Ревматичен перикардит

При хора със системни заболявания - включително ревматични заболявания - възпалителният процес може да се разпространи в структурите на сърцето, а когато околната съединителнотъканна обвивка (перикард) е засегната, се развива ревматичен перикардит. [ 1 ]

Епидемиология

Според клиницисти и изследователи:

• Всяка година остра ревматична треска се диагностицира при около 325 000 деца (предимно в развиващите се страни), а перикардит се среща при 5-10% от пациентите с ревматична треска;
• Ревматичните сърдечни заболявания засягат 35-39 милиона души по света;
• Ревматичният перикардит се среща при 30-50% от пациентите с ревматоиден артрит, 20-50% от пациентите със системен лупус еритематозус (СЛЕ) и 17% от пациентите със системна склеродермия.

Причини ревматичен перикардит

На първо място, основните причини за ревматичен перикардит са свързани с хронични ревматични заболявания от системен характер: възпалително увреждане на сърдечните мускули и клапи - ревмокардит или ревматично сърдечно заболяване, ревматоиден или ревматичен артрит и полиартрит.

Тази група заболявания, представляващи автоимунно възпаление на съединителната тъкан на сърдечно-съдовата система, ставите и други органи, са общо взето следствие от остра ревматична треска, която възниква, когато е засегната от стрептококова инфекция - дузина ревматогенни щама на бета-хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes). [ 2 ]

В някои случаи ревматичната треска причинява дългосрочно увреждане на сърцето, възпаление на всички сърдечни мембрани - панкардит - което може да доведе до перикардит, миокардит и ендокардит. [ 3 ]

Освен това, ревматичните перикардни лезии могат да бъдат следствие от автоимунно заболяване като системен лупус еритематозус (СЛЕ), хронична полисистемна болест на Бехчет, склеродермия, синдром на Сьогрен, генетично обусловена фамилна средиземноморска треска.

Прочетете също:

• Перикардит: обща информация
• Какво причинява перикардит?

Рискови фактори

Всички изброени по-горе заболявания са рискови фактори за развитие на ревматичен перикардит. А тяхната поява, от своя страна, най-често се дължи на нелекувани или недостатъчно лекувани стрептококови инфекции, по-специално хроничен тонзилит (възпалено гърло), фарингит, скарлатина, след които три до четири седмици по-късно в 3-6% от случаите се появява остра ревматична треска.

Ревматизмът може да се появи на всяка възраст, но обикновено засяга деца на възраст между 5 и 15 години.

Съществува повишена вероятност от ревматични лезии на перикардната торбичка при генетична предразположеност, както и предразположеност към възпалителни заболявания с автоимунен характер - с повишена реакция (свръхчувствителност) на имунната система. [ 4 ]

Патогенеза

В случаите на ревматичен перикардит, патогенезата на лезията на външната съединителнотъканна мембрана на сърцето се крие във факта, че има сходство между група клетки (епитоп) от антигени на Streptococcus pyogenes група А (стрептококови повърхностни протеини М) и няколко протеинови клетки от тъканите на сърдечната мембрана, причинявайки реакция на свръхчувствителност тип II и III на имунната система. Тоест, след взаимодействие със стафилокок от група А при някои хора, защитните клетки на хуморалната имунна система започват да атакуват клетките на перикардната тъкан, които те погрешно приемат за бактериални протеини. И този механизъм се нарича молекулярна мимикрия.

В този случай, зрелите антиген-представящи В-клетки (В-лимфоцити) представят бактериален антиген на Т-хелперните клетки (Th2 и CD4+T клетки) и те освобождават възпалителни медиатори (цитокини), насърчават растежа на цитотоксичните Т-левкоцити и повишават активността на други имунни клетки - фагоцити (макрофаги и неутрофили). [ 5 ]

След това Th2 клетките се трансформират в плазмени клетки и индуцират производството на антитела (глобуларни протеини или имуноглобулини) срещу протеините на бактериалната клетъчна стена. Но едновременно с това - поради уникалния отговор на гостоприемника към специфичния стрептококов антиген - антителата засягат миокардните, ендокардните и перикардните тъкани на сърцето, инициирайки тяхното възпаление.

Така че, острата ревматична треска, ревматичната болест на сърцето и ревматичният перикардит се считат за резултат от автоимунен отговор. [ 6 ]

Симптоми ревматичен перикардит

Специалистите разграничават такива видове тази патология като:

• Остър ревматичен перикардит;
• Ревматичен хроничен перикардит;
• Ревматичен серозен перикардит;
• Ревматичен серозно-фибринозен или фибринозен перикардит;
• Ревматичен ексудативен перикардит;
• Компресионен или констриктивен ревматичен перикардит (водещ до загуба на нормалната еластичност на перикардната торбичка).

Ултразвукът и други образни методи за изследване на сърцето могат да определят обема на анормално натрупване на течност в перикардната кухина - перикарден излив, който може да бъде незначителен, умерен или значителен.

А четирите стадия на заболяването (дифузна елевация на ST сегмента във всички отвеждания, псевдонормализация, обърнати Т-образни прорези и нормализация) се определят от специалисти на ЕКГ.

В повечето случаи първите признаци на ревматичен перикардит се проявяват с чувство на тежест и натиск в сърдечната област, обща слабост, замаяност и задух.

Други симптоми включват болки в лявата страна на гърдите с различна продължителност и интензитет (често ирадииращи към подключичната и други области), синусова тахикардия в покой, оток, повишено налягане в югуларната вена и понижено кръвно налягане.

Пациентите с остър ревматичен перикардит изпитват остра болка зад гръдната кост, която се облекчава при сядане или навеждане напред. В почти всички случаи се чува шум от триене на перикарда. [ 7 ]

Всички подробности в публикацията - симптоми на перикардит

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от ревматичната перикардна лезия са застойна сърдечна недостатъчност, образуване на огнища на калциноза в перикарда, както и компресионен ефект върху сърцето (поради натрупване на излив и повишено налягане в перикардната кухина) и циркулаторна недостатъчност поради намален сърдечен дебит и системна венозна стаза - сърдечна тампонада [ 8 ] и кардиогенен обструктивен шок. [ 9 ]

Диагностика ревматичен перикардит

Прочетете: диагностициране на перикардит

Кръвни изследвания: общи, COE, серумно ниво на C-реактивен протеин, урейен азот и креатинин, IgM автоантитела (ревматоиден фактор), антитела към стрептолизин - титър антистрептолизин O ), антитела към ензими на Streptococcus pyogenes (стрептокиназа, хиалуронидаза и др.). Извършва се и лабораторно изследване на перикардната течност.

Извършва се инструментална диагностика: ЕКГ, трансторакална ехокардиография, рентгенография на гръдния кош, компютърна томография и магнитно-резонансна томография на медиастиналната област, перикардиоскопия. Повече информация в публикацията - инструментални методи за сърдечно изследване

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва ревмокардит, ендокардит, миокардит, други видове перикардит, аортна дисекация с травматичен излив в перикардната кухина и миокарден инфаркт.

Лечение ревматичен перикардит

Прочетете статията - лечение на перикардит

Какви лекарства се използват за ревматичен перикардит?

Болката обикновено се овладява с нестероидни противовъзпалителни лекарства: аспирин (ацетилсалицилова киселина), индометацин, ибупрофен и други.

Противовъзпалителното лекарство Колхицин (приемано перорално, два пъти дневно - 0,5 mg) най-често се предписва на пациенти с остър перикардит.

Използват се системни кортикостероиди, които потискат имунните и възпалителните реакции: инжекции с ниски дози Преднизолон, Бетаметазон или Дипроспан, прием на таблетки, съдържащи метилпреднизолон и др.

При рецидивиращ перикардит с ревматична етиология могат да се използват инжекционни лекарства-антагонисти на интерлевкин IL-1: Анакинра, Рилонацепт, Канакинумаб.

В случаи със серологични доказателства за скорошна стрептококова инфекция е показано интравенозен антибиотик (пеницилин).

Ако обемът на перикардния излив е малък и без никакви симптоми, пациентът се подлага на периодично ултразвуково изследване. Но когато изливът нарушава сърдечната функция и причинява сърдечна тампонада, перикардната кухина трябва да се дренира чрез перикардна пункция, перикардиоцентеза.

Хирургичното лечение включва отстраняване на излива през перикардния прозорец, което се извършва чрез дисекция на перикарда с временно поставяне на дренажен катетър за предотвратяване на сърдечна тампонада.

Освен това, тежките случаи на констриктивен перикардит с ревматична етиология може да изискват перикардектомия, по време на която висцералните и париеталните слоеве на перикарда се отстраняват, за да се възстанови нормалната динамика на камерното пълнене.

Предотвратяване

Патогенезата, както и предразположеността към ревматична треска, не са напълно изяснени, а първичната ѝ превенция е невъзможна поради липсата на подходяща ваксина. Следователно е възможно да се предотврати развитието на заболявания, свързани с бета-хемолитичен стрептокок група А, само чрез навременното им лечение. Необходимо е също така да се следи състоянието на сърдечно-съдовата система при пациенти с автоимунни патологии.

Прогноза

Прогнозата на ревматичния перикардит се влошава от високата честота на рецидиви и трудността при контролиране на симптомите. Освен това, перикардитът с тази етиология обикновено е свързан с остро ревматично засягане на всички слоеве на сърцето, т.е. вероятно е да има ревматичен миокардит и ендокардит. Вероятно е и настъпването на фатална сърдечна тампонада.