Симптоми на перикардит

Някои пациенти развиват симптоми на възпаление (остър перикардит), докато други имат предимно натрупване на течност (перикарден излив). Проявите на заболяването варират в зависимост от тежестта на възпалението и количеството и местоположението на перикардния излив.

Дори голям излив може да бъде асимптоматичен, ако се натрупва бавно (например в продължение на месеци).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на остър перикардит

Острият перикардит често причинява болка в гърдите и шум от триене в перикарда, понякога диспнея. Първата проява може да бъде тампонада с артериална хипотония, шок или белодробен оток.

Тъй като инервацията на перикарда и миокарда е сходна, перикардната болка в гърдите понякога наподобява болката от миокардно възпаление или исхемия: тъпа или остра болка в прекордиума или зад гръдната кост, която може да се разпространява към врата, трапецовидния мускул (особено вляво) или раменете. Болката варира от умерена до силна. За разлика от исхемичната болка в гърдите, болката при перикардит обикновено се влошава от движение на гръдния кош, кашлица и дишане; облекчава се при изправяне в седнало положение и навеждане напред. Може да се наблюдават тахипнея и непродуктивна кашлица. Треска, втрисане и слабост са чести. При 15% до 25% от пациентите с идиопатичен перикардит симптомите се появяват периодично в продължение на много месеци или години.

Най-важният физически признак е триене на перикарда, което съвпада със свиването на сърцето. Това триене обаче често е непостоянно и краткотрайно. Може да се наблюдава само по време на систола или (по-рядко) диастола. Значително количество перикарден излив може да заглуши сърдечните тонове, да увеличи площта на сърдечната тъпота и да промени размера и формата на сърдечния силует.

При съмнение за остър перикардит понякога е необходима хоспитализация за първична диагностика. Извършват се ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. При установяване на признаци на повишено налягане в дясната половина на сърцето, тампонада или разширяване на сърдечните контури се извършва ехокардиография за откриване на излив и анормално пълнене на сърдечните камери. В кръвните изследвания са възможни левкоцитоза и повишена СУЕ, но тези данни са неспецифични.

Диагнозата се основава на наличието на типични клинични симптоми и промени в ЕКГ данните. Може да се изисква серия от ЕКГ снимки, за да се открият промените.

ЕКГ при остър перикардит може да покаже промени (елевация) на ST сегмента и Т вълната, обикновено в повечето отвеждания.

ST сегментът в отвеждане II или III е повишен, но впоследствие се връща към изходното си ниво. За разлика от миокардния инфаркт, острият перикардит не причинява реципрочна депресия на сегмента (с изключение на отвеждания aVR), нито пък произвежда абнормни Q вълни. PR интервалът може да бъде съкратен. След няколко дни или повече вълните могат да станат сплескани и след това отрицателни, с изключение на отвеждане aVR. Инверсия на вълната настъпва след връщането на сегмента към изходното ниво, което отличава находките от тези при остра исхемия или инфаркт на миокарда.

Тъй като болката при перикардит може да наподобява тази при остър миокарден инфаркт и белодробен инфаркт, може да са необходими допълнителни изследвания (напр. промени в серумните сърдечни маркери, белодробна сцинтиграфия), ако анамнезата и ЕКГ находките не са типични за перикардит.

Постперикардиотомичните и постинфарктните синдроми могат да бъдат трудни за диагностициране. Те трябва да се диференцират от скорошен миокарден инфаркт, белодробна емболия и перикардна инфекция след операция. Болка, триене в перикарда и треска, които се появяват от 2 седмици до няколко месеца след операцията, и бързият отговор на аспирин, НСПВС или глюкокортикоиди са полезни при поставянето на диагнозата.

Перикарден излив

Перикардният излив често е безболезнен, но когато се развие при остър перикардит, е възможен болков синдром. Като правило, сърдечните звуци са приглушени. Може да се чуе триене на перикарда. При обширен излив в някои случаи се развива компресия на базалните отдели на левия бял дроб, отслабено дишане (близо до лявата лопатка) и се появяват фини мехурчести хрипове (понякога крепитация). Артериалният пулс, югуларният венозен пулс и кръвното налягане са нормални, освен ако интраперикардното налягане не се повиши значително, причинявайки тампонада.

При пост-миокарден синдром, перикардният излив може да бъде свързан с треска, перикардно триене, натрупване на течност, плеврит, плеврален излив и болка. Този синдром обикновено се развива между 10 дни и 2 месеца след миокарден инфаркт. Обикновено е лек, но не винаги. Понякога сърцето се разкъсва след миокарден инфаркт, което води до хемоперикард и тампонада, обикновено 1-10 дни след миокарден инфаркт, по-често при жени.

Предполагаема диагноза се поставя въз основа на клинични данни, но често съмнението за тази патология възниква едва след като на рентгенова снимка на гръдния кош се открие разширен сърдечен контур. Напрежението на QRS комплекса често намалява на електрокардиограмата, а синусов ритъм се запазва при приблизително 90% от пациентите. При голям обем излив, хроничен ход на заболяването, електрокардиограмата може да покаже електрически алтернати (амплитудата на P вълната, QRS комплекса или T вълната се увеличава и намалява от контракция на контракция). Електрическият алтернативен режим е свързан с промени в положението на сърцето. Ехокардиографията има висока степен на чувствителност и специфичност при откриване на перикардна течност.

Пациенти с нормална електрокардиограма, нисък (< 0,5 L) обем на течностите и без подозрителна анамнеза или находки от физикалния преглед могат да бъдат наблюдавани при серийни прегледи и ехокардиографии. Други пациенти се нуждаят от допълнително изследване, за да се определи етиологията.

Сърдечна тампонада

Клиничните характеристики са подобни на тези при кардиогенен шок: намален сърдечен дебит, ниско системно артериално налягане, тахикардия и диспнея. Вените на врата са значително разширени. Тежката сърдечна тампонада почти винаги е съпроводена с понижение на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg по време на вдишване (парадоксален пулс). В някои случаи пулсът може да изчезне по време на вдишване. (Парадоксален пулс обаче може да се наблюдава и при ХОББ, астма, белодробна емболия, инфаркт на дясната камера и некардиогенен шок.) Сърдечните звуци са приглушени, ако изливът е достатъчно голям.

Ниският волтаж и електрическите алтернати на електрокардиограмата предполагат сърдечна тампонада, но тези находки не са достатъчно чувствителни или специфични. При съмнение за тампонада се извършва ехокардиография, освен ако краткотрайното забавяне не е животозастрашаващо. В последния случай незабавно се извършва перикардиоцентеза с диагностична и терапевтична цел. Ехокардиографските промени в дишащо-зависимите трансклапни и венозни потоци и компресията или колапсът на десните сърдечни камери при наличие на перикарден излив потвърждават диагнозата.

При съмнение за тампонада може да се извърши катетеризация на дясното сърце (Swan-Ganz). При сърдечна тампонада ранният диастоличен спад на камерното налягане отсъства. В кривата на предсърдното налягане x-сегментът на кривата на налягането се запазва, но y-сегментът се губи. За разлика от това, при тежка недостатъчност, дължаща се на дилатативна кардиомиопатия или оклузия на белодробната артерия, диастоличното налягане в лявата камера обикновено надвишава налягането в дясното предсърдие, а средното налягане в дясната камера е 4 mmHg или повече.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на констриктивен перикардит

Фиброзата или калцификацията рядко причиняват симптоми, освен ако не се развие констриктивен перикардит. Единствените ранни промени са повишено камерно, предсърдно, белодробно и системно венозно налягане. Признаци на периферна венозна конгестия (напр. периферен оток, раздуване на шийните вени, хепатомегалия) могат да се появят с ранен диастоличен шум (перикарден щрак), често чуван най-добре при вдишване. Този звук се дължи на рязко ограничаване на диастоличното пълнене на вентрикулите от плътния перикард. Систоличната функция на камерите (измерена чрез фракция на изтласкване) обикновено е запазена. Продължителното повишаване на белодробното венозно налягане води до диспнея (особено по време на усилие) и ортопнея. Може да се наблюдава силна слабост. Открива се напрежение на шийните вени с повишено венозно налягане при вдишване (симптом на Кусмаул); то изчезва при тампонада. Парадоксалният пулс рядко се открива и обикновено е по-слабо изразен, отколкото при тампонада. Белите дробове не са пълнокръвни, освен ако не се развие значителна компресия на лявата камера.