Остър перикардит

Остър перикардит е остро възпаление на висцералните и париеталните перикардни листове (както с перикарден излив, така и без него) с различни етиологии. Остър перикардит може да бъде независимо заболяване или проява на системно заболяване.

Код МКБ-10

• 130. Остър перикардит.

Включен е остър перикарден излив.

• 130.0. Остър неспецифичен идиопатичен перикардит.
• 130.1. Инфекциозен перикардит.
• 130.8. Други форми на остър перикардит.
• 130.9. Остър перикардит, неуточнен.

Епидемиология на остър перикардит

Честотата на остър перикардит е трудна за оценка, тъй като в много случаи заболяването не се диагностицира. Честотата на остър перикардит сред хоспитализираните пациенти е около 0,1%. Болестта може да възникне във всяка възраст.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за остър перикардит

Около 90% от случаите на изолиран остър перикардит имат вирусна или неизвестна етиология. Идиопатичният остър перикардит се диагностицира, ако не е установена специфична етиология при напълно завършен стандартен преглед. Няма клинични разлики между идиопатичните случаи и вирусния перикардит (вероятно най-идиопатичните случаи са диагностицирани вирусни инфекции).

Обикновено в миналото причините за остър перикардит (туберкулоза или бактериална инфекция) стават рядкост. Бактериални инфекции, причинени от остър гноен перикардит задаващия белодробна инфекция в проникващи наранявания на гръдния кош, subdiaphragmatic абсцес или по хематогенен инфекция с абсцеси на миокарда или инфекциозен ендокардит. Туберкулозата трябва да се има предвид при случаи на остър перикардит без бърз поток, особено при групи от пациенти с висок риск от туберкулоза.

Остър перикардит може да възникне при пациенти с миокарден инфаркт; най-често се развива 1-3 дни след трансмуралния инфаркт (вероятно поради ефекта на некротичния миокард върху съседния перикард); втората форма на остър перикардит, свързана с миокарден инфаркт - синдром на гризач - обикновено се случва в седмици или месеци след инфаркт на миокарда. Остър перикардит може да се развие след травматично сърдечно увреждане, операция на перикарда или след сърдечен удар. Посткардиотироидният синдром, подобно на синдрома на Dressler, се предполага, че има автоимунна природа и се проявява със симптоми на системно възпаление, включително треска и полисерозит. Честотата на перикардита при инфаркт на миокарда намалява след лечение с реперфузия.

Остър перикардит се наблюдава и при пациенти с уремия, които се нуждаят от хемодиализа, с ревматична треска, СЛЕ, ревматоиден артрит и други ревматични заболявания. При облъчване на гръдния кош и медиастинума е наблюдавана висока честота на остър перикардит.

[6]

Патогенеза на остър перикардит

Всички симптоми на неопростен остър перикардит се дължат на възпаление на перикарда. Повишена съдовата пропускливост при възпаление води до ексудация перикардни течност кръвни фракции, фибриноген, който се отлага под формата на фибрин и образува катарален, фибринозен и след това (сух) перикардит. В широко участие в възпаление на перикарда ексудация на течни кръвни фракции надвишава реабсорбция, което води до образуването на пери сърдечна излив (перикарден излив). В зависимост от етиологията на остър перикардит, излив може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, гноен, гнил. Изместване големи перикардни изливи могат да достигнат литра или повече (обикновено в перикардната кухина съдържа 15-35 мл серозен течност). Бързото натрупване на дори малко количество от него може да доведе до повишаване на налягането в перикардната кухина. Полученото нарушение на запълването на дясната кухина на сърцето води до компенсаторно увеличаване на системното венозно налягане. Ако налягането в перикардната кухина става равна на или по-високо от налягането на полето сърцето запълване на празното пространство развиващите сърдечна тампонада с разпадането на дясното предсърдие и камера в диастола и намаляване на сърдечния дебит и системното кръвно налягане, приблизително 15% от пациентите с остра перикардит, миокардит комбинирани.

Симптоми на остър перикардит

Диагнозата "остър перикардит" обикновено се дава на пациенти с характерна триада:

• аускултация на шум от перикарден триене;
• болка в гърдите;
• типични последователни промени в ЕКГ.

Допълнителното изследване цели да се оцени наличието на перикарден излив и хемодинамични разстройства, както и да се определи причината за заболяването.

Анамнеза и оплаквания на пациенти

Повечето пациенти с остър перикардит (90%) изпитват болка в гърдите:

• болката се локализира зад гръдната кост, като се разпространява до врата, лявото рамо, ръцете, трапецовите мускули; децата изпитват епигастриална болка;
• началото на болката може да бъде внезапно, тогава болката става постоянна (продължителна в продължение на часове и дни), често монотонна, може да бъде остра, зачервена, с изгаряне или натиск;
• Интензивността на болката може да варира от лека до тежка;
• болката обикновено се увеличава с вдъхновение, в легнало положение, при поглъщане или когато тялото се движи, намалява в седнало положение директно или с наклон напред;
• в някои случаи може да липсва болка в сърцето, например често се наблюдава при перикардит при пациенти с ревматоиден артрит.

При изследване на анамнезата на заболяването при пациенти може да се установи връзка между появата на болка в сърцето и инфекция; в продромалния период, могат да се наблюдават повишена температура, слабост, миалгия. Информацията за туберкулоза, автоимунни или туморни заболявания в миналото може да помогне за диагностицирането на специфични причини за остър перикардит.

[7], [8], [9], [10], [11]

Клинични симптоми, които позволяват подозрителен перикарден излив

Жалби на пациента.

• Усещането за компресия, дискомфорт в гръдния кош.
• Сърцебиене.
• Продължителна суха "лаене" на кашлица, недостиг на въздух, дрезгав глас.
• Икота, дисфагия.

Физическо изследване.

• Сърдечно-съдова система
  • Разширяване на сърдечна тъпота във всички посоки, промяна на границите на сърцето при смяна на позиции (стоящи площ от тъпота през второто и третото междуребрие се намалява, а в долната разтегнато), необичайна интензивност на тъпотата на сърцето, съвпадението на зоната на абсолютна глупост на сърцето с относителната тъпотата на областта, в по-долните дивизии ,
  • Изместването на апикалния импулс нагоре и надолу от долната граница на глупостта на сърцето (знака на Джардин), апикалният импулс се отслабва.
  • Оток на цервикалните вени, повишаване на централното венозно налягане.
  • Звуците на сърцето са рязко отслабени в долната лява част на тъпата на сърцето, но могат да се чуят добре от вътрешния импулс.
  • Ако има перикарден триене, по-добре е чул в легнало положение в края на вдъхновение (Potena симптом), или чрез накланяне на главата назад (Gerks симптом), с увеличаване на шума излив може да изчезне.
  • Тахикардия (може да отсъства при хипотиреоидизъм или уремия).
  • Akrotsianoz. 
• Дихателна система
  • Симптом Evard - тъп ударни звучи долния ляв ъгъл на острието поради компресия на левия бял дроб перикарден излив на това място усъвършенстваните гласови тремор, нарушения в дишането. Когато се наклони напред, изчезването на скулптурата се изчерпва, но се появяват малки бълбукащи петна (знакът на Пен).
• Система на храносмилателната система
  • Коремът не участва в дишането (знака на зимата) поради ограничеността на мобилността на диафрагмата.
  • Малките или бавно акумулиращи перикардни изливи може да са асимптомни. Големи изливи са наблюдавани при не повече от 5% от случаите на остър перикардит. Неразпознатият перикарден излив може да доведе до бързо, неочаквано влошаване на състоянието и смърт на пациента от сърдечната тампонада.

[12], [13], [14]

Усложнения при остър перикардит

• сърдечна тампонада;
• при 15-32% от пациентите се появяват рецидиви на остър перикардит; по-често с автоимунен перикардит, някои случаи на рецидив може да са свързани с реактивиране на вирусен перикардит или неадекватно лечение в първия епизод на остър перикардит. Рецидивите се появяват по-често след лечение с глюкокортикоиди, перикардиотомия или перикарден прозорец, по-рядко след лечение с колхицин; рецидивите могат да се повтарят няколко години спонтанно или при преустановяване на употребата на противовъзпалителни средства;
• хроничен конструктивен перикардит при изход (по-малко от 10%).

Идиопатична или вирусна остър перикардит рядко усложнява от сърдечна тампонада. Ситуации с опасност от сърдечна тампонада включват средна или голяма прясно или нараства излив, гноен остър перикардит, туберкулозен остър перикардит, перикарден кървене. Най-големият риск от прогресия на перикарден излив при пациенти с тампонада наскоро са възникнали с голям перикарден излив с признаци на диастолното срив на дясното сърце. Въпреки малки (съгласно трансторакалната ехокардиография) изливи вероятност тампонада ниско, може внезапно да настъпи в случай на бързо натрупване на течност, като hemopericardium, или ако в действителност има голям но необичайно разположени излив, неразпознати с трансторакалната ехокардиография, както и някои случаи на комбинация от голям плеврален и малък перикарден излив. Ето защо е необходимо да се заподозрян тампонада за нарушения на хемодинамиката при пациенти, независимо от размера на перикардна течност. Сърдечната тампонада може да се появи рязко рязко или да се наблюдава дълго време. Клиничните симптоми на сърдечна тампонада зависи от степента на увеличение перикардната налягане: нежната увеличение на налягане (<10 mm Hg) тампонада често асимптоматични, особено при умерена и рязко повишаване на налягането (> 15 и до 20 mm Hg) се появява усещане за дискомфорт в сърцето и недостиг на въздух. Клиничната и инструментална диагностика на тампонадите са представени по-долу. Ако има съмнение за сърдечна тампонада, показвайки спешно ехокардиография.

[15]

Клинични симптоми, показателни за сърдечна тампонада или нейната заплаха при остър перикардит

Жалби на пациента:

• появата на агонизиращи пристъпи на тежка слабост със слаб черен пулс;
• появата на припадък, замайване, страх от смърт;
• повишено диспнея (поради хиповолемия на малкия кръг на кръвообращението).

Данни от инспекциите и методи на физическо изследване:

Сърдечно-съдова система:

• подуване на цервикалните вени (по-слабо забележимо при пациенти с хиповолемия); високи индекси на централно венозно налягане (200-300 mmW), с изключение на случаите на тампонада при ниско налягане при пациенти с хиповолемия; намаляването на венозния натиск върху вдъхновението продължава;
• артериална хипотония (може да отсъства, особено при пациенти с предшестваща артериална хипертония);
• Тройката на Бек с перикардна тампонада: артериална хипотония, отслабване на сърдечните тонове, разширение на жлебови вени;
• парадоксен импулс: намаление на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. При вдишване;
• увеличаваща се тахикардия;
• слаб периферен импулс, отслабен от вдъхновение;
• изразена акроцианоза. 

Дихателна система: 

• задух или бързо дишане при липса на хрипове в белите дробове.

Система на храносмилателната система:

• повишаване и възпаление на черния дроб;
• появата на асцит.

Обща инспекция:

• позицията на пациента седна с наклон напред и челото, лежащо на възглавницата (позицията на Брейтман), позата на дълбокия лък;
• бледо на кожата, сива цианоза, студени крайници;
• може да има подуване на лицето, подуване на рамото и ръката, повече наляво (компресия на неназована вена);
• нарастване на периферния оток.

В най-тежките случаи пациентите могат да загубят съзнание и, с изключение на повишаване на венозния натиск, клиничната картина наподобява хиповолемичен шок. Непоносимо развиваща се сърдечна тампонада може да дебютира със симптоми на усложнения, свързани с увреждане на кръвообращението в органите - бъбречна недостатъчност, шоков черен дроб, мезентериална исхемия. Сърдечната тампонада при пациент с треска може погрешно да се разглежда като септичен шок.

[16], [17], [18], [19], [20]

Техниката за определяне на парадоксалния импулс

Маншетът се инжектира до налягане, по-високо от систолното налягане. С бавно спускане на въздуха слушаше прекъсващ тон Коротков. Сравнявайки с набор дишане цикъл точка на пациента, на който тонът се чува на издишване и изчезва на вдишване. С по-нататъшното намаляване на налягането в маншета достигне точката, в която тонът се чува в цялата дихателна цикъл. Разликата в систолното налягане между тези точки е повече от 10 mm Hg. Се определя като положителен парадоксален пулс. За бързо клинично ориентация, тази функция може да се изследва чрез проста палпация на радиалната импулс, което значително намалява или изчезва при нормални плитки вдишвания. Парадоксално импулс не е патогномонична симптом на сърдечна тампонада и може да се наблюдава в белодробна емболия, субакутна митрална регургитация, инфаркт на дясната камера, бронхиална астма. От друга страна, парадоксално импулс е трудно да се открие при пациенти със сърдечна тампонада в тежка шок, той може също да липсва в сърдечна тампонада при пациенти със съпътстващи патологични промени на сърцето: аортна клапа недостатъчност, предсърдно септален дефект, хипертрофия или дилатация на левия вентрикул,

Инструментални методи за диагностика на сърдечна тампонада (Насоки за диагностика и лечение на перикардни заболявания на Европейската кардиологична асоциация, 2004 г.)

Метод на изследване	Резултати от проучването със сърдечна тампонада
ЕКГ	Може да са нормални или да имат неспецифични промени (ST-T prong); електрическа промяна (вариабилност на QRS напрежението, по-рядко от Т вълна, причинена от прекомерна сърдечна подвижност), брадикардия (в късния етап); електромеханична дисоциация (в атоналната фаза)
Рентгенография на гръдния кош	Повишена сърдечна сянка с нормален белодробен модел
EkhoKG	Още "кръгова" перикарден излив: късни диастолични колапс на дясното предсърдие (най-чувствителните признаци се наблюдават в 100% от пациентите със сърдечна тампонада), ранни диастолични разпадането на предната свободната стена на дясната камера; колапс на дясната камера, продължаващ повече от една трета от диастола (най-специфичния симптом); колапс на лявата предсърдната стена в края на диастола и началото на систол (наблюдаван при приблизително 25% от пациентите с тампонада има висока специфичност); увеличаване на дебелината на стените на лявата камера в диастола, псевдохипетрофия "; дипатазин с по-ниска вена кава, намаление на колапса на подвижната вена кава при вдъхновение (по-малко от 50%); "Колещо сърце"
DEkhoKG	Укрепване на трикуспидния поток и намаляването на митралния дебит по време на вдишване (при издишване обратно); Системните вени намаляват систоличния и диастоличния поток при издишване и увеличават обратния поток с предсърдно свиване
Цветна доплерова ехокардиография	Значителни колебания на митралния и трикуспидалния поток, свързани с дишането
Сърдечна катетеризация	Потвърждаване на диагнозата и количествената оценка на хемодинамичните разстройства; дясното предсърдие налягане се увеличава с 10-30 мм живачен стълб (систолично съхранява X-слягане и отсъства или понижено Y-диастоличното спад на налягането крива в дясното предсърдие и системен венозно налягане); налягането в перикардната кухина и увеличава почти равно на налягането в дясното предсърдие (както при понижено zdoh налягане) srednediastolicheskoe налягането в дясната сърдечна камера се увеличава и равно на налягането в дясното предсърдие и налягането в перикардната кухина (без "залепване на диастоличното и плата"); диастоличното белодробно артериално налягане е леко повишена и може да бъде при налягане в дясната камера - белодробно капилярно клиновидно налягане също се увеличава и почти равно на налягането в перикардната кухина и дясното предсърдие налягане: систоличното кръвно налягане в лявата камера и аортата може да бъде нормално или понижено Потвърждение, че аспирация перикардни резултати излив в подобрена хемодинамика идентификационни съпътстващи хемодинамични смущения (лява вентрикуларна недостатъчност, свиване, белодробна giperten Зия)
Ангиография на десните и левите вентрикули	Предпазен колапс и малки хиперактивни кухини на вентрикулите
Компютърна томография	Промяна в конфигурацията на вентрикулите и предсърдията (предсърдно и вентрикуларно колапс)

Пример за формулиране на диагнозата

Остър идиопатичен перикардит. HKo (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Диференциална диагноза на остър перикардит

Диференциална диагноза включва други заболявания, които се характеризират с болка зад гръдната кост. Първият като се изключи животозастрашаващи причини за болка и сърцето като инфаркт на миокарда, аортен дисекция, белодробна емболия, ангина. План диференциална диагноза включва плеврит или плевропневмония, спонтанен пневмоторакс, херпес зостер, езофагит, езофагеален спазъм, езофагеален разкъсване, в някои случаи - остър гастрит и пептична язва, травматично диафрагмен херния, синдром Tietze и някои други заболявания, при които има болка в гърдите , Перикарден шум триене трябва да се разграничава от шума на триенето на плеврата, последният изчезва, когато задържане на дишането, докато перикарден триенето по време на задържане на дишането се поддържа.

Промените в ЕКГ остър перикардит приличат промени в инфаркт на миокарда, синдром рано реполяризация и синдром Brugada. Въпреки това, ако ST височина миокарден инфаркт купол, с реципрочни промени в фокусна депресия ST, и не дифундира както при остър перикардит (на кота инфаркт перикардит могат да бъдат локализирани и ST сегмент); характеризира с образуването на патологични Q и намалено напрежение R-вълна, отрицателното Т появи преди нормализиране ST PR атипична депресия. При синдрома на ранно реполяризиране се наблюдава повишаване на ST сегмента при по-малко опити. Няма депресия на PR сегмента и ST-T етап промени. При повдигане Brugada синдром на ST сегмента ограничено право прекордиална изводи (VI-Ve) срещу промени в QRS комплекс. Подобно на блокадата на десния крак на пакета.

При перикарден диференциал се извършва диференциална диагноза с ефузии с невъзпалителна природа (със сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, хипотиреоидизъм).

Клиничните признаци на сърдечна тампонада отличават с други спешни условия, които причиняват хипотензия, шок и увеличаване на системен венозно налягане, включително кардиогенен шок в миокардни заболявания, инфаркт на миокарда на дясната камера, остра дясната сърдечна недостатъчност, причинена от белодробна емболия, или по други причини. Оценяване на резултатите от ехокардиография при пациенти със съмнение за сърдечна тампонада, трябва да се има предвид, че диастоличното разпадането на дясното предсърдие, характерни за сърдечна тампонада може да се дължи и масивен плеврален излив.

За диагностицирането на съпътстващ миокардит при пациенти с остър перикардит са важни следните симптоми:

• необяснима слабост и умора по време на тренировка, палпитации,
• аритмии, особено вентрикуларни аритмии;
• ехокардиографски признаци на миокардна дисфункция;
• Повишаване на ST сегмента в началото на заболяването;
• повишено ниво на тропонин I за повече от 2 седмици, СК и миоглобин.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Диагностика на остър перикардит

Патогономичният признак на остър перикардит е шумът от перикарден триене, който се определя при 85% от пациентите с това заболяване:

• шумолене на шум, изстъргване, като например триене на кожата срещу кожата;
• Типичният шум (повече от 50% от случаите) има три фази:
  • 1-ва фаза - предисистолично мърморене, което предхожда тона, което се случва по време на атриален систол;
  • 2-ра фаза - систолично мърморене между тона I и II, което се случва в систолата на вентрикули и съвпада с пика на импулса на каротидните артерии;
  • Трета фаза - ранно диастолично мърморене след II тонус (обикновено най-слабото), отразява бързото запълване на вентрикулите в ранния диастол;
• с тахикардия, предсърдно мъждене или при появата на заболяването, шумът може да бъде двуфазен систолично-диастоличен или монофазен систоличен;
• шумът се чува по-добре през левия долен ръб на гръдната кост в рамките на абсолютната глупост на сърцето и не се осъществява никъде;
• шумът е променлив във времето, е по-слаб, който се чува в началото на заболяването. За да не го пропуснете, е необходимо често повтарящо се аускултация;
• може да продължи дори при появата на перикарден излив.

Често пациентите имат температура на субферила; но повишената температура над 38 ° С с втрисане е необичайна и може да покаже вероятността от гноен бактериален остър перикардит. В съответствие с етиологията, може да има други признаци на общо или системно заболяване. Ритъмът на сърцето с остър перикарден обикновено е правилен, но често има тахикардия. Дишането може да бъде повърхностно поради болка; задух е възможно.

При наличие на перикарден излив, симптомите възникват поради повишаване на обема на перикардния сак, нарушение на венозната колба и намаление на сърдечния дебит.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Инструментална и лабораторна диагностика на остър перикардит

Промени ЕКГ - третият класически диагностичен признак на остър перикардит (възниква при 90% от пациентите). Типичните промени в ЕКГ постоянно преминават през 4 етапа.

• В ранния етап на остър перикардит типичен ST елевация с позитивни Т вълни на всички води освен води AVR и VI, и PR сегмент отклонение в посока, обратна на R. Зъб В някои случаи, депресия PR сегмент се наблюдава в отсъствието на ST сегмента.
• Няколко дни по-късно ST сегментът, а след това и PR, се връщат към линията на контурите
• Зъбите Т прогресивно се сплескат и обръщат в повечето изводи.
• ЕКГ обикновено се връща в първоначалното си състояние след 2 седмици.
• При пациенти с уремичен перикардит може да липсват типични ЕКГ промени. При перикарден излив е характерно ниското ЕКГ напрежение и синусовата тахикардия.

Трансхаракционната ехокардиограма е стандарт за неинвазивна диагностика на перикарден излив. Трябва да се извършва от всички пациенти с остър перикардит или при съмнение за заболяване. Когато ехокардиография при пациенти с остър перикардит може да бъде открит перикарден излив, ehosvobodnoe функция на които е пространството между париетални и висцерална перикарда. Малките изливи са представени с пространство без ехо, по-малко от 5 мм и са видими на гърба на сърцето. При умерени изливи, дебелината на свободното от ехо пространство е 5-10 мм. Големите изливи имат дебелина повече от 1 см и напълно обграждат сърцето. Наличието на ефузия потвърждава диагнозата на остър перикардит, но при повечето пациенти със сух остър перикардит ехокардиограмата е нормална. Ехокардиография ви позволява да настроите хемодинамични смущения, предизвикани от развитието на сърдечна тампонада, характеризиращи, като по този начин, е важно да се излив, както и за оценка на миокардната функция, което е важно за диагностициране на съпътстваща миокардит. Трансзофагиалната ехокардиография е полезна за характеризиране на локални изливи, перикардно сгъстяване и лезии на перикарден тумор.

Рентгенография на гръдния кош се извършва, за да се оцени сянката на сърцето, белите дробове се променя и изключенията от медиастинума, които могат да посочат конкретна етиология на перикардит. Когато изсъхнат сянка остър перикардит сърцето не се променя значително .. Когато перикарден излив (250 мл) увеличаване и промяна на конфигурацията на сърцето сянка ( "сянка буркан" сферична форма под остър излив голям, триъгълна форма с дълго-действащото изливи), затихване верига пулсации сенките на сърцето.

Лабораторни кръвни тестове (общ анализ, биохимичен анализ):

• пациентите с остър перикардит обикновено имат признаци на системно възпаление, включително левкоцитоза, повишаване на ESR и повишаване нивото на С-реактивен протеин;
• леко повишено ниво на тропонин I се наблюдава при 27-50% от пациентите с вирусен или идиопатичен перикардит без други признаци на миокардно увреждане. Нивото на тропонин се нормализира в рамките на 1-2 седмици, по-дълго увеличение показва миоперикардит, което влошава прогнозата; повишаване на нивото на СК при остър перикардит се наблюдава по-рядко;
• Креатининът и плазмената урея се увеличават рязко при уремичен остър перикардит;
• тест за HIV инфекция.

Допълнителни проучвания с остър перикардит

Допълнителни лабораторни кръвни изследвания според клиничните показания:

• бактериологично изследване (засяване) на кръвта в случай на предполагаем гноен остър перикардит;
• титър на антистрептолизин-0 за подозирана ревматична треска (при млади пациенти);
• ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, антитела срещу ДНК, особено ако болестта е удължена или тежка със системни прояви;
• оценка на функцията на стилоидната жлеза при пациенти с голям перикарден излив (подозиран хипотиреоидизъм):
• Специалните изследвания на кардиотропните вируси като правило не са показани, тъй като техните резултати не променят тактиката на лечението.

Упражняване на туберкулинов тест, изследване на храчки при микобактериум туберкулоза, ако болестта продължава повече от педали.

Перикардиоцентезата показано на сърдечна тампонада или се подозира, гноен, туберкулозен или тумор ексудативна остър перикардит. Клинични и диагностика ефикасност рутинни дренаж голям перикарден излив (повече от 20 мм в диастола подадени ехокардиография недоказани. Перикардиоцентезата не е показано, ако диагнозата може да се установи без това проучване, или ако ексудат при типични вирусни или идиопатични остри перикардит резорбира поради противовъзпалително лечение перикардиоцентеза е противопоказан при случаи на съмнение аортна дисекация, с некоригирана коагулопатия, антикоагулантна терапия (ако имате намерение да пери ardiotseptezu пациенти, приемащи антикоагуланти непрекъснато вътре, трябва да намали INR <1.5), тромбоцитопения малко от 50x10 ⁹ / L.

Анализ перикардиална течност трябва да включва изследване на клетъчния състав (левкоцити, туморни клетки), протеини, лактат дехидрогеназа, аденозин деаминаза (маркер на клетъчно-медииран имунен отговор срещу Mycobacterium туберкулоза, включително активиране на Т-лимфоцити и макрофаги), посяване, директно изследване и PCR диагностика за Mycobacterium туберкулоза, специални изследвания перикардиална течност в съответствие с клиничните данни (туморни маркери съмнение за злокачествено заболяване, PCR диагноза за cardiotropic вируси твърдят Когато подозира па вирусен перикардит, "млечни продукти" тип излив се изследват за триглицеридите).

Компютърна томография, магнитен резонанс може да открие малки и локализирани перикардни изливи, които могат да бъдат пропуснати чрез ехокардиография за охарактеризиране на състава на перикардиална течност и могат да бъдат полезни в противоречиви резултати от други образни изследвания.

Ако експресираната клинична активност продължава 3 седмици. След началото на лечението или сърдечна тампонада се повтаря след перикардиоцентеза ако не е установен етиологичната диагноза, някои автори препоръчват perikardioskopiyu, перикарден биопсия с хистологични и бактериологично изследване.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Показания за консултиране с други специалисти

При остри идиопатични случаи пациентът се прилага от кардиолог или терапевт.

В специфични случаи сложно или остър перикардит (туберкулоза, гноен, уремичен, тумор) изисква мултидисциплинарен подход, включително консултации и сърдечни специалисти хирург (инфекциозно заболяване, phthisiatrician, нефрология, ендокринология, онкология).

Лечение на остър перикардит

При лечение с идиопатичен и вирусен перикардит се цели намаляване на възпалението на перикарда и облекчаване на болката. При специфични случаи на остър перикардит с известна етиология е възможно етиотропно лечение; Ако перикардитът е проява на системно заболяване, лечението на това заболяване се извършва.

Показания за хоспитализация

Повечето пациенти с остър вирусен или идиопатичен перикардит (70-85%) може да се третират като амбулаторни пациенти, тъй като обикновено доброкачествена болест със симптоми продължават за около 2 седмици и добър отговор на НСПВС. Ако има малък или среден излив, той се разтваря в рамките на няколко седмици. Второ изследване не е необходимо, ако симптомите не се възобновят или няма влошаване.

За да се определят индикациите за хоспитализация, е необходимо да се оцени наличието на хемодинамична нестабилност и безопасността на амбулаторното лечение. Основните индикации за болнично лечение са индикатори за лоша прогноза:

• температура над 38 ° C;
• подозрителен ход на заболяването;
• имуносупресия;
• свързване на остър перикардит с травма;
• остър перикардит при пациент, приемащ перорални антикоагуланти;
• миоперикардит;
• голям перикарден излив;
• недостатъчен ефект от лечението с НСПВС.

Има разумни най-добрите практики за кратко хоспитализирани пациенти с остър перикардит всичко, за да направи оценка на рисковите фактори, следвани от 24-48 часа освобождаване от отговорност за амбулаторно лечение на тези пациенти, които нямат рискови фактори и болката бързо премина в началото на НСПВС. Аварийното хоспитализиране и лечение в интензивното отделение е необходимо за перикарден оток със сърдечна тампонада. Хоспитализацията също е задължителна, ако са необходими допълнителни инвазивни изследвания за установяване на етиологията на заболяването.

Нефармакологично лечение на остър перикардит

Пациентите с остър перикардит показват ограничение на физическата активност.

Лечение на остър перикардит

В основата на лечението на остри перикардит - НСПВС - води до прекратяване на болка в гърдите в 85-90% от пациентите с идиопатична или вирусни остри перикардит в рамките на няколко дни. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество (2004) за предпочитане използвайте ибупрофен (по-малко странични ефекти и няма неблагоприятен ефект върху коронарната притока на кръв) в доза от 300-800 мг на всеки 6-8 часа в продължение на няколко дни или седмици, докато изчезването на болката и излив. Предпочитан NSAID счита ацетилсалицилова киселина (аспирин), 2-4 грама / ден за лечение на пациенти с перикардит след инфаркт на миокарда (например има експериментални доказателства, че НСПВС могат да разграждат образуване на инфаркт белег). Ефективно за облекчаване на болката в началото на заболяването може да бъде парентерално приложение на кеторолак (NSAID с ясно изразено аналгетично действие) до 30 мг на всеки 6 часа. Понякога силна болка изисква допълнителна употреба на наркотични аналгетици. Има и препоръка за назначаване в такива случаи кратък курс на лечение преднизолон орално при доза от 60-80 мг / ден в продължение на 2 дни с постепенно пълното премахване през седмицата. Добавянето на НСПВС ефективност статин на (розувастатин 10 мг / ден) за по-бързо намаляване на възпаление, отбелязани в отделни изследвания, все още трябва да бъдат потвърдени и допълнителна оценка. Когато трябва да се предоставя НСПВС за защита на лигавицата на стомашно-чревния тракт (обикновено се използва за намаляване на стомаха инхибитори на секрецията на Н + K + -ATPase}). НСПВС не помогне за предотвратяване на това POI Hell сърце, свиване на перикарден излив или рецидив по-късно.

Наскоро публикувано рандомизирано проучване на COPE (колхицин за Остър перикардит, 2005) позволяват по-широк препоръчвам рутинна употреба на колхицин при лечението на остър перикардит. Пациенти с рецидивираща остър перикардит и продължава в продължение на 14 дни за първия ден на болка дават 2.1 мг на колхицин и след това при 0-5-1 мг / ден в две разделени дози (най-малко 3 месеца), самостоятелно или в комбинация с НСПВС. Това лечение е добре поносимо, намалява вероятността от сърдечна тампонада и резултата от констриктивния перикардит, най-ефективен за предотвратяване на пристъпи на остър перикардит.

Остър перикардит обикновено се повлиява добре от лечение с глюкокортикоиди, но има доказателства, че пациентите, които са ги взели в началото на заболяването, често рецидиви на острите перикардити (най-вероятно се дължи на експериментален потвърждаване на вероятността от остра вирусна инфекция). Според едно рандомизирано проучване на COPE, използването на глюкокортикоидите е независим рисков фактор за повторение на остър перикардит, така че приложението може да се разглежда само когато съпротивлението на пациенти с тежко общо състояние на НСПВС и колхицин при пациенти с автоимунна или остър перикардит. Преди назначаването на глюкокортикоиди е необходим задълбочен преглед, за да се изясни етиологията на острия перикардит. Прилагайте преднизолон перорално в доза от 1-1,5 mg / kg дневно в продължение на поне един месец, последвано от бавно намаляване на дозата преди анулиране. За отстраняване на глюкокортикоидите се извършва след 3 месеца, след това се назначава колхицин или ибупрофен. Има доказателства, че автореактивния остра перикардитът ефективно и не е съпроводено с повишен риск от рецидив въвеждане vnutriperikardialnoe на глюкокортикоиди, но това ограничава инвазивен характер на метода.

Характеристики на лечението на остър перикардит при наличие на перикарден излив без опасност от тампонада:

• специфичното лечение на перикарден излив зависи от етиологията;
• с идиопатичен или вирусен остър перикардит, като правило ефективно противовъзпалително лечение;
• показва ограничението на физическата активност;
• е необходимо да се избегне дехидратация (погрешното прилагане на диуретици може да доведе до развитие на сърдечна тампонада с "ниско венозно налягане");
• трябва да избягват употребата на бета-адреноблогенни средства, които потискат компенсаторното активиране на симпатиковата система и други лекарства, които намаляват сърдечната честота;
• ако пациентът преди това е получил антикоагуланти, препоръчително е временно да се анулират или да се заменят косвените антикоагуланти с хепарини,

[45], [46], [47], [48], [49]

Тактики на лечение с перикарден оток със сърдечна тампонада

• спешна перикардиоцентеза или перикарден дренаж (премахване дори на малко количество течност води до значително облекчаване на симптомите и подобряване на хемодинамиката;
• премахване на всички излив нормализира кръвното налягане в перикардната кухина, диастоличното налягане в предсърдията, вентрикулите, кръвното налягане и сърдечния дебит, ако пациентът не е едновременно свиване на перикарда или други сърдечни заболявания). Перикардиоцентезата е противопоказана при сърдечна тампонада поради аортна дисекция;
• попълване интраваскуларна обем в подготовка за отводняване на перикарда (малко количество сол или колоидни разтвори - 300-500 мл - може да подобри хемодинамика, особено в хиповолемия; вазопресори добутамин в доза от 5-20 мг / кг на минута на допамин-малко ефективен);
• липса на вентилация при положително налягане - това намалява възстановяването на вените и сърдечната дейност и може да доведе до внезапно понижаване на кръвното налягане;
• мониторинг на хемодинамиката.

Ехокардиографските признаци на диастоличен колапс на дясната камера на сърцето при отсъствие на клинични признаци на тампонада не са задължителна основа за спешна перикардиоцентеза. Такива пациенти изискват внимателно клинично наблюдение, тъй като дори леко по-нататъшно увеличаване на ефузията може да причини сърдечна тампонада. При някои пациенти ехокардиографските признаци на компресия на дясните деления могат да минат няколко дни и перикардиоцентеза може да се избегне.

Хирургично лечение на остър перикардит

Перикардиоцентеза е показана в следните случаи.

• сърдечна тампонада;
• подозиран гноен или неопластичен перикардит;
• много големи потене клинични прояви, устойчиви на лечение на наркотици през седмицата.

Отстраняването на перикарда през постоянен катетър (за няколко дни) намалява риска от повторна тампонада, когато натрупването на течност продължава. Хирургично дренаж перикарден за предпочитане в случай на гноен перикардит, пристъпно излив или перикарден биопсия е необходимо, в малък брой от пациентите с остър перикардит чести и тежки рецидиви въпреки лекарства може да се наложи хирургическа perikardektomiya.

Приблизителни условия на неработоспособност

При неусложнения идиопатичен остър перикарден период на неработоспособност е около 2-4 седмици.

[50], [51], [52]

По-нататъшно управление

След остър остър перикардит, пациентите трябва да бъдат наблюдавани от кардиолог с оглед навременна диагностика на повторното появяване или прикачване на констриктивен перикардит.

Лечение и профилактика на рецидиви на остър перикардит

Лечението лекарствата - резултати от рандомизирано проучване сърцевина (Колхицин в Периодично перикардит, 2007) показаха ефективността на лечението с колхицин до 6 месеца в комбинация с аспирин; традиционно използвани и други НСПВС или преднизолон вътре; в случай на отказ от такова лечение, на чести рецидиви, имунопатологични форми могат да бъдат ефективно използване на циклофосфамид или азатиоприн (50-100 мг / ден) или в пери сърдечна администриране триамцинолон (300 мг / м ³ ).

Перикардектомията или перикардният прозорец са показани само при чести и клинично проявени рецидиви, резистентни на лечение с лекарства. Преди перикардектомията пациентите не трябва да приемат глюкокортикоиди в продължение на няколко седмици.

Информация за пациентите

Пациентите трябва да бъдат информирани за клинични признаци на влошаване на остри перикардити и тампонада заплаха (повишена задух, намален физически), когато се появят, незабавно потърсете лекарска помощ, поради възможно необходимостта от спешно лечение. Пациенти, които преди това са преминали остър перикардит, трябва да бъдат информирани за възможността от повторна поява на заболяването и симптомите (болка в гърдите, задух, сърцебиене), когато те се появяват, имате нужда от достъп до лекар и проследяване изпит.

Как да се предпазим от остър перикардит?

Предотвратяването на остър перикардит не се извършва.

Прогноза за остър перикардит

Резултатът от остър перикардит, излив може да бъде резорбция при stihanii възпаление рядко - организация излив перикардни сраствания да образуват, частично или пълно заличаване на перикардната кухина. Малък брой пациенти, които са претърпели тази болест, в бъдеще могат да развият констриктивен перикардит. Леталността зависи от причината. Идиопатичният и вирусният перикардит имат само ограничен благоприятен ход без усложнения при почти 90% от пациентите. Гнойни, туберкулозен перикардит и тумор имат по-тежко: туберкулоза смъртни случаи перикардит докладвани в 17-40% от случаите, нетретирани гноен перикардит смъртност достига 100%.