Остър перикардит

Острият перикардит е остро възпаление на висцералните и париеталните слоеве на перикарда (със или без перикарден излив) с различна етиология. Острият перикардит може да бъде самостоятелно заболяване или проява на системно заболяване.

Код по МКБ-10

• 130. Остър перикардит.

Включително остър перикарден излив.

• 130.0. Остър неспецифичен идиопатичен перикардит.
• 130.1. Инфекциозен перикардит.
• 130.8. Други форми на остър перикардит.
• 130.9. Остър перикардит, неуточнена форма.

Епидемиология на острия перикардит

Честотата на острия перикардит е трудна за оценка, тъй като в много случаи заболяването не се диагностицира. Честотата на острия перикардит сред хоспитализираните пациенти е около 0,1%. Заболяването може да се появи във всяка възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за остър перикардит

Около 90% от случаите на изолиран остър перикардит са вирусни или с неизвестна етиология. Идиопатичният остър перикардит се диагностицира, когато пълно стандартно изследване не успее да идентифицира специфична етиология. Няма клинична разлика между идиопатичните случаи и вирусния перикардит (вероятно повечето идиопатични случаи са диагностицирани вирусни инфекции).

Типичните причини за остър перикардит в миналото (туберкулоза или бактериална инфекция) сега са редки. Бактериалните инфекции причиняват остър гноен перикардит чрез директно разпространение на белодробна инфекция, с проникващи наранявания на гръдния кош, субфреничен абсцес или в резултат на хематогенна инфекция с миокардни абсцеси или инфекциозен ендокардит. Туберкулозата трябва да се има предвид в случаи на остър перикардит без бързо протичане, особено при групи пациенти с висок риск от туберкулоза.

Остър перикардит може да възникне при пациенти с миокарден инфаркт; най-често се развива 1 до 3 дни след трансмурален инфаркт (вероятно поради въздействието на некротичния миокард върху съседния перикард); втора форма на остър перикардит, свързан с миокарден инфаркт, синдром на Дреслър, обикновено се появява седмици до месеци след миокарден инфаркт. Остър перикардит може да се развие след травматично сърдечно увреждане, хирургична интервенция на перикарда или след белодробен инфаркт. Посткардиотомичният синдром, подобно на синдрома на Дреслър, вероятно е с автоимунен характер и се проявява с признаци на системно възпаление, включително треска и полисерозит. Честотата на перикардит при миокарден инфаркт намалява след реперфузионно лечение.

Остър перикардит се наблюдава и при пациенти с уремия, изискваща хемодиализа, ревматична треска, системен лупус еритематозус (СЛЕ), ревматоиден артрит и други ревматични заболявания. Висока честота на остър перикардит се отбелязва при облъчване на гръдния кош и медиастинума.

[ 6 ]

Патогенеза на острия перикардит

Всички симптоми на неусложнен остър перикардит са причинени от възпаление на перикарда. Повишената съдова пропускливост по време на възпаление води до ексудация на течни фракции кръв и фибриноген в перикардната кухина, които се отлагат като фибрин и образуват катарален, а след това фибринозен (сух) перикардит. При обширно засягане на перикарда във възпалението, ексудацията на течни фракции кръв надвишава реабсорбцията, което води до образуване на перикарден излив (ексудативен перикардит). В зависимост от етиологията на острия перикардит, изливът може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, гноен, гнилен. Обемът на голям перикарден излив може да достигне литър или повече (нормално перикардната кухина съдържа 15-35 ml серозна течност). Бързото натрупване дори на малко количество от него може да доведе до повишено налягане в перикардната кухина. Полученото нарушение в пълненето на десните кухини на сърцето води до компенсаторно повишаване на системното венозно налягане. Ако налягането в перикардната кухина стане равно или по-високо от налягането на пълнене на десните кухини на сърцето, се развива сърдечна тампонада с колапс на дясното предсърдие и камера в диастола и спадане на сърдечния дебит и системното кръвно налягане. При приблизително 15% от пациентите острият перикардит се комбинира с миокардит.

Симптоми на остър перикардит

Диагнозата остър перикардит обикновено се поставя при пациенти с характерна триада:

• аускултация на триене на перикарда;
• болка в гърдите;
• типични последователни ЕКГ промени.

Допълнителното изследване е насочено към оценка на наличието на перикарден излив и хемодинамични нарушения, както и към определяне на причината за заболяването.

Анамнеза и оплаквания на пациентите

Повечето пациенти с остър перикардит (90%) изпитват болка в гърдите:

• болката е локализирана зад гръдната кост и се разпространява към врата, лявото рамо, ръцете, трапецовидните мускули; при деца се появява болка в епигастриума;
• началото на болката може да е внезапно, след което болката става постоянна (трае с часове и дни), често монотонна, може да бъде остра, тъпа, с усещане за парене или натиск;
• интензивността на болката може да варира от лека до силна;
• болката обикновено се усилва при вдишване, лежане по гръб, преглъщане или движение на тялото и намалява, когато седите изправени или се навеждате напред;
• В някои случаи сърдечната болка може да отсъства, например това често се наблюдава при перикардит при пациенти с ревматоиден артрит.

При изучаване на анамнезата на заболяването при пациенти може да се установи връзка между появата на сърдечна болка и инфекция; в продромалния период могат да се наблюдават треска, слабост, миалгия. Информация за туберкулоза, автоимунни или туморни заболявания в миналото може да помогне при диагностицирането на специфични причини за остър перикардит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Клинични симптоми, които предполагат перикарден излив

Оплаквания на пациента.

• Чувство за натиск и дискомфорт в гърдите.
• Сърдечен ритъм.
• Упорита суха „лаеща“ кашлица, задух, дрезгавост на гласа.
• Хълцане, дисфагия.

Физически преглед.

• Сърдечно-съдова система
  • Разширяване на сърдечната тъпота във всички посоки, промяна в границите на сърцето при промяна на позицията (в изправено положение зоната на тъпота във второто и третото междуребрено пространство се свива, а в долните отдели се разширява), необичайна интензивност на сърдечната тъпота, съвпадение на зоната на абсолютна сърдечна тъпота със зоната на относителна тъпота в долните отдели.
  • Апикалният импулс е изместен нагоре и навътре от долната лява граница на сърдечната тъпота (симптом на Жарден), апикалният импулс е отслабен.
  • Подуване на югуларните вени, повишено централно венозно налягане.
  • Сърдечните звуци са рязко отслабени в долните леви части на сърдечната тъпота, но могат да се чуят ясно навътре от апикалния импулс.
  • Ако има триене на перикарда, то се чува по-добре в легнало положение в края на вдишването (симптом на Потен) или когато главата е отметната назад (симптом на Херкс); с увеличаване на излива, триенето може да изчезне.
  • Тахикардия (може да отсъства при хипотиреоидизъм или уремия).
  • Акроцианоза.
• Дихателна система
  • Симптом на Евард - тъп перкуторен звук под ъгъла на лявата лопатка поради компресия на левия бял дроб от перикарден излив, на това място гласовият фремитус е засилен, дишането е отслабено. При навеждане напред притъпеността под лопатката изчезва, но се появяват беззвучни финозъби хрипове (симптом на Пен).
• Храносмилателна система
  • Коремът не участва в акта на дишане (симптом на Уинтер) поради ограничена подвижност на диафрагмата.
  • Малките или бавно натрупващи се перикардни изливи могат да бъдат асимптоматични. Големи изливи се срещат в до 5% от случаите на остър перикардит. Неразпознатите перикардни изливи могат да доведат до бързо, неочаквано влошаване и смърт от сърдечна тампонада.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения на острия перикардит

• сърдечна тампонада;
• Рецидиви на остър перикардит се наблюдават при 15-32% от пациентите; по-често при автоимунен перикардит, някои случаи на рецидив могат да бъдат свързани с реактивиране на вирусен перикардит или неадекватно лечение по време на първия епизод на остър перикардит. Рецидивите са по-чести след лечение с глюкокортикоиди, перикардиотомия или създаване на перикарден прозорец, по-рядко след лечение с колхицин; рецидивите могат да се появят спонтанно в рамките на няколко години или след прекратяване на приема на противовъзпалителни лекарства;
• хроничен констриктивен перикардит в изход (по-малко от 10%).

Идиопатичният или вирусен остър перикардит рядко прогресира до сърдечна тампонада. Ситуации с риск от сърдечна тампонада включват умерен или голям пресен или нарастващ излив, гноен остър перикардит, туберкулозен остър перикардит и кръвоизлив в перикардната кухина. Най-големият риск от прогресия на перикардния излив до тампонада е при пациенти с скорошен голям перикарден излив с признаци на диастоличен колапс на дясното сърце. Въпреки че вероятността от тампонада е ниска при малки (според трансторакална ехокардиография) изливи, тя може неочаквано да се появи в случаи на бързо натрупване на течност, например в хемоперикард, или ако действително има голям, но необичайно разположен излив, който не се разпознава чрез трансторакална ехокардиография, както и в някои случаи на комбинация от голям плеврален и малък перикарден излив. Следователно, тампонада трябва да се подозира при пациенти с хемодинамични нарушения, независимо от количеството на перикардната течност. Сърдечната тампонада може да се появи внезапно или да се наблюдава дълго време. Клиничните симптоми на сърдечна тампонада зависят от степента на повишаване на перикардното налягане: при леко повишаване на налягането (<10 mm Hg), тампонадата често е асимптоматична, при умерено и особено при рязко повишаване на налягането (>15 и до 20 mm Hg) се появяват усещане за дискомфорт в сърдечната област и задух. По-долу са представени клиничната и инструменталната диагностика на тампонадата. При съмнение за сърдечна тампонада е показано спешно ехокардиографско изследване.

[ 14 ]

Клинични симптоми, предполагащи сърдечна тампонада или заплаха от нея при остър перикардит

Оплаквания на пациента:

• появата на болезнени пристъпи на силна слабост със слаб, ускорен пулс;
• поява на припадък, замаяност, страх от смъртта;
• повишена задухност (поради хиповолемия на белодробната циркулация).

Данни от изследвания и физикални методи на изследване:

Сърдечно-съдова система:

• подуване на югуларните вени (по-малко забележимо при пациенти с хиповолемия); високо централно венозно налягане (200-300 mm H2O), с изключение на случаите на тампонада с ниско налягане при пациенти с хиповолемия; продължава понижението на венозното налягане по време на вдишване;
• артериална хипотония (може да отсъства, особено при пациенти с преди това наблюдавана артериална хипертония);
• Триада на Бек при перикардна тампонада: артериална хипотония, отслабване на сърдечните тонове, разширяване на югуларните вени;
• парадоксален пулс: понижение на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg по време на вдишване;
• нарастваща тахикардия;
• слаб периферен пулс, отслабващ при вдишване;
• изразена акроцианоза.

Дихателна система:

• задух или учестено дишане без хрипове в белите дробове.

Храносмилателна система:

• уголемяване и болезненост на черния дроб;
• появата на асцит.

Обща проверка:

• позицията на пациента е седнала, наведена напред и опряла чело на възглавница (позиция на Брайтман), позиция с дълбок поклон;
• бледа кожа, сива цианоза, студени крайници;
• може да се появи подуване на лицето, рамото и ръката, повече отляво (притискане на безименната вена);
• нарастващ периферен оток.

В най-тежките случаи пациентите могат да загубят съзнание и с изключение на повишено венозно налягане, клиничната картина наподобява хиповолемичен шок. Незабелязаната сърдечна тампонада може да дебютира със симптоми на усложнения, свързани с нарушено кръвообращение в органите - бъбречна недостатъчност, шок на черния дроб, мезентериална исхемия. Сърдечната тампонада при пациент с треска може погрешно да бъде оценена като септичен шок.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Техника за определяне на парадоксален пулс

Маншетът се напомпва до налягане над систоличното. При бавно изпускане на въздуха се чува прекъснатият първи звук на Коротков. Чрез сравняването му с дихателния цикъл на пациента се определя точката, в която звукът се чува по време на издишване и изчезва по време на вдишване. При по-нататъшно намаляване на налягането в маншета се достига точка, в която звукът се чува през целия дихателен цикъл. Разлика в систоличното налягане между тези точки над 10 mm Hg се определя като положителен парадоксален пулс. За бърза клинична ориентация този признак може да се изследва и чрез просто палпиране на пулса върху лъчевата артерия, който значително намалява или изчезва по време на нормално плитко вдишване. Парадоксалният пулс не е патогномоничен симптом на сърдечна тампонада и може да се наблюдава също при белодробна емболия, субакутна митрална регургитация, инфаркт на дясната камера и бронхиална астма. От друга страна, парадоксалният пулс е труден за откриване при пациенти със сърдечна тампонада в тежък шок, той може да липсва и при сърдечна тампонада при пациенти със съпътстващи патологични промени в сърцето: недостатъчност на аортната клапа, дефект на междупредсърдната преграда, хипертрофия или дилатация на лявата камера,

Инструментални методи за диагностициране на сърдечна тампонада (Насоки за диагностика и лечение на перикардни заболявания на Европейското дружество по кардиология, 2004 г.)

Метод на изследване	Резултати от проучването при сърдечна тампонада
ЕКГ	Може да е нормално или да има неспецифични промени (ST-T вълна); електрическа промяна (вариабилност на волтажа на QRS комплекса, по-рядко T вълни, причинена от прекомерна сърдечна подвижност), брадикардия (в късен стадий); електромеханична дисоциация (в атоналната фаза)
Рентгенова снимка на гръдния кош	Уголемена сърдечна сянка с нормални белодробни белези
ЕхоКГ	Голям "кръгъл" перикарден излив: късен диастоличен колапс на дясното предсърдие (най-чувствителният признак, наблюдаван при 100% от пациентите със сърдечна тампонада), ранен диастоличен колапс на предната свободна стена на дясната камера; колапс на дясната камера, продължаващ повече от една трета от диастолата (най-специфичният признак); колапс на стената на лявото предсърдие в края на диастолата и началото на систолата (наблюдаван при приблизително 25% от пациентите с тампонада, има висока специфичност); увеличена дебелина на стените на лявата камера в диастола, "псевдохипертрофия"; дипатика на долната куха вена, намален колапс на долната куха вена при вдишване (по-малко от 50%); "люлеещо се сърце"
ДЕХОКГ	Увеличен трикуспидален поток и намален митрален поток по време на вдишване (обратното е вярно по време на издишване); в системните вени систоличният и диастоличният поток са намалени по време на издишване, а обратният поток се увеличава по време на предсърдното свиване.
Цветен доплеров ехокардиограф	Значителни колебания на митралния и трикуспидалния поток, свързани с дишането
Сърдечна катетеризация	Потвърждение на диагнозата и количествена оценка на хемодинамичните нарушения; налягането в дясното предсърдие е повишено с 10-30 mm Hg (систоличното X-провисване е запазено, а диастоличното Y-провисване на кривата на налягането в дясното предсърдие и системното венозно налягане липсват или са намалени); налягането в перикардната кухина е повишено и почти равно на налягането в дясното предсърдие (и двете налягания намаляват по време на дишане): средното диастолично налягане в дясната камера е повишено и равно на налягането в дясното предсърдие и налягането в перикардната кухина (без "диастолна депресия и плато"); диастоличното налягане в белодробната артерия е леко повишено и може да съответства на налягането в дясната камера - налягането в белодробните капиляри също е повишено и е почти равно на перикардното налягане и налягането в дясното предсърдие: систоличното налягане в лявата камера и аортата може да е нормално или намалено. Потвърждение, че аспирацията на перикарден излив подобрява хемодинамиката. Идентифициране на свързани хемодинамични нарушения (левокамерна недостатъчност, констрикция, белодробна хипертония).
Ангиография на дясната и лявата камера	Предсърден колапс и малки хиперактивни камерни кухини
Компютърна томография	Промяна в конфигурацията на камерите и предсърдията (колапс на атриума и камерата)

Пример за формулиране на диагноза

Остър идиопатичен перикардит. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза на остър перикардит

Диференциалната диагностика се провежда с други заболявания, които се характеризират с болка в гърдите. На първо място се изключват животозастрашаващи причини за болка и сърдечни заболявания, като миокарден инфаркт, аортна дисекация, белодробна емболия, ангина. Диференциално-диагностичният план включва още плеврит или плевропневмония, спонтанен пневмоторакс, херпес зостер, езофагит, езофагоспазъм, руптура на хранопровода, в някои случаи - остър гастрит и стомашна язва, травматична диафрагмална херния, синдром на Титце и някои други заболявания, които причиняват болка в гърдите. Триенето на перикарда трябва да се диференцира от триенето на плеврата, последното изчезва при задържане на дишането, докато триенето на перикарда се запазва при задържане на дишането.

Промените в електрокардиограмата при остър перикардит са подобни на тези при миокарден инфаркт, синдром на ранна реполяризация и синдром на Бругада. При миокарден инфаркт обаче елевацията на ST сегмента е куполообразна, промените са фокални с реципрочна депресия на ST сегмента, а не дифузни, както при остър перикардит (при постинфарктен перикардит елевацията на ST сегмента може да бъде и локализирана); характерни са патологичен Q и намален волтаж на R-вълната, отрицателният T се появява преди нормализиране на ST, PR депресията е атипична. При синдром на ранна реполяризация елевацията на ST сегмента се наблюдава в по-малко отвеждания. Депресията на PR сегмента и специфичните за стадия ST-T промени липсват. При синдрома на Бругада елевацията на ST сегмента е ограничена до десните гръдни отвеждания (VI-V3) на фона на промени в QRS комплекса, подобни на тези при блок на десния бедрен сноп.

При перикарден излив диференциалната диагноза се провежда с изливи с невъзпалителен характер (при сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, хипотиреоидизъм).

Клиничните признаци на сърдечната тампонада се диференцират от други спешни състояния, които причиняват артериална хипотония, шок и повишено системно венозно налягане, включително кардиогенен шок при миокардни заболявания, инфаркт на дясната камера, остра дяснокамерна недостатъчност, дължаща се на белодробна емболия или други причини. При оценка на резултатите от ехокардиографско изследване при пациент със съмнение за сърдечна тампонада трябва да се има предвид, че диастоличният колапс на дясното предсърдие, характерен за сърдечната тампонада, може да се дължи и на масивен плеврален излив.

За диагностицирането на съпътстващ миокардит при пациенти с остър перикардит са важни следните признаци:

• необяснима слабост и умора по време на физическо натоварване, сърцебиене,
• аритмии, особено камерни;
• ехокардиографски признаци на миокардна дисфункция;
• Елевация на ST сегмента в началото на заболяването;
• повишени нива на тропонин I за повече от 2 седмици, креатинфосфорна киназа (CPK) и миоглобин.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика на остър перикардит

Патогномоничният признак на остър перикардит е триенето на перикарда, което се открива при 85% от пациентите с това заболяване:

• драскащ, стържещ звук, като триене на кожа в кожа;
• Типичният шум (в над 50% от случаите) има три фази:
  • 1-ва фаза - пресистоличен шум, предшестващ 1-ви тон, възникващ по време на предсърдна систола;
  • 2-ра фаза - систоличен шум между първия и втория тон, възникващ по време на камерна систола и съвпадащ с пиковия пулс в каротидните артерии;
  • 3-та фаза - ранен диастоличен шум след втория тон (обикновено най-слабият), отразява бързото пълнене на камерите в ранна диастола;
• при тахикардия, предсърдно мъждене или в началото на заболяването, шумът може да бъде двуфазен систолично-диастоличен или монофазен систоличен;
• шумът се чува най-добре над левия долен ръб на гръдната кост в границите на абсолютната сърдечна тъпота и не се провежда никъде;
• Шумът е променлив във времето и е по-слабо доловим в началото на заболяването. За да не се пропусне, е необходима честа повтаряща се аускултация;
• може да персистира дори при поява на перикарден излив.

Пациентите често имат нискостепенна температура; обаче, температура над 38°C с втрисане е необичайна и може да показва възможност за гноен бактериален остър перикардит. Могат да се наблюдават и други признаци на системно или системно заболяване, в зависимост от етиологията. Сърдечният ритъм при остър перикардит обикновено е редовен, но тахикардията е често срещана. Дишането може да е повърхностно поради болка; възможна е диспнея.

При наличие на перикарден излив се появяват симптоми поради увеличаване на обема на перикардния сак, нарушаване на венозния поток и намаляване на сърдечния дебит.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Инструментална и лабораторна диагностика на остър перикардит

ЕКГ промените са третият класически диагностичен признак на остър перикардит (среща се при 90% от пациентите). Типичните ЕКГ промени преминават през 4 етапа.

• В ранния стадий на острия перикардит са типични елевация на ST сегмента с положителни Т вълни във всички отвеждания с изключение на aVR и VI и отклонения на PR сегмента в посока, обратна на P вълната. В някои случаи се наблюдава депресия на PR сегмента при липса на елевация на ST сегмента.
• След няколко дни ST сегментът, а след това и PR сегментът, се връщат към изолинията.
• Т-вълните стават прогресивно сплескани и обърнати в повечето отвеждания.
• ЕКГ обикновено се връща към изходните си стойности в рамките на 2 седмици.
• Типичните ЕКГ промени може да липсват при пациенти с уремичен перикардит. Перикардният излив се характеризира с нисък ЕКГ волтаж и синусова тахикардия.

Трансторакалната ехокардиография е стандартът за неинвазивна диагностика на перикарден излив. Тя трябва да се прави при всички пациенти с остър перикардит или ако има съмнение за това заболяване. Ехокардиографията при пациенти с остър перикардит може да открие перикарден излив, чийто признак е безехно пространство между висцералния и париеталния перикард. Малките изливи се представят от безехно пространство с размери по-малки от 5 мм и са видими на задната повърхност на сърцето. При умерени изливи дебелината на безехното пространство е 5-10 мм. Големите изливи са с дебелина над 1 см и напълно обграждат сърцето. Наличието на излив потвърждава диагнозата остър перикардит, но при повечето пациенти със сух остър перикардит ехокардиограмата е нормална. Ехокардиографията ни позволява да установим хемодинамични нарушения, причинени от развитието на сърдечна тампонада, като по този начин характеризираме значението на излива, както и да оценим миокардната функция, което е важно за диагностицирането на съпътстващ миокардит. Трансезофагеалната ехокардиография е полезна за характеризиране на локални изливи, перикардно задебеляване и перикардни неопластични лезии.

Рентгенова снимка на гръдния кош се извършва за оценка на сърдечната сянка, изключване на промени в белите дробове и медиастинума, които могат да показват специфична етиология на перикардита. При сух остър перикардит сърдечната сянка е непроменена. При значителен перикарден излив (повече от 250 мл) се наблюдава увеличение и промяна в конфигурацията на сърдечната сянка („сянка на колба“, сферична форма при остър голям излив, триъгълна форма при дългогодишни изливи), отслабване на пулсацията на контура на сърдечната сянка.

Лабораторни кръвни изследвания (общ анализ, биохимичен анализ):

• Пациентите с остър перикардит обикновено имат признаци на системно възпаление, включително левкоцитоза, повишена СУЕ и повишени нива на С-реактивен протеин;
• Леко повишени нива на тропонин I се наблюдават при 27-50% от пациентите с вирусен или идиопатичен перикардит без други признаци на миокардно увреждане. Нивата на тропонин се нормализират в рамките на 1-2 седмици, по-продължителното повишение показва миоперикардит, който влошава прогнозата; повишени нива на CPK при остър перикардит се наблюдават по-рядко;
• плазменият креатинин и урея са рязко повишени при уремичен остър перикардит;
• ХИВ тест.

Допълнителни изследвания при остър перикардит

Допълнителни лабораторни кръвни изследвания според клиничните показания:

• бактериологично изследване (посяване) на кръв, ако има съмнение за гноен остър перикардит;
• титър на антистрептолизин-О при съмнение за ревматична треска (при млади пациенти);
• ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, антитела към ДНК, особено ако заболяването е продължително или тежко със системни прояви;
• оценка на функцията на стилоидната жлеза при пациенти с голям перикарден излив (съмнение за хипотиреоидизъм):
• Специални изследвания за кардиотропни вируси обикновено не са показани, тъй като резултатите от тях не променят тактиката на лечение.

Извършване на туберкулинов тест, изследване на храчки за Mycobacterium tuberculosis, ако заболяването продължава повече от седмица.

Перикардиоцентезата е показана при сърдечна тампонада или съмнение за гноен, туберкулозен или туморно ексудативен остър перикардит. Клиничната и диагностичната ефективност на рутинното дрениране на голям перикарден излив (повече от 20 mm в диастола според ехокардиография) не е доказана. Перикардиоцентезата не е показана, ако диагнозата може да се установи без това изследване или ако изливът при типичен вирусен или идиопатичен остър перикардит се разреши благодарение на противовъзпалително лечение. Перикардиоцентезата е противопоказана при съмнение за аортна дисекация, некоригирана коагулопатия, антикоагулантно лечение (ако се планира перикардиоцентеза при пациенти, постоянно приемащи перорални антикоагуланти, INR трябва да бъде намален до <1,5), тромбоцитопения по-малка от 50x10 ⁹ /l.

Анализът на перикардната течност трябва да включва изследване на клетъчния състав (левкоцити, туморни клетки), протеин, LDH, аденозин деаминаза (маркер на клетъчно-медиирания имунен отговор към Mycobacterium tuberculosis, включително активиране на Т-лимфоцити и макрофаги), култура, директно изследване и PCR диагностика за Mycobacterium tuberculosis, специални изследвания на перикардната течност в съответствие с клиничните данни (туморни маркери при съмнение за злокачествено заболяване, PCR диагностика за кардиотропни вируси при съмнение за вирусен перикардит, „млечен“ излив се изследва за триглицериди).

Компютърната томография и магнитно-резонансната томография могат да открият малки и локализирани перикардни изливи, които могат да бъдат пропуснати от ехокардиографията, да характеризират състава на перикардната течност и могат да бъдат полезни, когато други образни изследвания са непоследователни.

Ако значителната клинична активност персистира в продължение на 3 седмици след започване на лечението или сърдечната тампонада се появи отново след перикардиоцентеза без установена етиологична диагноза, някои автори препоръчват перикардиоскопия, перикардна биопсия с хистологично и бактериологично изследване.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Показания за консултация с други специалисти

В остри идиопатични случаи пациентът се лекува от кардиолог или терапевт.

При усложнени или специфични случаи на остър перикардит (туберкулозен, гноен, уремичен, туморен) е необходим мултидисциплинарен подход, включващ консултации с кардиохирург и специалисти (специалист по инфекциозни болести, фтизиатър, нефролог, ендокринолог, онколог).

Лечение на остър перикардит

При идиопатичен и вирусен перикардит лечението е насочено към намаляване на перикардното възпаление и облекчаване на болката. В специфични случаи на остър перикардит с известна етиология е възможно етиотропно лечение; ако перикардитът е проява на системно заболяване, се провежда лечение на това заболяване.

Показания за хоспитализация

Повечето пациенти с вирусен или идиопатичен остър перикардит (70-85%) могат да бъдат лекувани амбулаторно, тъй като заболяването обикновено е доброкачествено, със симптоми, продължаващи около 2 седмици, и добър отговор на НСПВС. Ако има малък до умерен излив, той отшумява в рамките на няколко седмици. Повторна оценка не е необходима, освен ако симптомите не се появят отново или се влошат.

За да се определят показанията за хоспитализация, е необходимо да се оцени наличието на хемодинамична нестабилност и безопасността на амбулаторното лечение. Основните показания за стационарно лечение са показатели за лоша прогноза:

• треска над 38°C;
• субакутен ход на заболяването;
• имуносупресия;
• асоциация на остър перикардит с травма;
• остър перикардит при пациент, приемащ перорални антикоагуланти;
• миоперикардит;
• голям перикарден излив;
• недостатъчен ефект от лечението с НСПВС.

Съществуват препоръки за добра практика за краткосрочна хоспитализация на всички пациенти с остър перикардит за оценка на рисковите фактори, последвано от изписване за амбулаторно лечение в рамките на 24–48 часа за пациентите, които нямат рискови фактори и чиято болка е отшумяла бързо с НСПВС. Спешна хоспитализация и лечение в интензивно отделение са необходими при перикарден излив със сърдечна тампонада. Хоспитализацията е задължителна и ако са необходими допълнителни инвазивни изследвания за установяване на етиологията на заболяването.

Нелекарствено лечение на остър перикардит

Пациентите с остър перикардит се съветват да ограничат физическата активност.

Медикаментозно лечение на остър перикардит

Основното лечение на остър перикардит е употребата на НСПВС, които водят до облекчаване на болката в гърдите при 85-90% от пациентите с идиопатичен или вирусен остър перикардит в рамките на няколко дни. Според препоръките на Европейското дружество по кардиология (2004 г.), ибупрофенът е за предпочитане (по-малко странични ефекти и без неблагоприятен ефект върху коронарния кръвоток) в доза от 300-800 mg на всеки 6-8 часа в продължение на няколко дни или седмици, докато болката или изливът изчезнат. Предпочитаният НСПВС е ацетилсалицилова киселина (аспирин), 2-4 g/ден за лечение на пациенти с перикардит след миокарден инфаркт (тъй като има експериментални данни, че други НСПВС могат да влошат образуването на постинфарктен белег). Парентералното приложение на кеторолак (НСПВС с изразен аналгетичен ефект) в доза 30 mg на всеки 6 часа може да бъде ефективно за облекчаване на болката в първите дни на заболяването. Понякога, при интензивна болка, е необходима допълнителна употреба на наркотични аналгетици. Съществуват и препоръки за предписване на кратък курс на лечение с преднизолон перорално в доза от 60-80 mg/ден в продължение на 2 дни с постепенно пълно спиране в рамките на една седмица. Ефективността на добавянето на статини към НСПВС (розувастатин 10 mg/ден) за по-бързо намаляване на възпалението, отбелязана в изолирани проучвания, все още се нуждае от потвърждение и допълнителна оценка. При употреба на НСПВС трябва да се осигури защита на лигавиците на стомашно-чревния тракт (като правило се използват инхибитори на H+ и K+-ATPase за намаляване на стомашната секреция). НСПВС не предотвратяват сърдечна недостатъчност, перикардно свиване или рецидив на излив в бъдеще.

Резултатите от наскоро публикуваното рандомизирано COPE проучване (Колхицин за остър перикардит, 2005) позволяват по-широка препоръка за рутинната употреба на колхицин при лечение на остър перикардит. На пациенти с остър перикардит с повтаряща се или 14-дневна болка се прилагат 1-2 mg колхицин през първия ден и след това 0-5-1 mg/ден в два приема (в продължение на поне 3 месеца), отделно или в комбинация с НСПВС. Това лечение се понася добре, намалява вероятността от сърдечна тампонада и изхода от констриктивен перикардит и е най-ефективно за предотвратяване на рецидиви на остър перикардит.

Острият перикардит обикновено реагира добре на глюкокортикоиди, но има данни, че пациентите, които са ги приемали в началото на заболяването, са по-склонни да получат рецидиви на остър перикардит (вероятно поради експериментално потвърдената вероятност от обостряне на вирусна инфекция). Според рандомизираното проучване COPE, употребата на глюкокортикоиди е независим рисков фактор за рецидив на остър перикардит, така че употребата им може да се разглежда само при пациенти с лошо общо състояние, резистентни на НСПВС и колхицин, или при пациенти с автоимунен остър перикардит. Преди предписване на глюкокортикоиди е необходимо задълбочено изследване за изясняване на етиологията на острия перикардит. Преднизолон се прилага перорално в доза 1-1,5 mg/kg на ден в продължение на поне един месец, последвано от бавно намаляване на дозата преди отмяна. Глюкокортикоидите трябва да бъдат отменени в рамките на 3 месеца, след което се предписва колхицин или ибупрофен. Има доказателства, че интраперикардното приложение на глюкокортикоиди е ефективно при автореактивен остър перикардит и не е съпроводено с повишен риск от рецидив, но това ограничава инвазивния характер на метода.

Характеристики на лечението на остър перикардит при наличие на перикарден излив без заплаха от тампонада:

• Специфичното лечение на перикардния излив зависи от етиологията;
• при идиопатичен или вирусен остър перикардит, противовъзпалителното лечение обикновено е ефективно;
• е показано ограничаване на физическата активност;
• необходимо е да се избягва дехидратация (грешното предписване на диуретици може да доведе до развитие на сърдечна тампонада с „ниско венозно налягане“);
• употребата на бета-блокери, които потискат компенсаторната активация на симпатиковата система, и други лекарства, които забавят сърдечната честота, трябва да се избягва;
• Ако пациентът е приемал антикоагуланти преди това, препоръчително е временно да ги спрете или да замените индиректните антикоагуланти с хепарини,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Тактики на лечение при перикарден излив със сърдечна тампонада

• спешна перикардиоцентеза или перикарден дренаж (отстраняването дори на малко количество течност води до значително облекчаване на симптомите и подобряване на хемодинамиката);
• Отстраняването на целия излив нормализира перикардното налягане, предсърдното и камерното диастолично налягане, артериалното налягане и сърдечния дебит, освен ако пациентът няма съпътстваща перикардна констрикция или друго сърдечно заболяване. Перикардиоцентезата е противопоказана при сърдечна тампонада, дължаща се на аортна дисекация;
• попълване на вътресъдовия обем при подготовка за перикарден дренаж (малки количества физиологичен разтвор или колоидни разтвори - 300-500 ml - могат да помогнат за подобряване на хемодинамиката, особено при хиповолемия; вазопресорите добутамин в доза 5-20 mcg/kg на минута, допамин са по-малко ефективни);
• липса на вентилация с положително налягане - това намалява венозния връщане и сърдечния дебит и може да причини внезапно понижаване на кръвното налягане;
• хемодинамично наблюдение.

Ехокардиографските признаци на диастоличен колапс на десните сърдечни камери при липса на клинични признаци на тампонада не са задължително основание за спешна перикардиоцентеза. Такива пациенти изискват внимателно клинично наблюдение, тъй като дори леко по-нататъшно увеличение на излива може да причини сърдечна тампонада. При някои пациенти ехокардиографските признаци на компресия на десните камери могат да изчезнат в рамките на няколко дни и перикардиоцентезата може да се избегне.

Хирургично лечение на остър перикардит

Перикардиоцентезата е показана в следните случаи.

• сърдечна тампонада;
• предполагаем гноен или неопластичен перикардит;
• много голям излив с клинични прояви, резистентен на лекарствено лечение в продължение на една седмица.

Дренажът на перикарда чрез постоянен катетър (за няколко дни) намалява риска от рецидивираща тампонада, ако натрупването на течност продължи. Хирургичният дренаж на перикардната кухина е за предпочитане в случаи на гноен перикардит, рецидивиращи изливи или необходимост от перикардна биопсия. При малък брой пациенти с остър перикардит с чести и тежки рецидиви въпреки медикаментозното лечение може да се наложи хирургична перикардиектомия.

Приблизителни периоди на неработоспособност

При неусложнен идиопатичен остър перикардит периодът на инвалидност е около 2-4 седмици.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

По-нататъшно управление

След остър перикардит, пациентите е необходимо да бъдат наблюдавани от кардиолог с цел навременна диагностика на рецидив или добавяне на констриктивен перикардит.

Лечение и профилактика на рецидиви на остър перикардит

Медикаментозно лечение - резултатите от рандомизираното проучване CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) показват ефективността на лечението с колхицин до 6 месеца в комбинация с аспирин; традиционно се използват други НСПВС или преднизолон; ако такова лечение е неефективно, с чести рецидиви, имунопатологични форми, приложението на циклофосфамид или азатиоприн (в доза 50-100 mg/ден) или интраперикардно приложение на триамцинолон (при 300 mg/m3 ⁾ може да бъде ефективно.

Перикардиектомията или перикарден прозорец е показана само в случаи на чести и клинично значими рецидиви, които са резистентни на медикаментозно лечение. Пациентите не трябва да приемат глюкокортикоиди няколко седмици преди перикардиектомията.

Информация за пациенти

Пациентите трябва да бъдат информирани за клиничните симптоми на влошаване на острия перикардит и заплахата от тампонада (засилена диспнея, намалена толерантност към физическо натоварване), които изискват спешна медицинска помощ поради вероятната необходимост от спешно лечение. Пациентите, които преди това са страдали от остър перикардит, трябва да бъдат информирани за възможността за рецидив на заболяването и симптомите (болка в гърдите, диспнея, палпитации), които изискват медицинска помощ и повторен преглед.

Как да се предотврати остър перикардит?

Не се провежда профилактика на остър перикардит.

Прогноза за остър перикардит

Резултатът от острия перикардит може да бъде резорбция на излив при отшумяване на възпалението, по-рядко - организация на излив с образуване на перикардни сраствания, частично или пълно заличаване на перикардната кухина. При малък брой пациенти, прекарали това заболяване, впоследствие може да се развие констриктивен перикардит. Смъртността зависи от причината. Идиопатичният и вирусният перикардит имат самоограничаващ се благоприятен ход без усложнения при почти 90% от пациентите. Гнойният, туберкулозният и туморният перикардит имат по-тежко протичане: при туберкулозен перикардит фатални резултати се съобщават в 17-40% от случаите, при нелекуван гноен перикардит смъртността достига 100%.