Хроничен перикардит

Хроничният перикардит е възпалително заболяване на перикарда, продължаващо повече от 6 месеца, възникващо като първични хронични процеси или в резултат на хроничен или повтарящ се курс на остър перикардит; включват ексудативни, адхезивни, ексудативно-констриктивни и констриктивни форми.

Код МКБ-10

• 131.0. Хроничен адхезивен перикардит,
• 131.1 Хроничен констриктивен перикардит,
• 131.8. Други определени заболявания на перикарда,
• 131.9. Перикардни заболявания, неуточнени.

Епидемиология на хроничния перикардит

Болестта е рядка, може би на всяка възраст.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за хроничен перикардит

Констрикцията на перикарда обикновено се случва поради дългосрочно възпаление, водещо до фиброза, удебеляване и калцификация на перикарда. Перикардитът на всяка етиология в резултата може да доведе до изграждането на сърцето.

Типични причини за констриктивен перикардит:

• Идиопатични: в 50-60% от случаите не се открива основна болест (може да се предположи, че преди това не е бил пренесен вирусен перикардит).
• Инфекциозни (бактериални): туберкулозен перикардит, бактериални инфекции, водещи до гноен перикардит (3-6%).
• Радиация: дългосрочни ефекти (след 5-10 години) на медиастинално и гръдно облъчване (10-30%).
• Мехирургия: всяка оперативна или инвазивна интервенция, при която перикардът е повреден (11-37%).

По-рядко срещани причини за хроничен перикардит:

• Гъбични инфекции (Aspergillus, Candida, Coccidioides) при пациенти с имунен дефицит.
• Туморите: злокачествен разпространение (най-типичните на метастази на рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом) могат да се появят като камък сърце с удебеляване на висцерална и париетална слой на перикарда.
• Болести на съединителната тъкан (ревматоиден артрит, СЛЕ, системна склеродермия, дерматомиозит) (3-7%).
• Лекарства: прокаинамид, хидралазин (синдром на лупус, индуциран от лекарството), метисергад, каберголин.
• Травма на гръдната стена (тъпа и проникваща).
• Хронична бъбречна недостатъчност.

Редки причини за хроничен перикардит:

• Саркоидоз.
• Инфаркт на миокарда: са описани случаи на СР след миокарден инфаркт в случай на история на Dressler в историята или хемоперикард след тромболитично лечение.
• Перкутантни интервенции на коронарните съдове и пейсмейкърите.
• Наследствен семеен перикардит (Нанизъм Малибер).
• Болест gyer-lgG4 (в литературните отделни случаи са описани).

В развитите страни повечето случаи на констриктивен перикардит са идиопатични или, вероятно, вирусни или свързани с гръдна хирургия. В развиващите се страни преобладават инфекциозни причини, особено туберкулоза.

[6], [7]

Патогенеза на хроничен перикардит

Перикарден свиване обикновено се случва, когато гъста склеротични удебелена и често калциран перикарда ограничава пълненето на сърцето, което води до намаляване на сърдечния дебит. Ранното диастолично запълване става бързо поради високото венозно налягане, но след като обемът е ограничен до перикарда, по-нататъшното диастолично запълване се спира. Ограничаването на късната фаза на пълнежа води до характеристика диастоличното "депресии и платото" на кривата на налягането в правото и / или лявата камера и намаляването на крайното диастолично обем вентрикуларна. Патофизиологични сърдечния маркер перикарда свиване служи регулиране края диастолично налягане във всички камери на сърцето (включително налягане в дясната и лявата предсърдията, обаче, произтичащи венозна стаза чрез системното кръвообращение много по-ясно изразено, отколкото в белодробна задръстванията). Плътно перикардната намалява влиянието на колебания в интраторакална налягане, свързани с дишането, сърдечни камери на пълнежа, в резултат на симптом Kussmaul (без намаляване на системния венозно налягане по време на вдишване), и намаляване на пълненето на левия сърцето по време на вдишване. Всичко това води до хроничен венозен застой и намаление на сърдечния дебит.

Констрикцията на перикарда може да възникне без отлагането на калций в него и в някои случаи дори без удебеляване на перикарда (до 25% от случаите).

Хроничен ексудативен перикардит

Хроничният ексудативен перикардит е възпалителен перикарден излив, който продължава от няколко месеца до няколко години. Етиологията е подобна на остър перикардит, но с по-висока честота на туберкулоза, тумори и имунни заболявания. Клиничните симптоми и диагнозата на перикардния излив са описани по-горе, като бавно нарастващите хронични изливи обикновено са слабо асимптоматични. При големи асимптоматични хронични перикардни изливи често е възможно неочаквано влошаване с развитието на тампонада на сърцето. Към това предразполагат хиповолемия, пароксизми на тахиаритмии, рецидиви на остър перикардит. Важно е да се диагностицира потенциално лечима форма на болестта, която е потенциално лечима или изисква специфично етиотропно лечение (туберкулоза, автоимунни и дифузни заболявания на съединителната тъкан, токсоплазмоза). Симптоматичното лечение и индикации за перикардиоцентеза и перикарден дренаж са същите като при остър перикардит. При чести релапси на ефузия със сърдечна тампонада може да се посочи хирургично лечение (перикардиотомия, перикардектомия).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хроничен ексудативно-констриктивен перикардит

Това е рядък клиничен синдром, който се характеризира с комбинация от перикарден излив и перикардна констрикция с запазване на дизайна след отстраняване на ефузията. Всяка форма на хроничен перикарден излив може да бъде организирана в констриктивно-ексудативно състояние, най-честата причина за ексудативно-констриктивен перикардит е туберкулозата. Перикардиалният излив при това заболяване се отличава от размера и продължителността на съществуването, при откриването на ефузия е необходимо да се оцени с цел определяне на етиологията и хемодинамичното значение. Механизмът на стесняване на сърцето е компресирането на висцералния перикард. Сгъстяването на париета и висцералния перикард може да се установи чрез ехокардиография или ЯМР. Хемодинамични характеристики - продължителното увеличаване на крайното диастолично налягане в десните и левите вентрикули след отстраняване на перикардната течност връща налягането в перикарда до нула или близо до нула. Не всички случаи на ексудативно-констриктивен перикардит прогресират до хроничен констриктивен перикардит. Лечението с перикардиоцентеза може да е неадекватно, инкорпоричната перикардектомия е показана с потвърждаване на персистиращото свиване на висцералния перикард.

[15], [16], [17], [18]

Хроничен констриктивен перикардит

Хронична констриктивен перикардит - дистанционно резултат на остро или хронично перикардит, където фиброзно сгъстяване, запечатване и / или калцификация на париетални и, по-често, висцерална перикарда пречи на нормалната диастолното пълнене на сърцето, което води до хронична венозна конгестия и намален сърдечен дебит, както и компенсаторно натриев задържане и течност.

[19], [20], [21],

Симптоми на хроничен перикардит

Констриктивният хроничен перикардит се проявява в множество симптоми, причинени от повишено системно венозно налягане и ниска сърдечна продукция, която като правило прогресира в продължение на няколко години. Най-характерната за Триата на Бек е високото венозно налягане, асцитът, "малко тихо сърце". Диагноза "констриктивен перикардит" трябва да се подозира при пациенти с десностранна сърдечна недостатъчност с нормална систолна функция на камерите, с подуване на шийни вени, плеврален излив, хепатоспленомегалия, асцит, необяснима от други причини. При лабораторните изследвания на кръвта при пациенти, КК често диагностицира анемия и повишава активността на чернодробните ензими.

За да се оцени етиологията на заболяването, историята на заболяването (болести, операции, сърдечна травма, радиационна експозиция) е важна.

Удебеляване на свиване, перикарден патология не е равностойно, комбинация от клинични симптоми, ехокардиография и хемодинамични признаци на сърдечна свиване нормално перикарден дебелина не изключват ръчно.

Клинични симптоми на хроничен констриктивен перикардит

Жалби на пациента и историята на заболяването:

• задух при упражняване, кашлица (не расте в склонна позиция);
• уголемяване на корема, по-късно - подуване на долните крайници;
• слабост по време на тренировка;
• гръдна болка (рядко);
• гадене, повръщане, диария, подуване на корема, болка и тежест в горния десен квадрант (прояви на венозна циркулация в черния дроб, червата);
• често - първоначалната погрешна диагноза на криптогенна цироза на черния дроб.

Данни от инспекциите и методи за физически изследвания.

Обща инспекция:

• акроцианоза, цианоза на лицето, увеличена в склонност, подпухналост на лицето, врата (Stokes яка);
• периферен оток;
• в разширените етапи може да има загуба на мускулна маса, кахексия и жълтеница.

Сърдечно-съдова система:

• югуларни вени (изследвани пациенти в изправено положение и легнало положение), висока венозно налягане, Kussmaul симптом (увеличаване или намаляване, в системен венозно налягане по време на вдишване), вратна вена се повишава чрез натискане на областта на дясната хипохондриум, пулсации вени, тяхното диастоличното колапс (симптом атаксия на Фридрих);
• апикалният импулс обикновено не е осезаем;
• границите на сърдечната скулптура обикновено са малко променени;
• тахикардия с физически упражнения и покой;
• сърдечни звуци може да бъде заглушен, "перикарден тон" - допълнителен тон protodiastoly висок тон (съответстващи на внезапно спиране камерно пълнене в началото на диастола) - среща при почти половината от пациентите. Това е специфичен, но не чувствителен знак на KP; в началото на инхалацията се чува бифуркация на втория тон над белодробната артерия; понякога - трикузипна недостатъчност;
• парадоксално пулс (рядко надхвърля 10 мм живачен стълб, ако няма съпътстващо перикарден излив с необичайно високо кръвно налягане), слаб пулс, по време на дълбоко вдъхновение могат да изчезнат (най-Ригел марка);
• кръвното налягане е нормално или ниско, възможно е да се намали пулсовото налягане.

Системи за храносмилателни, респираторни и други органи:

• Хепатомегалия с чернодробна пулсация може да се открие при 70% от пациентите; слепоглагоза на черния дроб на пика;
• Други симптоми, причинени от хронично задръстване в черния дроб; асцит, съдови звездички, еритема на дланите;
• Плеврален излив (купата е ляво или двустранно).

Инструментална диагностика на констриктивен перикардит (Насоки за диагностика и лечение на перикардни заболявания на Европейската кардиологична асоциация, 2004 г.)

техниката	Типични резултати
ЕКГ	То може да бъде нормална или диагностициране ниски QRS напрежение, генерализирана инверсия или Т вълна сплескване, напреднал високо P вълна (P висок контраст с ниско напрежение QRS), предсърдно мъждене (една трета от пациентите), предсърдно трептене, атриовентрикуларен блок, интравентрикуларно смущения проводникова
Рентгенография на гръдния кош	Малки, понякога модифицирана форма на сърцето, перикардий калцификация, "фиксирана" в основата на промяната на позиция, понякога - плеврален излив или плеврални сраствания, белодробна венозна хипертензия
EkhoKG	Сгъстяващи (2 телесно тегло) и калциране перикард и косвени признаци: свиване, увеличени предсърдно форма при нормална и нормалната функция вентрикуларна систолична (фракция на изтласкване на); парадоксално "махало" движение на интервентрикуларната преграда в ранната фаза на диастола; сплескване на систолично-диастолно движение на задната стена на лявата камера; диаметърът на лявата камера не се увеличава след фазата на ранно запълване; ниска куха вена и чернодробни вени, разширени с ограничени дихателни вибрации
Доплерова ехокардиография	Ограничаване на запълването и на двете камери (с разлики в скоростта на предаване, свързана с дишането, повече от 25%)
Трансзофагеална ехокардиография	Оценка на дебелината на перикарда
Компютърна томография или ЯМР	Сгъстяване (> 4 mm) и / или калцификация на перикарда, стеснена конфигурация на дясната или на двете камерни клетки, увеличение на едната или и на двете предсърди. Протягане на кухи вени
Сърдечна катетеризация	"Диастолното и прибиране llago" (или "корен квадратен") на кривата на налягането в правото и / или левите вентрикули, в съответствие края диастолното налягане в камерите на сърцето (разликата между крайното диастолично налягане в лявата и дясната камера не превишава 5 mm Hg ); Намаляването на X се запазва и се изразява Y капка на кривата на налягането в дясното предсърдие
Ангиография на вентрикулите	Намаляване на вентрикулите и увеличаване на нараняванията на главата; бързо запълване на ранната фаза на диастола с прекратяване на по-нататъшното увеличение
Koroparahrafyya	Показва се на пациенти над 35 години

[22], [23], [24]

Показания за консултиране с други специалисти

Кардиолог (интерпретация на резултатите от ехокардиография, перикардиоцентеза и инвазивни хемодинамични изследвания).

Кардиохирург (оценка на индикациите за хирургично лечение).

Диференциална диагноза на хроничен перикардит

Включва:

• Рестриктивна кардиомиопатия (с дъгова доза, амилоидоза, хемохроматоза, ендокардит Leffler);
• застойна сърдечна недостатъчност на дясната камера на друга етиология, включително белодробно сърце, инфаркт на дясната камера, трикомпонентни деформации;
• сърдечна тампонада (с тампонада по-често, отколкото при свиване, показват парадоксален пулс линия Y-спад системен венозно налягане, изразено по време на свиване системен венозно налягане през тампонада инспираторния намалява, докато свиване венозна инспираторно налягане не се намалява или увеличава.);
• сърдечен тумор - смес от дясно предсърдие, първични сърдечни тумори (лимфом, сарком);
• медиастинални тумори;
• ексудативно-констриктивен перикардит;
• цироза на черния дроб (системното венозно налягане не се увеличава);
• синдром долната вена кава, нефротичен синдром и други условия gipoonkoticheskie причинява тежък оток и асцит (например, хипоалбуминемия в първични чревни limfangioektazii, чревна лимфом, болест на Whipple);
• трябва да се подозира карцином на яйчниците при пациенти с асцит и оток;
• изолираната калцификация на върха или задната стена на лявата камера най-вероятно е свързана с аневризма на лявата камера, отколкото с калциране на перикарда.

[25], [26], [27], [28], [29]

Лечение на хроничен перикардит

Целите на лечението с хроничен перикардит са хирургическа корекция на сърдечната констрикция и лечение на застойна сърдечна недостатъчност

Показания за хоспитализация

Ако е необходимо, се препоръчва хоспитализация за инвазивни прегледи и за хирургично лечение.

Консервативно лечение на хроничен перикардит

Консервативна lecheniehronicheskogo перикардит провежда при малка степен на свиване, в подготовка за операция или пациенти с неоперабилен допълнение, отделните пациенти по отношение на последните появата на остра перикардната свиване описано изчезване или намаляване на симптоми и признаци на свиване при лечението на противовъзпалителни лекарства, колхицин и / или глюкокортикоиди.

[30], [31], [32]

Нефармакологично лечение на хроничен перикардит

• ограничаване на физическото и емоционалното натоварване;
• ограничаване на солта (оптимално по-малко от 100 мг / ден) и течности в диетата, консумация на алкохол;
• годишна ваксинация срещу грип;
• се препоръчва да се избягва употребата на лекарства, които стимулират задържането на натрий (НСПВС, глюкокортикоиди, препарати от типа на женско биле).

Лечение на хроничен перикардит

Диуретици (цикъл) с подуване и асцит трябва да се използват в най-ниските ефективни дози. Необходимо е да се избягва хиповолемия, артериална хипотония и бъбречна хипоперфузия. Освен това се използват калий-съхраняващи диуретици (под контрола на бъбречната функция и нивото на калиевата плазма). Ултрафилтрацията на плазмата може да подобри състоянието на пациентите с тежко обемно натоварване.

Необходимо е да се избягва назначаването на бета-адренални блокери или блокери на бавни калциеви канали, които намаляват компенсаторната синусова тахикардия. Препоръчително е да не намалявате сърдечната честота под 80-90 на минута.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокерите на ангиотензин рецепторите, които могат да намалят кръвното налягане и да индуцират бъбречна хипоперфузия, трябва да се използват внимателно под контрола на бъбречната функция.

[33], [34], [35], [36]

Хирургично лечение на хроничен перикардит

Перикардектомията с широко отстраняване на висцералния и париеталния перикард е основният метод на лечение с изразена хронична констрикция. Пълното изчезване на констриктивните хемодинамични разстройства след тази операция е описано при приблизително 60% от пациентите. Операцията е показана за пациенти с COP с циркулационна недостатъчност на 2-ри или 3-ти функционален клас (MUNA). Операцията обикновено се осъществява чрез медианен достъп на сърцето, в някои случаи е подходящ торакоскопичен достъп. С гноен перикардит първичен достъп с странична торакотомия. Тази операция със значителен операционен риск не е показана със слаби прояви на свиване, изразени чрез калциране на перикарда или тежко увреждане, изразена фиброза на миокарда. Операционният риск е най-висок при пациенти в старческа възраст, в случаи на заболяване, свързано с радиация, със силни прояви на свиване, тежка бъбречна дисфункция и миокардна дисфункция.

Приблизителни условия на неработоспособност

С констриктивния хроничен перикардит работната способност по правило се намалява постоянно.

[37], [38]

Прогноза за хроничен перикардит

Оперативната смъртност по време на перикардектомия при COP е 5-19% дори в специализирани институции. Дългосрочната прогноза след перикардектомията зависи от етиологията на СР (по-добра прогноза за идиопатичен констриктивен хроничен перикардит). Ако показанията за хирургично лечение са установени рано, дългосрочната смъртност след перикардектомията съответства на смъртността в общата популация. Смъртността при перикардектомия е най-тясно свързана с непризнатата фиброза на миокарда преди операция.