Стрептококова инфекция

Стрептококовата инфекция е група инфекциозни заболявания, причинени от стрептококи от различни серологични групи, с въздушно-капково и алиментарно предаване на патогена, протичащи с треска, интоксикация, локални гнойни процеси и развитие на постстрептококови автоимунни (ревматизъм, гломерулонефрит) усложнения.

Кодове по МКБ-10

• A38. Скарлатина.
• A40. Стрептококова септицемия.
  • A40.0. Септицемия, причинена от стрептокок от група А.
  • A40.1. Септицемия, причинена от стрептококи от група B.
  • A40.2. Септицемия, причинена от стрептокок от група D.
  • A40.3. Септицемия, причинена от Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Други стрептококови септицемии.
  • A40.9. Стрептококова септицемия, неуточнена.
• A46. Еризипел.
• A49.1. Стрептококова инфекция, неуточнена.
• B95. Стрептококи и стафилококи като причина за заболявания, класифицирани другаде.
  • B95.0. Стрептококи от група А като причина за заболявания, класифицирани другаде.
  • B95.1. Стрептококи от група B като причина за болести, класифицирани в други глави.
  • B95.2. Стрептококи от група D като причина за заболявания, класифицирани другаде.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae като причина за болести, класифицирани в други глави.
  • B95.4. Други стрептококи като причина за болести, класифицирани в други глави.
  • B95.5. Неуточнени стрептококи като причина за болести, класифицирани в други глави.
• G00.2. Стрептококов менингит.
• M00.2. Други стрептококови артрити и полиартрити.
• P23.3. Вродена пневмония, причинена от стрептокок от група В.
• P23.6. Вродена пневмония, причинена от други бактериални агенти (стрептококи, с изключение на група B).
• P36.0. Сепсис на новородено, причинен от стрептокок от група B.
• P36.1 Сепсис на новородено, причинен от други и неуточнени стрептококи.
• Z22.3. Носителство на причинители на други уточнени бактериални заболявания (стрептококи).

Какво причинява стрептококова инфекция?

Стрептококовата инфекция се причинява от стрептококи. Най-значимият стрептококов патоген е S. Pyogenes, той е бета-хемолитичен и в класификацията на Lancefield е класифициран като група А. Така получаваме: бета-хемолитичен стрептокок група А (БХСГ).

Какви са симптомите на стрептококова инфекция?

Двете най-често срещани остри заболявания, причинени от бета-хемолитични стрептококи от група А, са фарингит и кожни инфекции. Освен това, забавени негнойни усложнения, като остра ревматична треска и остър гломерулонефрит, понякога се появяват 2 или повече седмици след инфекция с бета-хемолитичен стрептококов стрептокок от група А. Заболяванията, причинени от други видове стрептококи, обикновено са по-рядко срещани и включват инфекции на меките тъкани или ендокардит. Някои инфекции, различни от BABHS, се срещат предимно в определени популации (напр. стрептококи от група В при новородени и жени в родилна възраст, ентерококи при пациенти в болница).

Инфекциите могат да се разпространят по засегнатите тъкани и по лимфни пътища до регионалните лимфни възли. Могат да се появят и локални гнойни усложнения като перитонзиларен абсцес, отит и синузит. Може да се появи и бактериемия. Дали ще се появи нагнояване зависи от тежестта на заболяването и чувствителността на засегнатата тъкан.

Стрептококовият фарингит обикновено се причинява от бета-хемолитични стрептококи от група А. Около 20% от пациентите с това заболяване изпитват симптоми на стрептококова инфекция, като болки в гърлото, треска, зачервяване на фарингеалните стени и гнойна плака по сливиците. При останалите 80% симптомите на стрептококова инфекция са по-слабо изразени и прегледът разкрива същите признаци, както при вирусен фарингит. Шийните и субмаксиларните лимфни възли могат да бъдат увеличени и болезнени. Стрептококовият фарингит може да доведе до перитонзиларен абсцес. Кашлица, ларингит и запушен нос не са характерни за стрептококова фарингеална инфекция. Наличието на тези симптоми обикновено показва заболяване с друга етиология, най-често вирусно или алергично. 20% от хората са асимптоматични носители на бета-хемолитични стрептококи от група А. Кожните инфекции включват импетиго и целулит. Целулитът може да се разпространи много бързо. Това се дължи на многобройните литични ензими, които се произвеждат главно от стрептококи от група А. Еризипелоидът е специален случай на целулит.

Некротизиращият фасциит, причинен от гнойни стрептококи, е остра кожна или, рядко, мускулна инфекция, която се разпространява по фасциалните мрежи. Стрептококите при некротизиращия фасциит произхождат от кожата или вътрешностите, а увреждането може да бъде хирургично, тривиално, отдалечено от мястото на заболяването или сляпо, както при дивертикули на дебелото черво и апендикуларни абсцеси. Заболяването е по-често срещано при интравенозни наркомани. Известен преди като стрептококова гангрена и популярно наричан месоядни бактерии, синдромът може да бъде и полимикробен, с аеробна и анаеробна сапрофитна флора, включително Clostridium Perfringens, също допринасяща за възпалението. Когато синдромът засяга перитонеума, той се нарича гангрена на Фурние. Свързаните заболявания, като имунокомпрометиране, диабет и алкохолизъм, са често срещани. Симптомите на стрептококова инфекция започват с треска и силна локална болка. Тромбозата на микроциркулаторното легло причинява исхемична некроза, което води до бързо разпространение на инфекцията и непропорционално нарастваща интоксикация. В 20-40% от случаите съседни мускули са ангажирани в процеса. Често се наблюдават шок и бъбречна дисфункция. Дори при адекватно лечение, смъртността остава висока. Септицемия, гноен сепсис, ендокардит и пневмония със стрептококова етиология остават сериозни усложнения, особено ако етиологичният микроорганизъм е мултирезистентен ентерокок.

Синдромът на стрептококовия токсичен шок е подобен на този, причинен от Staphylococcus aureus. Може да бъде причинен от щамове на бета-хемолитични стрептококи от група А, произвеждащи токсини. Пациентите обикновено са деца и възрастни с иначе здрави кожни или мекотъканни инфекции.

Късни усложнения на стрептококова инфекция

Механизмът на възникване на късни усложнения е до голяма степен неизвестен, но е известно, че възникват кръстосани имунни реакции, при които образуваните антитела срещу стрептококови антигени реагират с тъканите на гостоприемника.

Острата ревматична треска (ОРТ) е възпалително заболяване. Тя се среща при по-малко от 3% от пациентите в рамките на няколко седмици след нелекувана инфекция на горните дихателни пътища, причинена от бета-хемолитични стрептококи от група А. Днес ОРТ е много по-рядко срещана, отколкото в ерата преди антибиотиците. Диагнозата се основава на комбинация от кардит, артрит, хорея, специфични кожни прояви и лабораторни изследвания. Най-важният аспект от лечението на стрептококов фарингит е предотвратяването на ОРТ.

Постстрептококовият остър гломерулонефрит е остър нефритен синдром, който следва фарингит или кожна инфекция, причинена от определени нефритогенни щамове на бета-хемолитични стрептококи от група А. Само определен брой серотипове на стрептококи от група А могат да причинят това усложнение. Общата честота на пристъпите след фарингит или кожна инфекция е приблизително 10-15%. Най-често се среща при деца 1-3 седмици след заболяването. Почти всички деца се възстановяват без трайно бъбречно увреждане, но някои възрастни могат да го развият. Антибиотичното лечение на стрептококова инфекция не повлиява значително развитието на постстрептококов гломерулонефрит.

Как се диагностицира стрептококовата инфекция?

Стрептококите рядко се идентифицират чрез култура от овча кръвна агар. Вече са налични бързи антигенни тестове, които могат да открият бета-хемолитични стрептококи от група А директно от тампони от гърлото. Много от тези тестове се основават на имуноанализна методология. Напоследък оптичните имуноанализи стават по-широко достъпни. Те имат висока чувствителност (>95%), но варират по специфичност (50-80% и 80-90% за най-новите оптични имуноанализи). Отрицателните резултати трябва да бъдат потвърдени чрез култура (особено когато има въпрос за употребата на макролиди поради потенциална резистентност). До момента на възстановяване, доказателства за инфекция могат да бъдат получени индиректно чрез измерване на титрите на антистрептококови антитела в серума. Откриването на антитела е много важно при диагностицирането на постстрептококови заболявания като остра ревматична треска и гломерулонефрит. Потвърждението изисква постоянно повишаване на титрите на антителата в пробите, тъй като еднократно повишаване на титрите на антителата може да се дължи на предишна продължителна инфекция. Серумните проби не трябва да се вземат по-често от всеки 2 седмици и могат да се вземат и на всеки 2 месеца. Титърът на антистрептолизин-О (ASL-O) се увеличава само в 75-80% от случаите на инфекция. За пълна диагноза в трудни случаи могат да се използват следните тестове за определяне: антихиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза B, антиникотинамид аденин динуклеотидаза или антистрептокиназа. Пеницилин, прилаган през първите 5 дни от заболяването за симптоматично лечение на стрептококов фарингит, може да забави началото и да намали ASL-O отговора. Пациентите със стрептококова пиодермия обикновено не развиват значителен ASL-O отговор, но могат да генерират отговор към други антигени (особено анти-ДНКаза или антихиалуронидаза).

Как се лекува стрептококова инфекция?

Стрептококов фарингит

Фарингеалните бета-хемолитични стрептококови инфекции от група А обикновено са самоограничаващи се. Антибиотиците могат да съкратят продължителността на заболяването при деца, особено при скарлатина, но имат малък ефект върху развитието на симптомите при възрастни. Антибиотиците обаче могат да предотвратят локални гнойни усложнения и остра ревматична треска.

Пеницилинът е лекарството по избор. Еднократно инжектиране на бензатин пеницилин G 600 000 единици интрамускулно за малки деца (под 27,3 кг) и 1,2 милиона единици интравенозно за юноши и възрастни често е достатъчно. Пероралният пеницилин V може да се използва, когато пациентът е уверен, че ще завърши необходимия 10-дневен курс и ще следва указанията. Дозата е 500 mg пеницилин V (250 mg за деца под 27 кг). Пероралните цефалоспорини също са ефективни. Цефдинир, цефподоксим и азитромицин могат да се използват за 5-дневен курс на терапия. Отлагането на терапията с 1 до 2 дни до лабораторно потвърждение не увеличава продължителността на заболяването или честотата на усложненията.

В случаите, когато пеницилинът и бета-лактамът са противопоказани, се предписва еритромицин 250 mg перорално или клиндамицин 300 mg перорално в продължение на 10 дни, но е отбелязана резистентност на бета-хемолитични стрептококи от група А към макролиди (някои автори препоръчват потвърждаване на in vitro чувствителност в случаите, когато се предписва макролид и има вероятност за резистентност към макролиди в общността). Триметоприм-сулфаметоксазол, някои флуорохинолони и тетрациклини са ненадеждни за лечение на стрептококови инфекции. Клиндамицин (5 mg/kg перорално) е по-предпочитано лекарство при деца с чести обостряния на хроничен тонзилит. Това може да се дължи на факта, че хроничният тонзилит причинява коинфекция в криптите на сливиците със стафилококи или анаероби, продуциращи пеницилиназа, които инактивират пеницилин G, а клиндамицинът има добра активност срещу тези агенти. Също така е известно, че клиндамицинът потиска производството на екзотоксини по-бързо от други лекарства.

Болки в гърлото, треска, главоболие могат да се лекуват с аналгетици и антипиретици. Почивка на легло и изолация не са необходими. Близките контакти на хора със симптоми на стрептококова инфекция или анамнеза за постстрептококови усложнения трябва да бъдат изследвани за наличие на стрептококи.

Стрептококови инфекции на кожата

Целулитът често се лекува без извършване на посявка. Това е така, защото е много трудно да се изолира посявка. Следователно за лечение се използват средства, ефективни не само срещу стрептококи, но и срещу стафилококи. Некротизиращият фасциит трябва да се лекува в интензивно отделение. Необходима е обширна (евентуално повтаряща се) хирургична дебридман. Препоръчителният начален антибиотик е бета-лактам (често широкоспектърен агент, докато етиологията не се потвърди чрез посявка) плюс клиндамицин.

Въпреки че стафилококите остават чувствителни към лактамни антибиотици, проучвания върху животни показват, че пеницилинът не винаги е ефективен срещу големи бактериални инокулуми, тъй като стрептококите растат бавно.

Други стрептококови инфекции

Лекарствата по избор за лечение на инфекции, причинени от групи B, C и G, са пеницилин, ампицилин и ванкомицин. Цефалоспорините и макролидите обикновено са ефективни, но те трябва да се предписват, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизмите, особено при тежко болни, имунокомпрометирани или отслабени пациенти и при хора с чужди тела в инфекцията. Хирургичният дренаж и дебридманът на раната като допълнение към антимикробната терапия могат да бъдат животоспасяващи.

S. bovis е относително чувствителен към антибиотици. Въпреки че наскоро бяха съобщени изолати на S. bovis, резистентни на ванкомицин, организмът остава чувствителен към пеницилин и аминогликозиди.

Повечето виридански стрептококи са чувствителни към пеницилин G, а останалите са чувствителни към лактами. Резистентността се увеличава и терапията за тези щамове трябва да се ръководи от in vitro тестове за чувствителност.