Полиартрит

Полиартритът е възпаление на четири или повече стави. Той може да бъде основната проява на заболявания на самите стави, предимно ревматоиден артрит и псориатичен артрит, но се среща и като един от симптомите на различни ревматични и неревматични заболявания. В първите дни и седмици на полиартрита е необходимо първо да се изключат заболявания, които изискват спешни медицински действия.

Спешно лечение, често интензивно, се изисква при такива системни ревматични заболявания, съпроводени с полиартрит, като системен лупус еритематозус, смесена болест на съединителната тъкан, рецидивиращ полихондрит, остра ревматична треска. В допълнение към полиартрита, всички тези заболявания обикновено имат екстраартикуларни прояви, които предполагат диагноза. Те обаче не винаги са очевидни и се откриват само чрез целенасочено търсене. За диагностициране на системни ревматични заболявания обикновено са необходими допълнителни изследвания, чийто характер и обхват зависят от предварителната диагноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява полиартрит?

Системен лупус еритематозус

Характеризира се с:

• нестабилен, асиметричен, мигриращ полиартрит или олигоартрит с всякаква локализация;
• синдром на силна болка с умерени ексудативни явления;
• често се отбелязва невъзпалителен характер на промените в цереброспиналната течност
• полиартрит с персистиращо или често повтарящо се увреждане на ставите на ръцете („ревматоидноподобен“ артрит), чиято особеност е преобладаващото увреждане на сухожилния апарат с постепенното развитие на деформации на пръстите (синдром на Жакуд);
• неефективност на НСПВС и липса на радиологични признаци на разрушаване на ставите дори в случай на дългосрочен полиартрит.

Смесено заболяване на съединителната тъкан

Типичен е полиартрит с често увреждане на ставите на ръцете („ревматоидноподобен“ артрит), съпроводен с дифузен оток на ръцете поради теносиновит. Възможен е хроничен полиартрит с развитие на деструктивни промени и деформации на ставите, характерни за ревматоиден артрит. Почти всички пациенти имат висок титър на ANA (петнист блясък) в кръвния серум, което може да се използва като скринингов тест.

Системен васкулит

Полиартритът е възможен при всички системни васкулити, но най-естествено се развива при хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох): характеризира се с атакоподобен ход, предимно увреждане на колянните и глезенните стави, наличие на кожна пурпура, която често е палпируема („палпируема пурпура“).

Рецидивиращ полихондрит

Възможен е предимно мигриращ, пароксизмален полиартрит с увреждане на колянните, глезенните стави и малките стави на ръцете и краката. В някои случаи се развива персистиращо увреждане на големи стави с постепенна загуба на хрущял. Известно е увреждане на реберно-стерналните стави.

Остра ревматична треска

Характеризира се с олиго- и полиартрит на големи и средни стави, симетрични лезии, значителна интензивност на болката („обездвижваща“ болка), миграционен характер на артрита и спонтанното му обратно развитие.

Ако гореспоменатите спешни ситуации отсъстват или са изключени, е необходимо последователно, систематично изследване на пациента с внимателно, целенасочено проучване на оплакванията, анамнезата и резултатите от директния преглед. Възрастта на начало на заболяването и полът на пациента са от определено значение. Например, известно е, че системният лупус еритематозус и смесените заболявания на съединителната тъкан се развиват предимно при млади жени, ревматоидният артрит - при жени като цяло, а болестта на Бехтерев - при млади мъже. При някои заболявания (болест на Бехтерев) се отбелязва етническа предразположеност.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Как да разпознаем полиартрит?

Анамнезата е особено важна при диагностицирането на редица остри инфекции, предхождащи полиартрит, като инфекции, протичащи с типични екзантеми (рубеола, парвовирусна инфекция) или проявени с остри чревни или урогенитални нарушения (салмонелоза, дизентерия, хламидия). Епидемиологичната анамнеза трябва да се вземе предвид, особено в случай на скорошен престой на пациента в райони, неблагоприятни за артритогенни инфекции. Понякога, главно в случай на спондилоартрит, фамилната анамнеза е с диагностична стойност. Ценна информация може да се получи от анализа на съпътстващи заболявания и методите за тяхното лечение (алергични реакции към лекарства, ваксини и серуми). Трябва да се изясни локализацията на полиартрита, характеристиките на болковите усещания (нощната болка показва значително изразен артрит и/или увреждане на костните структури), както и други възможни оплаквания, като парестезия (съпътствано увреждане на периферната нервна система) или мускулна слабост (в този случай трябва да се проведат тестове за обективна оценка на силата на отделните мускули).

Директен преглед на пациент с полиартрит

Локализацията на полиартрита, неговата комбинация с увреждане на други анатомични структури на опорно-двигателния апарат, както и с екстраартикуларни промени, имат определена диагностична и диференциално-диагностична стойност.

• Полиартрит със симетрични (или близки до симетрични) лезии на ставите на китката и пръстите (метакарпофалангеални и проксимални интерфалангеални). Най-честите причини са ревматоиден артрит, псориазис, остри вирусни инфекции (парвовирус B19, рубеола, хепатит B), алергични и анафилактични реакции. Може да се появи и при системен лупус еритематозус (СЛЕ), болест на органите с общ пулмонален склероз (БСТ), системен васкулит, хиперпаратиреоидизъм.
• Полиартрит с увреждане на дисталните интерфалангеални стави на ръцете. Най-честата причина е псориатичен, в някои случаи - ReA. Подобни промени могат да се наблюдават при мултицентрична ретикулохистиоцитоза и ерозивна остеоартроза.
• Полиартрит с "аксиално" засягане на ставите на пръстите (едновременно засягане и на трите стави на единия пръст). Най-честите причини са серонегативният спондилоартрит и саркоидозата.
• Полиартрит с увреждане на ставите на ръцете и изразен дифузен мек оток (теносиновит). Най-честите причини са ремитиращ серонегативен симетричен синовит, придружен от мек оток: ревматоиден артрит (при пациенти в напреднала възраст), ревматична полимиалгия, полиартрит, синдром на палмарна апоневроза, CTD.
• Полиартрит с увреждане на ставите на аксиалния скелет (стерноклавикуларни стави, стернални стави, стернокостални стави, срамна симфиза, сакроилиачни стави). Най-честите причини са серонегативен спондилоартрит, SAPHO синдром, бруцелоза.
• Полиартрит на големи и средни стави, главно на долните крайници, комбиниран с ентезит (особено на областта на петите) и/или теносиновит на сухожилията на пръстите (дактилит). Най-честите причини са серонегативен спондилоартрит; саркоидоза.
• Полиартрит в комбинация с увреждане на лумбалния отдел на гръбначния стълб и/или сакроилиачните стави. Най-честата причина е серонегативният спондилоартрит.

Откриването на определени „извънартикуларни“ прояви по време на обективен преглед на пациенти е от ценно значение за установяване на нозологичната принадлежност на полиартрита.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Промени в кожата, лигавиците, ноктите и периартикуларните меки тъкани

Псориазис на кожата и ноктите. Необходимо е да се изследват „скритите“ локализации (скалп, подмишници, перинеум, седалищни гънки, пъп). Най-типичните видове псориатични лезии на ноктите са множествени точкови дефекти (нокти с форма на напръстник) и субунгвална хиперкератоза.

Кератодермата на стъпалата и дланите е характерна за ReA, SAPHO синдром (еритематозни петна, трансформиращи се в пустули, а след това в конусовидни рогови папули или в дебели, покрити с кора плаки).

Морбилиформен макулозен еритематозен обрив по гърдите, корема и проксималните крайници при пациенти с треска и полиартрит. Типичен за синдрома на Still. Обривът „цъфти“ по време на пика на треската. Характерен е феноменът на Koebner: триенето на кожата на „подозрително“ място води до образуване на персистираща зона на зачервяване, еритематозен обрив по бузите и носа („пеперуда“) е характерен за системния лупус еритематоз, а също така е типичен за остра парвовирусна инфекция.

Устойчив еритематозен макулен обрив или еритематозни папули с люспи, разположени над ставите. Характерно за дерматомиозит (често комбиниран с периорбитален оток и еритематозни промени на клепачите), може да се наблюдава и при системен лупус еритематозус (СЛЕ), болест на Крайбрежните заболявания (БСТ). Виолетово-червени повдигнати лезии по лицето („chill lupus“): кафеникаво-синкави нодули, малки или по-големи. Характерно за саркоидоза. Саркоидните нодули се характеризират с наличието на „прашинки“ при диаскопия.

Ретикуларният (дендритен) ливедо е типична проява на APS, SLE и някои видове системен васкулит (нодуларен полиартериит).

Палпируемата пурпура (леко повдигнат хеморагичен обрив, несвързан с тромбоцитопения) е характерна предимно за хеморагичен васкулит, но може да се появи и при други васкулити, засягащи съдове с малък калибър: криоглобулинемичен васкулит, грануломатоза на Вегенер, синдром на Чърг-Щраус и микроскопски полиангиит.

Точкова безболезнена кожна некроза в областта на пулпата на пръстите и около нокътното легло (дигитален артериит) е типична за ревматоиден артрит. Те могат да се наблюдават и при системен васкулит.

Ануларна еритема се наблюдава при системен лупус еритематозус (СЛЕ), Лаймска болест. При остра ревматична треска, ануларна еритема (обикновено под формата на множество елементи) се появява по кожата на торса и проксималните части на крайниците, по лицето. Тя може да изчезне в рамките на няколко часа, но да се появи отново или да „персистира стабилно“, след като другите прояви на заболяването отшумят. Ануларна еритема може да бъде един от видовете кожни прояви при т. нар. субакутен лупус еритематозус. При Лаймска болест, ануларна еритема (единичен елемент) е етап от развитието на дифузно еритематозно петно, което се появява на мястото на ухапване от кърлеж.

Ксантелазми, ксантоми върху ставите и сухожилията се наблюдават при хиперхолестеролемия.

Язви и кожна некроза в областта на пищяла са характерни за ревматоиден артрит, болест на Крон, системен васкулит, особено криоглобулинемичен васкулит.

Болезнени, рецидивиращи, самозаздравяващи язви в областта на външните гениталии и скротума са типични за болестта на Бехчет.

Дифузната хиперпигментация на кожата с бронзов оттенък е признак на хемихроматоза.

Синьо-виолетово, шистово-сиво оцветяване на ушните миди и носните хрущяли е патогномонично за охроноза (характеризираща се също с тъмно оцветяване на урината, потта и сълзите).

Локализирано удебеляване на кожата и меките тъкани в областта на проксималните интерфалангеални стави на ръцете. Съществуват два варианта:

• „фиброзни върхове на пръстите“ (удебеляване се забелязва само над задната част на ставата);
• пахидактилия (забелязва се удебеляване по целия периметър на ставата).

Еритема нодозум се наблюдава при много заболявания, но в комбинация с полиартрит е характерна предимно за саркоидоза. Рядко се наблюдава при ревматични заболявания.

Подагрозните подкожни тофуси, обикновено разположени в областта на лакътните стави, по ушните миди, по пръстите, са безболезнени. През кожата може да се види белезникаво ронливо съдържимо. Най-удобният обект за потвърждаване на диагнозата подагра (изследване на съдържимото в поляризационен микроскоп за откриване на уратни кристали).

Ревматоидните възли обикновено се локализират в лакътните стави, по екстензорната повърхност на предмишниците, по пръстите. Те са безболезнени и се откриват при пациенти със серопозитивен вариант на ревматоиден артрит. Могат да бъдат разположени субпериостално, като в този случай са неподвижни. Външно подобни възли могат да се открият при амилоидоза, подагра, хиперхолестеролемия, системен лупус еритематозус (СЛЕ), калцификация на меките тъкани, пръстеновиден гранулом (кожно заболяване) и мултицентрична ретикулогистиоцитоза.

Рецидивиращият афтозен стоматит е типичен за болестта на Бехчет. Може да се диагностицира при системен лупус еритематозус (СЛЕ), болест на Крон.

Безболезнените ерозии на устната лигавица са характерни за ReA. При псориазис са възможни фокални промени в устната лигавица.

Цирцинатният (пръстеновиден) баланит (везикули с последващо образуване на безболезнени ерозии) е характерен за ReA.

Единични или множествени безболезнени хеморагични макули или папули са характерни за гонореята. Подобен обрив може да се наблюдава и при менингококов сепсис.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Промени в очите

• Иридоциклитът (преден увеит) е характерен за серонегативния спондилоартрит, ювенилния артрит и болестта на Бехчет.
• Сухият кератоконюнктивит е типичен за синдрома и болестта на Сьогрен.
• Острият конюнктивит е характерен за ReA.
• Еписклерит и склерит могат да се наблюдават при ревматоиден артрит и системен васкулит.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лабораторни изследвания

Минимално необходимите лабораторни изследвания, използвани за диагностика и диференциална диагностика на възпалителни ставни заболявания, чийто основен симптом е полиартрит, включват пълна кръвна картина, цитологичен анализ на цереброспиналната течност, биохимичен кръвен тест (концентрация на пикочна киселина, холестерол, креатинин, калций, фосфор, желязо, трансаминазна активност, алкална фосфатаза, креатин киназа и др.), определяне на CRP, ревматоиден и ANF в кръвния серум. Други изследвания (микробиологични, имунологични, анализ на цереброспиналната течност за кристали и др.) се извършват при необходимост.