Септичен артрит

Септичният артрит е бързо прогресиращо инфекциозно заболяване на ставите, причинено от директното навлизане на гнойни микроорганизми в ставната кухина.

Код по МКБ-10

• M00.0-M00.9 Септичен артрит.
• A.54.4 Гонококова инфекция на опорно-двигателния апарат.
• 184.5 Инфекция и възпалителна реакция, дължащи се на ендопротезиране.

Епидемиология

Септичният артрит и инфекцията на протезните стави са често срещани. Те представляват 0,2-0,7% от всички хоспитализации. Най-често са засегнати деца и възрастни хора. Честотата на септичния артрит е 2-10 на 100 000 души население, сред пациенти с ревматоиден артрит - 30-40 случая на 100 000. Разпространението на инфекцията на протезните стави е 0,5-2,0% от всички случаи на протезиране годишно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява септичен артрит?

Всички известни бактерии могат да причинят септичен артрит. Най-честият етиологичен агент на септичния артрит е Staphylococcus aureus (37-56%), който е отговорен за до 80% от ставните инфекции при пациенти с ревматоиден артрит и захарен диабет. S. aureus също се счита за основен етиологичен фактор при инфекциозен коксит и полиартикуларни варианти на септичен артрит. Стрептококите са втората най-често срещана бактерия, откривана при хора със септичен артрит (10-28%). Възпалението на ставите, причинено от стрептококи, обикновено е свързано с подлежащи автоимунни заболявания, хронична кожна инфекция и предишна травма. Грам-отрицателните пръчици (10-16%) причиняват септичен артрит при възрастни хора, интравенозно наркомани и имунокомпрометирани пациенти. Септичният артрит, причинен от Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), обикновено се открива в рамките на дисеминирана гонококова инфекция. Анаеробите като патогени (1,4-3,0%) се появяват при реципиенти на ставни протези, при лица с дълбоки инфекции на меките тъкани и при пациенти със захарен диабет.

Структура на патогените, причиняващи инфекция на протезната става:

• грам-положителни аероби – 64-82%, включително Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Стафилококус ауреус – 17-22%
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Ентерококи - 4-5%;
• дифтероиди - 2%;
• грам-отрицателни аероби - 9-23%;
• анаероби - 8-16%;
• гъбична и смесена флора - 2-5%.

Ранните форми на инфекция на протезната става (до 3 месеца след имплантирането на протезата) се причиняват предимно от Staphylococcus epidermidis. Колонизацията на ендопротезата от стафилококи се случва при контакт с инфектирана кожа, подкожна мазнина, мускули или от следоперативен хематом. Късните форми на инфекция на протезната става възникват в резултат на инфекция с други микроорганизми, която се случва предимно по хематогенен път.

Как се развива септичният артрит?

Обикновено ставните тъкани са стерилни, което се осигурява от успешното функциониране на фагоцитите на синовиалната мембрана и синовиалната течност. За развитието на септичен артрит са необходими редица „рискови фактори“. Най-значимите включват отслабването на естествените защитни сили на макроорганизма, причинено от напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания (захарен диабет, цироза на черния дроб, хронична бъбречна недостатъчност, рак и др.), както и наличието на първични огнища на инфекция (пневмония, пиелонефрит, пиодермия и др.). Не по-малко важни се считат фоновата ставна патология (хемартроза, остеоартрит), наличието на ставни протези, както и провежданата в тази връзка терапия и възможните ѝ усложнения. Хематогенното разпространение на патогените се улеснява значително от различни манипулации, включително интравенозно приложение на лекарства (включително наркотични), катетеризация на централни вени, както и проникващи прободни рани и ухапвания. Вродените нарушения на фагоцитозата, свързани с дефицит на комплемента и нарушен хемотаксис, могат да играят съществена роля в развитието на септичен артрит.

Патогенът навлиза в ставата по хематогенен път в периода на преходна или персистираща бактериемия, по лимфогенен път - от огнищата на инфекцията, най-близки до ставата, както и при директно проникване, причинено от медицински манипулации (артроцентеза, артроскопия) и проникващи наранявания.

Проникването на бактерии в ставата предизвиква имунен отговор, съпроводен с освобождаване на провъзпалителни цитокини и имунокомпетентни клетки в ставната кухина. Тяхното натрупване води до инхибиране на процеса на репарация на хрущялната тъкан и нейното разграждане с последващо разрушаване на хрущялната и костната тъкан и образуване на костна анкилоза.

Как се проявява септичният артрит?

Септичният артрит се характеризира с остро начало с интензивна болка и други симптоми. В повечето случаи (60-80%) пациентите са обезпокоени от треска. Телесната температура обаче може да бъде субфебрилна и дори нормална, което е по-често срещано при увреждане на тазобедрената и сакроилиачните стави, на фона на активна противовъзпалителна терапия на основното заболяване, както и при пациенти в напреднала възраст. В 80-90% от случаите е засегната една става, най-често колянна или тазобедрена. Развитието на инфекциозния процес в ръцете е предимно с травматичен генезис (проникващи прободни рани или ухапвания). Олигоартикуларен или полиартикуларен тип лезия се наблюдава по-често при развитие на септичен артрит при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан, както и при наркомани, които си инжектират наркотици интравенозно. Освен това, при „интравенозни“ наркомани, септичният артрит се характеризира с по-бавно начало, продължително протичане и често увреждане на сакроилиачните и стерноклавикуларните стави, срамната симфиза.

Когато септичният артрит се развие като част от дисеминирана гонококова инфекция, клиничните симптоми се развиват в рамките на 2-3 дни от началото на заболяването и включват общо неразположение, треска, кожни обриви и тепосиновит.

Началото на инфекция на протезна става може да бъде остро или подостро в зависимост от вирулентността на патогена. Появяват се болка (95%), температура (43%), подуване (38%), а при дренаж или пункция се получава гноен секрет (32%).

Как да разпознаем септичен артрит?

Основно внимание се обръща на наличието на „рискови фактори“, предразполагащи към развитие на септичен артрит. Един от най-значимите компоненти за появата на септичен артрит се счита за отслабването на естествените защитни сили на организма, причинено от съпътстващи заболявания, имуносупресивна терапия и напреднала възраст на пациентите. Значително значение се отдава на фоновата патология на опорно-двигателния апарат, както и на възможните усложнения от нейното лечение.

Предразполагащите фактори за гонококов септичен артрит при жените включват менструация, бременност, следродилен период и хронична асимптоматична ендоцервикална инфекция. За мъжете хомосексуалността може да бъде рисков фактор. И за двата пола има няколко предразполагащи фактора (екстрагенитална гонококова инфекция, безразборни сексуални връзки, нисък социално-икономически и образователен статус, употреба на наркотици, ХИВ инфекция, вроден дефицит на компонентите на комплемента C3 и C4).

Основните рискови фактори за инфекция на протезна става включват имунодефицитни състояния, повтарящи се и дългосрочни хирургични интервенции и протези на повърхностни стави (лакът, рамо, глезен).

Физически преглед

Наред със синдрома на интензивна болка се откриват подуване, хиперемия на кожата и хипертермия на засегнатата става. Когато процесът е локализиран в тазобедрената или сакроилиачните стави, често се наблюдава болка в долната част на гърба, седалището и по предната повърхност на бедрото. В такива ситуации могат да бъдат полезни специални тестове: по-специално тестът на Патрик или симптомът на ФАБЕР (началните букви на латинските думи flexio, abductio, externa rotatio, extensio) помага за идентифициране на патологията на тазобедрената става. При извършване на този тест пациентът, легнал по гръб, сгъва единия крак в тазобедрената става и коляното и докосва страничния глезен до пателата на другия изпънат крак. Натискът върху коляното на сгънатия крак в случай на увреждане причинява болка в тазобедрената става. Положителен симптом на Хенслен (болка в областта на сакроилиачната става с максимално сгъване на ставите на краката от същата страна и максимално разгъване от другата страна) показва наличието на сакроилеит.

При малки деца единствената проява на бактериален коксит може да бъде остра болка по време на движение с фиксиране на тазобедрената става в положение на флексия и външна ротация.

Гонококовият септичен артрит често е съпроводен с лезии на кожата и периартикуларните меки тъкани. Гонококовият дерматит се развива при 66-75% от пациентите с дисеминирана гонококова инфекция и се характеризира с безболезнени хеморагични папулозен или пустулозен обрив с диаметър от 1 до 3 мм, локализирани по дисталните части на крайниците. Възможно е образуване на мехури с хеморагично съдържание. В типични случаи се образува пустула с хеморагичен или некротичен център, заобиколен от лилав ореол. Като правило, обривът претърпява регресия в рамките на 4-5 дни и оставя след себе си нестабилна пигментация. Теносиновитът се развива при 2/3 от пациентите с дисеминирана гонококова инфекция, има асиметричен характер, засяга предимно сухожилните обвивки на ръцете и краката и протича паралелно с кожни промени. Като част от дисеминираната гонококова инфекция могат да се развият хепатит, миоперикардит и много рядко ендокардит, менингит, перихепатит (синдром на Фиц-Хю-Къртис), респираторен дистрес синдром при възрастни и остеомиелит.

Лабораторна диагностика на септичен артрит

При анализ на периферна кръв при пациенти със септичен артрит се открива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и значително повишаване на СУЕ. Въпреки това, при 50% от пациентите със септичен артрит, развил се на фона на ревматоиден артрит и лечение с глюкокортикоиди, броят на левкоцитите може да е в нормални граници.

Основата за диагностициране на септичен артрит е цялостен анализ на синовиалната течност (включително микробиологично изследване), получена чрез пункция на засегнатата област. Веднага след събиране на синовиалната течност, тя се посява (до леглото на пациента) върху хранителни среди за аеробни и анаеробни патогени. За да се получи предварителна информация за патогена и да се предпише емпирична антибиотична терапия, натривките от синовиалната течност трябва да се оцветят по Грам, за предпочитане с предварително центрофугиране на синовиалната течност. В този случай диагностичната информативност на метода е съответно 75% и 50% за инфекция с грам-положителни коки и грам-отрицателни пръчици. Визуално синовиалната течност при септичен артрит има гноен характер, сивкаво-жълт или кървав цвят, мътна, гъста, с голяма аморфна утайка. Броят на белите кръвни клетки в синовиалната течност често е по-висок, отколкото при други възпалителни заболявания, като е повече от 50 000/mm3 и често повече от 100 000/mm3 с преобладаване на неутрофили (>85%). Синовиалната течност също има ниски нива на глюкоза, по-малко от половината от нивото на серумната глюкоза, и високи нива на млечна киселина. Хемокултурите показват растеж на микрофлора в 50% от случаите.

При съмнение за гонококова етиология на септичния артрит е показано бактериологично изследване на секрет от уретрата (при мъжете) или шийката на матката (при жените). За потискане на сапрофитната флора се извършват посявки върху селективни среди с добавяне на антибиотици (среда на Тайер-Мартин). В случай на гонококова инфекция, положителен резултат с еднократно просо се получава в 80-90% от случаите. Предвид възможността за съпътстваща инфекция, на всички пациенти с гонококова инфекция се препоръчва да бъдат изследвани за хламидия и други полово предавани болести (сифилис, HIV инфекция и др.).

При пациенти с инфекция на протезната става се извършва хистологично и микробиологично изследване на биопсия на костна тъкан, взета близо до съединението на цимента с протезата, за да се потвърди диагнозата и да се проследи лечението.

Инструментални изследвания

Рентгеновото изследване на ставата е една от основните диагностични мерки, тъй като позволява да се изключи съпътстващ остеомиелит и да се определи по-нататъшната тактика на изследване и лечение на пациента. Трябва да се отбележи обаче, че отчетливите и приписани на рентгеновите изображения признаци при септичен артрит (остеопороза, стесняване на ставното пространство, маргинални ерозии) се появяват приблизително на втората седмица от началото на заболяването.

Радиоизотопното сканиране с технеций, галий или индий е особено важно в случаите, когато изследваната става е разположена дълбоко в тъканите или е трудна за палпиране (тазобедрена става, сакроилиачна става). Тези методи помагат за идентифициране на промени, характерни за септичен артрит (натрупване на радиофармацевтик, показващ активен синовит) и ранните стадии на процеса, т.е. през първите два дни, когато все още няма рентгенографски промени.

Компютърната томография позволява да се открият деструктивни промени в костната тъкан много по-рано от рентгенографията. Този метод е най-информативен при увреждане на сакроилиачните и стерноклавикуларните стави.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) позволява откриване на подуване на меките тъкани и излив в ставната кухина, както и остеомиелит, в ранните стадии на заболяването.

Диференциална диагностика

Септичният артрит трябва да се диференцира от следните заболявания, които се проявяват като остър моноартрит: остър подагрозен пристъп, пирофосфатна артропатия (псевдоаут), ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, лаймска борелиоза. Инфекцията се счита за една от малкото спешни ситуации в ревматологията, които изискват бърза диагноза и интензивно лечение, за да се избегнат необратими структурни промени. Следователно, съществува правило, че всеки остър моноартрит трябва да се счита за инфекциозен, докато не се докаже противното.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Пример за формулиране на диагноза

• Остър бактериален коксартрит със стафилококова (Staphylococcus aureus) етиология.
• Остра стафилококова (Staphylococcus epidermidis) инфекция на тазобедрена става.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на септичен артрит

Нелекарствено лечение

Инфектираната става се дренира (понякога няколко пъти на ден) чрез затворена аспирация през игла. Отстранява се максимално възможното количество излив. За да се оцени ефективността на лечението, всеки път се извършва изследване на левкоцитния брой, оцветяване по Грам и посявка на синовиална течност. Ставата се обездвижва през първите два дни. Пасивните движения се извършват от третия ден на заболяването; натоварванията и активните движения се извършват след изчезване на артралгията.

Лечебни бисквитки

Антибактериалната терапия се провежда емпирично в продължение на два дни, като се вземат предвид възрастта на пациента, клиничната картина на заболяването и резултатите от оцветяването на синовиалната течност по Грам, а по-късно - като се вземе предвид изолираният патоген и неговата антибиотична резистентност. Антибиотиците трябва да се прилагат предимно парентерално; вътреставното им приложение е неподходящо.

Липсата на положителна динамика след два дни лечение диктува необходимостта от смяна на антибиотика. Персистиращата повишена СУЕ служи като индикация за удължаване на периода на лечение, който е средно 3-4 седмици (понякога до 6 седмици), но не по-малко от две седмици след елиминиране на всички признаци на заболяването.

При пациенти с инфекция на протезна става, антибиотична терапия се предписва въз основа на микробиологично изследване на костна биопсия и се прилага в продължение на поне 6 седмици по следните схеми: оксацилин + рифампицин, нанкомицин + рифампицин, цефен/цефтазидим + ципрофлоксацин.

Антибиотиците по избор за лечение на гонококов септичен артрит са цефалоспорини от трето поколение - цефтриаксон (1-2 g/ден интравенозно) или цефотаксим (3 g/ден в 3 интравенозни дози), предписвани в продължение на 7-10 дни. Впоследствие се провежда перорална терапия с ципрофлоксацин (1 g/ден в 2 дози) или офлоксацин (800 mg/ден в 2 дози). На лица под 18-годишна възраст и пациенти с непоносимост към флуорохинолони се предписва цефиксим (800 mg/ден перорално в 2 дози).

Продължителността на антибактериалната терапия за гонококов септичен артрит трябва да бъде най-малко две седмици след елиминиране на всички признаци на заболяването. Предвид високата вероятност за съпътстваща хламидиална инфекция, горните схеми на лечение се допълват с азитромицин (1 g перорално веднъж) или доксициклин (200 mg/ден перорално в 2 дози в продължение на 7 дни).

В допълнение към антимикробната терапия се предписват аналгетици и НСПВС (диклофенак 150 mg/дневно, кетопрофен 150 mg/дневно, нимезулид 200 mg/дневно и др.).

Хирургично лечение

Отвореният хирургичен дренаж на септичен артрит се извършва при наличие на следните показания: инфекция на тазобедрената и евентуално раменната става; остеомиелит на прешлените, придружен от компресия на гръбначния мозък; анатомични особености, които усложняват дренажа на ставата (например, стерноклавикуларна става): невъзможност за отстраняване на гной със затворен дренаж през игла поради повишен вискозитет на съдържанието или сраствания в ставната кухина; неефективност на затворената аспирация (персистиране на патогена или липса на намаляване на левкоцитозата в синовиалната течност): протезни стави; съпътстващ остеомиелит, изискващ хирургичен дренаж; септичен артрит, развил се поради попадане на чуждо тяло в ставната кухина; късно започване на терапията (повече от 7 дни).

Хирургичното лечение на инфекция на протезната става се извършва по следните начини.

• Едноетапна артропластика с изрязване на инфектирани тъкани, поставяне на нова протеза и последващо лечение с антибиотици. В този случай продължителността на курса на антибиотична терапия трябва да бъде най-малко 4 или 6 месеца, ако процесът е локализиран съответно в тазобедрената или колянната става.
• Изрязване на протезни компоненти, замърсена кожа и мекотъканни участъци, последвано от антимикробна терапия в продължение на 6 дни. След това се извършва тъканна биопсия от засегнатата става и антибиотичното лечение се спира за две седмици до получаване на резултатите от хистологичните и микробиологичните изследвания, след което се извършва реимплантация. Ако няма възпалителни промени или микробен растеж в биопсичните проби, антибиотичната терапия не се възобновява. В противен случай антибиотичното лечение продължава 3 или (>) месеца.

Показания за консултация с други специалисти

Всички пациенти със септичен артрит се преглеждат от ортопедичен хирург, за да се изяснят индикациите за отворен дренаж, както и за протезиране (или повторно протезиране) на инфектираната става. В случай на гонококова етиология на септичния артрит е препоръчително да се консултирате с дерматовенеролог, за да се съгласуват тактиките на лечение и по-нататъшното наблюдение на пациента и неговия сексуален партньор.

По-нататъшно управление

Лечение на основното заболяване при реципиенти на ставни протези: използване на антибактериална профилактика, както е показано. Препоръчително е също така да се даде на пациентите бележка, указваща принципите за предотвратяване на бактериален артрит и инфекция на протезната става.

Как да се предотврати септичен артрит?

Няма данни за превенцията на септичен артрит. Вероятността от инфекция на протезната става се увеличава значително по време на периода на бактериемия, която възниква по време на стоматологични и урологични манипулации. В тази връзка експерти от Американската академия по ортопедична хирургия, Американската дентална асоциация и Американската урологична асоциация са разработили антибактериални профилактични режими за лица с висок риск от развитие на ендопротезна инфекция.

Профилактиката на инфекция на протезната става трябва да се провежда при всички реципиенти на ставни протези през първите две години след операцията; при пациенти с имунодефицит, причинен от лекарствена или лъчетерапия; при пациенти, които преди това са прекарали инфекция на ставната протеза. Профилактиката трябва да се провежда и при лица със съпътстваща патология (хемофилия, HIV инфекция, захарен диабет тип 1, злокачествени новообразувания) при извършване на стоматологични интервенции, изключващи екстракция на зъби, пародонтални манипулации, поставяне на импланти и др. Горните категории пациенти трябва да получават антибактериални средства по време на различни манипулации, свързани с евентуално нарушаване на целостта на лигавицата на пикочните пътища (литотрипсия, ендоскопия, трансректална биопсия на простатата и др.).

Каква е прогнозата за септичен артрит?

При липса на сериозни основни заболявания и навременна адекватна антибиотична терапия, прогнозата е благоприятна. Необратима загуба на ставна функция се развива при 25-50% от пациентите. Смъртността при септичен артрит зависи от възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология (например сърдечно-съдови, бъбречни заболявания, захарен диабет) и тежестта на имуносупресията. Честотата на фаталните изходи при заболяване като септичен артрит не се е променила съществено през последните 25 години и е 5-15%.