Серонегативни спондилоартропатии

Серонегативните спондилоартропатии (ССА) са група от свързани, клинично припокриващи се хронични възпалителни ревматични заболявания, които включват идиопатичен анкилозиращ спондилит (най-често срещаната форма), реактивен артрит (включително болестта на Райтер), псориатичен артрит (ПсА) и ентеропатичен артрит, свързан с възпалително заболяване на червата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Спондилоартропатиите обикновено засягат хора на възраст от 15 до 45 години. Мъжете преобладават сред засегнатите. Оказа се, че разпространението на серонегативните спондилоартропатии сред населението е близко до това на ревматоидния артрит и е 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на серонегативни спондилоартропатии

По този начин, серонегативните спондилоартропатии имат както характеристики, които ги отличават от ревматоидния артрит, така и сходни характеристики, общи за всички заболявания;

• липса на ревматоиден фактор;
• липса на подкожни възли;
• асиметричен артрит;
• рентгенографски данни за сакроилеит и/или анкилозиращ спондилит;
• наличие на клинични припокривания;
• тенденцията тези заболявания да се натрупват в семействата;
• асоциация с антигена на хистосъвместимост HLA-B27.

Най-характерната клинична характеристика на семейството серонегативни спондилоартропатии е възпалителната болка в гърба. Друга отличителна черта е ентезитът, възпаление в местата на прикрепване на връзки, сухожилия или ставна капсула към костта. Ентезитът се счита за патогенетично основната, първична лезия при спондилоартропатиите, докато синовитът е основната лезия при ревматоиден артрит.

Често причината за ентезит е травма на ентезата или претоварване на сухожилието. Ентезитът се проявява като болка по време на движение, засягащо съответния мускул. Болката е по-силно изразена при разтягане на засегнатия мускул. Определя се оток на околните тъкани и палпаторна болка в областта на засегнатата ентезата. Най-честият резултат от ентезопатията е осификация на ентезата с развитие на ентезофити.

Групата на серонегативните спондилоартропатии е хетерогенна, тя включва голям брой недиференцирани и ограничени форми. Дори нозологичните единици, заемащи водещо място в групата, се характеризират със значителни вариации в честотата на развитие на един и същ признак. Така, маркерният антиген на серонегативните спондилоартропатии HLA-B27 се среща с честота до 95% при пациенти с анкилозиращ спондилит (АС) и само в 30% от случаите на ентеропатичен артрит. Развитието на сакроилеит корелира с носителството на HLA-B27 и се наблюдава в 100% от случаите на АС, но само при 20% от пациентите с болест на Crohn и неспецифичен улцерозен колит. Ентезитът, дактилитът и едностранният сакроилеит са по-патогномонични за пациенти с реактивен артрит и ПсА.

Сравнителни характеристики на клиничните прояви на основните спондилоартропатии (Kataria R,, Brent L., 2004)

Клинични характеристики	Анкилозиращ спондилит	Реактивен артрит	Псориатичен артрит	Ентеропатичен артрит
Възраст на начало на заболяването	Млади хора, тийнейджъри	Млади хора тийнейджъри	35-45 години	Всякакви
Пол (мъж/жена)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Сакроилеит	100%, двустранно	40-60%, едностранно	40%, едностранно	20%, двустранно
Синдесмофити	Малък, маргинален	Масивно, немаргинално	Масивно, немаргинално	Малък, маргинален
Периферен артрит	Понякога асиметрични, долни крайници	Обикновено асиметрични, долни крайници	Обикновено, асиметрични, всякакви стави	Обикновено асиметрични, долни крайници
Ентезит	Обикновено	Много често	Много често	Понякога
Дактилит	Нетипично	Често	Често	Нетипично
Кожна лезия	Не	Кръгов баланит, кератодермия	Псориазис	Еритема нодозум, пиодерма гангренозум
Увреждане на ноктите	Не	Онихолиза	Онихолиза	Удебеляване
Увреждане на очите	Остър преден увеит	Остър преден увеит, конюнктивит	Хроничен увеит	Хроничен увеит
Лезии на устната лигавица	Язви	Язви	Язви	Язви
Най-често срещаното сърдечно увреждане	Аортна регургитация, нарушения на проводимостта	Аортна регургитация, нарушения на проводимостта	Аортна регургитация, нарушения на проводимостта	Аортна регургитация
Увреждане на белите дробове	Фиброза на горния лоб	Не	Не	Не
Стомашно-чревни лезии	Не	Диария	Не	Болест на Крон, улцерозен колит
Увреждане на бъбреците	Амилоидоза, IgA нефропатия	Амилоидоза	Амилоидоза	Нефролитиаза
Урогенитални лезии	Простатит	Уретрит, цервицит	Не	Не

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Сърдечни лезии при серонегативни спондилоартропатии

Сърдечни лезии, които обикновено не са основната патологична проява на серонегативните спондилоартропатии, са описани при всички заболявания от тази група. Най-специфични за серонегативните спондилоартропатии са сърдечните лезии под формата на изолирана аортна регургитация и атриовентрикуларен (AV) блок. Описани са също митрална регургитация, миокардна (систолична и диастолична) дисфункция, други ритъмни нарушения (синусова брадикардия, предсърдно мъждене), перикардит.

Варианти на сърдечни лезии при пациенти със серонегативни спондилоартропатии и тяхното клинично значение

Сърдечно увреждане	Пациенти, %	Клинично значение
Миокардна дисфункция (систолична и диастолична)	>10	Рядко, без клинично значение
Дисфункция на клапаните	2-10	Често изисква лечение
Нарушения в проводимостта	>10	Често се изисква лечение
Перикардит	<1	Рядко, без клинично значение

Сърдечното засягане се наблюдава най-често при АС и се диагностицира, според различни данни, при 2-30% от пациентите. Няколко проучвания показват, че честотата на сърдечно засягане се увеличава с продължителността на заболяването. Разпространението на сърдечно засягане при други серонегативни спондилоартропатии е по-ниско и по-слабо проучено.

Патогенезата на сърдечните лезии при серонегативни спондилоартропатии не е изяснена. Натрупани са обаче данни за тяхната връзка с наличието на HLA-B27 антиген, маркер на тази група заболявания, постоянно свързан с развитието на тежка изолирана аортна регургитация и AV блок (съответно 67 и 88%). В няколко проучвания на пациенти със SSA, сърдечни лезии са открити само при носители на HLA-B27 антигена. HLA-B27 антигенът присъства при 15-20% от мъжете с инсталиран постоянен пейсмейкър поради AV блок, което е по-високо от разпространението му в популацията като цяло. Описани са случаи на развитие на AV блок при пациенти, носители на HLA-B27, които нямат ставни и офталмологични симптоми на SSA. Тези наблюдения дори позволиха на някои автори да предложат концепцията за „HLA-B27-асоциирано сърдечно заболяване“ и да разглеждат сърдечните лезии при пациенти със серонегативни спондилоартропатии като симптоми на отделно заболяване.

Хистопатологичните промени, настъпващи в структурите на сърцето при АС, са описани от Buiktey VN et al. (1973). Впоследствие подобни наблюдения са получени и при други серонегативни спондилоартропатии.

Хистопатологични и патологични характеристики на сърдечни лезии при серонегативни спондилоартропатии

Регион		Промени
Аорта		Интимална пролиферация, фокално разрушаване на еластична тъкан с възпалителни клетки и фиброза, фиброзно удебеляване на адвентицията, дилатация
Vasa vasorum на аортата, артерия на синусовия възел, артерия на AV възела		Фибромускулна пролиферация на интимата, периваскуларна инфилтрация на възпалителни клетки, облитериращ ендартериит
Аортна клапа		Разширяване на пръстена, фиброза на основата и прогресивно скъсяване на върха, заобляне на свободния ръб на върха
Митрална клапа		Фиброза на основата на предния листенца (гърбица), разширяване на пръстена, вторично на разширяване на лявата камера
Проводима система		Облитериращ ендартериит на кръвоснабдителните артерии, фиброза
Миокард		Дифузно увеличение на интерстициалната съединителна тъкан

Изолирана аортна регургитация е описана при всички серонегативни спондилоартропатии. За разлика от ревматичната аортна регургитация, тя никога не е съпроводена със стеноза. Разпространението на аортната регургитация при АС е от 2 до 12% от случаите, при болестта на Райтер - около 3%. Клиничните симптоми липсват в повечето случаи. Последваща хирургична корекция е необходима само при 5-7% от пациентите. Диагнозата "аортна регургитация" може да се подозира при наличие на диастоличен шум с тих духащ тембър и да се потвърди чрез доплерова ехокардиография (DEchoCG).

Повечето пациенти се нуждаят от консервативно или никакво лечение. В редки случаи е показано хирургично лечение.

Митралната регургитация е резултат от субаортна фиброза на предния клон на митралната клапа с ограничена подвижност („субаортна гърбица“ или „субаортен гребен“). Тя е много по-рядка от аортната лезия. В литературата

Описани са няколко случая. Митралната регургитация при АС може да се развие и вторично на аортна регургитация в резултат на дилатация на лявата камера. Диагностицира се чрез ехокардиография.

Атриовентрикуларният блок е най-често срещаното сърдечно увреждане при SSA, описано при AS, болест на Reiter и PsA. Развива се по-често при мъжете. При пациенти с AS, интравентрикуларен и AV блок се откриват в 17-30% от случаите. В 1-9% от тях трифасцикуларният блок е нарушен. При болестта на Reiter, AV блок се среща при 6% от пациентите, а пълният блок се развива рядко (описани са по-малко от 20 случая). AV блокът се счита за ранна проява на болестта на Reiter. Характеристика на AV блоковете при серонегативни спондилоартропатии е техният преходен характер. Нестабилният характер на блока се обяснява с факта, че той се основава предимно не на фиброзни промени, а на обратима възпалителна реакция. Това се потвърждава и от данните от електрофизиологично изследване на сърцето, по време на което значително по-често, дори при наличие на съпътстващи фасцикуларни блокади, се открива блок на ниво AV възел, а не на подлежащите отдели, където е по-вероятно да се очакват фиброзни промени.

В случай на пълен блок е показано инсталирането на постоянен пейсмейкър, в случай на непълен блок - консервативно лечение. Епизод на пълен блок може да няма рецидиви повече от 25 години, но инсталирането на пейсмейкър все още е необходимо, тъй като се понася добре от пациентите и не води до намаляване на продължителността на живота.

Разпространението на синусовата брадикардия при серонегативни спондилоартропатии е неизвестно, но е установено по време на активни електрофизиологични изследвания. Причината за дисфункцията на синусовия възел вероятно е намаляване на лумена на артерията на възела в резултат на пролиферация на неговата интима. Подобни процеси са описани при удебеляване на аортния корен и артерията на AV възела.

Описани са няколко случая на предсърдно мъждене при пациенти със ССА, които не са имали други сърдечни и екстракардиални заболявания. Предсърдното мъждене не може да се интерпретира еднозначно като една от проявите на серонегативни спондилоартропатии.

Перикардитът е най-редката от сърдечните лезии, открити при SSA. Той се открива като хистопатологична находка при по-малко от 1% от пациентите.

Миокардна дисфункция (систолична и диастолична) е описана при малка група пациенти с AS и болест на Райтер. Пациентите не са имали други сърдечни прояви на SSA и не са имали заболявания, които биха могли да доведат до увреждане на миокарда. При някои пациенти е извършено хистологично изследване на миокарда, което разкрива умерено увеличение на количеството на съединителната тъкан без възпалителни промени и отлагане на амилоиди.

През последните години се проучва проблемът с ускореното развитие на атеросклероза при ССА. Получени са данни за повишен риск от атеросклеротични лезии на коронарните артерии и развитие на миокардна исхемия при пациенти с ПсА и АС.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Проблеми с класификацията на серонегативните спондилоартропатии

Клиничният спектър на заболяването се оказа много по-широк, отколкото първоначално се предполагаше, така че някои по-слабо дефинирани форми бяха класифицирани като недиференцирани спондилоартропатии. Диференциацията между тези форми, особено в ранните стадии, не винаги е възможна поради неясната изява на клиничните характеристики, но това, като правило, не влияе върху тактиката на тяхното лечение.

Класификация на серонегативните спондилоартропатии (Берлин, 2002)

• А. Анкилозиращ спондилит.
• Б. Реактивен артрит, включително болестта на Райтер.
• Б. Псориатичен артрит.
• G. Ентеропатичен артрит, свързан с болестта на Crohn и улцерозен колит.
• Г. Недиференциран спондилоартрит.

Първоначално групата на серонегативните спондилоартропатии включваше също болестта на Уипъл, синдрома на Бехчет и ювенилния хроничен артрит. Понастоящем тези заболявания са изключени от групата по различни причини. Така, болестта на Бехчет не засяга аксиалния скелет и не е свързана с HLA-B27. Болестта на Уипъл рядко се съпровожда от сакроилеит и спондилит, данните за носителството на HLA-B27 при нея са противоречиви (от 10 до 28%), а доказаният инфекциозен характер отличава заболяването от други спондилоартропатии. Според общоприетото мнение, ювенилният хроничен артрит е група от хетерогенни заболявания, много от които впоследствие еволюират в ревматоиден артрит, и само отделни варианти могат да се считат за предшественици на развитието на серонегативни спондилоартропатии при възрастни. Въпросът дали сравнително наскоро описаният BARNO синдром, който се проявява като синовит, пустулоза на дланите и стъпалата, хиперостоза, често увреждане на стерноклавикуларните стави, развитие на асептичен остеомиелит, сакроилеит, аксиално увреждане на гръбначния стълб с наличие на HLA-B27 при 30-40% от пациентите, принадлежи към SSA, остава нерешен.

Диагностика на серонегативни спондилоартропатии

В типични случаи, когато има добре дефинирани клинични симптоми, класифицирането на заболяването като SSA не е труден проблем. През 1991 г. Европейската изследователска група за спондилоартрит разработва първите клинични насоки за диагностициране на серонегативни спондилоартропатии.

Критерии на Европейската изследователска група за спондилоартрит (ESSG, 1941)

Болка в гърба с възпалителен характер или предимно асиметричен синовит на ставите на долните крайници в комбинация с поне един от следните симптоми:

• положителна фамилна анамнеза (за AS, псориазис, остър преден увеит, хронично възпалително заболяване на червата);
• псориазис;
• хронично възпалително заболяване на червата;
• уретрит, цервицит, остра диария 1 месец преди артрит;
• периодична болка в седалището;
• ентезопатии;
• двустранен сакроилеит стадий II-IV или едностранен стадий III-IV.

Тези критерии са създадени като критерии за класификация и не могат да бъдат широко използвани в клиничната практика, тъй като тяхната чувствителност при пациенти с история на заболяването по-малка от 1 година е до 70%.

Диагностичните критерии, разработени по-късно от В. Амор и др., показват по-голяма чувствителност (79-87%) в различни проучвания, до известна степен поради намаляване на тяхната специфичност (87-90%). Тези критерии позволяват да се оцени степента на надеждност на диагнозата в точки и дават по-добри резултати при диагностицирането на недиференциран спондилоартрит и ранни случаи на заболяването.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Критерии за диагностициране на серонегативни спондилоартропатии (Amor B., 1995)

Клинични или анамнестични признаци:

• Нощна болка в лумбалната област и/или сутрешна скованост в лумбалната област - 1 точка.
• Асиметричен олигоартрит - 2 точки.
• Периодична болка в седалището - 1-2 точки.
• Пръсти на ръцете и краката с форма на наденица - 2 точки.
• Талагия или други ентезопатии - 2 точки.
• Ирит - 2 точки.
• Негонококов уретрит или цервицит по-малко от 1 месец преди началото на артрита - 1 точка.
• Диария по-малко от 1 месец преди началото на артрита - 1 точка.
• Наличен или предишен псориазис, баланит, хроничен ентероколит - 2 точки.

Рентгенологични признаци:

• Сакроилеит (двустранен стадий II или едностранен стадий III-IV) - 3 точки.

Генетични характеристики:

• Наличието на HLA-B27 и/или анамнеза за спондилоартрит, реактивен артрит, псориазис, увеит, хроничен ентероколит при роднини - 2 точки.

Чувствителност на лечението:

• Намаляване на болката в рамките на 48 часа при прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и/или стабилизиране в случай на ранен рецидив - 1 точка.
• Заболяването се счита за надежден спондилоартрит, ако сумата от точките за 12 критерия е по-голяма или равна на 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на серонегативни спондилоартропатии

Лечение на анкилозиращ спондилит

В момента няма лекарства, които да имат значителен ефект върху процесите на осификация в гръбначния стълб. Положителният ефект върху протичането и прогнозата на АС на основни лекарства, използвани при лечението на други ревматични заболявания (включително сулфасалазин и метотрексат), не е доказан, така че терапевтичната физкултура е на първо място в лечението на пациентите. Нейната ефективност при АС, поне при анализ на непосредствените резултати (до 1 година), е доказан факт. Отдалечени резултати от проучвания по този въпрос все още не са налични. В резултат на рандомизирано контролирано проучване е доказано, че груповите програми са по-ефективни от индивидуализираните. Програмата, състояща се от хидротерапевтични сесии по 3 часа два пъти седмично, доведе до подобрение на общите здравни показатели и увеличаване на мобилността на лумбално-гръдния отдел на гръбначния стълб след 3 седмици употреба, което се наблюдава в продължение на 9 месеца според обективни и субективни оценки. През същия период пациентите имаха намалена нужда от НСПВС.

От лекарствата, използвани за лечение на AS, НСПВС отдавна са доказали своята ефективност. Няма предимство при лечението с някое конкретно лекарство. COX-2 инхибиторите показват ефикасност, подобна на тази на неселективните лекарства. Не е известно дали непрекъснатата употреба на НСПВС има дългосрочни предимства пред интермитентното лечение за предотвратяване на структурни увреждания.

Глюкокортикоидите могат да се използват за локално вътреставно приложение (включително сакроилиачни стави). Ефективността на системното лечение с глюкокортикоиди при АС е значително по-ниска, отколкото при ревматоиден артрит. Положителен отговор на такова лечение се наблюдава по-често при пациенти с периферен артрит. Сулфасалазин, според няколко клинични проучвания, също е бил ефективен само при периферен артрит, намалявайки синовита и не засягайки аксиалните лезии. Лефлуномид е показал незначителна ефективност по отношение на АС в отворено проучване. Ефективността на метотрексат е съмнителна и не е доказана; има само няколко пилотни проучвания по този въпрос.

Определена е ефективността на интравенозното приложение на бифосфонати при АС. При пациенти с АС е наблюдавано намаляване на болката в гръбначния стълб и известно повишаване на неговата мобилност на фона на лечение с памидронова киселина; повишаване на ефекта е постигнато с увеличаване на дозата на лекарството.

Основните надежди за лечението на АС в момента се възлагат на използването на биологично активни агенти, по-специално моноклонални анти-TNF-α антитела. По време на клинични изпитвания са разкрити модифициращи заболяването свойства на поне две лекарства - инфликсимаб и етанерцепт. В същото време широкото приложение на тези лекарства при АС е възпрепятствано не само от високата им цена, но и от липсата на дългосрочни данни за тяхната безопасност, възможността за контрол на заболяването и предотвратяване на структурни промени. В тази връзка се препоръчва към предписването на тези лекарства да се подхожда строго индивидуално, като се използват при висока неконтролирана активност на възпалителния процес.

Лечение на реактивен артрит

Лечението на реактивен артрит включва антимикробни средства, НСПВС, глюкокортикоиди и модифициращи заболяването средства. Антибиотиците са ефективни само за лечение на остър реактивен артрит, свързан с хламидиална инфекция, когато има огнище на тази инфекция. Използват се макролидни антибиотици и флуорохинолони. Необходимо е лечение на сексуалния партньор на пациента. Дългосрочната употреба на антибиотици не подобрява протичането на реактивния артрит или неговите прояви. Антибиотиците са неефективни в случай на постентероколитния артрит.

НСПВС намаляват възпалителните промени в ставите, но не повлияват протичането на екстраартикуларните лезии. Не са провеждани големи клинични проучвания за ефективността на НСПВС при пациенти с реактивен артрит.

Глюкокортикоидите се използват като локално лечение чрез вътреставно инжектиране и инжектиране в областта на засегнатите ентезии. Локалното приложение на глюкокортикоиди е ефективно при конюнктивит, ирит, стоматит, кератодермия, баланит. В случай на прогностично неблагоприятни системни прояви (кардит, нефрит) може да се препоръча системно приложение на лекарства с кратък курс. Не са провеждани големи контролирани проучвания за ефективността на локалното и системното приложение на глюкокортикоиди.

Средства, модифициращи заболяването, се използват при продължителни и хронични заболявания. Сулфасалазин в доза 2 g/ден показва незначителна ефективност в плацебо-контролирани проучвания. Употребата на сулфасалазин е спомогнала за намаляване на възпалителните промени в ставите и не е наблюдаван ефект върху прогресията на ставните лезии. Няма клинични изпитвания на други лекарства, модифициращи заболяването, за лечение на реактивен артрит.

Лечение на псориатичен артрит

За да се избере обемът на лечението, се определят клиничният и анатомичният вариант на ставния синдром, наличието на системни прояви, степента на активност и естеството на кожните прояви на псориазис.

Лечението с лекарства на псориатичен артрит включва две направления:

1. употреба на лекарства, модифициращи симит;
2. употреба на лекарства, модифициращи заболяването.

Симптом-модифициращите лекарства включват НСПВС и глюкокортикоиди. Лечението им на ПсА има редица особености в сравнение с други ревматични заболявания. Според Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки, употребата на глюкокортикоиди при псориатичен артрит е по-малко ефективна, отколкото при други ревматични заболявания, по-специално ревматоиден артрит. Въвеждането на глюкокортикоиди вътреставно или в засегнатите ентезии има по-изразен положителен ефект от системното им приложение. Според В. В. Бадокина това може да се дължи на много обстоятелства, по-специално на малкото участие на хуморалните имунни нарушения в развитието и прогресията на заболяването, на трудностите при адекватна оценка на степента на активност на възпалителния процес и съответно на определяне на показанията за приложение на глюкокортикоиди, както и на незначителната тежест на възпалението на синовиалната мембрана. Спецификата на реакцията на организма към глюкокортикоиди при псориатичен артрит вероятно се определя от ниската плътност на глюкокортикоидните рецептори в тъканите, както и от нарушаването на взаимодействието на глюкокортикоидите с техните рецептори. Трудностите при лечението на заболяване като ПсА се дължат на факта, че системното приложение на глюкокортикоиди често води до дестабилизиране на псориазиса с образуването на по-тежък, торпиден към лечението и свързан с по-висок риск от тежък псориатичен артрит (пустулозен псориазис). Имунопатологичните нарушения, лежащи в основата на патогенезата на ПсА, са основната цел на лечението на това заболяване с модифициращи заболяването лекарства, чиито принципи са разработени и успешно се прилагат при основните възпалителни заболявания на ставите и гръбначния стълб.

Сулфасалазинът е едно от стандартните лекарства за лечение на псориатичен артрит. Той не причинява обостряне на дерматозата, а при някои пациенти помага за разрешаване на псориатичните кожни промени.

Свойствата на метотрексат, модифициращи заболяването при псориатичен артрит, са общопризнат факт. Той се отличава с най-благоприятното съотношение на ефективност и поносимост в сравнение с други цитотоксични лекарства. Изборът на метотрексат е продиктуван и от високата му терапевтична ефективност по отношение на кожните прояви на псориазис. При лечението на псориатичен артрит се използват и златни препарати, модифициращи заболяването. Целта за тях са макрофагите и ендотелните клетки, участващи в различни етапи на патологичния процес, включително най-ранните. Златните препарати инхибират освобождаването на цитокини, по-специално IL-1 и IL-8, засилват функционалната активност на неутрофилите и моноцитите, които инхибират представянето на антигена на Т-клетките, намаляват инфилтрацията на Т- и В-лимфоцитите на синовиалната мембрана и кожата, засегната от псориазис, инхибират диференциацията на макрофагите. Едно от обстоятелствата, което усложнява широкото въвеждане на златните препарати в комплексното лечение на псориатичен артрит, е способността им да предизвикват обостряне на псориазис.

За лечение на псориатичен артрит се използва сравнително ново лекарство, лефлупомид, инхибитор на синтеза на пиримидин, чиято ефективност е доказана и по отношение на кожни лезии и ставен синдром при ПсА (проучване TOPAS).

Като се има предвид водещата роля на TNF-α в развитието на възпалението при псориатичен артрит, в съвременната ревматология се обръща голямо внимание на разработването на високоефективни биологични лекарства: химерни моноклонални антитела срещу TNF-α - инфликсимаб (ремикейд), rTNF-75 Fc IgG (етанерцент), palL-1 (анакинра).

Дългосрочното лечение с лекарства, модифициращи заболяването, позволява контролиране на активността на псориатичния артрит и протичането на основните му синдроми, забавя скоростта на прогресия на заболяването, спомага за поддържане на трудоспособността на пациентите и подобрява качеството им на живот. Лечението на псориатичния артрит има свои отличителни характеристики.

Лечение на ентеропатичен артрит

Сулфасалазинът е доказано ефективен, включително при дългосрочни наблюдения. Азатиоприн, глюкокортикоиди и метотрексат също се използват широко. Инфликсимаб е показал висока ефективност. Проведени са проучвания върху НСПВС, които убедително показват, че употребата им увеличава чревната пропускливост и по този начин може да засили възпалителния процес в нея. Парадоксално е, че НСПВС се използват широко при пациенти с ептеропатичен артрит, които обикновено ги понасят добре.

Лечението на системните прояви на серонегативни спондилоартропатии, включително сърдечни лезии, е подчинено на общите принципи на лечение на водещия клиничен синдром (сърдечна недостатъчност или нарушения на сърдечния ритъм и проводимост и др.).

История на проблема

Групата на серонегативните спондилоартропатии е формирана през 70-те години на миналия век след подробно проучване на случаи на серонегативен ревматоиден артрит. Оказва се, че при много пациенти клиничната картина на заболяването се различава от тази при серопозитивния вариант; често се наблюдава развитие на спондилоартрит, засягат се сакроилиачните стави, артритът на периферните стави е асиметричен, преобладава ентезит, а не синовит, липсват подкожни нодули и има фамилна предразположеност към развитието на заболяването. Прогностично тези „форми“ са оценени като по-благоприятни от другите случаи на серонегативен и серопозитивен ревматоиден артрит. По-късно е открита тясна асоциативна връзка между спондилоартрита и носителството на антигена на хистосъвместимост HLA-B27, който липсва при ревматоиден артрит.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]