Причини за болки в гърба

Болката в гърба може да е резултат от някакво ретроперитонеално заболяване (язва на дванадесетопръстника, аневризма на аортата, рак на панкреаса; често болката е локализирана в лумбалната област на гърба, но движенията в гърба са пълноценни и не причиняват болка!). Други причини могат да включват тумор на гръбначния стълб; инфекция; болка, свързана със спондилоза или причинена от механични фактори; заболяване на междупрешленните дискове, спондилоартрит, остеопороза, остеомалация.

Основните причини за болки в гърба са:

1. Дегенеративни и структурни - остеохондроза, спондилоза, спондилоартроза, увреждане и херния на междупрешленните дискове, вродени или придобити в резултат на патологична фрактура спондилолистеза (изместване на тялото на прешлена спрямо съседния прешлен), спондилолиза (дефект на междуставната част на прешленната дъга под формата на едностранна или двустранна празнина), остеохондропатия на гръбначния стълб (болест на Шойерман-Мау), компресионни фрактури на прешлените, спинална стеноза, травми (кръвоизливи, фрактури, пукнатини).
2. Метаболитни - болест на Пейджет, остеопороза, други метаболитни костни лезии (остеомалация, охроноза, хиперпаратиреоидизъм).
3. Възпалителни неинфекциозни - спондилоартрит, сакроилеит, болест на Бехтерев, псориатичен спондилит, реактивен артрит, ревматоиден дискит, артрит при неспецифичен улцерозен колит, болест на Крон.
4. Инфекциозни - остеомиелит на гръбначния стълб и тазовите кости, туберкулоза на гръбначния стълб, сифилис, параспинален абсцес, абсцес на епителния кокцигеален проход, дискит, епидурален абсцес, паравертебрални инфекции.
5. Тумор - метастази в гръбначния стълб (рак на простатата, рак на гърдата, рак на белия дроб, рак на щитовидната жлеза, рак на бъбреците, рак на надбъбречната жлеза, меланом), множествен миелом, тумори на кръвоносната система (лимфом, левкемия), редки тумори (остеосарком, остеоиден остеом, аневризмална костна киста, хемангиом и др.), първична костна неоплазия, хуморални ефекти на костни тумори.
6. Други - увреждане на тазобедрената става (остеоартрит, ревматоиден артрит, асептична некроза, туберкулоза, остеомиелит), кокцигодиния.
7. Увреждане на гръбначния мозък - арахноидит (след миелит или в следоперативния период), епидурит, тумор, туберкулоза, абсцес.
8. Патология на меките тъкани - лумбосакрално разтежение, мускулни и лигаментни травми, миофасциален синдром, тендинит, фибромиалгия, ревматична полимиалгия, ишиас бурсит.
9. Заболявания на вътрешните органи и кръвоносните съдове - дисекционна аневризма на коремната аорта, заболявания на бъбреците и пикочните пътища (камъни, инфекция, тумор), панкреатит, пептична язва, заболявания на жлъчните пътища, далака, кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан, ретроперитонеален тумор, тазов абсцес, ендометриоза, възпалителни и туморни заболявания на женските полови органи, простатит, рак на простатата.
10. Други (херпес зостер, депресия, бременност, симулация).

[ 1 ], [ 2 ]

Вертеброгенни причини за болки в гърба

Най-честите причини за болки в гърба са вертеброгенните болки. Те се срещат при различни заболявания и затова ключът към успешното им лечение е точната диагностика. Вертеброгенната болка (дорсопатия) се отнася до болкови синдроми в торса и крайниците с невисцерална етиология, свързани със заболявания на гръбначния стълб.

Най-честата причина за вертеброгенна болка в гърба са дегенеративно-дистрофичните лезии на гръбначния стълб:

1. остеохондроза (изпъкналост или пролапс на междупрешленния диск, дегенеративно увреждане на междупрешленния диск и съседните прешлени);
2. спондилоартроза (артроза на фасетните стави);
3. спондилоза (образуване на кост под предния надлъжен лигамент).

В резултат на горепосочените промени в гръбначния стълб могат да се развият дистрофична спондилолистеза и вторична лумбална стеноза. Функционалното блокиране на междупрешленните стави с вторичен мускулно-тоничен рефлекторен синдром също е от голямо значение за произхода на вертеброгенния болков синдром.

Остеохондроза

Остеохондрозата е най-честата причина за остра болка в гърба. Причините за болката са дегенеративно увреждане на междупрешленните дискове, което впоследствие води до промени в междупрешленните стави и връзки. При засягане на лумбалните междупрешленни дискове, пулпозното (пулпно) ядро на диска се изпъква през пукнатини във фиброзния пръстен под формата на херния в постеролатерална посока към постеролатералната връзка, която е най-слаба, притискайки коренчетата на гръбначномозъчните нерви. Пулпозното ядро на диска може да се изпъква и към гръбначния канал, което води до лумбална болка, но компресия на нервните коренчета обикновено не се случва. В този случай обаче съществува известен риск от развитие на синдром на компресия на елементите на конската опашка, който се характеризира с тъпа болка в горните сакрални области и парестезия в областта на седалището, гениталиите или бедрата с едновременна дисфункция на червата и пикочния мехур.

Последните проучвания показват, че радикуларната лумбална болка, причинена от дискова херния, напълно изчезва или значително отслабва при повечето пациенти в рамките на 6-18 месеца. Болката, свързана с остеохондроза, се появява или засилва след физическо натоварване (вдигане на тежести или неудобно завъртане), отслабва в покой (в легнало положение), разпространява се по задната част на крака и е съпроводена с ограничено движение. Такива пациенти обикновено имат анамнеза за подобни пристъпи.

При остра болка се прави почивка за 2-3 седмици и се предписват болкоуспокояващи: нестероидни противовъзпалителни средства, ненаркотични аналгетици. След отшумяване на болката се препоръчва специален комплекс от упражнения, ако е необходимо - мануална терапия.

Спондилоартроза

Спондилоартрозата често се развива при пациенти над 50-годишна възраст и може да съпътства остеохондроза. Основните промени се развиват в междупрешленните стави, което води до изразено ограничаване на движението. Болката в лумбалната част на гръбначния стълб е локализирана паравертебрално, обикновено тъпа, болезнена, провокирана и усилваща се от физическо или продължително статично натоварване (седене, стоене), отслабена в легнало или седнало положение. Рентгенографските признаци на спондилоартрозата включват:

1. Субхондрална склероза на ставните повърхности;
2. Стесняване на ставното пространство до пълното му изчезване;
3. Костни израстъци в областта на ставата, деформация на ставните процеси.

В чуждестранни изследвания рентгенографските параметри за спондилоартроза често се оценяват с помощта на класификацията на Келгрен, която разграничава 4 степени - от 1 (липса на остеофити) до 4 (големи остеофити, склероза на крайните пластини, намаляване на височината на междупрешленните дискове до тяхното изчезване).

Лечението включва обезболяващи, специални упражнения, хидротерапия и мануална терапия.

Спинална стеноза

Това е стесняване на гръбначномозъчния канал, което води до исхемия на нервните коренчета и допринася за развитието на неврогенна клаудикация. Остеоартропатията на фасетните (междупрешленните) стави и междупрешленните дискове води до стесняване на гръбначномозъчния канал. Прекомерното натоварване на функционално дефектните междупрешленни дискове може да допринесе за образуването на големи остеофити. Междупрешленните стави се хипертрофират, нарастващият остеофит ги деформира, а жълтата връзка се удебелява. В резултат на тези промени гръбначният канал и отворите на прешлените се стесняват. Пациентите се оплакват от постоянна болка в лумбалната област, която понякога приема скучен характер и се ирадиира надолу, в крака (фалшива клаудикация). Болката се усилва при стоене и ходене.

Спондилолистеза

Това е предно изместване на прешлен спрямо прешлена под него (обикновено прешленът L5 е изместен напред спрямо прешлена S1). Степента на изместване варира. Пациентите се оплакват от болка, която е локализирана в лумбалната област, по задната част на бедрото и отдолу, по протежение на долния крайник. Физическата активност усилва болката. Спондилолистезата е много честа причина за болки в гърба при пациенти под 26-годишна възраст и лесно се диагностицира с помощта на конвенционална рентгенография. Спондилолизата е форма на спондилолистеза, при която има дефект в междуставната част на прешленната дъга без предно изместване на прешлена. Смята се, че този дефект се причинява от нарушение на процесите на остеосинтеза и може да се открие при млади спортисти.

Същевременно има и други причини за болки в гърба, които лекарят трябва да помни, за да избегне грешки при лечението. Те включват: неинфекциозни възпалителни заболявания (анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, ревматоиден артрит), метаболитни костни лезии (остеопороза, остеомалация), дистрофия на фасетните (междупрешленни) стави, патология на сакроилиачните стави, тумори на гръбначния стълб и гръбначния мозък, инфекциозни лезии на прешлените и междупрешленните дискове (туберкулоза, бруцелоза, епидурален абсцес), болки на растежа (сколиоза), травми на гръбначния стълб и меките тъкани, синдром на пириформис, заболявания на вътрешните органи, съпроводени с отразена болка, херпес зостер и др.

Спондилоартропатия

Спондилоартропатиите са група заболявания, характеризиращи се с увреждане на сакроилиачните стави и ставите на гръбначния стълб. Те включват: анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), синдром на Райтер, подагра, псориатичен артрит, артрит при възпалителни заболявания на червата, реактивен артрит. По-често са засегнати млади мъже. Болката е локализирана, двустранна, появява се в покой (засилва се през нощта и рано сутрин) и намалява при движение. Сутрин се наблюдава скованост в ставите, която не отшумява дълго време.

Злокачествени неоплазми

Злокачествени новообразувания (миелом, метастази в гръбначния стълб, гръбначни тумори). Всички злокачествени новообразувания се характеризират с постоянна, дълбока болка в гръбначния стълб, чиято интензивност не се променя през деня.

Множественият миелом е туморно заболяване на хематопоетичната тъкан. Заболяването обикновено започва на възраст 50-60 години и е съпроводено с болка в гръбначния стълб и други кости. Тежкото разрушаване на костите в резултат на развитието на тумора може да доведе до спонтанни фрактури.

Спиналните метастази се наблюдават най-често при рак на белия дроб, гърдата и простатата. При първични гръбначни тумори симптомите се появяват, когато туморът компресира или расте в гръбначните коренчета. В допълнение към силната болка, има промяна в чувствителността, двигателни нарушения, които постоянно прогресират.

Облекчаването на болката при пациенти със злокачествени новообразувания често изисква употребата на наркотични аналгетици. В началния стадий на заболяването обаче могат да се използват ненаркотични аналгетици за облекчаване на лека до умерена болка.

Инфекции

Въпреки че остеомиелитът и туберкулозата на гръбначния стълб са редки заболявания, не бива да се забравя, че те могат да причинят постоянна болка в гърба, която не се променя през деня. Съществуват и общи признаци на заболяването: треска и интоксикация. Пациентите се нуждаят от лечение в специализирани болници.

Лоша стойка

Болките в гърба могат да бъдат причинени от лоша стойка. Трябва да се отбележи, че сколиозата винаги е патология. Признаците, които потвърждават наличието на сколиоза, включват: видима деформация на спинозните израстъци на прешлените; асиметрия на раменете, лопатките и гънките на Наталия, които не изчезват в седнало положение; асиметрия на параспиналните мускули; прекомерна гръдна кифоза и деформации в сагиталната равнина. Лордозата почти винаги е вторична и се причинява или от предно накланяне на таза, или от промени в тазобедрените стави.

Изкривяванията на гръбначния стълб могат да се интерпретират като функционални или анатомични. Функционалните се появяват при мускулни спазми или къси крака при дете. Анатомичните изкривявания могат да бъдат признаци на вродена или придобита патология.

Увреждане на гръбначния стълб се наблюдава при синдром на Прадер-Уили, болест на Шойерман-Мау (ювенилна кифоза), рахит (нефиксирана кифоза, причинена от слабост на лигаментно-мускулния апарат), туберкулозен спондилит и гръбначни травми.

Невертеброгенни причини за болки в гърба

Една от честите причини за такава болка в гърба е миофасциалният болков синдром, който може да усложни почти всяка вертеброгенна болка или да се наблюдава независимо от нея. Миофасциалният болков синдром се характеризира с хронични болкови усещания, които се появяват в различни тригерни точки на мускулната и фасциалната тъкан. В този случай пациентите се оплакват от остри болки по локалните зони на болка, които често се разпространяват. Тази патология понякога се бърка с радикулопатия (радикуларна болка). Тригерните точки най-често се локализират в горните части на трапецовидния мускул, по повърхността на мускулите на екстензора на гърба, в мускулната тъкан на долните части на паравертебралните мускули и в седалищните мускули. Установяването на причината за болката в гърба се основава на резултатите от клиничен преглед, данни от лъчетерапия и други параклинични методи на изследване.

Фибромиалгия

Фибромиалгията най-вероятно трябва да се разглежда като отделна нозологична форма с първично мускулно увреждане. Литературните данни показват, че фибромиалгията може да бъде вродена, по-често срещана при жените и може да се развие на фона на физическа или емоционална травма. При фибромиалгия пациентите се оплакват от дифузна болка, болезнени области се палпират и такива симптоми продължават поне 3 месеца. Различни психологически разстройства могат да се наблюдават при двадесет и пет процента от пациентите, страдащи от фибромиалгия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Увреждане на мускули и връзки

След леки наранявания, възникнали по време на физическа работа или спорт, се появява постоянна повърхностна дифузна болка в гърба, която се облекчава значително чрез локално приложение на обезболяващи - НСПВС (гел) или системния им прием. В допълнение към изразения аналгетичен ефект, тези лекарства имат противовъзпалителен ефект, което намалява времето за рехабилитация.

[ 8 ], [ 9 ]

Сърдечно-съдови заболявания

Руптура на аневризма на коремната аорта или кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан се проявява със силна болка в гърба, колапс, пареза и сензорни нарушения. Анамнезата на пациентите с кръвоизлив показва употребата на антикоагуланти. Излятата кръв притиска гръбначномозъчните нерви. И двете ситуации изискват спешна хоспитализация.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Заболявания на тазовите органи

Заболяванията на тазовите органи са съпроводени с болка в долната част на гърба. Тъпата болка в долната част на гърба е един от основните симптоми на пиелонефрит. Заболяването особено често се развива при бременни жени, съпроводено с често, болезнено уриниране и поява на мътна урина, втрисане, повишаване на телесната температура над 38°C. Лечението се провежда с антибиотици и уросептици.

Болката в кръста може да се превърне във водещ симптом на алгоменорея и ендометриоза. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че дълбоката, болезнена, дифузна болка винаги е свързана с менструалния цикъл. Лечението се провежда от гинеколог. За облекчаване на болката се използват болкоуспокояващи (НСПВС, ненаркотични аналгетици).

Болката в гърба се диференцира от аневризма на коремната аорта, извънматочна бременност, панкреатит, перфорирана стомашна и дуоденална язва, пиелонефрит и уролитиаза, тазови тумори (например тумор на седалищния бугор), възпалителни заболявания на придатъците при жените.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

„Механична“ болка в гърба

Гръбначният стълб се състои от много сложни стави между прешлените; гъбести дискове между телата им, които служат за омекотяване на ударите; и много фасетни стави. Дисфункцията във всяка част на гръбначния стълб може да повлияе на функцията му като цяло, а спазмът на гръбначните мускули само увеличава болката. Тъй като човек прекарва по-голямата част от времето в изправено положение, върху гръбначния стълб действат значителни сили, особено при изправяне; това може да доведе до разкъсвания на дисковете (техните фиброзни пръстени) при сравнително млади хора и дори фрактури на прешлените при по-възрастни хора.

Пролапс на диска

Най-често се получава разкъсване на дисковете в лумбалната област, особено на последните два диска. В типични случаи, няколко дни след голямо натоварване на гръбните мускули, човек внезапно изпитва остра болка (в долната част на гърба) при кашляне, кихане или рязко завъртане (началото на заболяването може да бъде по-постепенно). Болката може да бъде локализирана в долната част на кръста (лумбаго) или да се разпространява към седалището и надолу по крака (краката) - тогава говорят за ишиас, докато пролабиралото ядро на диска притиска нервното коренче.

Признаци: ограничено сгъване напред на торса, понякога и ограничено разгъване; страничното сгъване е нарушено в по-малка степен, но ако е нарушено, то е едностранно. При пролапс на диск L5/S1 се появява радикуларна болка по дължина на S, с характерна болка в мускула gastrocnemius, отслабване на плантарната флексия, намалена чувствителност (с убождане с игла) от плантарната страна на стъпалото и задната част на крака и намаляване на ахилесовия рефлекс. При пролапс на диск L4/L5 е нарушено разгъването на палеца на крака, а чувствителността по външната повърхност на стъпалото също е намалена. Ако долните лумбални дискове пролабират в централна посока, може да се получи компресия на конската опашка.

В повечето случаи на пациентите се препоръчва почивка, препоръчва се лежане върху твърда повърхност, обезболяващи са ефективни. Миелографията и магнитно-ядрената томография могат да потвърдят диагнозата, но се използват, когато се планира декомпресия чрез ламинектомия (например за декомпресия на конската опашка) или когато консервативното лечение е неефективно и симптомите на заболяването са тежки.

[ 25 ]

Стеноза на страничния рецесус на лумбалните прешлени

Остеоартритът на фасетните стави (единствените синовиални стави на гърба) може да причини генерализирано стесняване на лумбалния гръбначен канал или само на неговите странични вдлъбнатини (издутини). За разлика от симптомите на пролапс на диска в лумбалния отдел на гръбначния стълб, признаците на това стесняване са следните.

• Болката се усилва при ходене, а болката и тежестта се усещат в единия или и в двата крака, което принуждава пациента да спре („прекъсната вертебрална клаудикация“)
• Болката се появява, когато гръбначният стълб е изправен.
• Отрицателен симптом на Ласег.
• Малко симптоми на увреждане на ЦНС.

Потвърждаване на диагнозата: Компютърната миелография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) могат да визуализират гръбначния канал.

Лечение: Декомпресията на гръбначния канал (отстраняване на задната му стена) дава добри резултати, ако НСПВС, инжектирането на стероиди в епидуралното пространство и носенето на корсет (за предотвратяване на увеличаване на лумбалната лордоза в изправено положение) са неефективни.

Рефлекторни мускулно-тонични и миофасциални болкови синдроми

Най-често наблюдаваните в клиничната практика са рефлекторните мускулно-тонични и миофасциални синдроми, които като правило се развиват в рамките на неспецифична болка в гърба, но могат да присъстват и при радикулопатия и заболявания на вътрешните органи. В развитието на този вид болка водеща роля играе локалният мускулен хипертонус, който се формира под влияние на продължително статично натоварване (неправилен двигателен стереотип, неудобна стойка, деформации на гръбначния стълб, рефлекторно мускулно напрежение при висцерална патология и др.). Патогномоничният признак на миофасциалния болков синдром е наличието на тригерни точки. Диагностичните критерии за миофасциален болков синдром са следните.

1. Основни критерии (и петте трябва да са налице).
   • Оплаквания от локална болка.
   • Наличието на „стегнато“ въже в мускула при палпация.
   • Наличието на зона с повишена чувствителност в рамките на „стегнатия“ корда.
   • Характерен модел на отразена болка или сензорни нарушения.
   • Ограничаване на обхвата на движение.
2. Допълнителни критерии (един от трите трябва да е налице).
   • Възпроизводимост на болката или сензорните нарушения при стимулиране на тригерни точки.
   • Локално потрепване при палпация на тригерната точка на засегнатия мускул или при инжектиране в тригерната точка (симптом на „скок“).
   • Намаляване на болката от разтягане или инжектиране в мускул.

Компресионна радикулопатия

Радикулопатията най-често се свързва с компресия или разтягане на коренчетата на гръбначномозъчните нерви поради удар от дискова херния или остеофити. Болката обикновено е повърхностна, локализирана в зоната на инервация на засегнатото коренче. Кихането, кашлянето и натоварването на гръбначния стълб обикновено усилват болката. Най-често се засягат лумбосакралните коренчета (75%), като в по-голямата част от случаите - L5 и/или S1, по-рядко - шийни, изключително рядко - гръдни.

Разбирането на механизмите на болката при лезии на нервните коренчета се е променило значително през последните години. В момента няма съмнение, че тежестта на болката не корелира с размера на междупрешленната дискова херния. В много случаи ЯМР разкрива много незначителни промени при пациент с интензивна болка, а обратната ситуация също се наблюдава доста често, т.е. липса или минимална тежест на симптомите при голяма междупрешленна дискова херния.

Съществуват няколко механизма на болка при дискови хернии с радикулопатия. В допълнение към директното механично компресиране на коренчето с появата на огнища на ектопична патологична активност и прекомерна експресия на потенциал-зависими натриеви канали, болката може да бъде свързана с дразнене на ноцицепторите на междупрешленния диск и други съседни структури (предимно задната надлъжна връзка). Освен това, определена роля играе асептичният възпалителен процес, при който възпалителните медиатори, локално засягащи нервните окончания в тъканите, също участват в генерирането на болкови усещания.

Друг механизъм на хронична болка е централната сенсибилизация - повишена чувствителност и активност на сетивните неврони на задния рог. Поради намаляване на прага на възбуждане на тези неврони, всяка неболезнена периферна стимулация може да доведе до генериране на болкови импулси, което клинично се проявява с алодиния.

Напоследък широко разпространена е хипотезата за ранни структурни промени в хроничността на болковите синдроми. Доказано е, че интензивните ноцицептивни импулси, постъпващи в гръбначния мозък, водят до смъртта на спинални инхибиторни интерневрони, които обикновено са в постоянна тонична активност и потискат ноцицептивната аферентация. С намаляване на броя на тези инхибиторни неврони, техният инхибиторен ефект върху периферните ноцицептивни неврони отслабва, което води до генериране на болка дори при липса на болкови стимули.

Особено важно е да се подчертае важната роля на генетичните, културните, психогенните и социалните фактори в развитието и хронизирането на болковия синдром, описани подробно в специализираната литература. Всички тези механизми ни позволяват да обясним несъответствието между интензитета на болката и тежестта на структурните промени в гръбначния стълб при хронична болка в гърба.

[ 26 ]

Синдром на фасетката

Една от причините за болки в гърба е патологията на фасетните стави, чиято синовиална капсула е богато инервирана. Честотата на патологията на фасетните стави при пациенти с болка в лумбосакралната област е 15-40%. Болката, причинена от патология на фасетните стави, обикновено е с локален (паравертебрален) характер, но може да се разпространява към областта на слабините, по задната и външната повърхност на бедрото, към областта на опашната кост. Болката в лумбалната област се усилва при екстензия и ротация. Положителният ефект от блокада с локални анестетици в областта на засегнатата фасетна става е с диагностична стойност.

[ 27 ], [ 28 ]

Дисфункция на сакроилиачната става

Дисфункция на сакроилиачните стави се открива при 53% от пациентите с болки в гърба, а в 30% от случаите - причините за болки в гърба при пациенти с междупрешленни дискови хернии, открити чрез ЯМР. Болката от сакроилиачната става може да се разпространява към слабините, към зоната на S1 дерматома. Интензивността на болката обикновено намалява след ходене. Болката обикновено е по-интензивна през първата половина на деня и намалява вечер. Положителният ефект от блокада с локални анестетици в областта на сакроилиачната става има диагностична стойност.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]