Диагностика на сколиоза

Диагностиката на сколиозата започва със събиране на анамнеза. Необходимо е да се установи на каква възраст и от кого е поставена първата диагноза сколиоза, дали родителите на пациента са се консултирали с лекар, какво лечение на сколиозата е проведено и какъв е бил неговият ефект. Изключително важно е да се запознаете с медицинската документация на пациента, особено в случаите, когато има индикации за предишно хирургично лечение на сколиоза. Необходимо е да се установи каква е била динамиката на прогресията на деформацията, на каква възраст съвпадат пиковете на тази прогресия. Необходимо е да се попита за състоянието на функциите на тазовите органи. Накрая, тъй като по-голямата част от пациентите с деформации на гръбначния стълб са момичета, е необходимо да се изясни на каква възраст е започнала менструацията (ако това вече се е случило) и дали е установен нормален менструален цикъл.

Следващият етап е да се установят оплакванията на пациента. Обикновено има две основни оплаквания: козметичен дефект, свързан с деформация на гръбначния стълб и гръдния кош, и болки в гърба. Трябва да се има предвид, че оценката на пациента за външния му вид е изключително променлива. Сравнително малка сколиоза (40-45 според Cobb) може да причини тежки морални страдания на млад пациент. В същото време пациентите със сколиоза 75-80 често смятат, че външният им вид е напълно приемлив и не се нуждае от корекция. Ситуацията със синдрома на болката може да бъде приблизително същата. Често тийнейджърът не обръща внимание на това и само при целенасочено разпитване уточнява, че го боли гърбът. Необходимо е да се установи дали пациентът е обезпокоен от задух, кога се е появил, при какви натоварвания и дали се увеличава с годините.

Прегледът на пациента от ортопед е един от най-важните елементи на прегледа. Той трябва да се извърши с най-голямо внимание и да се документира правилно. Неразделна и най-важна част от клиничния преглед е прегледът на пациента от невролог. Ортопедът и неврологът трябва да работят в постоянен контакт, особено ако състоянието на пациента е неясно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рентгенова диагностика на сколиоза

Обзорната рентгенография включва спондилография на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб (от Th1 до SI) в две стандартни проекции в изправено положение на пациента. Спондилограмите, извършени в легнало положение, са неинформативни.

Функционална рентгенография

При планиране на хирургична интервенция е необходима информация относно мобилността на отделните прешленни сегменти. Рентгенография с странични накланяния на торса се извършва в легнало положение. Пациентът извършва накланянията активно, към изпъкналостта на основната и компенсаторната дъги поотделно.

Вторият вариант за изследване на мобилността на гръбначния стълб при сколиоза са тракционните спондилограми (в изправено или легнало положение). Спондилограмите на лумбалния отдел на гръбначния стълб във флексионно и екстензионно положение се извършват за изясняване на състоянието на лумбалните междупрешленни дискове при планиране на дължината на зоната на спондилодеза при пациент със сколиоза.

Рентгенов анализ

Рентгеновото изследване позволява да се оцени деформацията на гръбначния стълб въз основа на много параметри.

На първо място, говорим за етиологията. Наличието на вродени аномалии на прешлените (клиновидни прешлени и полупрешлени, нарушения на сегментацията) и ребрата (синостози, недоразвитие) показва вродения характер на деформацията. Къса, груба дъга кара човек да мисли за неврофиброматоза, а удължена, плоска дъга - за невромускулна етиология на сколиозата. От своя страна, липсата на тези и други промени показва, че сколиозата най-вероятно е идиопатична. След това, видът на сколиотичната деформация се определя от локализацията на нейния връх, страната на изпъкналостта, границите и се правят измервания за характеризиране на деформацията от количествена гледна точка.

Сколиозата е триизмерна деформация на гръбначния стълб, така че изследването се провежда в три равнини.

Фронтална равнина

Определянето на величината на сколиотичния компонент на деформацията в целия свят се извършва в съответствие с метода на Коб, описан през 1948 г.

Първият етап е локализация на апикалните и терминалните прешлени на сколиотичната дъга. Апикалният прешлен е разположен хоризонтално. Терминалният прешлен е последният от наклонените прешлени. Долният терминален прешлен на черепната дъга може едновременно да бъде горният терминален прешлен на каудалната контракривина.

Вторият етап е начертаване на прави линии върху спондилограмата, в пресечната точка на които се образува желаният ъгъл. Първата линия се начертава строго по краниалната крайна плоча на горния краен прешлен, втората - по каудалната крайна плоча на долния краен прешлен. В случаите, когато крайните плочи се визуализират слабо, е допустимо тези линии да се начертаят през горните или долните ръбове на сенките на корените на дъгите. Пресичането им в рамките на стандартния филм е възможно само при тежка сколиоза. В други случаи линиите се пресичат извън филма, тогава, за да може да се измери ъгълът на сколиотичната дъга, е необходимо да се възстановят перпендикулярите и на двете линии.

Третият етап е измерване на получения ъгъл и записване на резултата на рентгенограмата и в медицинската история.

Сагитална равнина

Величината на гръдната кифоза и лумбалната лордоза също се определя по метода на Cobb. Ако се изследва профилна спондилограма на пациент със сколиоза, е необходимо да се измери величината на кривината на целия гръден отдел на гръбначния стълб - от Th1 до Th2. Напълно приемливо е да се измери от Th4 до Th12. Важно е всички измервания за даден пациент да се правят на едни и същи нива. През краниалната крайна плоча на горния краен прешлен и каудалната крайна плоча на долния краен прешлен се прокарват прави линии, при пресичането на които се образува ъгъл, който характеризира величината на деформацията. Величината на лумбалната лордоза се измерва от L1 до S1.

Хоризонтална равнина

Деформацията на гръбначния стълб в хоризонталната равнина, т.е. ротацията на прешлените около вертикалната ос, е основният компонент на механогенезата на идиопатичната сколиоза. Тя е най-силно изразена на нивото на апикалния прешлен и прогресивно намалява в посока на двата крайни прешлена на дъгата. Най-ярката рентгенографска проява на ротацията е промяната в местоположението на сенките на корените на дъгите на апикалния прешлен върху директна спондилограма. Обикновено, при липса на ротация, тези сенки са разположени симетрично спрямо средната линия на тялото на прешлена и неговите маргинални структури. В съответствие с предложението на Неш и Мое, степента на ротация се определя от 0 до IV.

Нулевата степен на въртене практически съответства на нормата, когато сенките на корените на дъгите са симетрични и са разположени на еднакво разстояние от страничните крайни пластини на тялото на прешлена.

При ротация от степен I, коренът на свода от изпъкналата страна на сколиотичната дъга се измества към вдлъбнатината и заема позиция, която е асиметрична спрямо съответната крайна плоча и корена на противоположната дъга.

При III степен коренът на дъгата, съответстващ на изпъкналата страна на деформацията, се намира в проекцията на средата на сянката на тялото на прешлена, а при II степен на ротация заема междинно положение между I и III степен. Крайната степен на ротация (IV) се характеризира с изместване на сянката на корена на дъгата на изпъкналата страна на дъгата отвъд средната линия на тялото на прешлена - по-близо до медиалната латерална крайна плоча. По-точно определяне на степента на ротация се дава от метода на Перириол, който включва използването на специална линийка - торсиометър. Първо, необходимо е да се определи най-големият вертикален диаметър на сянката на корена на дъгата, съответстваща на изпъкналата страна на деформацията (точка B). След това се маркират точки A и A1 ^, разположени на височината на "талията" - тялото на прешлена медиално и латерално, като торсиометърът се прилага към циондилограмата, така че точки A и A1 ^да са разположени по краищата на линийката. Остава да се определи коя от линиите на скалата на торсиометъра съвпада с максималния вертикален диаметър на сянката на основата на лъка, точка B.

Когато се открият аномалии в развитието на прешлените и ребрата, те трябва да бъдат идентифицирани и локализирани. Всички прешлени, както пълни, така и свръхбройни, трябва да бъдат номерирани в краниокаудална посока, да се определи характерът на аномалията и да се изясни съответствието на ребрата с прешлените и полупрешлените, а в случай на синостоза на ребрата - кои от тях са блокирани: Номерирането на прешлените е задължително не само при наличие на вродени аномалии, но и в абсолютно всички случаи и в краниокаудална посока. Пренебрегването на това правило неминуемо ще доведе до грешки при планирането и извършването на хирургическа интервенция. Документирането на данните от рентгеновото изследване трябва да бъде толкова педантично и методологично единообразно, колкото и резултатите от клиничния преглед.

Специални методи за рентгеново изследване

Томографията (ламинография) е послойно изследване на ограничена област от гръбначния стълб, което позволява да се изяснят характеристиките на анатомичната структура на костните структури, които не се визуализират достатъчно на конвенционалните спондилограми. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е метод, който позволява да се изследват не само костни, но и мекотъканни структури, което, когато се прилага върху гръбначния стълб, дава възможност да се оцени състоянието на междупрешленните дискове и съдържанието на гръбначния канал. Големият сколиотичен компонент на деформацията усложнява картината; в тези случаи може да бъде полезна комбинация от ЯМР с миелография.

Компютърната томография (КТ) помага в трудни случаи, когато е необходимо да се локализира причината за радикулопатия при сколиоза или компресия на гръбначния мозък. Такава визуализация се улеснява чрез извършване на КТ след миелография, тъй като при наличие на контраст е по-лесно да се определи местоположението и естеството на компресията на съдържанието на гръбначния канал. КТ без контраст показва само стесняване на гръбначния канал.

При изследване на пикочната система е необходимо да се вземе предвид честото съчетаване на гръбначни деформации, особено вродени, с патология на елемент от тази система. Ултразвуковото изследване на бъбреците и интравенозната пиелография предоставят достатъчно информация, която може да повлияе на решението на ортопеда при планиране на хирургична интервенция.

Лабораторна диагностика на сколиоза

Лабораторните изследвания включват общи кръвни и уринни изследвания, биохимични чернодробни функционални изследвания и изследване на системата за кръвосъсирване. Кръвната група и резус-факторът се определят задължително. Извършват се реакция на фон Васерман и тестове за СПИН. Рутинно се изследва и функцията на външното дишане. Определянето на имунния статус е силно желателно, за да се извърши корекция в предоперативния период, ако е необходимо. При наличие на биомеханична лаборатория е възможно да се оценят характеристиките на походката на пациента в пред- и следоперативния период. Това позволява допълнително обективизиране на резултата от корекцията на гръбначната деформация по отношение на нормализиране на двигателните функции и възстановяване на баланса на тялото. Задължителната диагностика на сколиозата за вертебрологична клиника е фотографирането на пациента от три точки преди и след операцията, както и на етапите на наблюдение.