Диагностика на болки в гърба

Как да разберете всички причини за болката в гърба и да дадете на пациента добра препоръка? При диагностиката на болката в гърба помощ: медицинска история; идентифициране на сериозни причини, причиняващи болки в гърба; откриване на радикулопатия; определянето на риска от продължителна болка и увреждане.

Затова пациентите с проблеми с гърба трябва да задават следните въпроси:

• Разкажете ни за проблемите си в областта на долната част на гърба (долната част на гърба).
• Какви са вашите симптоми?
• Почувствали ли сте слабост, скованост или внезапни остри болки?
• Има ли болка / изтръпване навсякъде?
• Имате ли някакви промени в режима на изпражненията и уринирането?
• Как се отразяват проблемите на гърба на вашата работа / училище / домакинство?
• Как проблемите с гърба ви засягат свободното време / развлеченията?
• Какъв е вашият живот като цяло?
• Имате ли проблеми с работата или у дома?
• Кажи ми какво знаеш за проблемите с гърба; Преди това сте имали болка в гърба, имате ли някакъв роднина или познат с проблеми с гърба?
• Какви притеснения имате за този проблем?
• Какви тестове очаквате?
• Какво лечение очаквате?
• Какви промени можете да направите на работа / у дома / училище, за да сведете до минимум временния ви дискомфорт?

Освен това е необходимо да се обърне внимание на следните характеристики:

1. Възраст. Колкото по-голям е пациентът, толкова по-вероятно е той да развива най-честите заболявания на гръбнака: остеохондроза и остеоартрит. Не трябва обаче да се забравя, че заедно с тези "свързани с възрастта" заболявания, рискът от злокачествени новообразувания се увеличава при възрастните хора. При младите пациенти най-честата причина за болки в гърба са леки наранявания при упражнения. От заболяванията на гръбначния стълб най-честата причина е спондилоартропатията. В допълнение към болката в гърба, тези пациенти задължително имат други прояви на заболяването (псориазис, увеит, уретрит, диария и др.). При деца на възраст под 10 години, с появата на болка в гърба, най-напред се изключват бъбречните заболявания и органичните заболявания на гръбначния стълб (тумор, остеомиелит, туберкулоза).
2. Връзка на болка с предишна травма, физическа активност. Това взаимоотношение присъства в развитието на наранявания или прояви на остеохондроза.
3. Страница на болка. Едностранната болка е характерна за остеохондрозата, двустранна - за остеохондропатии.
4. Природата на болката. Внезапната поява на силна болка, която не е намален при получаване на традиционните аналгетици и придружени от колапса, пареза с намаляване на чувствителността, показва наличието на разкъсване на корема аортна аневризма или кървене в ретроперитонеален мазнини - ситуации изискват спешна медицинска помощ.
5. Промяна на болката по време на движение, в покой, на различни позиции. При остеохондроза, болката се увеличава с движение и в седнало положение, тя преминава в увиснала позиция. Спондилоартропатиите се характеризират с непосредствена противоположност на двигателната активност: болката се увеличава в покой и преминава по време на движение.
6. Дневният ритъм на болката. Повечето заболявания на гръбначния стълб имат дневен ритъм на болка. Изключение са злокачествените новообразувания, остеомиелит и туберкулоза на гръбнака, когато болката е постоянна през деня.

Тестване за нарушаване на нервните окончания в лумбалния гръбначен стълб

1. Помолете пациента да лежи на гърба си и колкото е възможно повече да се изправи на дивана	4. Следете за всяко движение на таза, докато се появят оплаквания. Истинското седалищно напрежение би трябвало да предизвика оплаквания, преди ударът да се опъне достатъчно, за да се движи таза
2. Поставете една ръка върху коляното на крака, за да го тествате, натиснете достатъчно здраво коляното, за да изправите коляното възможно най-много. Помолете пациента да се отпусне	5. Определете нивото на повдигане на крака, където се появяват оплакванията от пациента. След това определете най-отдалеченото място на тестовия дискомфорт: гръб, бедро, коляно, под коляното.
3. С дланта на едната ръка, хванете петата, бавно повдигнете изправения крайник. Кажете на пациента: "Ако те притеснява, уведоми ме, ще спра"	6. Като държите крака изключително удължен и повдигнете, издърпайте глезена напред. Определете дали тази болка причинява въртенето на крайника до вътрешността също може да увеличи натиска върху нервните седалищни окончания

Физическа проверка - общо изследване, изследване на гърба: тестване за установяване на удушените нервни окончания; сензорни тестове (болка, изтръпване) и моторни тестове.

Бих искал да подчертая, че причините за болки в гърба могат да бъдат много различни, болки в гърба, често е сигнал за сериозни заболявания на вътрешните органи, така че е необходимо появата на остра болка в гърба трябва да се избягва самолечение и да се установи точната диагноза, за да се направят редица изследвания.

За да поставите правилната диагноза, помагайте за допълнителни тестове и диференциална диагностика.

Тестване за нарушение на нервния край на лумбалния участък

Тестване	Нервите завършват
	L4	L5	S1
Слабост на двигателя (двигателя)	Разтягане на квадрицепси	Дорсалната флексия на големия пръст и крака	Флексия на крака и палеца
Скрининг инспекция	Склей и се изправи	Минете по петите	Разходете се на пръсти
Рефлексите	Намален рефлекс на коляното	Няма надежден метод	Намаляване на глезенния рефлекс

Проучвания за диагностициране на болка в гърба

Синдром на причината за болка	Изследване
Нерадикална болка: - няма анамнеза за травма или рискови фактори - подозрение за латентна инфекция или неопластичен процес - спондилолист, която не подлежи на консервативно лечение или придружена от тежки неврологични симптоми	Радиография в предни и странични издатини. Остеосцинтиграфия, ЯМР Радиография в позициите на флексия-разширение, КТ, ЯМР, остеосцинтиграфия
Радикална болка: - Продължителни симптоми на исхиалгия с очевидно увреждане на корените на нервите - исхиалгия с неопределено ниво на увреждане на нервния корен	МРТ ЕМГ, КТ, ЯМР
Травма: - увреждане на ствола на моторния нерв с минимална травма на пациента с възможни структурни промени в костната тъкан	Радиография след установяване на механизма на нараняване
Подозрение за остеомиелит - точка над горната част на гръбнака, болезнена при палпация	МРТ
Неопластичните процеси при анамнеза, клиничните прояви са в съответствие с метастатичните лезии	Остеосцинтиграфия, МРТ

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Характеристики на проучването на пациентите

Известно е, че най-често срещаната причина за посещение на ортопедичен лекар е болката в гърба. При събирането на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на изясняването на структурата на болката: нейната природа, това, което я укрепва и какво улеснява, във връзка с която тя възниква. Също така е важно да се изясни дали има нарушения на червата или пикочния мехур. Когато болките в долната част на гърба са често, болката излъчва над крака (исхиалгия): тази болка може да бъде придружена от радикални симптоми (виж по-долу).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Проверка на пациента с оплаквания от болки в гърба

Пациентът може да носи панталони с презрамки - това не пречи инспекция и палпиране на гърба, определянето на температурата на кожата и идентифициране местно чувствителност. Лекарят преценява следните движения: флексия (пациентът се навежда напред и дърпа пръстите до петите с изправи коленните стави, като по този начин е необходимо да се обърне внимание на това, което е част от движението се дължи на гърба, и какво - чрез огъване над ханша: когато се наведе назад има плавно заоблени контур), разширение (отклонение дъгообразна гръбнака назад), страничното огъване (пациента навежда на страната, и се движи четката по съответния бедрото надолу) и въртене (крака са фиксирани и раменете да кр груби движения на свой ред във всяка посока). Движение в край-гръбначния съединения се оценяват от разликата на обема на гърдите в момента на максимално вдишване и максимално изтичане (при скорост от 5 cm). За да се оцени състоянието на сакроилиачните съвместни лекар поставя ръцете си върху гребените иличните (пациентът лежи по гръб) и оказва натиск върху тях, за да се разбърква костите в тези стави. Ако нещо не е наред, тогава има болезненост. Запомнете: при пълна флексия на багажника линия напред, свързваща точки, разположени на 10 см над и 5 см под L1 трябва да се простират най-малко 5 см Ако удължението е по-малко, то е доста показателно за ограничаване на флексия .. След това сравнение мускулите на краката (хип обиколка трябва да се измерва), оценка на мускулната сила, загуба на чувствителност и тежест на рефлекси (коляно-друсане реакция зависи главно от L4 и ахилесовата - от S1; изследването на плантарна рефлекс на стъпалото да бъде пропуснато).

Повдигане на прав крак

Когато се оплаква от ишиас, лекарят трябва да поиска от пациента да легне на дивана и да повдигне изправения крак (максимално неоткрит в колянната става). Така седалищен нерв се разтяга и в областта на механични смущения възникне кореновата характер болка характеристика стрелба, излъчващи в съответствие с дерматом и утежнява от кашлица и кихане. Необходимо е да забележите ъгъла, при който може да се изправи прав крак преди появата на болка. Ако е по-малко от 45 °, тогава те говорят за положителен симптом на Lasega.

Други части на тялото, които могат да бъдат инспектирани

Това са ileal fossa (която е особено важна в случаите, в които е разпространен туберкулозен псоа абцес), стомаха, таза, ректума и големите артерии. Трябва да се има предвид, че костта обикновено метастазира тумори от гърдата, бронхите, бъбреците, щитовидната жлеза и жлезите на простатата. Следователно тези органи трябва да бъдат разгледани.

Лабораторна и инструментална диагностика на болки в гърба

На първо място се определи нивото на хемоглобина, скорост на утаяване на еритроцитите (ако е значително увеличен, е необходимо да се мисли за възможността за miepomnoy заболяване), активността на серумната алкална фосфатаза (като правило, това рязко се увеличава в костни тумори и болест на Paget) и калций в кръвта. Рентгеновите изображения на гърба се правят в предни, странични и наклонени изпъкналости (таза, лумбален гръбнак). След това се извършва миелография и магнитна ядрена томография, способни да визуализират опашката на понито. В този случай трябва да се изключи изпъкналостта на междузобедрения диск, тумора и стенозата на гръбначния канал. Е необходимо церебро-спинална течност, получена по време миелография за определяне на съдържанието на протеин (което се увеличава в CSF взети под нивото на локализиране на тумори на гръбначния мозък). Спиналния канал е добре визуализиран с ултразвук и CT (компютърна томография). Радиоизотопното сканиране може да разкрие "горещи точки" на тумор или пиогенна инфекция. Електромиографията (ЕМГ) се използва за потвърждаване на нарушаването на инервацията по дължината на лумбалните или сакрални нерви.

Следващият етап на диагностицирането е насочен към идентифициране на признаци на компресия на нервните корени (херния междуребребрен диск, стеноза на гръбначния канал). От основно значение е задълбочено неврологично изследване (откриване на симптоми на нарушения на чувствителността в съответните дерматоми, рефлекси и т.н.). От допълнителните методи за изследване на болката в гърба се извършват рентгенови лъчи, CT и ЯМР.

• Рентгенови прояви на дегенеративно-дистрофични изменения на лумбосакралната област:
  • намаляване на височината на диска;
  • субхондрална склероза;
  • образуване на остеофити;
  • калцификация на пулпалното ядро или фибровия пръстен;
  • артроза на заострени стави;
  • наклон на гръбначните тела;
  • изместване на прешлените.
• Признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбнак според CT:
  • изпъкналост, калцификация на диска;
  • вакуумен феномен;
  • предни, задни, странични остеофити;
  • централна и странична стеноза на гръбначния канал.
• Признаци на дегенеративно-дистрофични изменения на лумбосакралния гръбнак според MRI:
  • издуване на междупрешленния диск;
  • намаляване на интензитета на сигнала от междузобедрения диск;
  • сгъване на фибровия пръстен, промяна на сигнала от крайните пластини;
  • вакуумен феномен;
  • калцификация, спинална стеноза.

Необходимо е да се подчертае още веднъж, че пряката връзка между тежестта на дегенеративни промени и силата на болката не съществува. Тези или други признаци на дегенеративни промени в лумбалната област на гръбначния стълб-сакралната (включително дискова херния) откриване на почти всички зрели индивиди, особено на възрастните хора, включително и никога не страда от болки в гърба. Затова откриването на рентгенови лъчи, CT или MRI променя сам не може да бъде основа за каквито и да било заключения за етиологията на болковия синдром.