Лечение на сколиоза

Според съвременните схващания, превенцията на идиопатичната сколиоза е практически невъзможна поради липсата на общоприета и доказателствена теория за нейния произход, следователно лечението на сколиозата изисква навременност.

Единственото, за което можем да говорим, е предотвратяване на развитието на тежки форми на заболяването. За тази цел е необходимо провеждането на универсални скринингови прегледи на деца в предучилищна и училищна възраст. Най-добрият метод е признат за метода KOMOT, апаратурата за който е разработена както в стационарен, така и в мобилен вариант. По време на скрининговия преглед се идентифицират няколко групи деца.

• Първите от тях са здрави деца, които се нуждаят само от рутинни профилактични прегледи.
• Втората група са деца, които имат ясно изразено нарушение на релефа на дорзалната повърхност на тялото. Те се нуждаят от целенасочен преглед от ортопед, както и от спондилография в изправено положение. Данните от спондилографията ни позволяват да идентифицираме три подгрупи пациенти, които се нуждаят от различна тактика на лечение.
• Пациентите с деформации по-малки от 20° се нуждаят от динамично наблюдение от ортопед до достигане на възрастта на завършване на формирането на скелета с периодична (веднъж на всеки 6 месеца) контролна спондилография.
• При деформации от 20 до 40° е показано комплексно консервативно лечение на сколиозата.
• Сколиоза с ъгъл на Коб над 40° се счита за индикация за хирургическа интервенция.

Консервативно лечение на сколиоза

Ако началната сколиотична дъга под 20° прогресира, пациентът преминава във втората подгрупа, която изисква консервативно лечение. Днес оптималното лечение на сколиоза при такива пациенти се счита за това в специализирано училище-интернат, където децата са под постоянно наблюдение на ортопед и получават комплексна терапия, традиционно включваща ортопедичен режим с разтоварване на гръбначния стълб по време на учебни часове, коригиращи и общи лечебни упражнения, масаж, плуване, физиотерапия и психологическо облекчение. Важно е да се подчертае, че използването на техники от арсенала на мануалната медицина или други подобни за коригиране на формата на гръбначния стълб е строго противопоказано при всякакъв вид деформация на гръбначния стълб.

Интернатът трябва да бъде оборудван с компютърно-томографски апарат, който позволява намаляване на лъчевото натоварване по време на контролни прегледи. При наличие на документирана прогресия на сколиотичната деформация е показана корсетна терапия с помощта на коригиращи (не фиксиращи!) корсети, позволяващи активно въздействие върху деформирания гръбнак. Корсетната терапия, която осигурява постоянно наблюдение на състоянието на корсета и коригиращи усилия, се провежда и в условията на специализирано и интернатно училище. Ако сложното консервативно лечение на сколиозата е неуспешно поради висок потенциал за прогресия на деформацията, чиято стойност надвишава 40° според Коб, е необходимо да се разгледа въпросът за престоя на пациента във вертебрологична клиника за хирургично лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Корсетна терапия за идиопатична сколиоза

При разработването на принципи за конструиране на протезни и ортопедични устройства за лечение на пациенти със сколиоза, най-голям интерес представлява разбирането на биомеханичните модели, които определят поддържането на вертикалното положение на тялото.

При идиопатичната сколиоза, телесната маса, която създава статичен момент във фронталната равнина, се противопоставя не от еднакви, а от различни усилия на паравертебралните мускули. Следователно, пациентът със сколиоза се характеризира с асиметрично действие на телесната маса и едностранна антигравитационна работа на мускулите и връзките.

[ 5 ], [ 6 ]

Основни принципи на изграждането на корсет

Първо, лечението на сколиозата трябва да осигури намаляване на деформиращия ефект на телесното тегло. Статичният момент на телесното тегло може да се намали чрез външни опори, чрез които част от телесното тегло се прехвърля директно върху таза. Този принцип на конструиране на корсети е известен отдавна. Но забележим разтоварващ ефект е постигнат с въвеждането на държач за глава, свързан чрез надлъжни шини към тазовия ръкав. Примери за това са корсетът Milwaukee и корсетът на TsNIIPP.

Вторият начин за намаляване на деформиращия ефект на телесното тегло е да се приближи линията, по която телесното тегло упражнява натоварване, до извитата част на гръбначния стълб. Това се постига чрез промяна на съотношението на частите на тялото в корсета. Когато пациентът поддържа коригираната стойка, статичният момент на телесното тегло намалява, което води до намаляване на антигравитационните усилия на паравертебралните мускули. В резултат на това натискът върху прешлените намалява.

Повечето от използваните днес корсети са снабдени с напречно разположени шини. От тези шини върху тялото действат три хоризонтални сили. Едната от тях действа върху тялото в областта на върха на кривината, другите две са насочени в обратна посока, те се прилагат над и под областта на кривината.

По този начин съществуват няколко основни биомеханични принципа за изграждане на корсети: разтоварване на гръбначния стълб, коригиране на изкривяването, поддържане на максимално движение на торса и активно поддържане на стойката в корсета.

Повечето съвременни дизайни на корсети съчетават различни ефекти върху гръбначния стълб. Най-голямо значение обаче се отдава на тези, които осигуряват активна мускулна активност в корсета.

Сред широко използваните системи са корсетът Milwaukee, корсетната система Boston, корсетът Stagnfra, групата ортопедични устройства Shede и корсетите TsNIIPP.

Стандартната програма за носене на корсет при идиопатична сколиоза е 23 часа на ден, но в действителност много малко пациенти в юношеска възраст са съгласни с тази програма. Програмите за частично носене на корсет могат да бъдат по-ефективни от програмите за пълно носене на корсет. На практика това се прави по следния начин: пълно носене на корсет за около 9 месеца (или с първоначална корекция - 90%) - за 6 месеца. Ако към този момент всички фактори са благоприятни, на пациента се разрешава да завърши програмата с корсет с носене на корсета за 16-18 часа на ден.

Друг вид програма за частично носене на корсет е само по време на нощен сън. За тази цел в средата на 80-те години на миналия век е разработен тораколумбално-сакралният ортопедичен апарат „Чарлстън“. Първоначалните резултати от използването на този апарат са сравними с резултатите от използването на други нископрофилни ортопедични апарати.

Всички съществуващи програми за корсетна терапия остават несъвършени, защото не могат да премахнат причината за заболяването, а само да повлияят на някои от неговите механични прояви.

За успешен резултат от корсетното лечение е възможно да се говори едва след дълго време (средно 5 години) от края на използването на корсет, ако този резултат е постигнат при пациенти с риск от значителна прогресия на дъгата и ако след края на корсетното действие величината на сколиотичната дъга не е по-голяма от тази преди началото на лечението.

[ 7 ], [ 8 ]

Хирургично лечение на сколиоза

История на лечението на сколиоза

Историята на лечението на сколиоза е много по-дълга от историята на ортопедията. Папирусът „Хауърд Смит“ (2500 г. пр.н.е.) описва заболяванията и травмите на строителите на египетските пирамиди. Още тогава, в древността, има препратки към деформации на гръбначния стълб и тяхната нелечимост. Хипократ (460-370 г. пр.н.е.) формулира принципите на корекцията, използвани в продължение на много векове след него: напречна компресия на върха на гърбицата в комбинация с надлъжна тракция. Гален (131-201) въвежда в практиката термините „сколиоза“, „кифоза“, „лордоза“, „строфоза“ (въртене на сколиотичния гръбнак). В Асклепиона в Пергамон, където е работил, са се опитвали да коригират деформациите на гръбначния стълб с активни и пасивни упражнения, включително дихателни упражнения. Това са първите стъпки в използването на лечебна гимнастика. Средновековните лекари не са правили съществени промени в този подход.

Амброаз Паре (1510-1590) е първият, който описва вродената сколиоза и стига до заключението, че компресията на гръбначния мозък е причината за параплегия. Той използва метални корсети за коригиране на гръбначните деформации. Такива корсети са описани от автора през 1575 г.

Кралският консултант и декан на парижкия медицински факултет Никола Андри (1658-1742) споделял мнението на Хипократ и твърдял, че е необходима специална маса за правилно разтягане на гръбначния стълб. Корсетите, които били неразделна част от тоалета на младите дами, според съвета на Андри, трябвало да се сменят с растежа на пациентката.

Швейцарският лекар Жан-Андре Венел (1740-1791), акушер-гинеколог и ортопед, основава първата в света ортопедична клиника през 1780 г. в град Орб (Швейцария).

В началото на 19 век почти всички известни хирурзи са се занимавали с лечението на сколиоза. Особен успех са постигнали както интересуващите се от ортопедия, така и протезистите и инженерите. По това време голяма слава в Англия придобиват братята Тимъти и Уилям Шелдрейк, които въвеждат в практиката корсети с пружини.

През 19 век коригиращата гимнастика за лечение на сколиоза получава широко разпространение, особено в Германия. Шведът Петер Хенрик Линг (1776 - 1839) създава система от упражнения, известна като „шведска гимнастика“.

По същото време започва и развитието на хирургичното лечение на сколиозата. Френският анатом и хирург Анри-Виктор Буви (1799 - 1877) през 1835 г. в Париж извършва първата миотомия за коригиране на сколиозата.

През 1865 г. английският лекар У. Адамс описва в лекцията си тенденцията на въртене на прешлените, водеща до образуване на ребрена гърбица при структурна сколиоза. Този диагностичен подход и до днес носи неговото име.

Друг съществен принос към проблема с лечението на сколиозата е направен от англичанина JW Sayre (1877), който използва коригиращи гипсови корсети, които преди това са били използвани само при болестта на Пот.

Откриването на рентгеновите лъчи изигра огромна роля в изучаването на гръбначните деформации.

В края на 19 век се появяват хирургични методи за лечение на сколиоза, които и до днес се използват в чист вид или в модификации. Известният немски хирург Рихард фон Фолкмарм (1830-1889) извършва първата торакопластика. В Русия първата торакопластика за ребрена гърбица е извършена от Р. П. Вреден, който е имал наблюдения на 15 пациенти до 1924 г.

Фриц Ланге (1864-1952) - автор на метода за стабилизиране на гръбначния стълб при туберкулозен спондилит с метални жици, които фиксират спинозните израстъци. Вероятно това е първият опит с метална имплантация във вертебрологията.

Съвременното хирургично лечение на сколиозата започва малко преди Първата световна война. Абсолютният приоритет принадлежи на американския хирург Ръсел Хибс (1869-1932). През 1911 г. той съобщава за три случая на туберкулоза, лекувана със спондилодеза, а след това предлага използването на този метод за лечение на сколиоза. Той прави това през 1914 г., а през 1931 г. публикува резултатите от спондилодезата при 360 пациенти.

Друг американец, Джон Коб (1903-1967), изобретява метод за измерване на сколиотичната кривина на рентгенова снимка, който се използва и до днес. Коб е един от тези, които активно въвеждат методи за хирургично лечение на сколиоза. През 1952 г. той публикува резултатите от дорзална спондилодеза при 672 пациенти за период от повече от 15 години.

В началото на Втората световна война Американската ортопедична асоциация сформира комитет, ръководен от Шандс, който си поставя за цел да проучи състоянието на проблема със сколиозата и да определи най-ефективния метод на лечение. През 1941 г. този комитет стига до следните заключения.

Основното оплакване на пациентите е свързано с козметичен дефект. Консервативното лечение на сколиозата предотвратява прогресията на сколиозата при 40% от пациентите, при останалите 60% от пациентите деформацията прогресира.

Коригиращото лечение на сколиоза с помощта на тракция и корсети без спондилодеза е неефективно.

Самокорекцията на кривината след спондилодеза предоставя шанс за поддържане на корекцията и положителен резултат,

След този доклад, хирургичното лечение на сколиозата става единствената опция. Директна тракция на гръбначния стълб с помощта на хало устройство е предложена от Никел и Реп през 1959 г. Това устройство намира приложение и в предоперативната подготовка на пациенти със сколиоза и кифоза.

Американският ортопед Джон Мое е допринесъл за развитието на хирургията на сколиозата. През 1958 г. той публикува резултатите от дорзална спондилодеза при 266 пациенти. В тази работа Мое подчертава необходимостта от внимателно разрушаване на фасетните стави по протежение на зоната на спондилодеза с поставяне на допълнителни присадки в областта на дефекта. Тази техника е позволила да се намали броят на неуспешните резултати от 65 на 14%.

През 1955 г. е извършена първата операция по епифизиоспондилодеза от известния английски ортопед Р. Роуф. Той се опитва да ограничи растежа на прешлените и височината от изпъкналата страна на деформацията и по този начин да постигне самокорекция на кривината по време на по-нататъшния растеж на пациента.

Основателят на руската вертебрология Я.Л. Цивян през 1961 г. е първият, който използва вентрална спондилодеза (авто- или алобоне) при сколиоза. Целта на операцията е да се ограничи протичащото усукване на прешлените и следователно прогресията на деформацията. Хирургичната интервенция се основава на идеята на великия руски ортопед В.Д. Чаклин.

Идеята за вътрешна метална корекция назряваше, носеше се във въздуха. Необходимо е да се спомене разработката на Алън, който предложи един вид крик, изработен от две Y-образни опори, монтирани върху напречните израстъци на крайните прешлени от вдлъбнатата страна на деформацията и свързани с кух цилиндричен прът (по-късно усъвършенстван от А. В. Казмин); ендокоректори Вейсфлог (1960) и Венгер (1961), пружинен ендокоректор А. Груца (1958). Всички тези устройства сега са само от исторически интерес. Първият спинален инструментариум, който все още се използва и се счита за златен стандарт в хирургичното лечение на сколиоза, е дело на Пол Кандал Харингтън (Хюстън, Тексас).

Лечение на сколиоза и CDI техника в специални случаи

Тежка ригидна торакална и тораколумбална сколиоза

Тази група следва да включва сколиотични деформации от приблизително 75-90° според Cobb. При такива деформации деротационната маневра е или неефективна, или практически невъзможна за изпълнение поради груби торзионни промени на върха на първичната дъга на кривина. В тази връзка авторите на метода предлагат техника, наречена трипрътова.

Двете пръчки от вдлъбнатата страна са с неравна дължина. Едната е между крайните прешлени на свода (дългата), другата е между междинните прешлени (къса). Късата пръчка, с дължина 6-8 см, се поставя първа. Дългата пръчка е предварително огъната, за да съответства на нормалния сагитален профил на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб. Към двете пръчки се прилагат дистракционни сили. След това две DTT пръчки се завързват и издърпват една към друга, за да се намали ъгълът на деформация. Пръчката от изпъкналата страна, предварително огъната, се поставя компресирано върху кукички, както е описано по-горе. В края на операцията дългите пръчки се завързват с още две DTT пръчки.

В случаите, когато спондилограмите с латерален наклон показват изключителна ригидност на деформацията, е необходимо да се извърши подготвителна интервенция, насочена към мобилизиране на гръбначния стълб. Това може да се състои от изрязване на междупрешленните дискове по основната дъга на кривина и/или дорзална мобилизация (дисекция на лигаментния апарат, резекция на ставните израстъци). И двете операции (мобилизация и корекция с CDI инструментариум) се извършват едноетапно.

Двойни деформации на гръдния кош

Проблемът е, че и двете дъги трябва да бъдат коригирани с възстановяване на цялата гръдна кифоза. Следователно, пръчката не може да се завърти и по двете дъги и в една посока. Има два начина за решаване на този проблем.

• Първият начин е да се поставят куки и пръчка върху вдлъбнатата страна на долната гръдна извивка по обичайния начин за ротация и образуване на кифоза, както при типичните гръдни деформации. След това се имплантира пръчка върху вдлъбнатата страна на горната извивка, за да се възстанови кифозата чрез деротация, но тази пръчка трябва да е дълга, за да може да обхване изпъкналата страна на долната извивка, и на това ниво пръчката трябва да натиска неутрално върха на долната извивка, за да засили деротацията. На долния краен прешлен на изпъкналата страна на долната извивка се поставя кука, която естествено работи върху компресията. Накрая се имплантира къса пръчка върху изпъкналата страна на горната извивка, свързана с тази, разположена по вдлъбнатината на долната душа, с конектор.
• Вторият начин е да се използват две дълги пръчки, извити според необходимия сагитален контур на гръбначния стълб и да се вкарат последователно в куките, прилагайки само тракция и натиск, но не и деротация. Корекцията ще се получи само по оста на двете пръчки.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лумбална кифосколиоза

За да се възстанови или поддържа нормалният сагитален контур на лумбалния отдел на гръбначния стълб, е необходимо да се съберат полудъгите на прешлените и следователно всяка разсейваща сила, приложена към вдлъбнатата страна на деформацията, ще бъде вредна. За постигане на желания резултат корекцията се извършва чрез прилагане на компресия по изпъкналата страна на свода. Първият прът се вкарва в куките от изпъкналата страна на свода, като първо се огъва в съответствие с нормалната лумбална лордоза, а след това се завърта така, че върхът на лумбалната свода да се измести вентрално и към средната линия. По този начин се постига многоплоскостна корекция. Много хирурзи предпочитат да използват педикулни винтове в ножичния гръбнак вместо куки - на върха на свода или в областта на крайния прешлен. Това осигурява по-голяма степен на корекция и по-надеждно фиксира получения ефект.

Втори прът, по-малко извит от първия, се имплантира от вдлъбнатата страна на кривината в режим на дистракция. Той би трябвало да увеличи отварянето на вдлъбнатата страна и леко да увеличи деротацията чрез изместване на апикалния прешлен в дорзална посока. Дизайнът е завършен чрез инсталиране на два DTT-та.

Стартирани деформации

Тази категория включва деформации, по-големи от 90°. Такива деформации обикновено са резултат от злокачествена прогресия на ювенилна и инфантилна сколиоза, която не е лекувана или е лекувана неадекватно (например чрез методи на мануална терапия). Доста често величината на тези деформации достига 130° -150° според Коб, което е съпроводено с грубо изкривяване на формата на тялото. Гръдният кош се измества към изпъкналостта на сколиотичната дъга и дистално по такъв начин, че долните ребра са потопени в кухината на големия таз. Деформацията на скелета неизбежно засяга функциите на вътрешните органи (предимно сърцето и белите дробове).

Допълнителната мобилизация на най-структурно променената част на свода под формата на ексцизия на 4-6 междупрешленни диска позволява с помощта на CDI да се получи много значителна корекция както на самата деформация, така и на баланса на тялото, като се намалява значително козметичният дефект. Препоръчително е и двете интервенции да се извършват под една и съща анестезия. Първоначално се извършват дискектомия и вентрална междупрешленна спондилодеза от вентралния достъп, за което е оптимално да се използват автотрансплантати от резецираното ребро. След това деформацията се коригира с CDI инструментариум и дорзална спондилодеза с автокост. В случаите на напреднали деформации, формирането на горните и долните куки е от изключително значение, всяка от които трябва да включва поне четири куки. Апикалните и междинните куки играят малко по-малка роля, особено след като тяхното инсталиране може да бъде усложнено от анатомични промени, характерни за екстремна торзия.

Малко по-радикално лечение на сколиоза с най-тежките гръбначни деформации се използва от Токунага и др. По време на вентралната интервенция се отстранява напълно гъбестата кост на прешленните тела на върха на деформацията и съответните междупрешленни дискове. В резултат на това се образува значителна кухина, чиито стени са представени от крайните пластини на прешленните тела. В нея се поставя автокост - отстранената гъбеста кост и фрагменти от резецираното ребро. Тази техника, според авторите, позволява по-голяма степен на подвижност на гръбначния стълб, а впоследствие и надежден костен блок по дъгата на кривината.