Реактивен артрит при възрастни

Реактивният артрит на ставите е негнойно „стерилно“ възпалително заболяване на опорно-двигателния апарат, предизвикано от инфекции с екстраартикуларна локализация, предимно на пикочно-половия или чревния тракт. Наред с анкилозиращия спондилит и псориатичното увреждане на ставите, реактивният артрит е включен в групата на серонегативните спондилоартрити, които са свързани с увреждане на сакроилиачните стави и гръбначния стълб.

Код по МКБ-10

M02 Реактивни артропатии.

Епидемиология

Епидемиологичните проучвания на реактивния артрит са ограничени поради липсата на унифицирани диагностични критерии, трудността при изследване на тази група пациенти и възможността за субклинични инфекции, свързани с реактивния артрит. Честотата на реактивния артрит е 4,6-5,0 на 100 000 души население. Пикът на развитието им се наблюдава през третото десетилетие от живота. Съотношението мъже и жени е от 25:1 до 6:1. Генитоуринарната форма е много по-честа при мъжете, но постентероколитната форма е еднакво разпространена при мъжете и жените.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява реактивен артрит?

Етиологични агенти се считат Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Обсъждат се артрито-причиняващите свойства на някои щамове на Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Етиологичната роля на Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae в развитието на реактивен артрит не е доказана.

Chlamydia trachomatis се счита за етиологичен фактор на урогениталния вариант на заболяването. Този микроорганизъм се идентифицира при 35-69% от пациентите с реактивен артрит. Хламидийната инфекция е една от най-често срещаните. В Европа се среща при приблизително 30% от сексуално активните хора. Честотата на хламидия е три пъти по-висока от честотата на гонорея. Наблюдавана е ясна корелация между нивото на инфекция с този микроорганизъм и признаци като възраст под 25 години, рисково сексуално поведение със смяна на партньори и употреба на орални контрацептиви.

Хламидията е етиологичен фактор не само на реактивен артрит, но и на трахома, венерическа лимфогранулома, орнитоза и интерстициална пневмония. Chlamydia trachomatis, която допринася за развитието на урогениталния вариант на заболяването, има пет серотипа (D, E, F, G, H, I, K) и се счита за облигатен вътреклетъчен микроорганизъм, предаван по полов път. Хламидийната инфекция често протича с изтрита клинична картина, открива се 2-6 пъти по-често от гонореята и често се активира под влиянието на друга урогенитална или чревна инфекция.

При мъжете се проявява като бързо преходен преден или тотален уретрит с оскъдно слузесто течение от уретрата, сърбеж и дизурия. По-рядко се срещат епидидимит и орхит, а простатитът е изключително рядък. При жените се наблюдават цервицит, вагинит, ендометрит, салпингит и салпингоофорит. Хламидиалната инфекция при жените се характеризира с дискомфорт във външните гениталии, болка в долната част на корема, слузесто-гнойно течение от цервикалния канал и повишено контактно кървене на лигавицата. Усложненията на хроничната хламидиална инфекция при жените включват безплодие или извънматочна бременност. Новородено, родено от майка, заразена с хламидия, може да развие хламидиален конюнктивит, фарингит, пневмония или сепсис. Освен това, горните серотипове на Chlamydia trachomatis могат да причинят фоликуларен конюнктивит, аноректални лезии и перихепатит. Урогениталните симптоми са еднакво чести при урогениталните и постентероколитичните варианти на заболяването и не зависят от характеристиките на провокиращия фактор.

Как се развива реактивният артрит?

Реактивният артрит е съпроводен от миграция на етиологичния агент от огнищата на първичната инфекция към ставите или други органи и тъкани на тялото чрез фагоцитоза на микроорганизми от макрофаги и дендритни клетки. Живи микроорганизми, способни на делене, се намират в синовиалната мембрана и цереброспиналната течност. Персистирането на тригерните микроорганизми и техните антигени в ставните тъкани води до развитие на хроничен възпалителен процес. Участието на инфекцията в развитието на заболяването се потвърждава от откриването на антитела срещу хламидиални и чревни инфекции, асоциацията на развитието или обострянето на ставния синдром с инфекциозни заболявания на чревния и пикочно-половия тракт, както и положителния, макар и не винаги ясен, ефект на антибиотиците при лечението на реактивен артрит.

Един от основните предразполагащи фактори за развитието на реактивен артрит се счита за носителството на HLA-B27, което се открива при 50-80% от пациентите. Неговото присъствие увеличава вероятността от урогеничен вариант на заболяването 50 пъти. Смята се, че протеинът, произвеждан от този ген, участва в клетъчните имунни реакции, е рецептор за бактерии и по този начин допринася за персистирането на инфекцията в организма, а също така има общи антигенни детерминанти с микробните пептиди и телесните тъкани и в резултат на това имунният отговор е насочен не само срещу инфекциозния агент, но и срещу собствените тъкани на организма. Други предразполагащи фактори включват неадекватен, генетично обусловен отговор на CD4 Т-клетките към инфекция, особености на производството на цитокини, недостатъчно елиминиране на микробите и техните антигени от ставната кухина (неефективен имунен отговор), предишно излагане на микробни антигени и микротравматизация на ставите.

Реактивен артрит: симптоми

Честите симптоми на реактивен артрит включват остро начало, ограничен брой възпалени стави, главно в долните крайници, асиметрия на ставните и аксиалните скелетни лезии, засягане на сухожилно-лигаментни структури, наличие на екстраартикуларни прояви (афтозен стоматит, кератодермия, цирцинатен баланит, еритема нодозум, възпалителни очни лезии), серонегативност според Руската федерация, относително доброкачествено протичане с пълна регресия на възпалението, възможност за рецидиви на заболяването и в някои случаи хронифициране на възпалителния процес с локализация в периферните стави и гръбначния стълб.

Симптомите на реактивен артрит се появяват след чревна или пикочно-полова инфекция, а периодът от началото ѝ до появата на първите симптоми е от 3 дни до 1,5-2 месеца. Около 25% от мъжете и жените не обръщат внимание на ранните симптоми на това заболяване.

Ставните лезии се характеризират с остър ход и ограничен брой засегнати стави. Моно- и олигоартрит се наблюдават при 85% от пациентите. Асиметричният характер на ставните лезии се счита за типичен. Във всички случаи се наблюдават лезии на ставите на долните крайници, с изключение на тазобедрените стави. В самото начало на заболяването се развива възпаление на колянните, глезенните и метатарзофалангеалните стави. По-късно могат да се развият лезии на ставите на горните крайници и гръбначния стълб. Любима локализация на патологичния процес са метатарзофалангеалните стави на големите пръсти, които се наблюдават в половината от случаите. По-рядко се откриват лезии на други метатарзофалангеални стави и интерфалангеални стави на пръстите, тарзални стави, глезенни и коленни стави. При това заболяване често се развива дактилит на един или повече пръсти, най-често на първия, с образуване на наденица-образна деформация, която е резултат от възпалителни промени в периартикуларните структури и периосталната кост.

Засягането на тарзалните стави и възпалителният процес в лигаментния апарат на стъпалата бързо водят до развитие на изразено плоско стъпало („гонореен крак“). Много по-рядко се наблюдава локализация на възпалителния процес в ставите на горните крайници с засягане на интерфалангеалните, метакарпофалангеалните и китковидните стави. Не се наблюдава обаче устойчив процес на тази локализация и особено разрушаване на ставните повърхности.

Един от характерните симптоми на реактивен артрит са ентезопатиите, наблюдавани при всеки четвърти или пети пациент. Този симптом е типичен за цялата група спондилоартрити, но е най-ясно представен при това заболяване. Клиничната ентезопатия е съпроводена с болка по време на активни движения в областта на засегнатите ентези със или без локален оток.

Най-типичните варианти включват плантарна апоневроза (болка в областта на прикрепване на плантарната апоневроза към долната повърхност на калканеуса), ахилесов бурсит, наденицаобразна дефигурация на пръстите на краката, трохантерит (болка в областта на големите трохантери на бедрената кост при абдукция на тазобедрената става). Ентезопатията дава клиничната картина на симфизит, трохантерит, предногръден синдром поради засягане на стернокосталните стави.

Представената клинична картина на ставно увреждане е характерна за острия ход на реактивния артрит, наблюдава се през първите 6 месеца от заболяването. Особеностите на хроничния ход на заболяването, който продължава повече от 12 месеца, се считат за преобладаваща локализация на увреждането в ставите на долните крайници и тенденция към намаляване на броя им, нарастваща тежест на сакроилеита, персистиращи и резистентни на лечение ентезопатии.

В началото на заболяването, симптомите на реактивен артрит и аксиално скелетно увреждане, открити при 50% от пациентите, се проявяват с болка в областта на проекцията на сакроилиачните стави и/или долната част на гръбначния стълб, ограничаване на неговата подвижност. Болката в гръбначния стълб съпътства сутрешната скованост и спазъм на паравертебралните мускули. Рентгенографските промени в аксиалния скелет обаче са нетипични, те се откриват само в 20% от случаите.

Едностранният и двустранният сакроилеит се установява при 35-45% от пациентите, като честотата на откриването му е пряко свързана с продължителността на заболяването. Въпреки че двустранното увреждане на сакроилиачните стави е типично, често се наблюдава и едностранно увреждане, особено в ранните стадии на заболяването. В 10-15% от случаите се наблюдава спондилит, който се характеризира с рентгенологични признаци под формата на „скачащ“ тип разположение на асиметрични синдесмофити и параспинални осификации.

Бленорагичната кератодермия е най-характерният кожен симптом на реактивния артрит; характеризира се с безболезнени папуло-сквамозни обриви, най-често по дланите и стъпалата, въпреки че могат да бъдат локализирани по торса, проксималните части на крайниците и скалпа. Хистологично този тип кожна лезия е неразличима от пустулозен псориазис. Ониходистрофията е характерна за хроничния ход и включва субунгвална хиперкератоза, обезцветяване на нокътните плочи, онихолиза и онихогрифоза.

Наблюдават се и други системни симптоми на реактивен артрит. Треската е една от характерните прояви на това заболяване. Понякога тя е с хектичен характер, наподобяващ септичен процес. Може да има анорексия, загуба на тегло, повишена умора. Сърдечно увреждане се среща при приблизително 6-10% от пациентите, протича с оскъдни клинични симптоми и обикновено се открива с помощта на инструментални методи на изследване. ЕКГ разкрива нарушение на атриовентрикуларната проводимост до развитие на пълен атриовентрикуларен блок с отклонение на ST сегмента. Възможни са аортит, кардит, валвулит с образуване на аортна недостатъчност. Рядко се срещат апикална белодробна фиброза, адхезивен плеврит, гломерулонефрит с протеинурия и микрохематурия, бъбречна амилоидоза, тромбофлебит на долните крайници, периферен неврит, като тези промени се откриват по-често при пациенти с хроничен ход.

При повечето пациенти се установява увреждане на очите. Конюнктивит се открива при 70-75% от пациентите. Той се счита за един от най-ранните признаци на реактивен артрит и е включен в класическата триада на това заболяване, заедно с уретрит и ставен синдром. Конюнктивитът може да бъде едностранен или двустранен и може да бъде съпроводен с болка и парене в очите, инжектиране на склерални съдове. Конюнктивитът, подобно на уретрит, може да протече с изтрита клинична картина и да продължи не повече от 1-2 дни.

Но често е продължителен и трае от няколко дни до няколко седмици. Острият преден увеит е типична проява на спондилоартропатии и се среща също при реактивен артрит, и по-често, отколкото при болестта на Бехтерев. Като правило, острият преден увеит е едностранен, свързан е с носителство на HLA-B27 и се счита за отражение на рецидивиращ или хроничен ход на заболяването, водещ до значително намаляване на зрителната острота. Могат да се развият кератит, язви на роговицата и заден увеит.

Класификация

Съществуват два основни вида реактивен артрит: урогенитален и пост-ентероколитичен. Урогениталната форма на заболяването се характеризира със спорадични случаи на заболяването. Напротив, пост-ентероколитичният реактивен артрит се открива едновременно при няколко души в затворени групи, младежки лагери; той е свързан с неблагоприятни санитарни условия. Няма съществени разлики в клиничните прояви на тези форми.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Как да разпознаем реактивния артрит?

За диагностициране на заболяването се използват критериите за класификация, приети на IV Международна работна конференция по диагностика на реактивен артрит. Разграничават се два основни критерия.

1. асиметрия на ставното увреждане, засягане на 1-4 стави и локализация на патологичния процес в ставите на долните крайници (необходимо е наличието на два от тези три признака);
2. клинично проявена инфекция на чревния и пикочно-половия тракт (ентерит или уретрит 1-3 дни - 6 седмици преди развитието на заболяването).

Малките критерии включват:

1. лабораторно потвърждение на пикочно-полова или чревна инфекция (откриване на Chlamydia trachomatis в остъргвания от уретрата и цервикалния канал или откриване на ентеробактерии във фекалиите);
2. откриване на инфекциозен агент в синовиалната мембрана или цереброспиналната течност чрез полимеразна верижна реакция.

„Определен“ реактивен артрит се диагностицира при наличие на два основни критерия и съответстващи второстепенни критерии, а „възможен“ реактивен артрит се диагностицира при наличие на два основни критерия без съответстващи второстепенни критерии или на един основен и един от второстепенните критерии.

Лабораторна диагностика на реактивен артрит

За откриване на хламидиална инфекция се използва директна имунофлуоресцентна реакция, която се счита за скринингов метод. Чувствителността на този метод е 50-90% в зависимост от опита на лекаря и броя на елементарните телца в изследваната проба. Освен това се използват полимеразна верижна реакция, серологично изследване с видово-специфични антисеруми от три класа имуноглобулини и културен метод, който се счита за най-специфичен. Ако културалният метод е положителен, не се използват други изследвания, показващи инфекция на организма. При липса на културен метод, положителен резултат трябва да се получи при всякакви две реакции.

Други лабораторни изследвания имат малка диагностична стойност, въпреки че характеризират активността на възпалителния процес. C-реактивният протеин (CRP) отразява активността на възпалителния процес по-адекватно от СУЕ. Възможни са левкоцитоза и тромбоцитоза, умерена анемия. Носителството на HLA-B27 има диагностична и прогностична стойност. Този ген предразполага не само към локализиране на възпалителния процес в аксиалния скелет, но е свързан и с много системни прояви на реактивен артрит. Изследването на HLA-B27 е препоръчително при диагностициране на ранния стадий на заболяването и при лица с непълен синдром на Райтер.

Пример за формулиране на диагноза

При формулиране на диагноза реактивен артрит във всеки конкретен случай е необходимо да се подчертаят формата (урогенитална, постентероколитна), естеството на процеса (първичен, рецидивиращ); вариантът на протичане (остър, продължителен, хроничен); клиничните и морфологични характеристики на лезията на пикочно-половите органи (уретрит, епидидимит, простатит, баланопостит, цервицит, ендометрит, салпингит), органа на зрението (конюнктивит, остър преден увеит), опорно-двигателния апарат (моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилит, ентезопатии); рентгенологични характеристики (според Steinbrocker), сакроилеит (според Kellgren или Dale), спондилит (синдесмофити, параспинални осификации, анкилоза на междупрешленните стави), степента на активност и функционалния капацитет на опорно-двигателния апарат.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на реактивен артрит

Лечението на реактивен артрит включва саниране на огнището на инфекцията в пикочно-половия тракт или червата, потискане на възпалителния процес в ставите и други органи и рехабилитационни мерки. Рационалната антибактериална терапия включва използването на оптимални дози лекарства и дългосрочната им (около 4 седмици) употреба, което се обяснява с вътреклетъчната персистиращост на отключващите микроорганизми и наличието на техните резистентни щамове. Навременно предписаните антибиотици за урогенната форма на заболяването съкращават продължителността на ставния пристъп и могат да предотвратят рецидив на заболяването в случай на обостряне на уретрит; антибиотиците имат по-малък ефект върху протичането на хроничното урогенно възпаление на ставите. Трябва да се има предвид, че лечението на негонококов уретрит при пациенти с реактивен артрит също предотвратява рецидиви на артрит. При постентероколитния вариант антибиотиците не влияят върху продължителността и прогнозата на заболяването като цяло, което вероятно се дължи на бързото елиминиране на патогена. Положителният ефект на някои антибиотици, по-специално доксициклин, е свързан с ефекта върху експресията на матриксни металопротеинази и с колагенолитични свойства.

Лечението на хламидийния реактивен артрит включва употребата на макролиди, тетрациклини и в по-малка степен флуорохинолони, които имат относително ниска активност срещу Chlamidia trachomatis.

Оптимални дневни дози

• Макролиди: азитромицин 0,5-1,0 g, рокситромицин 0,1 g, кларитромицин 0,5 g,
• Тетрациклини: доксициклин 0,3 г.
• Форхинолони: ципрофлоксацин 1,5 g, офлоксацин 0,6 g, ломефлоксацин 0,8 g, пефлоксацин 0,8 g.

Сексуалните партньори на пациент с урогенитален (хламидия) реактивен артрит също трябва да преминат двуседмичен курс на антибактериална терапия, дори ако имат отрицателни резултати от изследване за хламидия. Лечението на реактивен артрит трябва да се провежда под микробиологичен контрол. Ако първият курс на терапия е неефективен, трябва да се проведе втори курс с антибактериално лекарство от друга група.

За потискане на възпалителния процес в ставите, ентезите и гръбначния стълб се предписват НСПВС, които се считат за лекарства от първа линия. При персистиращо протичане на заболяването и неефективност на НСПВС се прибягва до предписване на глюкокортикостероиди (преднизолон перорално не повече от 10 mg/ден). По-изразен терапевтичен ефект се наблюдава при вътреставно и периартикуларно приложение на ГК. Възможно е прилагането на ГК в сакроилиачните стави под компютърен томографски контрол. При продължително и хронично протичане на заболяването е препоръчително да се предписват DMARDs и преди всичко сулфасалазин 2,0 g/ден, който дава положителен резултат в 62% от случаите при шестмесечна продължителност на такова лечение. Ако сулфасалазинът е неефективен, е препоръчително да се използва метотрексат, като терапията се започва със 7,5 mg/седмица и дозата постепенно се увеличава до 15-20 mg/седмица.

Наскоро, при резистентни на терапия варианти на реактивен артрит, се използва TNF-α мантрата инфликсимаб. Биологичните агенти допринасят за разрешаването не само на реактивен артрит на периферните стави и спондилит, но и на ентезит, дактилит и остър преден увеит.

Каква е прогнозата за реактивен артрит?

Реактивният артрит се счита за благоприятен при по-голямата част от пациентите. В 35% от случаите продължителността му не надвишава 6 месеца и не се наблюдават рецидиви на заболяването в бъдеще. Други 35% от пациентите имат рецидивиращ ход, като рецидивът на заболяването може да се прояви само като ставен синдром, ентезит или, много по-рядко, системни прояви. Приблизително 25% от пациентите с реактивен артрит имат предимно хроничен ход на заболяването с бавна прогресия.

В други случаи се наблюдава тежко протичане на заболяването в продължение на много години с развитие на деструктивен процес в ставите или анкилозиращ спондилит, трудно различим от идиопатичен АС. Рискови фактори за неблагоприятна прогноза и евентуално хронифициране на заболяването се считат за ниска ефективност на НСПВС, възпаление на тазобедрените стави, ограничена подвижност на гръбначния стълб, чревна дефигурация на пръстите на краката, олигоартрит, начало на заболяването преди 16-годишна възраст, висока лабораторна активност в продължение на три месеца или повече, както и мъжки пол, наличие на екстраартикуларни прояви, носителство на HLA-B27, урогенна форма на заболяването. Индивидуалните характеристики на отключващите микроорганизми, очевидно, играят решаваща роля в протичането на заболяването. Най-рядко рецидивиращо протичане се наблюдава при заболявания като йерсиниоза (до 5%), по-често (до 25%) салмонелоза и още по-често (до 68%) реактивен артрит, индуциран от хламидиална инфекция.