Какви са причините за реактивния артрит?

В момента реактивният артрит включва главно заболявания, свързани с чревни и пикочно-полови инфекции, свързани с хистосъвместимия антиген B27 (HLA-B27).

Две групи артрит:

• пикочно-полова;
• постентероколитичен.

Причини за реактивен артрит на пикочно-половата система:

• Хламидия трахоматис (Cl. Trachomatis, серовар D, K);
• уреаплазма.

Причини за постентероколитичен реактивен артрит:

• Yersinia (Y. enterocolitica серотип 03 и 09, Y. pseudotuberculosis);
• салмонела (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Шигела (S.flexneri 2-2 a);
• кампилобактер (Campylobacter jejuni).

Инфекции на дихателните пътища, свързани с Mycoplasma pneumonia и особено Chlamydia pneumonia, са чести причини за реактивен артрит.

Има доказателства за връзка между реактивния артрит и чревната инфекция, причинена от Clostridium difficile, и някои паразитни инфекции. Няма обаче доказателства за връзка между тези реактивни артрити и HLA-B27.

В момента една от най-честите причини за реактивен артрит е хламидийната инфекция. В структурата на реактивния артрит, хламидийният артрит представлява до 80%.

Източници на инфекция с хламидия са хора, бозайници и птици. Хората се заразяват с C. pneumoniae и C. psittaci чрез въздушно-капков път и въздушно-прахов път. C. trachomatis се предава по полов път, вертикално, чрез контакт и битов път, когато плодът преминава през заразения родов канал на майката. В детска възраст половото предаване няма значение. Реактивен артрит може да се развие при инфекция с всички видове хламидия.

Имунен отговор на въвеждането на микроорганизъм:

• активиране на макрофагите;
• локално образуване на секреторен IgA (полуживот 58 дни);
• активиране на клетъчната връзка на имунитета;
• производство на IgM антитела срещу хламидийния липополизахарид (родово-специфичен антиген) в рамките на 48 часа след инфекцията (полуживот 5 дни);
• синтез на IgG антитела срещу хламидийния липополизахарид от 5-ия до 20-ия ден след инфекцията (полуживот 23 дни);
• синтез на IgG антитела към основния протеин на външната мембрана (видово-специфичен антиген) след 6-8 седмици.

При пациенти с хроничен хламидиален реактивен артрит се откриват аномалии в имунния отговор: нарушение в съотношението между Т-супресори и Т-хелпери (намаляване на броя на Т-хелперите), изразено намаляване на относителния и абсолютния брой на В-клетките и намаляване на броя на естествените клетки убийци.

Всички промени в имунния отговор на тялото на пациента допринасят за хронифицирането на процеса. При осъществяването на генетично обусловената предразположеност на индивида към развитие на реактивен артрит се разграничава носителството на HLA-B27.

В развитието на заболяването се разграничават инфекциозна (ранна) и автоимунна (късна) фази.

Етапи на развитие на хламидия

Инфекцията е проникване на патоген в лигавиците.

Първична регионална инфекция - първично увреждане на целевите клетки. В този процес участват две различни форми на микроорганизма (елементарни и ретикуларни телца). Продължава 48-72 часа.

Обобщение на процеса:

• хематогенно и лимфогенно разпространение на патогена;
• множествени епителни клетъчни лезии;
• появата на клинични симптоми.

Развитие на имунопатологични реакции, главно при деца с HLA-B27.

Резултат от инфекциозния процес. Процесът може да спре на една от фазите:

• остатъчна фаза (в органите и системите се образуват морфологични и функционални промени; патогенът отсъства);
• хронична хламидийна фаза;
• фаза на имунна автоагресия.

Имунен отговор

Имунният отговор към въвеждането на микроорганизма се представя от следните действия: активиране на макрофагите; локално образуване на секреторен IgA (период на полуразпад 58 дни); активиране на клетъчната връзка на имунитета; производство на IgM антитела срещу хламидия липополизахарид (родоспецифичен антиген) в рамките на 48 часа след инфекцията (период на полуразпад 5 дни). Синтезът на IgG антитела срещу хламидия липополизахарид също се случва между 5-ия и 20-ия ден след инфекцията (период на полуразпад 23 дни); синтез на IgG антитела към основния протеин на външната мембрана (видоспецифичен антиген) след 6-8 седмици.

Производството на антитела, както и фагоцитозата от макрофагите, е възможно само когато хламидийната клетка е в етап на елементарно тяло в междуклетъчното пространство. За да се отървете напълно от хламидията, антителата не са достатъчни. Когато хламидията е в етап на ретикуларно тяло вътре в клетката, тя е напълно недостъпна както за антитела, така и за лимфоцити и макрофаги. Следователно, при бавен или асимптоматичен процес, количеството антитела в кръвта обикновено е малко.

При пациенти с хроничен хламидиален реактивен артрит се откриват аномалии в имунния отговор, а именно: нарушение на съотношението между Т-супресори и Т-хелпери (намаляване на броя на Т-хелперите), изразено намаляване на относителния и абсолютния брой на В-клетките и намаляване на броя на естествените клетки убийци.

Всички горепосочени промени в имунния отговор на тялото на пациента допринасят за развитието на хронифициране на процеса.

Патогенеза на реактивен артрит

В произхода на реактивния артрит, свързан с чревна инфекция, основна роля се отдава на инфекцията и генетичната предразположеност. Истинската природа на връзката между микро- и макроорганизма обаче все още не е ясна.

„Артритогенните“ микроорганизми проникват през чревната лигавица и се размножават вътре в полиморфонуклеарните левкоцити и макрофаги. Впоследствие бактериите и техните метаболитни продукти проникват от първичното огнище в целевите органи. Според експериментални изследвания, микроорганизмите се откриват най-дълго време в клетки, експресиращи HLA-B27.

Ролята на HLA-B27 в развитието на реактивен артрит не е напълно изяснена. Този антиген принадлежи към клас 1 на левкоцитните антигени на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост (HLA), намиращ се на повърхността на повечето клетки в тялото (включително лимфоцити, макрофаги) и участващ в осъществяването на имунния отговор. Предполага се, че HLA-B27 причинява развитието на анормален имунен отговор към патогенна чревна и урогенитална микрофлора. Антитела, които реагират кръстосано с HLA-B27, понякога се откриват в кръвния серум на пациентите. Антигенът за хистосъвместимост B27 дава кръстосани серологични реакции с хламидии и някои грам-отрицателни ентеробактерии, което се дължи на феномена на микробна антигенна мимикрия. Според тази хипотеза, клетъчната стена на редица чревни бактерии и хламидии съдържа протеини, съдържащи фрагменти, структурно подобни на отделни участъци от молекулата HLA-B27. Предполага се, че кръстосано реагиращите антитела са способни да оказват увреждащ ефект върху собствените клетки на организма, които експресират достатъчен брой HLA-B27 молекули. От друга страна, се смята, че подобна кръстосана реакция предотвратява осъществяването на адекватен имунен отговор срещу вътреклетъчните паразити и тяхното ефективно елиминиране, допринасяйки за персистирането на инфекцията.

Значението на генетичните фактори в патогенезата на реактивния артрит се доказва от тясната им връзка с HLA-B27, който се открива при пикочен артрит в 80-90% от случаите и малко по-рядко при постентероколитния артрит (хипотезата за микробна мимикрия).