Уремичен перикардит

Когато перикардната торбичка, перикардът, се възпали при пациенти с високи кръвни нива на уреен азот, образуван по време на протеиновия метаболизъм, се диагностицира състояние, наречено уремичен перикардит или уремично възпаление на перикарда.[1]

Код по МКБ-10

N18.5 Уремичен перикардит.

Епидемиология

Използвайки клинични критерии, статистиката оценява разпространението на уремичен перикардит в диапазона 3-41%.

Според някои данни, уремичен перикардит, свързан с азотемия, се среща при около 6-10% от пациентите с бъбречна недостатъчност: при пациенти с хронична форма на това заболяване се регистрират 32-48% от случаите, с остра форма - 18%. При пациенти на хемодиализа тази патология се среща в 8-14% от случаите.

Както отбелязват експерти на СЗО, през последното десетилетие увеличеното използване на хемодиализа и подобряването на качеството на този метод за пречистване на кръвта са намалили честотата на уремичен перикардит до по-малко от 20% от случаите.

Причини на уремичен перикардит

Основните причини за уремичен перикардит, възпаление на висцералния и париеталния слой на перикардната торбичка, са уремия или азотемия, при която нивото на урейния азот в кръвта надвишава 60 mg/dL (нормално е 7-20 mg/dL).

На първо място, уремия възниква при остра и хронична бъбречна недостатъчност - поради намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (до ˂ 15 ml / min). Нивата на карбамиден азот също могат да се повишат значително в резултат на остро сърдечно-съдово заболяване, тумор на простатата или хиперплазия, тежка дехидратация , обширни изгаряния с развитие на изгаряща болест .

При пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност (при които скоростта на гломерулната филтрация е намалена) най-често се появява уремичен перикардит, който обикновено се проявява като фибринозен ексудативен перикардит .

Така нареченият "диализен перикардит" може да се развие при пациенти два месеца след започване на диализата; това е фатално при около 8% от тези пациенти.[2]

Прочетете също:

• Перикардит: обща информация
• Причини за хронична бъбречна недостатъчност

Рискови фактори

Всъщност рисковите фактори за това заболяване включват фактори, които предразполагат към развитието на горепосочените заболявания и състояния. Например, същата хронична бъбречна недостатъчност с уремия, включително:

• хронична форма на пиелонефрит и хронично възпаление на бъбречните тубули - гломерулонефрит - с нефротичен синдром;
• тежка нефролитиаза (бъбречнокаменна болест);
• Тубулоинтерстициални нефропатии ;
• увреждане на бъбреците при ревматоиден артрит, нодозен полиартериит, системен лупус еритематозус и други заболявания на съединителната тъкан с автоимунна природа;
• поликистоза на бъбреците и тумори;
• Стеноза на бъбречната артерия, водеща до бъбречна исхемия.

Патогенеза

На първо място, патогенезата на уремичния перикардит е свързана с натрупването на токсични метаболити в тялото и азотни "отпадъци" в кръвта, които при недостатъчна бъбречна функция не се екскретират с урината.

Заедно с продукта от превръщането на аминокиселината аргинин в орнитин - урея, може да има натрупване на глюкуронова (пикочна) киселина; амоняк, образуван по време на протеиновия катаболизъм; продукти на енергийния метаболизъм на тъканите креатинин и протеинов метаболизъм - гуанидин; β2-микроглобулин, синтезиран в повишени обеми при възпалителни и автоимунни заболявания и др.

Както показват проучванията, действайки върху перикардната тъкан, тези токсични метаболити предизвикват освобождаване на провъзпалителни цитокини - интерлевкини (IL-1, IL-2, IL-6) и фактор на туморна некроза (TNF), което води до фибринозно асептично възпаление (локализирано или дифузна), перикардна инфилтрация с фибринозен ексудат и отлагания на фибрин и колаген вътре в перикардната торбичка, образуване на сраствания между париеталния и висцералния слой, както и перикардни изливи - серозен и фибринозен излив в перикардната кухина . Кръвоизлив може да възникне и поради увреждане на перикардната микроваскулатура.[3]

Симптоми на уремичен перикардит

Появяват се класическите симптоми на уремично перикардно възпаление:[4]

• общо неразположение, субфебрилна температура с втрисане и хиперхидроза;
• болка в гърдите, която се увеличава, когато лежите по гръб. По правило болката се локализира в лявата парастернална област (близо до гръдната кост), по-рядко - в междулопаточната област. Болката може да ирадиира към врата и рамото;
• задух и суха кашлица;
• палпитации и аритмии;
• с спад на BP;
• подуване на югуларните вени;
• подуване на краката;
• кардиомегалия.

Усложнения и последствия

Основните животозастрашаващи усложнения и последствия от уремичен перикардит са:

• развитие на сърдечна тампонада , която се причинява от значителен серозен хеморагичен излив в перикарда;[5]
• белодробен оток;
• шок.

Освен това може да се развие притискащ или констриктивен перикардит, при който сърдечната функция е нарушена (предсърдно мъждене) поради компресия от перикарда, който е загубил своята еластичност.

Диагностика на уремичен перикардит

Диагнозата уремичен перикардит е клинична и изисква задълбочен физикален преглед с пълна анамнеза на пациента.

Необходими са лабораторни изследвания: общ и биохимичен кръвен тест, за уреен азот и креатинин в кръвта, електролитни нива и общ анализ на урината.

Инструменталната диагностика включва: рентгенография на гръдния кош, CT или MRI на гръдния кош, ехокардиография (ултразвук) на сърцето, електрокардиография (ЕКГ).

Вижте също - Диагностициране на перикардит

Диференциална диагноза

При уремичен перикардит се прави диференциална диагноза със сърдечни аритмии, инфаркт на миокарда, дисекация на аортата или коронарната артерия.

Лечение на уремичен перикардит

Лечението на уремичния перикардит изисква хоспитализация и перитонеална диализа или интензивна хемодиализа - за понижаване нивата на урейния азот в кръвта.

За облекчаване на болката (освен ако няма данни за перикардна тампонада) се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Мнението на специалистите относно интраперикардните инжекции на кортикостероиди е двусмислено, тъй като тяхното използване е свързано с риск от хемоторакс, инфекция, пневмоторакс, сърдечна аритмия, а при по-възрастни пациенти - неврологични усложнения, хипергликемия и остеопороза.

При неуспех на диализното лечение пациентите с уремичен перикардит с излив се подлагат на перикардна пункция - перикардиоцентеза (в рамките на една до две седмици). При тежък уремичен перикардит с излив, водещ до сърдечна тампонада, е необходима спешна перикардиоцентеза.

Ако перикардитът е рецидивиращ и перикардният излив е рефрактерен симптоматичен и влияе неблагоприятно на хемодинамиката, се прибягва до париетална перикардиектомия .[6]

Предотвратяване

Препоръките на лекарите за предотвратяване на уремично перикардно възпаление се отнасят до навременното и правилно лечение на основните заболявания, засягащи бъбречната функция, както и необходимостта от спазване на здравословен начин на живот и рационално хранене.

Прогноза

Ако не се лекува, уремичният перикардит може да доведе до животозастрашаващи състояния, така че прогнозата зависи от ранната диагностика и адекватното лечение на бъбречната недостатъчност. И когато заболяването се диагностицира навреме и се лекува ефективно, 85-90% от пациентите обикновено се възстановяват.