Уремичен перикардит

Когато перикардната торбичка, перикардът, се възпали при пациенти с високи нива на уреен азот в кръвта, образуван по време на протеиновия метаболизъм, се диагностицира състояние, наречено уремичен перикардит или уремично възпаление на перикарда. [ 1 ]

Код по МКБ-10

N18.5 Уремичен перикардит.

Епидемиология

Използвайки клинични критерии, статистиката оценява разпространението на уремичен перикардит в диапазона от 3-41%.

Според някои данни, уремичен перикардит, свързан с азотемия, се среща при около 6-10% от пациентите с бъбречна недостатъчност: при пациенти с хронична форма на това заболяване се регистрира в 32-48% от случаите, с остра форма - в 18%. При пациенти на хемодиализа тази патология се среща в 8-14% от случаите.

Както отбелязват експертите на СЗО, през последното десетилетие увеличеното използване на хемодиализа и подобренията в качеството на този метод за пречистване на кръвта са намалили честотата на уремичен перикардит до по-малко от 20% от случаите.

Причини уремичен перикардит

Основните причини за уремичен перикардит, възпаление на висцералните и париеталните слоеве на перикардната торбичка, са уремия или азотемия, при които нивото на урея в кръвта надвишава 60 mg/dL (нормалното е 7-20 mg/dL).

На първо място, уремия се среща при остра и хронична бъбречна недостатъчност - поради намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (до ˂ 15 ml/min). Нивата на уреен азот могат да се повишат значително и в резултат на остро сърдечно-съдово заболяване, тумор или хиперплазия на простатата, тежка дехидратация, обширни изгаряния с развитие на изгаряща болест.

При пациенти с терминална бъбречна недостатъчност (при която скоростта на гломерулната филтрация е намалена) най-често се среща уремичен перикардит, който обикновено се проявява като фибринозен ексудативен перикардит.

Така нареченият „диализен перикардит“ може да се развие при пациенти два месеца след започване на диализа; той е фатален при около 8% от тези пациенти. [ 2 ]

Прочетете също:

• Перикардит: обща информация
• Причини за хронична бъбречна недостатъчност

Рискови фактори

Всъщност, рисковите фактори за това заболяване включват фактори, които предразполагат към развитието на гореспоменатите заболявания и състояния. Например, същата хронична бъбречна недостатъчност с уремия, включително:

• Хронична форма на пиелонефрит и хронично възпаление на бъбречните каналчета - гломерулонефрит - с нефротичен синдром;
• Тежка нефролитиаза (бъбречнокаменна болест);
• Тубулоинтерстициални нефропатии;
• Увреждане на бъбреците при ревматоиден артрит, полиартериит нодоза, системен лупус еритематозус и други заболявания на съединителната тъкан с автоимунен характер;
• Поликистозна бъбречна болест и тумори;
• Стеноза на бъбречната артерия, водеща до бъбречна исхемия.

Патогенеза

На първо място, патогенезата на уремичния перикардит е свързана с натрупването на токсични метаболити в организма и азотни "отпадъци" в кръвта, които при недостатъчна бъбречна функция не се екскретират с урината.

Наред с продукта от трансформацията на аминокиселината аргинин в орнитин - урея, може да се наблюдава натрупване на глюкуронова (пикочна) киселина; амоняк, образуван по време на протеиновия катаболизъм; продукти от енергийния метаболизъм на тъканите креатинин и протеиновия метаболизъм - гуанидин; β2-микроглобулин, синтезиран в повишени обеми при възпалителни и автоимунни заболявания и други.

Както показват проучванията, действайки върху перикардната тъкан, тези токсични метаболити причиняват освобождаването на провъзпалителни цитокини - интерлевкини (IL-1, IL-2, IL-6) и тумор некрозис фактор (TNF), което води до фибринозно асептично възпаление (локализирано или дифузно), перикардна инфилтрация с фибринозен ексудат и фибринови и колагенови отлагания вътре в перикардния сак, образуване на сраствания между париеталния и висцералния слой, както и перикардни изливи - серозен и фибринозен излив в перикардната кухина. Кръвоизлив може да възникне и поради увреждане на перикардната микросъдова система. [ 3 ]

Симптоми уремичен перикардит

Класическите симптоми на уремично перикардно възпаление се появяват: [ 4 ]

• Общо неразположение, субфебрилна температура с втрисане и хиперхидроза;
• Болка в гърдите, която се усилва при легнало положение по гръб. Като правило болката се локализира в лявата парастернална област (близо до гръдната кост), по-рядко - в интерскапуларната област. Болката може да се разпространява към врата и рамото;
• Задух и суха кашлица;
• Палпитации и аритмии;
• С понижаване на кръвното налягане;
• Подуване на югуларните вени;
• Подуване на краката;
• Кардиомегалия.

Усложнения и последствия

Основните животозастрашаващи усложнения и последици от уремичния перикардит са:

• Развитие на сърдечна тампонада, причинена от значителен серозен хеморагичен излив в перикарда; [ 5 ]
• Белодробен оток;
• Шок.

Освен това може да се развие притискащ или констриктивен перикардит, при който сърдечната функция е нарушена (предсърдно мъждене) поради компресия от перикарда, който е загубил своята еластичност.

Диагностика уремичен перикардит

Диагнозата уремичен перикардит е клинична и изисква обстоен физически преглед с пълна анамнеза на пациента.

Необходими са лабораторни изследвания: общи и биохимични кръвни изследвания, за нива на урея и креатинин в кръвта, нива на електролити и общ анализ на урината.

Инструменталната диагностика включва: рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография или магнитен резонанс на гръдния кош, ехокардиография (ултразвук) на сърцето, електрокардиография (ЕКГ).

Вижте също - диагностициране на перикардит

Диференциална диагноза

В случаи на уремичен перикардит, диференциалната диагноза се прави със сърдечни аритмии, миокарден инфаркт, дисекация на аортна или коронарна артерия.

Лечение уремичен перикардит

Лечението на уремичен перикардит изисква хоспитализация и перитонеална диализа или интензивна хемодиализа - за понижаване на нивата на урейния азот в кръвта.

За облекчаване на болката (освен ако няма данни за перикардна тампонада) се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Мнението на специалистите относно интраперикардните инжекции на кортикостероиди е двусмислено, тъй като употребата им е свързана с риск от хемоторакс, инфекция, пневмоторакс, сърдечна аритмия, а при по-възрастни пациенти - неврологични усложнения, хипергликемия и остеопороза.

Ако диализното лечение е неуспешно, пациентите с уремичен перикардит с излив се подлагат на перикардна пункция - перикардиоцентеза (в рамките на една до две седмици). При тежък уремичен перикардит с излив, водещ до сърдечна тампонада, е необходима спешна перикардоцентеза.

Ако перикардитът е рецидивиращ и перикардният излив е рефрактерен симптоматичен и повлиява неблагоприятно хемодинамиката, се прибягва до париетална перикардиектомия. [ 6 ]

Предотвратяване

Препоръките на лекарите за предотвратяване на уремично перикардно възпаление се отнасят до навременното и правилно лечение на основните заболявания, засягащи бъбречната функция, както и до необходимостта от спазване на здравословен начин на живот и рационално хранене.

Прогноза

Ако не се лекува, уремичният перикардит може да доведе до животозастрашаващи състояния, така че прогнозата зависи от ранната диагноза и адекватното лечение на бъбречната недостатъчност. И когато заболяването се диагностицира рано и се лекува ефективно, 85-90% от пациентите обикновено се възстановяват.