Заболяване от изгаряния

Изгарящата болест е съвкупност от нарушения на функциите на различни органи и системи, които възникват в резултат на обширни изгаряния. Изгарящата болест има следните периоди: изгарящ шок, остра изгаряща токсемия, период на гнойно-септични усложнения и реконвалесценция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Остра токсинемия

След облекчаване на шока от изгаряне (обикновено 2-3 дни след нараняването), в резултат на резорбция на течности от лезията, в съдовото легло се натрупват голямо количество токсични вещества - продукти от разпад на тъканите и бактериална флора. С други думи, изгарянето с некротична тъкан се превръща в източник на интоксикация на организма. По-голямата част от токсичните вещества попадат в кръвта през първата седмица, когато настъпва пълната картина на тежка интоксикация. През този период обемът на циркулиращата плазма се увеличава, а броят на циркулиращите еритроцити продължава да намалява поради тяхното разрушаване и потискане на хематопоезата в костния мозък. Анемията се развива 4-6 дни след нараняването. Транспортът на кислород е значително намален поради анемия. Кръвното налягане се колебае в нормални граници; при малка част от пациентите се наблюдава умерена хипотония. Електрокардиографското изследване разкрива признаци на миокардна хипоксия, а при възрастни и отслабени пациенти - кръвоносна недостатъчност. Поради нарушаване на вентилационната функция на белите дробове, нарастваща диспнея и повишени емисии на въглероден диоксид, често се развива респираторна алкалоза. Функцията на черния дроб е нарушена. Функцията на бъбреците се нормализира, но плазменият поток и скоростта на гломерулната филтрация остават ниски; Разкрива се недостатъчност на бъбречната осморегулаторна функция.

Изгарянето се характеризира с делириум, халюцинации, безсъние, често се наблюдава двигателна възбуда. Пациентите са дезориентирани във времето и пространството, опитват се да станат от леглото и разкъсват превръзки. Честотата на психичните разстройства е правопропорционална на тежестта на изгарянето: ако интоксикационният делириум е рядък при повърхностни изгаряния, то при дълбоки лезии, надвишаващи 20% от телесната повърхност, той се среща при 90% от пострадалите. Появата на най-тежките и продължителни форми на делириум се улеснява от злоупотребата с алкохол преди нараняването.

Болестта от изгаряния често се усложнява от пневмония. В този случай състоянието на пациентите се влошава рязко, телесната температура се повишава, появяват се кашлица, задух, цианоза. В белите дробове се чуват влажни хрипове. Двустранната пневмония често води до развитие на дихателна недостатъчност, една от най-честите причини за смърт. Комбинацията от тежки изгаряния на кожата с инхалационна травма се счита за особено неблагоприятна, когато пневмонията се развива рано при всички пациенти (2-4 дни след нараняването).

Язвите на стомашно-чревния тракт са сериозно състояние, което често съпътства състояние като изгаряне. В този случай появата на повръщано съдържание, наподобяващо „утайка от кафе“ или тъмни катранени изпражнения, показва остро или съществуващо кървене от язви или ерозии на стомашно-чревния тракт. Много по-рядко те са съпроводени с перфорация на стомаха или червата. Общото сериозно състояние на пострадалия изравнява симптомите на „остър корем“, в резултат на което това усложнение често се разпознава твърде късно.

При обширни изгаряния често се наблюдават токсичен миокардит и хепатит. Това се проявява с повишаване на нивото на трансаминазите и билирубина в кръвния серум. Разграждането на протеините и отделянето на азот с урината се увеличават, а също така се наблюдават изразени нарушения на водно-електролитния баланс.

През този период апетитът е намален, чревната моторна функция е нарушена, възможни са инхибиране или двигателна възбуда с признаци на интоксикация - делириум, зрителни и слухови халюцинации, както и нарушения на съня. Степента на интоксикация зависи от естеството на тъканното увреждане. Периодът на токсемия е най-тежък при наличие на влажна некроза с нагнояване на рани от изгаряне. При суха некроза интоксикацията е много по-слабо изразена. Продължителността на този период на изгаряне е 7-9 дни.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Период на гнойно-септични усложнения

Този период на изгаряща болест следва острата токсемия, но често е трудно да се направи граница между тях. Обикновено започва 10-12 дни след изгарянето и съвпада с нагнояване на раната и началото на отхвърлянето на нежизнеспособни тъкани. Този период се наблюдава и при обширни изгаряния от IIIA степен в случай на тежко нагнояване на раната. Продължителността на този период е или до заздравяване на раните от изгаряне или затваряне с автотрансплантати, или до смъртта на пострадалия.

Гнойният процес в раните е съпроводен от тежка системна възпалителна реакция и сепсис. Продължителността на фебрилното състояние е средно 2-3 седмици, но при усложнения може да бъде 2-3 месеца. След отхвърляне на крастата от изгаряне, телесната температура обикновено се понижава с 1-1,5°C. Общото състояние на пациентите остава тежко, те се оплакват от постоянна болка в местата на изгаряне, лош сън, загуба на апетит, раздразнителност, капризност и често плачливост. Засилва се анемията, причините за която включват разрушаване на червените кръвни клетки, инхибиране на еритропоезата, инфекциозни усложнения, кървене от гранулиращи рани, язви и ерозии на стомашно-чревния тракт. При тежки изгаряния се развива неутрофилия с предимно увеличение на броя на лентовидните неутрофили (до 30%) и поява на младите им форми. Еозинопенията и лимфопенията се считат за неблагоприятен признак. Броят на левкоцитите леко намалява след отхвърлянето на нежизнеспособни тъкани. При тежки пациенти се открива токсична гранулираност на левкоцитите. Наблюдава се постоянна загуба на тъканни и серумни протеини, достигаща 80 г/ден и повече. Прогресивната хипопротеинемия е прогностично неблагоприятен признак. Хипоалбуминемията и увеличаването на броя на глобулиновите фракции отразяват активността на раневата инфекция и показват нарушение на процесите на протеинов синтез и ресинтез. Директно потвърждение за сепсис е растежът на микроорганизми при посяване на кръв върху хранителни среди.

В стадия на сепсис инфекциозните усложнения са много разнообразни: пневмония, бронхит, флегмон, абсцеси, артрит могат да се развият. Храносмилателните нарушения са чести, особено стомашно-чревната пареза. Изгарящата болест се усложнява от образуването на остри (стресови) къдрави язви, които често са съпроводени с кървене и перфорация в коремната кухина.

С развитието на тежък сепсис състоянието на изгорелия се влошава значително: съзнанието е объркано, ориентацията в околната среда е нарушена, кожата става жълтеникава, често се появяват кръвоизливи и петехиален обрив. Изгарянето се характеризира с образуване на метастатични абсцеси в подкожната мазнина, мускулите и вътрешните органи. Температурата е висока, слабо се повлиява от лекарствена терапия и е съпроводена с втрисане и обилно изпотяване.

При сепсис бързо се развиват персистираща хипохромна анемия, хипопротеинемия, изразена левкоцитоза, повишени концентрации на остатъчен азот и билирубин в кръвния серум. В урината се откриват еритроцити, левкоцити, цилиндри и протеин. Високата левкоцитоза и изместването на левкоцитната формула наляво преди появата на миелоцити показват активността на инфекциозно-токсичен фактор със запазена реактивност на организма, докато еозинопенията и лимфоцитопенията се считат за неблагоприятни признаци.

Ако загубената кожа не се възстанови хирургично в рамките на 1,5-2 месеца, изгарящата болест прогресира до изтощение, което се причинява от изразени дистрофични промени във вътрешните органи, дълбоки метаболитни нарушения и рязко потискане на защитните сили на организма. Пациентите развиват декубитални рани, различни усложнения от страна на сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната и нервната система. Загубата на тегло достига 25-30%. При изтощение от изгаряне репаративните процеси в раните са рязко забавени или липсват. Гранулациите са бледи, стъкловидни, със сиво покритие и голямо количество гноен секрет. В раните често се виждат хематоми и вторична некроза, разпространяваща се в области със здрава кожа. От раните се посяват гнилостна анаеробна микрофлора, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.

Обширните гнойни рани са причина за постоянна интоксикация, хипопротеинемия и треска. Пациентите развиват безчувственост, имунитетът им намалява и изтощението прогресира. Получените декубитални рани достигат големи размери. Изгарянето често е съпроводено с развитие на гноен артрит, мускулна атрофия, скованост на ставите и контрактури. Протичането на изтощението се усложнява от увреждане на вътрешните органи с развитие на тежък сепсис, който се превръща в непосредствена причина за смърт.

Продължителността на периода на гнойно-септичните усложнения се определя от продължителността на съществуване на раните от изгаряне. Ако загубената кожа бъде успешно възстановена хирургично, пациентът започва да се възстановява бавно, но сигурно: температурата постепенно отшумява, сънят и апетитът се подобряват, анемията и хипопротеинемията изчезват, а функциите на вътрешните органи се нормализират. Пациентите бързо наддават на тегло, стават по-активни, което показва началото на последния период на изгарящата болест.

Възстановяване

Продължителността на периода е 1-1,5 месеца. Не всички, които са прекарали изгаряния, обаче могат да се считат за здрави хора в бъдеще: някои страдат от хронични бъбречни заболявания (пиелонефрит, нефролитиаза), докато други показват признаци на миокардна дистрофия. Най-многобройната група реконвалесценти се нуждае от реконструктивно и възстановително лечение на белезникови контрактури и деформации, възникнали на мястото на дълбоки изгаряния, така че периодът на реконвалесценция за тази категория пострадали е удължен.