Шок от изгаряне

Шокът от изгаряне е патологичен процес, причинен от обширно термично увреждане на кожата и подлежащите тъкани, водещо до тежки хемодинамични нарушения с преобладаващо нарушаване на микроциркулацията и метаболитните процеси в тялото на пострадалия. Продължителността на периода е 2-3 дни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Как се развива шокът от изгаряне?

От момента на получаване на обширно изгаряне, нарушенията на кръвообращението придобиват особено значение, което се улеснява от загубата на плазма от засегнатата повърхност. Още от първите часове, ОЦК намалява поради намаляване на обема на циркулиращите еритроцити и плазма, което води до сгъстяване на кръвта (хемоконцентрация). Поради рязкото повишаване на капилярната пропускливост (не само в зоната на изгаряне, но и в непокътнатите тъкани) и освобождаването на значително количество протеин, вода и електролити от тях, обемът на циркулиращата плазма при изгорения човек е значително намален. Настъпва хипопротеинемия, главно поради хипоалбуминемия. Развитието ѝ се улеснява и от повишеното разграждане на протеините в тъканите на изгорения човек. Намаляването на обема на циркулиращите еритроцити се дължи на разрушаването на еритроцитите в зоната на изгаряне по време на термично увреждане и в по-голяма степен в резултат на патологично отлагане на еритроцити в капилярната мрежа поради нарушения на микроциркулацията. Намаляването на ОЦК води до намаляване на връщането на кръв към сърцето и намаляване на сърдечния дебит.

Влошаването на миокардния контрактилитет след тежки изгаряния също се счита за причина за ранен спад на сърдечния дебит. В резултат на това количеството кръв, притичаща към различни органи и тъкани, намалява, което, заедно с влошаването на реологичните свойства на кръвта, води до изразени нарушения на микроциркулацията. В същото време, още в първите часове след получаване на изгаряне, се наблюдава рязко забавяне на скоростта на движение на кръвта, което е изпълнено с изключване на значителна част от капилярите от активното кръвообращение. В малките съдове се появяват агрегати от образувани елементи, които предотвратяват нормалното преминаване на еритроцитите през капилярите. Въпреки тези хемодинамични нарушения, шокът от изгаряне е съпроводен с нормално артериално налягане. Това се улеснява от повишаване на общото периферно съпротивление на кръвния поток поради вазоспазъм, дължащ се на повишена активност на симпатоадреналната система, както и от повишаване на вискозитета на кръвта поради хемоконцентрация и влошаване на реологичните свойства на кръвта. Нарушенията на кръвообращението водят до рязко нарушаване на доставката на кислород до тъканите и до хипоксия. Утежнява се от потискането на митохондриалните дихателни ензими, което напълно изключва участието дори на доставен кислород в окислителните реакции. Недоокислените метаболитни продукти, особено млечната киселина, причиняват изместване на коефициента на кислородно насищане към ацидоза. Метаболитната ацидоза допринася за по-нататъшно нарушаване на сърдечно-съдовата система.

Шокът от изгаряне има три степени: лека, тежка и изключително тежка.

Лекият изгарящ шок се развива, когато площта на дълбоките изгаряния е до 20% от телесната повърхност. Пострадалите се приемат в болницата в ясно съзнание, понякога с краткотрайна възбуда, рядко повръщане, втрисане. Умерената жажда е обезпокоителна. Може да се отбележи известна бледост на кожата. Кръвното налягане остава в нормални стойности, възможна е лека тахикардия (100-110 в минута). Нарушената бъбречна функция е нехарактерна, дневната диуреза остава нормална, няма хематурия или азотемия. Телесната температура на повечето пострадали е нормална или субфебрилна през първия ден и достига 38°C на втория. Хемоконцентрацията е умерена, хематокритът не надвишава 55-58%, но тези промени спират на втория ден. Характерни са повишаване на броя на левкоцитите в кръвта до 15-18x109/l, лека хипопротеинемия (нивото на общия протеин е намалено до 55 g/l). Билирубинемия, електролитен дисбаланс и ацидоза обикновено не се откриват. Умерена хипергликемия (до 9 g/l) се наблюдава само през първия ден. Обикновено повечето пострадали се извеждат от състоянието на лек шок от изгаряне до края на първия - началото на втория ден след нараняването. Средната продължителност на периода е 24-36 часа.

Тежък изгарятелен шок се развива при наличие на дълбоки изгаряния върху площ от 20-40% от телесната повърхност. В първите часове след нараняването са характерни възбуда и двигателно безпокойство, скоро последвани от летаргия със запазено съзнание. Пострадалият е обезпокоен от втрисане, жажда, болка в областта на изгарянията. При значителен брой пациенти се наблюдава повръщане. Кожата, свободна от изгаряния, и видимите лигавици са бледи, сухи, студени. Често се отбелязва акроцианоза. Характерни са тахикардия до 120 в минута, понижено кръвно налягане. Като правило страда бъбречната функция, дневната диуреза е намалена до 300-400 мл. Наблюдават се хематурия, албуминурия, понякога хемоглобинурия, повишаване на остатъчния азот в кръвта до 40-60 mmol/l до втория ден. Хемоконцентрацията е значителна (хематокрит 70-80%, Hb 180-200 g/l), скоростта на съсирване на кръвта намалява до 1 мин. Наблюдава се левкоцитоза до 40x109/l, придружена от неутрофилия, млади форми до миелоцити, често се появяват лимфопения и еозинопения; броят на левкоцитите намалява до края на третия ден. Съдържанието на общия плазмен протеин намалява до 50 g/l през първия ден и 40 g/l през втория ден. Броят на тромбоцитите е леко намален. Развива се комбинирана респираторно-метаболитна ацидоза.

Изключително тежък шок от изгаряне възниква, когато има дълбоки изгаряния върху площ над 40% от телесната повърхност. Общото състояние на пациентите обикновено е тежко, съзнанието е объркано. Краткотрайното вълнение бързо отстъпва място на инхибиране и безразличие към случващото се. Кожата е студена и бледа. Характерните симптоми включват силна жажда, втрисане, гадене, многократно повръщане, тахикардия до 130-150 в минута и слабо пълнене на пулса. Систоличното кръвно налягане може да се понижи до 90 mm Hg още от първите часове, а централното венозно налягане също спада. Отбелязват се диспнея и цианоза, висока хемоконцентрация (Hb 200-240 g/l, хематокрит 70-80%). Диурезът на урина е рязко намален, до анурия, дневната диуреза не надвишава 200-300 ml. Урината е тъмнокафява, почти черна, с миризма на изгоряло. Ацидоза се развива от първите часове след получаване на изгаряне и се появява чревна пареза. Телесната температура е понижена. Продължителността на този период е 56-72 часа, смъртността достига 90%.

Как се лекува шок от изгаряне?

Шокът от изгаряне при деца се лекува с инфузионно-трансфузионна терапия, чийто обем се определя приблизително по схемата на Уолъс - чрез произведението на тройното тегло на детето (кг) и % от изгарянето. Това количество течност трябва да се приложи на детето през първите 48 часа след травмата. Физиологичната нужда на организма от вода (от 700 до 2000 мл/ден в зависимост от възрастта) се задоволява чрез допълнително приложение на 5% разтвор на глюкоза.

През първите 8-12 часа се прилага 2/3 от дневното количество течност, останалата част - през следващите 12 часа. Лекият изгарящ шок изисква прилагане на дневна доза инфузионна среда, която е около 3000 ml за възрастни и до 1500-2000 ml за деца; тежкият изгарящ шок - 4000-5000 ml и 2500 ml; изключително тежкият изгарящ шок - съответно 5000-7000 ml и до 3000 ml. При възрастни и сенилни хора е необходимо да се намали скоростта на инфузия приблизително 2 пъти, а обемът да се намали до 3000-4000 ml/ден. При пациенти с изгаряния със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система обемът на трансфузиите също трябва да се намали с 1/4 ~ 1/3 от дневното количество.

Горните схеми на инфузионно-трансфузионна терапия са приблизителни. В бъдеще, шокът от изгаряне се лекува под контрола на кръвното налягане, централното венозно налягане, сърдечната честота, почасовата диуреза, нивото на хемоглобина, хематокрита, концентрациите на калий и натрий в кръвната плазма, киселинно-алкалния баланс и др. Обемът и скоростта на приложение на инфузионната среда трябва да се увеличат при ниски стойности на CVP (под 70 mm H2O); високите стойности (повече от 150 mm H2O) показват сърдечна недостатъчност и необходимост от спиране на инфузията или намаляване на обема на приложената среда. При адекватна терапия, почасовата диуреза е 40-70 ml/h, концентрацията на натрий в кръвната плазма е 130-145 mmol/l, калий - 4-5 mmol/l. Хипонатриемията се спира бързо чрез приложение на 50-100 ml 10% разтвор на натриев хлорид, което обикновено елиминира и хиперкалиемията. В случай на хипернатриемия е показано приложение на 250 ml 25% разтвор на глюкоза с инсулин.

Адекватността на инфузионно-трансфузионната терапия се преценява и въз основа на клинични данни: жаждата и сухата кожа показват воден дефицит в организма и развитие на хипернатриемия (трябва да се увеличи пероралният прием на вода, да се приложи 5% разтвор на глюкоза). Бледата и студена кожа показва нарушение на периферното кръвообращение [трябва да се приложи декстран (реополиглюцин), желатин (желатинол), хемодез]. Силно главоболие, конвулсии, отслабване на зрението, повръщане, слюноотделяне се наблюдават при клетъчна хиперхидратация и водна интоксикация (показана е употребата на осмотични диуретици). Колапс на подкожните вени, хипотония, намален тургор на кожата са характерни за натриевия дефицит (необходима е инфузия на електролитни разтвори, 10% натриев хлорид). Ако състоянието на пострадалия покаже положителна динамика, диурезата се възстанови и лабораторните показатели се нормализират, количеството на прилаганите инфузионни среди може да се намали наполовина за 2-3 дни.

При провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия на пострадали от изгаряния, трябва да се даде предимство на катетеризацията на централните вени (подключична, югуларна, бедрена), която може да се извърши и през засегнатите участъци от кожата след внимателната им обработка. Такъв катетър обаче не трябва да се използва продължително време поради риск от развитие на гнойно-септични усложнения.

Понякога изключително тежкият шок от изгаряне, причинен от комбинирана термомеханична травма, усложнена от кървене, се лекува с инфузионна терапия, която се провежда едновременно през две катетеризирани централни вени.

Критерии за излизане на пациента от състояние на шок от изгаряне:

• персистираща стабилизация на централната хемодинамика;
• възстановяване на диурезата; елиминиране на хемоконцентрацията;
• началото на треската.