Гнойни перикардити

Възпалителните процеси в перикарда - перикардната бурса - могат да имат различни механизми на възникване и развитие, да се различават по подходи на лечение и прогноза. Гнойният перикардит обаче има най-неблагоприятен ход: много случаи на това заболяване завършват със смърт. Специалистите наричат изключително важно своевременното провеждане на оперативни диагностични мерки с последваща добре обмислена терапия. [ 1 ]

Епидемиология

Гнойният перикардит е рядко състояние, което се среща при по-малко от 1% от пациентите със сърдечни проблеми. Според западноевропейски оценки, патологията най-често се провокира от стафилококи, стрептококи и пневмококи. Сред свързаните лезии, емпиемът и пневмонията са често срещани.

При имунодефицитни пациенти или след торакални хирургични интервенции в повечето случаи се изолират Staphylococcus aureus (30%) и гъбична инфекция (20%). Анаеробни патогени могат да бъдат изолирани от орофарингеалната област.

Инфекциозните агенти се разпространяват хематогенно, или през ретрофарингеалната област, сърдечните клапи, или поддиафрагмата.

Neisseria meninghitidis може да засегне перикарда чрез иницииране на имуноасоцииран стерилен излив или чрез директна инфекция и развитие на гноен отговор.

Микроскопският модел при пациенти с ятрогенна и HIV-свързана имунна супресия може да бъде по-разнообразен и екзотичен.

Най-общо казано, гнойният перикардит се разбира като инфекциозно (по-често микробно) ексудативно възпаление на перикарда, по време на чието развитие се наблюдава натрупване на ексудативна гной в перикардната бурса. Гнойният перикардит в повечето случаи е вторично заболяване, което действа като усложнение на други сърдечно-съдови, респираторни (пулмологични), гастроентерологични и травматични патологии.

Сред другите видове перикардит, гнойният вариант се среща в около 8% от случаите.

Към днешна дата се наблюдава известно увеличение на общия брой перикардити и едновременно с това намаляване на броя на гнойните перикардни възпаления.

Заболяването се характеризира с лоша прогноза при неоказване на навременна медицинска помощ и сравнително добра прогноза при адекватно и навременно лечение.

Гнойният перикардит е съпроводен с натрупване на ексудативна гной, както в отделен синус, така и в цялата перикардна кухина. В същото време обемът на ексудата може да бъде различен - от 100 до 1000 мл. Пациенти от всяка възраст и пол могат да се разболеят. [ 2 ]

Причини гноен перикардит

Гнойният перикардит е предимно вторично заболяване, което се развива, когато някакъв инфекциозен агент - от други огнища на инфекция в тялото - попадне в перикардната кухина.

Многобройни микроорганизми, открити в околната среда, могат да действат като инфекциозни агенти. Това могат да бъдат бактерии, спирохети, рикетсии, патогенни гъби, протозои и вируси. Инфекциозните агенти могат да имат пряк увреждащ ефект върху перикарда или да причинят неблагоприятни промени в имунната система, което води до провал в защитната система на организма.

Функционалността на имунната система се регулира от ендокринни и нервни механизми. Многобройни стресове и други патогенетични фактори провокират нарушения на имунитета, като по този начин отслабват защитата срещу влиянието на инфекцията. Следователно, много често гнойният перикардит се развива на фона на психоемоционално претоварване, силен стрес.

Антипатогенната защита на организма срещу инфекциозни инвазии се осъществява чрез два вида имунитет:

• Вроденият имунитет се определя от генетичен (наследствен) фактор;
• Придобитият имунитет се формира по време на жизнения процес.

При повечето пациенти гнойният процес в перикарда протича на фона на белодробно възпаление, плеврален емпием, медиастинит, белодробен или субдиафрагмален абсцес, ендо- и миокардит. В тази ситуация патогенът навлиза в перикардната бурса от близки анатомични структури.

Понякога инфекцията се разпространява от отдалечени огнища с кръвен или лимфен поток. Това може да се наблюдава при перитонит или остеомиелит, ръжен и сепсис, дифтерия и тонзилит, пародонтоза и одонтогенен флегмон, перитонзиларен или мекотъканен абсцес. В някои случаи микробната инфекция се присъединява на фона на спад на имунитета поради вирусни патологии (варицела, грип, морбили и др.): развива се коков гноен перикардит. [ 3 ], [ 4 ]

Развитието на гноен процес може да бъде усложнение от перикардна пункция, сърдечни и гръдни хирургични манипулации, механична травма на сърцето. Известни са случаи на микробно възпаление, причинено от наличието на аортна аневризма, злокачествен тумор на хранопровода, гъбични заболявания. [ 5 ]

Инфекциозни патогени, които провокират повечето случаи на гноен перикардит:

• Кокова флора, грам (-) микроорганизми (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (при пациенти с менингит);
• Гъбична флора и протозои (много по-рядко срещани от бактериите).

Причинителите на гнойния перикардит са особено редки:

• Микробни патогени (легионели, актинобацили, хемофилус инфлуенца, патогени на хистоплазмоза и туларемия);
• Немикробни патогени на бластомикоза, амебиаза, аспергилоза, нокардиоза, кокцидиоза, кандидоза, токсоплазмоза.

Рискови фактори

Гнойният перикардит е рядко заболяване, което засяга най-вече хора, които преди това са страдали от перикардни патологии или имат отслабен имунитет - например след преминаване на курсове на химиотерапия.

Допълнителни рискови фактори могат да включват:

• Анамнеза за коронарни интервенции;
• Хемодиализа;
• Силно потискане на имунната защита;
• Хроничен алкохолизъм, наркомания, силен стрес;
• Самолечение с антибиотици;
• Травма на гръдния кош, белодробни заболявания.

Преди въвеждането на антибиотичната терапия в медицината, гнойният перикардит често е усложнявал заболявания като пневмония, ендокардит, менингит и други инфекциозно-възпалителни патологии, включително остеомиелит, дерматит и отит.

Важно е да се осъзнае, че факторите сами по себе си не причиняват гноен перикардит, но допринасят значително за него. Важно е да се осъзнаят тези фактори, тъй като много от тях водят до развитие на нежелани реакции, които са едновременно застрашаващи здравето и живота на пациента.

Тежестта на перикардита, неговите симптоми и крайният резултат зависят от общото здравословно състояние, състоянието на имунната защита и особеностите на физиологията на конкретния човек. Хората, водещи здравословен начин на живот, хранещи се правилно и спазващи хигиенните норми, са много по-малко склонни да се сблъскат с такъв проблем като гноен перикардит.

Не е тайна, че честият стрес, употребата на алкохол и наркотици, неправилното хранене и наличието на хронични заболявания максимално отслабват човешкия имунитет, пречат на организма да се съпротивлява достатъчно на навлизането на инфекция. Алкохолът и наркотиците нарушават нормалната работа на нервната система, намаляват нейната активност, блокират протичането на основни жизнени процеси. В резултат на това се увреждат вътрешните органи, засилва се интоксикацията и тялото губи способността си да се защитава.

Друг често срещан момент е неконтролираното, неоправдано и неправилно използване на антибиотици, причиняващо „привикване“ на патогенни микроорганизми и унищожаване на полезната флора. В резултат на самолечение с антибактериални лекарства имунната система губи способността си самостоятелно и ефективно да се бори с инфекциозното нашествие, а рисковете от развитие на гнойни процеси в организма се увеличават няколко пъти.

За да се предотврати появата на патология, е необходимо внимателно да се спазват правилата и нормите за лична и обща хигиена, да се откажат от лоши навици, да се избягват стресови ситуации и наранявания, своевременно да се лекуват всякакви инфекциозни и възпалителни процеси в организма, да не се самолекуват.

Често срещани рискови фактори, за които трябва да се внимава:

• Високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта;
• Високо кръвно налягане;
• Пушене;
• Ниска физическа активност;
• Наднормено тегло;
• Диабет.

Допълнителен риск винаги е налице при хора с коронарна болест на сърцето, особено на фона на тютюнопушене, атеросклероза, хипертония, хиподинамия, затлъстяване, рязко или трайно отслабен имунитет. [ 6 ]

Патогенеза

Развитието на гноен перикардит се причинява от навлизане на инфекциозен агент в перикардното пространство. Инфекцията активира процесите на производство на гноен ексудат - излив в бурсата на перикарда. Патологията по-често е вторична - тоест, развива се поради други инфекциозни процеси в организма. Първичното заболяване е много рядко.

Специалистите посочват наличието на пет основни патогенетични механизма на гноен перикардит:

1. Инфекциозните патогени се разпространяват от близки области - например, локализирани в гръдния кош.
2. Инфекцията се разпространява хематогенно - с кръвния поток достига до перикарда.
3. Инфекцията прониква от сърдечния мускул - например, миокардитът може да доведе до развитие на гноен перикардит.
4. Хирургичните интервенции на сърцето и съдовете, проникващите травми (рани) допринасят за навлизането на инфекциозни агенти директно в перикарда или близките структури.
5. Инфекцията от диафрагмата се разпространява към поддиафрагмата и перикарда.

Разпространението на пневмококовата флора обикновено става от дихателните органи, но Staphylococcus aureus по-често мигрира по хематогенен път.

Патоморфологията при гнойния перикардит включва фибринозен, серозен и гнойно-възпалителен стадий. Умереният излив не пречи на всмукателния капацитет на перикардните листове, така че на този етап се наблюдава само зачервяване, оток и десквамация на мезотелиума, както и отлагане на фибрин между перикардните листове. Между епикарда и перикарда наличието на фибринови нишки създава ефекта на така нареченото „космато“ сърце.

Интензивните процеси на изливане в перикардната бурса първоначално са съпроводени с натрупване на ексудат, в който има фибринозни влакна, ексфолиран мезотел и кръвни клетки. С навлизането на инфекция в перикардната бурса, ексудатът става гноен: в състава се появяват патогени, протозои, гъбична инфекция и др.

На етапа на образуване на гной и по-нататъшно образуване на белези може да възникне калцификация и осификация на белези, което значително нарушава сърдечната функция. Процесите на образуване на белези могат да се разпространят не само в слоевете епикард и перикард, но и да обхванат ендокарда. Силата и амплитудата на сърдечните контракции страдат, а междукамерната преграда поема основното натоварване: развива се констриктивен перикардит. [ 7 ]

Симптоми гноен перикардит

Гнойният перикардит започва остро, с треска и втрисане, задух. Заболяването често се предшества от тонзилит, възпаление на белите дробове, както и деструктивни промени в белите дробове, сепсис и т.н. Често се появяват сърдечни болки, чуват се перикардни шумове. Доста бързо се развиват усложнения (важно е да не се пропускат): гноен медиастинит, плеврален емпием. Присъединяването на усложнения драстично увеличава вероятността от смърт, дори при антибиотична терапия. Причина за смъртта на пациента често става:

• Сърдечна тампонада;
• Констриктивни промени;
• Интоксикация на тялото.

Ако основното заболяване (първопричината) е лекувано с антибиотици, гнойният перикардит може да започне по неясен, изтрит начин, което прави откриването му много по-трудно.

Основният признак на перикардит като цяло е силна интраторакална болка и кашлица. Картината не е специфична, така че е необходимо да се обърне внимание на други възможни симптоми - например, пациентът се чувства малко по-леко, ако наклони торса си напред. Освен това може да има:

• Задух, включително в покой;
• Усещане за дискомфорт в левия крайник, рамото, лопатката, врата;
• Синдром на засилване на болката при дълбоко вдишване или издишване.

С развитието на гнойния възпалителен процес се повишава температурата. Важно: температурата на фона на друг, съпътстващ инфекциозен процес, може да разсее вниманието и да маскира гноен перикардит. Следователно, към диагнозата трябва да се подхожда възможно най-внимателно.

Основните клинични прояви се считат за следните:

• Повишаване на температурата;
• Затруднено дишане;
• Интраторакална болка с възможно „отдръпване“ към лявата страна на торса (главно към левия горен крайник или лопатката);
• Парадоксалност на пулса;
• Уголемяване на черния дроб;
• Повишено централно венозно налягане;
• Увеличаване на натрупването на течност в коремната кухина;
• Аускултация: шумове на триене в перикарда.

Огромен брой пациенти съобщават за треска и фебрилно състояние, а много от тях имат затруднено дишане. Болка в гърдите се наблюдава при около един на всеки двама пациенти, а парадоксален пулс и повишено централно венозно налягане се наблюдават при трима до четирима от десет пациенти.

Клиничната симптоматика може да бъде допълнена от картина на съпътстващи инфекциозни патологии, по-специално:

• Пневмония (особено пневмококова пневмония);
• Среден отит;
• Дерматологични инфекции;
• Менингит (предимно менингококов);
• Остеомиелит (стафилококов);
• Субдиафрагмални абсцеси.

Първи признаци

Гнойният перикардит най-често има остър, тежък ход, който е съпроводен с изразена интоксикация, силна температура, признаци на предстояща сърдечна тампонада в остра или подостра форма.

Гнойният вариант на патологията често се появява като следствие от сърдечна травма, като ексудативна гной се натрупва в перикардната бурса. В такава ситуация пациентът може да оцелее само благодарение на навременната диагноза и хирургическа интервенция. Колкото по-бързо се развива гнойното възпаление, толкова по-лоша е прогнозата за пациента.

Острата форма на патологията започва с повишаване на температурата и поява на болезнена болка в областта на горната част на сърцето или долната трета на гръдната кост. Понякога такава болка е остра, напомняща за миокарден инфаркт или плеврит. Възможно е облъчване към левия крайник, рамото или врата, както и към епигастриалната област.

При някои пациенти болката не е много изразена, но се проявява под формата на силен дискомфорт, чувство за тежест и натиск в гърдите. Дишането става много трудно при ходене или стоене. Известно облекчение на задуха настъпва, ако пациентът седне и леко се наведе напред.

Тъй като гнойта притиска горните дихателни пътища, се появява суха кашлица поради дразнене на диафрагмалния нерв. При някои пациенти се наблюдава рефлекторно повръщане.

С увеличаване на обема на гноен ексудат, натрупващ се в перикардната бурса, се развива сърдечна тампонада. Усложнението е съпроводено с неправилно кръвоснабдяване на лявата камера и в резултат на това - недостатъчност на големия кръг на кръвообращение. Проблемът се проявява с развитие на оток, подуване на шийните вени, натрупване на течност в коремната кухина, уголемяване на черния дроб.

Едновременно с това или малко преди това започва да се повишава температурата. В началото е субфебрилна - около 37,5°C, след което се развива треска. Пулсът е парадоксален (намален при вдишване), кръвното налягане се понижава.

Признаци, характерни за повечето пациенти с гноен перикардит:

• Хектична треска с ужасни тръпки;
• Тежка слабост, внезапна загуба на енергия;
• Обилно изпотяване;
• Загуба на апетит.

При сърдечна дисфункция се появява посиняване на крайниците, задух, палпитации, тежест и сърдечна болка. Картината често наподобява пристъп на ангина пекторис.

Компресията на близките структури е съпроводена с подуване на цервикалните венозни съдове, кашлица, нарушения в преглъщането.

Прегледът разкрива разширена зона на сърдечно притъпяване от всички страни, уголемяване на съдовия сноп във II междуребрено пространство, промени в конфигурацията на сърцето.

При аускултация сърдечните тонове са приглушени, възможни са „галопен“ ритъм и аритмии, отбелязват се бронхофония и бронхиални дихателни тонове.

Перкусията разкрива притъпен звук, който намалява, ако пациентът се наведе напред.

Ако не се окаже навременна помощ, гнойният перикардит се трансформира във фиброзен или адхезивен вариант, което изисква перикардектомия. [ 8 ]

Етапи

В съвременната медицинска класификация перикардитът протича през следните етапи:

• Фиброзен стадий (ексудатът се натрупва в относително малко количество, отлагането на фибрин е забележимо между перикардните листове и всмукателният капацитет на перикарда е запазен);
• Серозен стадий (ексудатът се натрупва по-интензивно, съдържа мезотелни елементи, кръвни клетки и фибринови люспи);
• Гноен стадий (в ексудата има инфекциозни агенти, може да има процеси на калцификация, образуване на белези, което ограничава сърдечната контрактилна функция).

Възпалителният процес започва от висцералната част близо до основата на органа. Малко количество ексудат се абсорбира в кръвоносната система, започва отлагане на фибрин върху перикардните листове. Постепенно възпалителната реакция обхваща целия перикард, обратното абсорбиране на течността е затруднено. Започва да се натрупва ексудат. Присъединява се инфекция, която е съпроводена с треска и признаци на интоксикация на организма. [ 9 ]

Форми

• Ефузивен, течен, ексудативен тип перикардит.

По време на възпалителния процес се наблюдава натрупване на ексудативни секрети в перикардната кухина. Ако за норма се считат от 15 до 50 мл от тази течност, то при патология този обем се увеличава до 0,5 литра и повече. В резултат на това течността оказва натиск върху структурите на сърцето, функцията му се влошава, появяват се затруднения с дишането, болка зад гръдната кост, сърдечната честота се увеличава, кръвното налягане намалява. Вероятността от смърт се увеличава.

• Остър перикардит.

Острият вариант на патологията възниква поради инфекциозен процес, включително сепсис, ревматизъм, туберкулоза. Възпалителната реакция се разпространява върху външните и вътрешните перикардни листове. Първоначално заболяването протича по "сух" тип, след което се превръща в ексудативен перикардит.

• Хронична форма.

При липса на навременно лечение на острата перикардна патология, процесът се трансформира в хроничен: перикардните листове се удебеляват и впоследствие - слепват се, слепват се. Наблюдава се повишаване на температурата, пациентите се оплакват от силна интраторакална болка.

• Констриктивна форма.

Констриктивният вариант действа като усложнение на острата форма на ексудативен перикардит. Патологията често се среща при пациенти с бъбречни или хематологични заболявания, туберкулоза, ревматизъм или след предишни наранявания. Проблемът се състои в адхезията (слепването) на листовете на сърдечната бурса, което влияе негативно върху функцията на жизненоважния орган. Перикардът се удебелява, в него се натрупват калциеви соли, започват процеси на калцификация: образува се специфично "черупковидно сърце".

• Травматична форма.

Травми на гръдния кош в областта на сърцето (тъпи, проникващи, огнестрелни и др.) могат да доведат до развитие на травматична форма на възпаление. Симптомите са класически: сърдечна болка, задух.

• Гнойна форма.

Често гнойният перикардит действа като усложнение на сърдечна операция или посттравматично възпаление, но в по-голямата част от случаите „виновникът“ е инфекция - по-специално, особено разпространеният стафилококус ауреус. Патологията е съпроводена с натрупване на ексудативна гной в перикардната бурса. Пациентът развива признаци на интоксикация, появяват се треска и диспнея, доста силна сърдечна болка.

• Неспецифична форма.

Сухият тип патологичен процес се развива в резултат на алергична или инфекциозна реакция и протича под формата на редуващи се рецидиви и ремисии. По време на рецидивите пациентът има повишена температура, сърдечна болка и шумове от триене на перикарда.

• Фибринозна форма.

Фибринозната, или сухата форма на патологията е по-характерна за детската възраст и често се развива при пациенти, страдащи от ревматизъм. Същността на заболяването е пълното изчезване на ексудат от бурсата на сърцето, което значително усложнява работата му. Проблемът е съпроводен със силна пронизваща и болезнена болка, затруднено дишане.

По естеството на ексудативния излив, перикардното възпаление може да бъде серозно, фибринозно, гнойно и смесено - например, гнойно-фибринозно или серозно-гнойно.

Гнойно-фиброзният перикардит се проявява чрез кондензация на ексудат с образуване на гнойни джобове.

От своя страна, серозният гноен перикардит е преходно състояние, при което серозният ексудат постепенно се трансформира в гнойна течност, а бистрият излив става по-мътен: развива се гнойно възпаление. [ 10 ]

Усложнения и последствия

С навременна намеса, гнойният перикардит може да бъде успешно лекуван. Ако лечението не се забави, гнойното възпаление преминава без усложнения и не влияе неблагоприятно върху функционалността на организма и качеството на живот.

Необратими промени в органа и различни усложнения възникват, ако пациентът потърси медицинска помощ късно, както и при наличие на хронични коронарни и други патологии.

До какво може да доведе гнойният перикардит:

• До сърдечна тампонада (перикардната бурса се изпълва с гной, сърцето се притиска до степен на пълно спиране на дейността му);
• Към възпаление на други слоеве - ендокард, миокард;
• До фиброзно перикардно удебеляване и последващо нарушаване на коронарната функция;
• До сърдечна недостатъчност, придружена от интензивна циркулаторна недостатъчност, засягаща всички органи и системи;
• До септични усложнения.

Сърдечната тампонада се развива в резултат на натрупването на големи количества гной в перикардното пространство и повишено налягане в бурсата. Това води до сърдечна компресия и циркулаторен колапс поради намален сърдечен дебит и системна венозна стаза. Тампонадата се развива бързо или постепенно, в зависимост от скоростта на натрупване на ексудат. Клиничната картина на усложнението варира от затруднено дишане и поява на периферен оток до развитие на циркулаторен колапс. Ранните признаци включват палпитации, тежки дихателни проблеми, оток, повишено венозно налягане и изпъкнали югуларни вени, както и разширени граници на относително притъпяване на сърцето. Кръвното налягане може да спадне до колаптоидно състояние.

С постепенното настъпване на тампонада, обърнете внимание на симптомите на деснокамерна недостатъчност, уголемяване на черния дроб, асцит и плеврален излив, както и на парадоксалността на пулса (изразено понижение на систоличното кръвно налягане - повече от 10 mm Hg. - при вдишване). [ 11 ]

Диагностика гноен перикардит

Стандартната диагноза включва преглед, интервю на пациента, слушане и перкусия. Сред лабораторните методи водещи са следните:

• Общ кръвен тест за определяне на нивото на белите кръвни клетки и седиментацията;
• Скор на С-реактивен протеин;
• Оценка на тропонин и креатин киназа (сърдечно-специфични протеини и ензими).

Кръвните изследвания показват повишена скорост на утаяване на еритроцитите и левкоцитоза, левкоцитната формула е изместена наляво, α-глобулинът, фибриногенът и хаптоглобинът в плазмата са повишени.

Инструменталната диагностика обикновено се представя чрез следните процедури:

• Електрокардиография;
• Ехокардиография;
• Прегледна рентгенография на гръдните органи;
• Понякога се извършва компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Рентгеновите снимки разкриват такива аномалии:

• Разширяване на сърдечните контури;
• Трансформация на остър кардиопулмонален ъгъл в тъп;
• Загуба на сърдечна талия;
• Рязко намаляване на амплитудата на пулсация на сърдечните контури (до пълна загуба на фона на запазване на пулсацията на големите съдове).

Електрокардиограмата показва намаляване на волтажа на QRS комплекса и Т-зъбеца.

Най-информативна е ехокардиографията. Изследването помага да се оцени естеството и обемът на ексудата, да се открият калциеви отлагания.

Характерът на интраперикардната течност е гноен, протеинът е наличен в големи количества, нивото на левкоцитите в излива надвишава 10000/mL (представени главно от макрофаги и гранулоцити). Нивото на аденозин деаминазата не е повишено.

Компютърната томография и магнитният резонанс се използват за определяне на размера и степента на разпространение на ексудатив.

Перикардиоцентезата се извършва при потвърден гноен перикардит.

Ако се подозира туберкулозен произход на гнойното възпаление в перикарда, перикардният ексудат се изследва директно. Mycobacterium tuberculosis може да се открие чрез натривки, посявка, хистология. [ 12 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с различни видове възпалителни перикардни процеси, както и с патологии с невъзпалителна етиология (хидроперикард, хемоперикард, хилоперикард). Диференциацията се извършва чрез изключване въз основа на резултатите от общи диагностични мерки.

Обръща се внимание на вероятността от друга кардиомегалия:

• Кардиомиопатии;
• Изолиран миокардит;
• На някои вродени сърдечни дефекти;
• Синдром на горната празна вена при туморни процеси на медиастинума;
• Ляв плеврален излив (обемът на излива се променя с дишането, открива се отзад от лявата камера и същевременно липсва пред нея, не се натрупва отзад от лявото предсърдие);
• Кардиопатия, причинена от чернодробна цироза.

Диференциалната диагноза се провежда, като се вземат предвид симптоматичните характеристики, с участието на лабораторни диагностични процедури и образни изследвания.

Започващата тампонада изисква допълнителна диагноза.

Ако в перикардната бурса се натрупа невъзпалителен ексудат, може да е налице ексудативен перикардит. Това трябва да се вземе предвид при поставяне на диагноза и предписване на лечение. Поради това се следи вероятността от развитие на такива състояния:

• Хидроперикард - натрупване на голям обем безфибринов перикарден ексудат (т.нар. трансудат) в сърдечната бурса. Проблемът може да възникне при тежка деснокамерна недостатъчност и е съпроводен с периферен оток, асцит и плеврален ексудация. Няма болка в гърдите, шум от триене на перикарда или ЕКГ промени, типични за перикардит.
• Хемоперикард - натрупване на кръв в перикардното пространство, например при нараняване или травма, след сърдечна операция. Нарушението изисква спешна перикардиоцентеза.
• Хилоперикард - възниква, когато перикардното пространство се съчетае с гръдния лимфен канал. Може да възникне поради травма, вроден дефект или като усложнение на медиастинален лимфангиом, хамартом и др.

Лечение гноен перикардит

Терапевтичните мерки за гноен перикардит включват:

• Спазване на режим и диета;
• Противовъзпалителна, симптоматична и етиотропна терапия;
• Намаляване на обема на ексудативната гной с по-нататъшен контрол на нейната динамика;
• Индивидуално и, ако е показано, терапия за сърдечна недостатъчност.

Предписва се почивка на легло с препоръчителното полулегнало положение - особено за продължителността на треска, кръвообращение и болков синдром.

Промените в храненето предполагат частична диета с елиминиране на солта и нормализиране на пиенето.

Показано е спешно дрениране на перикардната кухина за предотвратяване на сърдечна тампонада. Антибиотиците се прилагат парентерално в продължение на поне 14-28 дни, както и интраперикардно едновременно с интензивни детоксикационни, имунотропни и симптоматични терапевтични мерки.

Когато се развие септично състояние, дозите на антибактериалните лекарства са подобни на тези, предписани при менингит.

Ако се потвърди гъбичната природа на патологията, се извършва перикардиектомия.

Бактериалният гноен перикардит се лекува със защитени пеницилини в комбинация с аминогликозиди. След определяне на точната етиология на възпалителния гноен процес се предписва етиотропна терапия (в зависимост от причинителя).

Продължителността на антибиотичната терапия е най-малко 14-28 дни.

Интравенозната антибиотична терапия се провежда, докато фебрилното състояние се елиминира напълно и нивото на левкоцитите в кръвта се нормализира. Ако пациентът е в критично състояние или въвеждането на пеницилинови лекарства е невъзможно, тогава при липса на потвърден патоген се предписват ванкомицин, флуорохинолони и цефалоспорини от трето поколение.

Лечението с антибиотици продължава под контрола на картината на бактериологичната диагностика и изследването на гнойния секрет. [ 13 ]

Хирургично лечение

Най-честата хирургична процедура, използвана при гноен перикардит, е перикардиоцентезата или перикардна пункция, която може бързо да предотврати и разреши сърдечната тампонада и дори да изясни причината за възпалителния процес.

Невъзможно е процедурата да се извърши при пациенти с коагулопатии, както и при такива, подложени на активна антикоагулантна терапия. Относително противопоказание е брой на тромбоцитите в кръвта под 50x109/L.

Перикардиоцентезата не може да се извърши, ако пациентът е на място:

• Аортна аневризма;
• Постинфарктна руптура на сърдечния мускул;
• Травматичен хемоперикард.

Тези случаи са индикации за сърдечна операция.

Кардиологът трябва да прегледа резултатите от рентгенографията на гръдния кош и ехокардиографията, преди да пристъпи към пункцията. Процедурата може да се извърши по стандартен начин или под електрокардиографски контрол.

За адекватно движение на ексудативната гной в перикардната бурса, пациентът трябва да заеме полуседнало положение. Освен това се проверяват кръвното налягане и стойностите на сатурацията.

Необходими инструменти за извършване на перикардиоцентеза:

• Вътреиглени игли;
• Разширяващ се инструмент;
• Проводим инструмент;
• Извит рентгеноконтрастен катетър;
• Многопосочен адаптер за тръба.

Точката на перикардна пункция (ако се използва методът на Larrey) е върхът на ъгъла от ребрената дъга от лявата страна до основата на продълговатия мозък. Ако се използва методът на Marfan, пункцията се извършва в основата на продълговатия мозък от лявата страна.

Перикардиоцентезата е доста сложна манипулация с рискове от увреждане на коронарните тъкани и коронарния артериален съд. Сред най-неблагоприятните усложнения са перфорация или руптура на коронарната артерия или миокарда, но подобни проблеми са много редки. Други възможни усложнения включват:

• Пневмоторакс;
• Образуването на въздушен ембол;
• Нарушения на сърдечния ритъм;
• Перфорация на коремните органи;
• Белодробен оток;
• Образуване на фистула на вътрешната млечна артерия.

Важно е да се осъзнае, че извършването на перикардиоцентеза при пациенти с гноен перикардит е необходима мярка, без която съществува пълен риск от смърт.

В някои случаи е необходима перикардиектомия - хирургично отстраняване или широка резекция на париеталните и висцералните листове. Процедурата е показана при пациенти с големи обеми гноен ексудат, с чести рецидиви, резистентност към медикаментозно лечение, както и при липса на ефект от повторна перикардиоцентеза.

Предотвратяване

Превенцията на гнойния перикардит се състои от набор от мерки от общ характер, тъй като не са разработени специфични превантивни мерки.

На първо място е необходимо своевременно да се лекуват всякакви инфекциозно-възпалителни процеси в организма, без да се чака влошаване на проблема и разпространение на инфекциозни агенти в цялото тяло.

Препоръчва се умерено физическо натоварване, водене на активен начин на живот, дълги разходки на чист въздух, плуване и каране на колело, ходене на туристически походи. Почти всяка физическа активност, която носи на човек удоволствие и облекчава нервното напрежение, е добре дошла.

Подходящо е да се привикнете към процедури за закаляване: отличен възстановителен ефект дава контрастен душ или обливане, ходене бос по трева, вода или сняг, мокро разтриване и увиване.

Не бива да се забравя и за адекватната почивка. Адекватната продължителност на съня за здрав човек е поне 8 часа (оптимално 9 часа) на ден. Някои особено активни хора не бива да пренебрегват възможността за почивка през деня.

Храненето играе важна роля във формирането на много заболявания, включително перикардит. Отдавна е известно, че редовната консумация на мазни, солени, пикантни храни влияе негативно на сърдечно-съдовата система: човек развива затлъстяване, влошава се еластичността на съдовете, нарушава се кръвообращението, появяват се проблеми с кръвното налягане. Освен това, голямото количество сол в диетата влияе неблагоприятно на бъбречната функция, което води до отоци, а сърцето изпитва ненужно натоварване. Редовната консумация на силен чай и кафе, алкохолни напитки също е нежелателна.

Специфичните превантивни мерки при наличие на инфекциозно-възпалителни процеси и имуносупресия трябва да се обсъдят с лекуващия лекар - кардиолог, интернист, специалист по инфекциозни болести, ревматолог, имунолог. Пренебрегването на превантивните мерки не бива да се пренебрегва, защото всеки проблем е по-лесен за предотвратяване. В никакъв случай не трябва да се приемат антибиотици „за профилактика“. Всяко предписване на антибиотична терапия трябва да се извършва от медицински специалист въз основа на съществуващите показания.

Прогноза

Гнойният перикардит изисква спешна медицинска намеса и постоянно наблюдение на пациента. Без своевременно адекватно лечение е налице летален изход. Ако патологията се разпознае навреме и се извършат всички необходими терапевтични манипулации, тогава 85% от пациентите се възстановяват без развитие на неблагоприятни дългосрочни последици. Интравенозната антибиотична терапия трябва да започне емпирично още преди момента на получаване на диагностична бактериологична информация. Друга особено важна стъпка, в допълнение към антибиотичната терапия, е използването на дренаж. Ексудативната гной се дренира и често се натрупва бързо. За предотвратяване на дренирането на ексудат се използва интраперикардна тромболиза: тази лекарствена терапия се прилага до вземане на окончателното решение за хирургична интервенция. В някои случаи са подходящи субклавиална перикардиостомия и кавитарно-перикарден лаваж. Тези процедури позволяват по-пълно дрениране на гной.

Липсата на компетентно лечение е гаранция за летален изход за пациент с гнойна форма на заболяването: смъртта на пациента настъпва в резултат на нарастваща интоксикация и развитие на сърдечна тампонада. При адекватно и навременно лекарствено лечение шансовете за благоприятен изход се увеличават драстично. Комплексната терапия, провеждана от квалифицирани специалисти в специализирано кардиологично отделение или клиника, помага за намаляване на смъртността до 10-15%.

Пренесен и дори успешно лекуван гноен перикардит е индикация за по-нататъшна регистрация при специалист по кардиология или кардиохирургия.