Аналгетици

Промедол (тримеперидин хидрохлорид). Промедолът е известен като синтетичен заместител на морфина и има изразен аналгетичен ефект. Намаляване на чувствителността към болка под въздействието на промедол се развива след подкожно приложение в рамките на 10-15 минути. Продължителността на аналгезията е 3-4 часа. Максимално допустимата единична доза промедол по време на раждане е 40 mg (2% разтвор - 2 ml) подкожно или интрамускулно. При комбиниране с невролептични лекарства ефектът на промедол се засилва.

Според многобройни клинични и експериментални данни, промедолът усилва маточните контракции. Стимулиращият ефект на промедола върху гладката мускулатура на матката е установен в експеримент и е препоръчана едновременното му приложение за облекчаване на болката и засилване на раждането. Той има изразени спазмолитични и ускоряващи раждането свойства.

Естоцин е синтетичен аналгетик, освен холинолитични и спазмолитични ефекти, има и изразен аналгетичен ефект. Аналгетичният ефект се развива доста бързо при всеки метод на приложение на лекарството (перорално, интрамускулно или интравенозно), но продължителността на аналгетичния ефект не надвишава един час.

Аналгетичният ефект на естоцин е около 3 пъти по-нисък от този на промедол, но е по-малко токсичен от него. Естоцинът потиска дишането по-малко, не повишава тонуса на блуждаещия нерв; има умерен спазмолитичен и антихолинергичен ефект, намалява спазмите на червата и бронхите; не причинява запек. В акушерската практика се използва вътрешно в дози от 20 mg.

Пентазоцин (лексир, фортрал) има централен аналгетичен ефект, чиято интензивност почти достига ефекта на опиатите, но не предизвиква потискане на дихателния център и други странични ефекти, пристрастяване и пристрастяване. Аналгетичният ефект настъпва 15-30 минути след интрамускулно приложение и продължава около 3 часа. Лексир не повлиява двигателната функция на стомашно-чревния тракт, отделителните органи, симпатико-надбъбречната система и предизвиква умерен краткотраен кардиостимулиращ ефект. Тератогенни ефекти не са описани, но не се препоръчва прилагането на лекарството през първия триместър на бременността, прилага се в доза от 0,03 g (30 mg), а при силна болка - 0,045 g (45 mg) интрамускулно или интравенозно.

Фентанилът е производно на пиперидин, но аналгетичният му ефект е 200 пъти по-силен от този на морфина и 500 пъти по-силен от този на промедола. Има изразен депресивен ефект върху дихателния център.

Фентанилът причинява селективно блокиране на някои адренергични структури, в резултат на което след приложението му реакцията към катехоламини намалява. Фентанил се прилага в доза от 0,001-0,003 mg на 1 kg телесно тегло на майката (0,1-0,2 mg - 2-4 ml от лекарството).

Дипидолор. Синтезиран през 1961 г. в лабораторията на компанията Janssen. Въз основа на фармакологични експерименти е установено, че дипидолорът е 2 пъти по-мощен от морфина по отношение на аналгетична активност и 5 пъти по-мощен от петидин (промедол).

Токсичността на дипидолора е изключително ниска - това лекарство няма субакутна и хронична токсичност. Терапевтичният диапазон на дипидолора е 1 }£ пъти по-голям от този на морфина и 3 пъти по-голям от този на петидина (промедола). Лекарството няма отрицателен ефект върху функциите на черния дроб, бъбреците, сърдечно-съдовата система, не променя електролитния баланс, терморегулацията или състоянието на симпатиково-надбъбречната система.

При интравенозно приложение ефектът на дипидолора не се проявява веднага, но при интрамускулно, подкожно и дори перорално приложение се проявява след 8 минути; максималният ефект се развива след 30 минути и продължава от 3 до 5 часа. В 0,5% от случаите се появява гадене, повръщане не се наблюдава. Надежден антидот е налорфинът.

Атаралгезията с дипидолор и седуксен има потенциран синергизъм. Аналгетичната активност на комбинацията надвишава сумата от аналгетичните ефекти от отделното приложение на дипидолор и седуксен в същите дози. Степента на невровегетативна защита на организма се увеличава с комбинация от дипидолор и седуксен с 25-29%, а респираторната депресия е значително намалена.

Основата на съвременната анестезиологична помощ е комбинираната аналгезия, която създава условия за целенасочена регулация на функциите на организма. Изследванията показват, че проблемът с облекчаването на болката все повече се развива в целенасочена корекция на патофизиологични и биохимични промени.

Дипидолор обикновено се прилага интрамускулно и подкожно. Интравенозното приложение не се препоръчва поради риск от респираторна депресия. Като се вземат предвид интензивността на болката, възрастта и общото състояние на жената, се използват следните дози: 0,1-0,25 mg на 1 kg телесно тегло на жената - средно 7,5-22,5 mg (1-3 ml от лекарството).

Както всички морфиноподобни вещества, дипидолорът потиска дихателния център. При интрамускулно приложение на лекарството в терапевтични дози, респираторната депресия е изключително незначителна. Обикновено се проявява в изключителни случаи само при предозиране или свръхчувствителност на пациента. Респираторната депресия бързо престава след интравенозно приложение на специфичен антидот - налоксон (налорфин) в доза 5-10 mg. Антидотът може да се приложи интрамускулно или подкожно, но тогава ефектът му настъпва по-бавно. Противопоказанията са същите като за морфина и неговите производни.

Кетамин.Лекарството се предлага като стабилизиран разтвор във флакони от 10 и 2 ml, съдържащи съответно 50 и 10 mg от лекарството в 1 ml 5% разтвор.

Кетаминът (Calypsol, Ketalar) е нискотоксично лекарство; остри токсични ефекти се появяват само при предозиране повече от двадесет пъти; не причинява локално дразнене на тъканите.

Лекарството е силен анестетик. Употребата му причинява дълбока соматична аналгезия, достатъчна за коремни хирургични интервенции без използването на допълнителни анестетични средства. Специфичното състояние, в което пациентът се намира по време на анестезия, се нарича селективна „дисоциативна“ анестезия, при която пациентът сякаш е „изключен“, а не заспал. При леки хирургични интервенции се препоръчва интравенозно капково приложение на субнаркотични дози кетамин (0,5-1,0 mg/kg). В този случай хирургичната анестезия се постига в много случаи без изключване на съзнанието на пациента. Употребата на стандартни дози кетамин (1,0-3,0 mg/kg) води до запазване на остатъчна следоперативна аналгезия, което позволява в продължение на 2 часа напълно да се елиминират или значително да се намали количеството на прилаганите лекарства.

Необходимо е да се отбележат редица нежелани реакции от употребата на кетамин: появата на халюцинации и възбуда в ранния следоперативен период, гадене и повръщане, конвулсии, нарушения на акомодацията, пространствена дезориентация. Като цяло, подобни явления се срещат в 15-20% от случаите при употреба на лекарството в „чистата му“ форма. Те обикновено са краткотрайни (няколко минути, рядко десетки минути), тежестта им рядко е значителна и в по-голямата част от случаите не е необходимо предписване на специална терапия. Броят на подобни усложнения може да бъде почти сведен до нула чрез въвеждане на бензодиазепинови лекарства и централни невролептици в премедикацията. Прилагането на диазепам (например 5-10 mg за краткосрочна операция, 10-20 mg за дългосрочна) или дроперидол (2,5-7,5 mg) преди и/или по време на операцията почти винаги елиминира „реакциите на пробуждане“. Появата на тези реакции може да бъде до голяма степен предотвратена чрез ограничаване на сензорните аферентни потоци, т.е. затваряне на очите във фазата на събуждане, избягване на преждевременен личен контакт с пациента, както и говорене и докосване на пациента; те не се появяват и при комбинирана употреба на кетамин заедно с инхалиране на наркотични вещества.

Кетаминът се разпространява бързо и равномерно в тялото в почти всички тъкани, а концентрацията му в кръвната плазма намалява наполовина средно за 10 минути. Полуживотът на лекарството в тъканите е 15 минути. Поради бързото инактивиране на кетамина и ниското му съдържание в мастните депа на организма, кумулативните свойства не са изразени.

Кетаминът се метаболизира най-интензивно в черния дроб. Продуктите от разграждането се елиминират предимно с урината, въпреки че са възможни и други пътища на екскреция. Лекарството се препоръчва за интравенозно или интрамускулно приложение. При интравенозно приложение началната доза е 1-3 mg/kg телесно тегло, като наркотичният сън настъпва средно в рамките на 30 секунди. Интравенозна доза от 2 mg/kg обикновено е достатъчна за предизвикване на анестезия за 8-15 минути. При интрамускулно приложение началната доза е 4-8 mg/kg, като хирургичната анестезия настъпва в рамките на 3-7 минути и продължава от 12 до 25 минути.

Въвеждането на анестезия протича бързо и, като правило, без възбуждане. В редки случаи се наблюдават краткотраен и слабо изразен тремор на крайниците и тонични контракции на лицевите мускули. Анестезията се поддържа чрез многократно интравенозно приложение на кетамин в доза 1-3 mg/kg на всеки 10-15 минути от операцията или чрез интравенозно капково приложение на кетамин със скорост на инфузия 0,1-0,3 mg/(kg - min). Кетаминът се комбинира добре с други анестетични средства и може да се използва с добавяне на наркотични аналгетици, инхалаторни наркотици.

Спонтанното дишане под анестезия се поддържа на сравнително ефективно ниво при използване на клинични дози от лекарството; само значително предозиране (3-7 пъти) може да доведе до респираторна депресия. Много рядко, при бързо интравенозно приложение на кетамин, се наблюдава краткотрайна апнея (максимум 30-40 секунди), която като правило не изисква специална терапия.

Ефектът на кетамин върху сърдечно-съдовата система е свързан със стимулиране на α-адренорецепторите и освобождаване на норепинефрин от периферните органи. Преходният характер на промените в кръвообращението при употреба на кетамин не изисква специална терапия и тези промени са краткотрайни (5-10 минути).

По този начин, употребата на кетамин позволява извършването на анестезия, като същевременно се поддържа спонтанно дишане; рискът от аспирационен синдром е значително по-нисък.

В литературата има доста противоречиви данни за ефекта на кетамин върху маточната контрактилност. Това вероятно се дължи както на концентрацията на анестетика в кръвта, така и на тонуса на вегетативната нервна система.

В момента кетаминът се използва като индукционна анестезия за цезарово сечение, като моноанестетик за осигуряване на коремно раждане и „малки“ акушерски операции, както и за облекчаване на болката по време на раждане с интрамускулно приложение на лекарството чрез капкова перфузия.

Някои автори използват комбинация от кетамин с диазепам или синтодиан по 2 ml с цел облекчаване на болката по време на раждане, което е еквивалентно на ефективността на 5 mg дроперидол с кетамин интрамускулно в доза 1 mg/kg.

Е. А. Ланцев и др. (1981) разработват методи за облекчаване на болката по време на раждане, въвеждане в анестезия, анестезия с кетамин на фона на изкуствена вентилация на белите дробове или спонтанно дишане, както и облекчаване на болката при малки акушерски операции с кетамин. Авторите стигат до заключението, че кетаминът има относително малък брой противопоказания. Те включват наличието на късна токсикоза на бременността, последващи прекъсвания на бременността с различна етиология в системното и белодробното кръвообращение, психиатрични заболявания в анамнезата. Бертолети и др. (1981) посочват, че при интравенозно приложение на 250 mg кетамин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза, 34% от родилките са имали забавяне на честотата на маточните контракции, което корелира с приложението на окситоцин. Метфесел (1981) изследва ефекта на кетамин моноанестезия, кетамин-седуксен анестезия и кетамин моноанестезия с предварителна подготовка с токолитици (партусистен, дилатол) върху показателите на вътрематочното налягане. Установено е, че предварителното (профилактично) приложение на партусистен значително отслабва ефекта на кетамин върху вътрематочното налягане. При условия на комбинирана кетамин-седуксен анестезия този нежелан ефект е напълно блокиран. В експеримент върху плъхове кетаминът само леко променя реактивността на миометриума към брадикинин, но причинява постепенна загуба на чувствителност на миометриума на плъхове към простагландин.

Caloxto et al. също демонстрираха в експерименти върху изолирана матка на плъх, за да определят механизма на действие на кетамина, неговия инхибиторен ефект върху миометриума, очевидно поради инхибиране на транспорта на Ca2 ⁺. Други автори не откриха никакъв инхибиторен ефект на кетамина върху миометриума или върху протичането на раждането в клинични условия.

Не е установен отрицателен ефект на кетамин върху състоянието на плода и новороденото дете нито по време на облекчаване на родилната болка, нито по време на оперативно раждане; не е наблюдаван ефект на кетамин върху параметрите на кардиотокографията или киселинно-алкалния статус на плода и новороденото.

По този начин, употребата на кетамин разширява арсенала от средства за осигуряване на цезарово сечение и облекчаване на болката по време на раждане, използвайки различни техники.

Буторфанол (морадол) е силен аналгетик за парентерално приложение и е подобен по действие на пентазоцин. По сила и продължителност на действие, скорост на настъпване на ефекта е близък до морфина, но е ефективен в по-малки дози; Доза от 2 mg морадол причинява силна аналгезия. От 1978 г. морадол се използва широко в клиничната практика. Лекарството прониква през плацентата с минимално въздействие върху плода.

Морадол се прилага интрамускулно или интравенозно в доза от 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) при поява на упорита болка и разкриване на шийката на матката с 3-4 cm. Аналгетичен ефект е постигнат при 94% от родилките. При интрамускулно приложение максималният ефект на лекарството се наблюдава след 35-45 минути, а при интравенозно приложение - след 20-25 минути. Продължителността на аналгезията е 2 часа. Не е установен отрицателен ефект на морадол в използваните дози върху състоянието на плода, контрактилната активност на матката или състоянието на новороденото.

При употреба на лекарството е необходимо повишено внимание при пациенти с високо кръвно налягане.

Трамадол (трамал) - има силна аналгетична активност, дава бърз и дълготраен ефект. Въпреки това, той е по-лош по активност от морфина. При интравенозно приложение има аналгетичен ефект след 5-10 минути, при перорално приложение - след 30-40 минути. Действа 3-5 часа. Прилага се интравенозно в доза от 50-100 mg (1-2 ампули, до 400 mg, 0,4 g) на ден. В същата доза се прилага интрамускулно или подкожно. Не е установен отрицателен ефект върху организма на родилката или контрактилната активност на матката. Наблюдава се повишено количество мекониум в околоплодната течност, без да се променя характерът на сърдечния ритъм на плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]