Рак на панкреаса - диагноза

Лабораторните данни за рак на панкреаса обикновено показват повишаване на СУЕ, а често се открива и желязодефицитна анемия, особено изразена по време на разпадане на тумора и кървене. Дори при липса на очевидни признаци на анемия, копрологичното изследване често разкрива признаци на скрито кървене. Лабораторните признаци на хиперкоагулация на кръвта са сравнително чести.

При тумори, засягащи значителна част от панкреатичния паренхим или при компресия на главния жлъчен канал, се появяват симптоми на неговата екзокринна недостатъчност, "панкреатогенна" диария, стеаторея, креаторея. При компресия или поникване на терминалната част на общия жлъчен канал или общия жлъчен канал се появяват холестаза, хипербилирубинемия (поради директен и частичен неконюгиран билирубин), хиперхолестеролемия; изпражненията се обезцветяват. Често съдържанието на амилаза, трипсин и липаза в кръвния серум, както и амилаза в урината (в единична или 24-часова порция), се повишава, особено при компресия на жлезните канали от тумора. От известно значение е изследването на ензимната активност в дуоденалното съдържимо преди и след стимулация на жлезата със секретин и панкреозимин, както и със синтетичен препарат, подобен по действие на панкреозимин - церулеин; в много случаи се определя намаляване на секрецията на панкреатичен сок, а активността на ензимите в него намалява в по-малка степен. Това изследване обаче е доста трудно за провеждане и в момента се използва само в няколко лечебни заведения. Освен това, тези данни, показващи екскреторна недостатъчност на панкреаса, са само косвени признаци за неговото увреждане и могат да се открият и при други заболявания на панкреаса. Повишената активност на серумната амилаза и хиперамилазурията също не са патогномонични за рак на панкреаса. Освен това, в умерена степен, те могат да се установят при много заболявания на коремните органи.

Цитологичното изследване на дуоденалното съдържимо има известна диагностична стойност, но туморните клетки не се откриват в него във всички случаи на това заболяване.

Нарушенията във въглехидратния метаболизъм (хипергликемия или глюкозурия) показват увреждане на ендокринната функция на жлезата (първично или вторично). Тези симптоми се наблюдават в 30-50% от случаите на аденокарцином. Те стават по-значими, ако се появят малко преди други прояви на основното заболяване.

При липса на жълтеница и чернодробни метастази, чернодробните функционални тестове могат да останат нормални. Трябва да се обърне внимание на активността на рибонуклеазата и алкалната фосфатаза. Последната може да бъде повишена няколко месеца преди появата на други признаци на тумора. Повишената активност на други ензими, повишените нива на α2-глобулин, повишената СУЕ, анемията и левкоцитозата са по-чести в стадии III-IV и не са специфични за рак на панкреаса.

Напоследък се обръща голямо внимание на туморните маркери при разпознаването на раковата му лезия.

Сред инструменталните методи за диагностика на рак на панкреаса, традиционното рентгеново изследване е най-достъпно и включва редица ценни техники. При полипозиционно рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника се разкриват измествания, вдлъбнатини и деформации на тези органи, разширяване на дуоденалната бримка; инфилтрация и улцерация на стената. Този метод обаче може да открие само напреднали стадии на рак на панкреаса (предимно на главата му).

Рентгеновите диагностични методи непрекъснато се усъвършенстват. Преди повече от 30 години дуоденографията под изкуствена хипотония (пълнене на дванадесетопръстника през дуоденална сонда след предварително интравенозно приложение на 2 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат) започва да се използва за откриване на рак на главата на панкреаса (както и на някои други заболявания). В този случай е възможно много ясно да се проследи ходът на дуоденалните стени, атонични и разтегнати с контрастна маса, и да се определят най-малките вдлъбнатини по вътрешната му стена, причинени от увеличение на главата на панкреаса, както и двойният контур на медиалната стена. Когато туморът прораства в стената на дванадесетопръстника, често се открива симптом на Фростберг. В напреднали случаи понякога се определя тежка стеноза на дванадесетопръстника. При съмнение за рак на тялото или опашката се извършват спленопортография и селективна ангиография, които са по-сложни методи и понякога причиняват усложнения. Интравенозната холегография някога е била широко използвана при съмнение за стесняване на крайната част на общия жлъчен канал поради компресия или туморна инвазия на главата на панкреаса. Тези конвенционални методи за контрастиране на жлъчните пътища обаче са неефективни при обструктивна жълтеница; следователно, за определяне на нивото на обструкция се използва перкутанна хепатохолангиография. В случай на рак на главата на панкреаса се разкрива характерно прекъсване в изображението - "пънче" на общия жлъчен канал на интрапанкреатично или ретродуоденално ниво; този метод обаче може да причини и усложнения. Следователно, може да се използва само при много строги показания.

Селективната ангиография на цьолиакия и слезкова артерия позволява да се определи локализацията, степента на процеса и дава възможност да се прецени неговата операбилност. Точността на този сложен метод в ръцете на опитен изследовател достига 89-90%. Признаци на рак при ангиография са откриването на аваскуларни зони, съдова инфилтрация (симптом „узуризация“, симптом „пънче“ и др.). Горните признаци могат да бъдат открити главно, когато диаметърът на тумора достигне 5 см или повече. Диференциалната диагностика на рака на панкреаса и псевдотуморната форма на хроничен панкреатит е трудна, като ангиографските признаци съвпадат в 10% от случаите. Ангиографията е съпроводена с усложнения в почти 7%.

Въпреки това, всяка година възможността за директно изследване на главния канал и тъканта на панкреаса се увеличава, инструменталните методи на изследване се усъвършенстват и значително повишават точността на диагнозата. През последните 20-15 години разработените и все по-разпространени методи на ултразвук и компютърна томография практически замениха сложните и не напълно безопасни методи, като значително увеличиха точността на диагностицирането на рак на панкреаса. С помощта на тези методи се откриват фокални образувания на панкреаса с диаметър 1,5-2 см и повече с почти 100% точност (грешните заключения са рядкост и представляват само няколко процента от случаите). Още по-точен е методът на ЯМР, който позволява да се открият фокални образувания в органа с диаметър само няколко милиметра. Апаратурата за това изследване обаче е много скъпа и в момента се предлага само в най-големите болници и диагностични центрове.

Метод за сканиране на панкреаса с радиоактивен ⁷⁵ 8e-метионин, който се натрупва сравнително добре в панкреаса, но понастоящем се използва рядко. Фокални дефекти в панкреаса при рак и други промени се откриват доста добре с помощта на ехография. Голямо предимство на ултразвука, освен високата диагностична точност, е възможността за многократно използване без вреда за пациента, а понякога, ако е необходимо, и за оценка на патологичния процес в динамика - и многократно използване. С помощта на ехография е възможно да се открият туморни метастази в черния дроб и някои други органи. Ултразвукът се използва както за предварителна, така и за окончателна диагноза на рак на панкреаса. Под ултразвуков или компютърен томографски контрол, ако е необходимо, се извършва пункционна биопсия на панкреаса, а при съмнение за чернодробни метастази - на черния дроб. С помощта на гастродуоденоскопия при рак на главата на панкреаса е възможно да се отбележат някои косвени признаци, позволяващи да се подозира това заболяване: деформация, вдлъбване и нарушение на перисталтиката на задната стена на стомаха и дванадесетопръстника, обгръщащи главата на панкреаса. Този метод в момента почти никога не се използва специално за диагностика на това заболяване поради неточността на резултатите. Въпреки това, по време на индикативен диагностичен преглед на пациента, когато диагнозата е неясна, но има неясни диспептични оплаквания, болка в горната част на корема, в някои случаи този метод позволява да се подозира туморна лезия на главата на панкреаса и дава възможност на лекаря да очертае план за провеждане на специални целенасочени изследвания. В някои случаи се използва методът ERCP, при който контрастно вещество се инжектира в главния канал и неговите разклонения чрез специален катетър с помощта на съвременни гъвкави дуоденофиброскопи. Рентгенографиите, направени по-късно, могат също да разкрият „прекъсвания“ (незапълване) на някои канали и огнища на туморна инфилтрация. ERCP е един от относително точните методи за диагностициране на рак на панкреаса; той помага за установяване на правилната диагноза в почти 90% от случаите. При извършване на ERCP може да се вземе материал за цитологично изследване. При катетеризиране на BSD и въвеждане на контрастно вещество е възможно да се открие разрушаване на главните проходи на главния панкреатичен канал и да се определи мястото на запушване при жълтеница. Идентифицирани са четири основни вида промени в каналите в случай на тумор:

1. почивка;
2. стеноза;
3. "гол канал";
4. разрушаване на страничните канали с непроменен основен канал.

В приблизително 3% от случаите, според различни автори, изследването може да бъде съпроводено с усложнения (дори под формата на остър панкреатит).

Панкреасът обикновено не е достъпен за визуализация по време на лапароскопия и диагнозата се установява въз основа на косвени признаци.

В най-трудните диагностични ситуации е необходимо да се прибегне до диагностична лапаротомия. Но дори и в тези случаи има големи трудности: при 9% от наблюдаваните от нас пациенти ракът на жлезата не е бил разпознат по време на лапаротомията; подобни трудности може да срещне и дисекторът преди внимателно дисектиране и анализ на туморната маса.

Важна предпоставка за успешна диагностика на рака в бъдеще е въвеждането на серологичния метод, т.е. определянето на онкофеталния панкреатичен антиген, α-фетопротеин. Стандартни методи за неговото определяне вече започват да се използват в големи диагностични онкологични и гастроентерологични институции.

Много големият брой диагностични методи, появили се през последните години, улесняващи откриването на рак на панкреаса, понякога поставя лекаря в трудно положение. Възникват въпроси: как оптимално да се състави план за диагностично търсене, кои инструментални и диагностични методи трябва да се използват първо, ако се подозира туморна лезия на панкреаса, и кои трябва да се използват по-късно, ако диагнозата остане неясна, т.е. как да се определи последователността на лабораторното и инструментално изследване на пациента, за да се установи точна диагноза във възможно най-кратки срокове и същевременно да се гарантира възможно най-висока безопасност за пациента (като се има предвид, че много инвазивни и лъчетерапия могат да причинят определени усложнения в отделни случаи, независимо от това колко опитен е лекарят, извършващ тези изследвания).

По този начин, на първо място, е необходимо да се използват неинвазивни диагностични методи. В тази връзка, първо, ултразвукът, след това рентгеновото изследване, компютърната томография, определянето на екзокринната функция на жлезата заслужават внимание. Ангиографията и ERCP, лапароскопията и други инвазивни и доста сложни за изпълнение и опасни за пациента методи на изследване обикновено се извършват, когато е възможна или необходима хирургическа интервенция и няма сериозни противопоказания за тяхното приложение. Този принцип се спазва от всички опитни лекари, въпреки че някои промени в последователността на прилагане на диагностичните методи могат да се дължат на клиничните особености на проявата и протичането на заболяването, както и на локалните възможности за използване на определени диагностични методи.

Диференциална диагноза

Ракът на панкреаса, както е посочено, може да протича с изключително разнообразна клинична картина, имитирайки различни други заболявания ( рак на стомаха, холелитиаза, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, лумбосакрален радикулит, вирусен хепатит - иктерични форми, субдиафрагмален абсцес и др.). Следователно, диагнозата и диференциалната диагноза на това заболяване често са изключително трудни.

Най-често диференциалната диагноза при субхепатална жълтеница трябва да се проведе между тумор на главата на панкреаса, компресиращ и прорастващ в общия жлъчен канал, и жлъчен камък, който е причинил неговото запушване. Винаги трябва да се има предвид, че при холелитиаза, запушването на общия жлъчен канал от камък и жълтеницата възникват след тежък пристъп на билиарна колика, което не е типично за рака на панкреаса. Ултразвукът и компютърната томография при рак могат да разкрият фокус (или няколко фокуса) на уплътняване в панкреаса. Класическият диференциално-диагностичен признак е симптомът на Курвоазие: той обикновено е положителен при рак на панкреаса и отрицателен при запушване на общия жлъчен канал от камък (тъй като жлъчният мехур обикновено е цикатрично набръчкан поради предишен дългогодишен калкулозен холецистит ). Този симптом се открива чрез палпация при 27,8% от пациентите с рак на главата на панкреаса. Съвременните диагностични методи - ултразвук, компютърна томография (КТ) позволяват да се открие или потвърди уголемяване на жлъчния мехур във всички случаи на действителното му уголемяване (необходимо е да се има предвид, че ако пациентът е страдал от холелитиаза с чести обостряния на жлъчни колики и холецистит много преди развитието на рак на панкреаса, жлъчният му мехур може да е свит поради възпалително-белезовия процес, а в случай на запушване на кистозния канал от камък, той да е прекъснат). Същите тези изследвания позволяват да се определи наличието на камъни в жлъчния мехур, туморни метастази в черния дроб и други патологични промени.

В повечето случаи ракът на BSD има същите основни симптоми като рака на главата на панкреаса, но често причинява чревно кървене. Диагнозата се потвърждава чрез дуоденофиброскопия с насочена туморна биопсия. Обструктивната жълтеница може да бъде причинена и от туморно увреждане на чернодробните пътища, общия жлъчен канал (което е сравнително рядко, но не бива да се забравя) или от нарастващ тумор на жлъчния мехур. Жълтеницата може да бъде и следствие от адхезивен процес със стесняване на жлъчните пътища (след холецистектомия, стомашна резекция и др.), компресия на пътищата от увеличени лимфни възли в хилуса на черния дроб и др. Следователно, използвайки съвременни, сравнително информативни методи, винаги е необходимо да се изясни локализацията и причината за нарушението на жлъчния отток.

Хроничното възпаление на панкреаса може също да причини стеноза и компресия на каналите. За диференциална диагноза на тумора е необходимо да се има предвид, че промените в каналите на жлезата са по-чести при хроничен панкреатит; има кистозни разширения на тях; стесняването на дисталния отдел на общия жлъчен канал обикновено започва от самия жлъчен канал.

Фокалните лезии на панкреаса могат да бъдат причинени от метастази на злокачествени тумори на други органи (сравнително рядко, по-често от стомаха), доброкачествени тумори, киста или няколко кисти на панкреаса, сифилитична гума и някои други заболявания, които също трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза. Обстойният преглед на пациента с помощта на гореспоменатите съвременни методи улеснява поставянето на правилната диагноза.

Диференциалната диагноза на иктеричната форма на рак на панкреаса се основава на класическите признаци на разлики между чернодробна и субхепатална жълтеница; в необходими случаи се извършва ултразвуково изследване на панкреаса и компютърна томография; ако има съмнения, в кръвния серум се определят хепатитни антигени и антитела към тях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]