Лапароскопия

Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на органите на коремната кухина.

В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да се планира и извърши в аварийна ситуация, преди операцията и в ранните или късните следоперативни периоди.

Понастоящем оперативната гинекология може да идентифицира три основни области на лапароскопското изследване - диагностика, терапия и контрол.

Медицинската лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Консервативната терапевтична лапароскопия е прилагането на неинвазивни методи за лечение под контрола на лапароскоп (лекарство, разцепване на тъкани и т.н.). Оперативна терапевтичен хирургия лапароскопия се придружава от нарушение на целостта на органи и тъкани (тъкан дисекция, дренажни кухини коагулират кървене сайтове и т.н.). В момента има нова тенденция в лапароскопия - да я използват, за да следите хода на лечебния процес, ефективна доставка на операцията по гениталиите, дългосрочни резултати от лечението (контрол лапароскопия).

Диагностичната лапароскопия е крайният, а не началният етап на диагностика. Практикуващият лекар не трябва да забравя водещото значение на методите за клинична диагностика, когато диагнозата се установява от историята в повече от половината от случаите. Въпреки това е неприемливо прекалено продължително изследване, множество необосновано и дългосрочни пациенти недостатъчност лечение без проверка на диагнозата, в резултат на напредналите форми на заболяването, намалява организма имунната, влошава прогнозата на лечението.

Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разширяват показанията за лапароскопия и рязко свиват противопоказанията. По принцип индикацията за лапароскопия е невъзможността за диагностициране с конвенционални клинични проучвания или необходимостта от диференциална диагноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Лапароскопия: индикации

Индикации за диагностична лапароскопия са: подозрение за извънматочна бременност; определяне на състоянието на фалопиевите тръби преди операцията по отношение на тубното безплодие; идентифициране на естеството на дефекта на развитието на вътрешните полови органи; подозрение за външна генитална ендометриоза (яйчници, тазов перитонеум, вагинални вагинални връзки); предполагаемо образуване на тумори на яйчниците; изясняване на местонахождението на вътрематочната контрацепция (ако се предполага, че е в коремната кухина); синдром на упорита болка с неизвестен произход; подозрение за апоплексия на яйчниците; подозрение за разкъсване на кистата на яйчниците; подозрение за усукване на крака на тумора на яйчника или на крака на подсербузния миоматозен възел; подозрение за образуване на туморо-яйчници; оценка на тежестта и степента на увреждане на матката, когато тя е перфорирана; невъзможност за изключване на остра хирургична патология.

Подготовка на пациенти за лапароскопия

Подготовката на пациентите за лапароскопия е същата като при лапаротомия.

За анестезия, избраният метод е ендотрахеална анестезия, която позволява както диагностични манипулации, така и хирургични интервенции.

Операцията на лапароскопията започва с налагането на пневмоперитонеум. За да създадете пневмоперитонеум, използвайте въглероден диоксид или азотен оксид. Тези химични съединения са лесно и бързо се резорбира, за разлика от кислород и въздух не предизвикват пациенти възприемане на болка или дискомфорт (срещу, азотен оксид аналгетичен ефект) и не образуват емболия (по този начин, въглероден диоксид, да влезе в кръвния поток, е активно свързан към хемоглобина ). Оптималното място за газово вдлъбване в коремната кухина е точката. Разположен в средната линия на пресичане зона на корема на долния ръб на пъпната пръстен (когато точката на газ инсуфлация предвид местоположението на епигастриума съдовете, на аортата, долната вена кава, и в тази връзка се счита за най-защитен район около пъпната пръстен в 2 cm). Газът се изпомпва в коремната кухина с помощта на игла Veress. Veress функция игла дизайн е наличието на тъпи пролетни дорник стърчащи над иглата, без външна съпротива. Този дизайн предпазва коремната кухина от увреждане с върха на иглата. Газ инжектиране в перитонеалната кухина се извършва с помощта laparoflatora осигуряващи контрол на налягането и дебита на газ.

Въвеждането на първия ("сляп") трокар е най-важният етап в техниката на лапароскопията. Настоящото ниво на развитие на лапароскопските техники включва използването на два вида трокари, които гарантират безопасността на "сляпото" приложение:

• трокар с защитен механизъм - приличат на дизайна на иглата Veresh - при липса на външна устойчивост, точката на троакара е блокирана от тъп предпазител;
• "Визуални" трокар - напредването на троакара през всички слоеве на предната коремна стена се контролира от телескопа.

Въвеждането на допълнителни трокари е строго контролирано от зрението.

Във всички случаи, използването на лапароскопия, ендотрахеална анестезия или комбинирана анестезия (непрекъсната епидурално комбинира с ендотрахеална анестезия), методът на избор трябва да се комбинира анестезия като осигурява не само адекватна защита анестетик, но също така и на терапевтичния ефект (лека пареза на червата, подобряване на сърдечната функция -sosudistoy система и бъбреците, церебрални параметри за оптимизиране на кръвния поток), което е важно при пациенти с гнойни интоксикация.

Техника за извършване на лапароскопия

Техника на лапароскопия е различен при лица с анамнеза за операции на органите на малкия таз, а преди това оперирани пациенти. В типичните случаи се използва за създаване на пневмоперитонеум игла Veress въведена през долната полукълбо на пъпа. В случай на извършване на лапароскопия, след като получи по-рано един или повече лапаротомия (особено с по-нисък среден, или в сложна следоперативен период), а също така изразиха сраствания, на разположение на практика винаги при гнойни възпаления на матката, за предпочитане е да се вкара игла Veress към лявата подребрен или mesogaster. Това се дължи на факта, че дъгата на ребро образува естествена арка, която създава пространство между париеталната перитонеума и коремни органи. Място приложение оптичен троакар разрез зависи от предишния вид на предната коремна стена: време напречна лапаротомия може да бъде пъпната област, със средна секция - точка на разстояние от горния ъгъл на белега на 2-5 cm.

Преди въвеждането на оптичния трокар, трябва да се проведе газов образец, чиято цел е да се гарантира, че няма следи. За тази цел спринцовка, полузапълнена с разтвор, предизвиква пункция на предната коремна стена на мястото на предполагаемото въвеждане на троакара. При приемане на газ от коремната кухина, тестът може да се счита за отрицателен (без сраствания). Пробата се повтаря многократно, променяйки посоката на иглата, след което се въвежда оптичен трокар.

След това хоризонталното положение на редакция операционна маса произвеждат коремните органи с задължителна инспекция на париетална и висцерална перитонеума, допълнение, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, черва линия да се изключи остра хирургична патология на тези органи (гнойни апендицит, панкреаса, и т.н. ), както и откриването на чревни и субдиадиафрагмени абсцеси. В случай на откриване на течност пълнене от последната задължително ограда материал за бактериологично изследване.

След това започват да извършват одит на вътрешните полови органи. За по-добра визуализация е необходимо да "канюлирате" матката (с изключение на акушерските пациенти), което ви позволява да я преместите и да я поставите в най-удобната позиция.

В почти всички случаи възпалителните промени във вътрешните гениталии се придружават от адхезивен процес до адхезивния певиоперитонит. Следователно, първата стъпка в операцията е адхезията.

Дисекцията на срастванията може да бъде направена чрез остър път с последващо коагулиране на кръвоносните съдове или с използването на монополярна коагулация в "режещия" режим, което води до превантивна хемостаза. Последната процедура изисква постоянен мониторинг на инструмента, тъй като всяко, дори краткосрочно докосване до околните органи (големи съдове, контури на червата) може да доведе до усложнения (изгаряне, кървене).

Изключване сраствания може отваряне кухини TUBO-яйчниците образувания, обаче се adhesiolysis последвано от повторно промиване с тазовата кухина топъл физиологичен разтвор, допълнен с антисептици (dioxidine, хлорхексидин).

Когато гноен салпингит достатъчно количество смущения са adhesiolysis, изчеткване и трансвагинален (kolpotomnoe проходен отвор) източване на таза.

В случай на гноен salpingoophoritis и pelvioperitonita да формират Инцистирани абсцес в ректо-маточната торбичката се счита за подходящо средство за мобилизиране на матката, източване на абсцес, канализация и активното всмукване отводняване чрез kolpotomnoe дупка.

Ако е необходимо да се отстранят образуваните piosalpinks фалопиевата тръба или тръба, като способността да възстанови своята функция (им) в следната вероятно, и риска от прогресиране или рецидив на процес гноен, както и извънматочна бременност голям. По-добре е да се отстрани във фокуса на гнойно възпаление и насочва пациента към метода за обработка на ин витро оплождане, отколкото в следващите дългосрочни опитите на разходите за рехабилитация на тялото е загубил своята функция.

Когато piovare малък размер (до 6-8 см в диаметър) и наличието на непокътнати яйчниците тъкан е целесъобразно да се получи образуване на лющене гноен и образуването на яйчниците пън хирургически конци или (по-добра) Vicryl конци. Ако има абсцес на яйчника, той се отстранява.

Показанията за отстраняване на матката са необратими некротични промени в тях. В присъствието на тубо-яйчниците образуване гноен образува (тубо-овариален абсцес) отстраняване се извършва от биполярни коагулацията и съдови връзки, последвано от тяхното пресичане (бункер таза лигамент собствен яйчниците сухожилие, тръби майка карти и съдове и mezovariuma mezosalpinksa). Биполярно коагулация хемостаза дава надеждна и сигурна, с не образува краста и само vaporiziruet тъкан, което води до разграждането на протеина и заличаване на кръвоносните съдове.

Оптималният метод за извличане на отстранените органи и тъкани (тръби, яйчници, придатъци) е задната колпотомия, която след това се използва за адекватно източване на кухината на малкия таз. Анатомични предпоставки за трансвагинален дренаж:

• ректално-маточна депресия - най-ниско разположената анатомична коремна формация, в която поради гравитацията се натрупва ексудат;
• няма големи клетъчни пространства и органи, съседни на раната.

Разрезът е по-безопасен, за да се извърши от коремната кухина, като се използва скоба, поставена в областта на задния форникс трансвагинално. Захващащата скоба под контрола на лапароскопа се вкарва в пространството на Дъглас, между челюстите се поставя подвижна тъкан, която се извлича през влагалището. При големи размери на обучение е необходимо да се разшири разрезът на вагиналната стена до необходимия размер.

При извличане на некротични тъкани могат да възникнат трудности, тъй като затягането води до тяхната фрагментация. В този случай е посочено използването на пластмасова торбичка, вкарана през колпотомната рана в тазовата кухина. Тъканта, която трябва да бъде отстранена, се поставя в торбата, "врата" се захваща от скобата и чантата се изважда заедно със съдържанието. При отсъствие на опаковка той може да бъде заменен с медицинска гумена ръкавица.

Всички операции се повтарят за завършване на пълно промиване на тазовата кухина и одит бъбречната пространство, за да се избегне дрениране на гной и кръв и екскреция чрез kolpotomnuyu навити една или две тръби за дренаж.

Изхвърлянето на аспирационни измивания е показано практически във всички случаи, поради което е целесъобразно да се използват силиконови дренажни тръби с двоен лумен с последваща връзка с аспирационната система за измиване.

Активно аспирация се извършва благоприятно чрез използване OP-1 устройство с цел създаване на благоприятни условия за активно ремонт и отвеждане на течност. За тази цел една или две двойни лумена тръба с диаметър силиконов каучук мм, а перфорирана края се въвежда в тазовата кухина, и се отвежда навън през отвора kolpotomnoe (или, в отсъствието на условия за colpotomy чрез допълнително counteropening в подчревния отдели). Хирургическо засмукване е свързано (OP-01). Вдишване-зачервяване изтичане (AGSCH) се извършва чрез въвеждане furatsilina разтвор (1: 5000) на тесните лумена на тръбата при скорост от 20 капки в минута, чрез аспирация под налягане от 30 cm вода за 2-3 дни (в зависимост от тежестта на процеса) с периодично струя измиване на епруветки с наличие на гнойни "щепсели".

Този метод на лечение се счита за метод на патогенетично лечение, който засяга основния фокус. В този случай:

1. активна ерозия и механично отстраняване на заразеното и токсично съдържание на коремната кухина;
2. хипотермичен ефект охладени furatsilina спира по-нататъшен растеж на микробна инвазия, това помага за облекчаване на подуване в засегнатия орган и околните тъкани, предотвратява доставянето на токсини и микроорганизми в кръвта и лимфната система;
3. надежден изтичане на промивна течност под отрицателно налягане елиминира възможността за натрупване на разтвора в перитонеалната кухина, позволява да се почисти перитонеума на фибрин и некротична детрит намаляване на оток и тъканна инфилтрация.

Когато се експресира некротични промени вътрешните полови органи и изрази adherens процес след отделяне на сраствания, образувани голяма повърхност на раната, което води от една страна, до получаването на значително количество навита секреция, и от друга - насърчава образуването на едри промени белег тъкан. В началото на следоперативния период (по-специално без аспирация на измиване-дренаж), образуването на гнойни или серозни кухини с последващо активиране, което води до продължителен курс на заболяването, повторение и пълно възстановяване на репродуктивната функция на безнадеждност.

В тези случаи е показано провеждане повтаря (динамично) лапароскопия, който служи за прекъсване цел новообразуваните сраствания, тазова цялостно пренастройване и създаване gidroperitoneuma като метод за предотвратяване на образуването на сраствания.

Повторната лапароскопия се провежда на 3-ти, 5-и, 7-и ден след първата операция. При интравенозна анестезия, чрез едни и същи пробиви, оптичните и манипулативните трокари се въвеждат "глупаво", всички етапи на операцията се извършват последователно. Последната операция завършва със създаването на хидроперитонеум (полиглюцин 400 ml, хидрокортизон 125 mg).

Лапароскопия: противопоказания

Противопоказания за лапароскопия са:

1. сърдечно-съдови заболявания в етапа на декомпенсация;
2. белодробна недостатъчност;
3. остра чернодробна недостатъчност;
4. захарен диабет в етапа на декомпенсация;
5. хеморагичен диатеза;
6. остри инфекциозни заболявания;
7. разширен процес на адхезия в коремната кухина.

Усложнения на лапароскопията

При извършване на лапароскопия възникналите усложнения са резултат от "сляпа" манипулация и настъпват както на етапа на прилагане на пневмоперитонеума, така и на етапа на въвеждане на първия трокар.

С въвеждането на иглата на Вереск се появяват най-често усложнения като наранявания на червата, оментиум, големи съдове, подкожен емфизем.

Усложнения при въвеждането на първите "слепи" трокари могат да бъдат големи наранявания на паренхимните органи, червата, големите съдове.

При навлизане в коремната кухина е възможно да се наранят червата, особено при въвеждане на първия (оптичен) троакар. В този случай, като правило, залепеното тънко черво е ранено. Ранирането на дисталните части на червата е възможно, когато капсулата на гнойната туморо-яйчникова формация се отделя от тясно съседната част на червата при пациенти със сложни форми на гноен процес.

Непосредственото признаване (изследване, появата на чревния дебит, при съмнителни случаи - въвеждането на разтвор на метиленово синьо в ректума) служи за предотвратяване на тежки усложнения. С достатъчно опит лекар дефекти могат да бъдат премахнати, ако всички правила лапароскопия хирургия (в зависимост от степента на увреждане на червата наслагват лигавицата-мускулната и / или серо-мускулната на Vicryl конци). Ако има съмнение относно възможността за извършване на такава операция с лапароскопски метод или ако червата е ранена в началото на операцията, лапаротомията трябва да се извърши незабавно.

Увреждането на пикочния мехур от трокард е възможно, ако техниката на хирургическа намеса не се наблюдава при пациенти с нелекуван пикочен мехур или когато инструментът се изплъзва. Като правило, долната или задната стена на органа се наранява. Рана мехур трябва незабавно да се зашива в два реда лигавицата-мускулни и мускулни специфични мускулни хирургически конци конци (1 ред или насложени хирургически конци конци, а другата - Vicryl). След това катетърът на Foley се вкарва в пикочния мехур.

Раната на уретерите може да възникне при пресичането на фуния-таза, особено при възпалителна инфилтрация. Друго място на увреждане на уретера може да бъде параметър в инфилтрацията на параметричните влакна при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление. В този случай уретерът може да бъде изместен и фиксиран с възпалителен инфилтрат.

Винаги трябва да се има предвид възможността за нараняване на уретерите, така че стриктното правило трябва да бъде визуалният контрол и, ако е необходимо, изолирането на уретера от възпалителния инфилтрат.

В случай на съмнение уретера нараняване извършва интравенозно метиленово синьо, когато потвърждава диагнозата - Веднага лапаротомия, шевове уретер стена при нейното париетална рана наслагване или ureterotsistoanastomoza при пресичането на уретера катетър или стент.

В постоперативния период продължават антибактериалната, инфузионната, резорбционната терапия, последвана от рехабилитация в продължение на 6 месеца.

Резултатите от лечението се оценяват, като се вземат предвид здравословното състояние на пациента, температурната реакция, кръвните параметри, динамичните лапароскопични данни. При благоприятно протичане на възпалителния процес в резултат на консервативно-хирургично лечение, състоянието на пациента и клинико-лабораторните параметри (температура, брой на левкоцитите) се нормализират в рамките на 7-10 дни. При правилно извършена рехабилитация резултатът от гнойния салпинит е клиничното възстановяване, което обаче не изключва репродуктивните проблеми при пациентите.

Травмите на остро възпаление са тежки: прогресия на заболяването се наблюдава при 20% от жените, на неговото повторение - при 20-43%, стерилност - при 18-40%, синдром на хронична болка в таза - 24%, също така отбеляза случаи на извънматочна бременност.

Следователно, пациентите с гноен салпингит след облекчаване на остро възпаление изискват дългосрочна рехабилитация, насочена към предотвратяване на повторно възникване на заболяването и възстановяване на плодовитостта.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]