Субдиафрагмален абсцес.

Когато вътрешно инфекциозно възпаление на тъканите, придружено от тяхното разрушаване и гнойно топене, се класифицира като субдиафрагмален абсцес, това означава, че абсцесът (обградено с капсула струпване на гной) се намира в субкосталната област на коремната кухина - в пространството между диафрагмата, разделяща гръдната и коремната кухина, и горната част на коремни органи като черен дроб, далак, стомах и напречно дебело черво.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Според статистиката, в повече от 83% от случаите образуването на субдиафрагмални абсцеси е пряко свързано с остри форми на заболявания на коремните органи; а в две трети от случаите това е резултат от хирургическа интервенция за тези заболявания.

При 20-30% от пациентите се образува субдиафрагмален абсцес след отстраняване на перфориран гноен апендикс; 50% - след операции, свързани със стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и жлъчните пътища; при почти 26% - с гнойно възпаление на панкреаса.

В по-малко от 5% от случаите се развива субфреничен абсцес без предразполагащи обстоятелства.

Дясностранните субдиафрагмални абсцеси се диагностицират 3-5 пъти по-често от лявата страна; делът на двустранните огнища на нагнояване не надвишава 4-5% от случаите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини субдиафрагмален абсцес.

Според клиничната хирургия, в повечето случаи причините за субфреничен абсцес са свързани с операции: при перфорирана стомашна или дуоденална язва; остър перфориран апендицит; отстраняване на кисти или жлъчен мехур (холецистектомия); отстраняване на камъни от жлъчните пътища (холедохолитотомия) или реконструкция на пътищата; спленектомия (отстраняване на далака) или резекция на черния дроб. Образуването на субфреничен абсцес е изключително опасно усложнение от подобни операции.

Също така, субдиафрагмален абсцес може да бъде причинен от комбинирани наранявания на торакоабдоминалната локализация; остро възпаление на жлъчния мехур, жлъчните пътища или панкреаса ( гноен панкреатит ). Абсцес на тази локализация може да бъде резултат от пробив на интрахепатален пиогенен или амебен абсцес или гнойна ехинококова киста. В редки случаи гнойният процес се причинява от паранефрит или генерализирана септикопиемия.

Като правило, абсцес в поддиафрагмалната зона се образува вътре в коремната кухина под формата на преден, горен, заден, предстомашен, супрахепатален или периспленичен абсцес. Те могат да бъдат също медианни, десностранни и левостранни (по-често - десностранни, т.е. над черния дроб).

Отбелязва се локализацията на абсцеса зад перитонеума - в тъканта на ретроперитонеалното пространство, което заема място под диафрагмата до долните тазови органи. Такъв ретроперитонеален поддиафрагмален абсцес възниква поради инфекция, която попада тук с потока на лимфата или кръвта по време на гнойно възпаление на апендикса, панкреаса, надбъбречните жлези, бъбреците или червата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на следоперативен субфреничен абсцес, както и други инфекциозни усложнения при хирургия, включват наличието на захарен диабет или тежка бъбречна дисфункция при пациентите; значителна кръвозагуба, детска и напреднала възраст, както и употребата на глюкокортикостероиди или цитостатици, които намаляват общия имунитет. Хроничният синдром се наблюдава по-често при пациенти, които преди това са приемали антибиотици.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Патогенезата на образуването на субдиафрагмален абсцес се състои от възпалителна реакция, предизвикана от комбинация от аеробни и анаеробни бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis и др.), присъстващи във възпаления орган, както и поради бактериално замърсяване - инфекция на хирургичната зона с вътреболнични микроби.

В резултат на активирането на макрофагите и други имунокомпетентни клетки на мястото на проникване на бактериите - около пиогенната кухина с мъртви клетки и левкоцити - се образува съединителнотъканна капсула, отделяща зоната на нагнояване от здравите тъкани и постоянно попълвана с гноен ексудат.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми субдиафрагмален абсцес.

Лекарите посочват, че симптомите на субдиафрагмалния абсцес са типични за вътрекухинни възпалителни процеси с гноен ексудация, но интензивността им зависи от протичането на етиологично свързаното заболяване и локализацията на нагнояването. А клиничните характеристики на проявата на тази патология могат да варират от тежко остро заболяване до коварен хроничен процес с интермитентна треска, загуба на апетит и тегло, анемия и неспецифични симптоми.

Първите признаци са неразположение и състояние на обща слабост. Много бързо се присъединява рязко повишаване на телесната температура (до +38,5-40°C) през деня с известно понижение през нощта, т.е. наблюдава се продължителна треска с пристъпи на втрисане и нощна хиперхидроза.

Симптомите на субфреничен абсцес включват още: болка под ребрената дъга, над 8-11 ребра (при палпиране на корема - мускулно напрежение и болка в горния десен квадрант), болка, ирадиираща към рамото и под лопатката и усилваща се при дълбоко дишане; кашлица, често и повърхностно дишане (с често потъване на епигастралната област по време на вдишване); хълцане, оригване, лош дъх, гадене и повръщане. Много пациенти заемат принудително полуседнало положение.

Кръвните изследвания показват увеличение на броя на левкоцитите (левкоцитоза) и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Рентгенографията разкрива плеврална течност при приблизително 80% от пациентите, а газови мехурчета над течността при една трета от тях.

Усложнения и последствия

Последици и усложнения от субдиафрагмалния абсцес: перфорация на пиогенната капсула през диафрагмата и проникване на гноен ексудат в белите дробове и плевралната кухина (белодробен емпием, пиоторакс, реактивен плеврит), в перитонеалната кухина или перикарда (перикарда), както и в чревния лумен. При липса на лечение или погрешна диагноза, последствията от субдиафрагмалния абсцес са перитонит, сепсис, септичен шок и смърт.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диагностика субдиафрагмален абсцес.

За да се диагностицира своевременно субфреничният абсцес, в хирургията има правило: всеки пациент с треска с неизвестен произход, претърпял коремна операция (дори ако операцията е извършена няколко месеца по-рано), трябва да бъде подозиран за хроничен интраабдоминален, предимно субфреничен, абсцес.

Прегледът задължително включва кръвни изследвания и инструментална диагностика - рентгеново изследване (в две проекции), ултразвуково изследване и компютърна томография на коремната кухина и областта на диафрагмата.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика е от голямо значение поради локализацията на нагнояване в интраторакалната част на коремната кухина. Съществуващите диагностични критерии (чрез кръвен състав и инструментална визуализация) допринасят за правилното идентифициране на този вид гнойно-възпалителен процес.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Лечение субдиафрагмален абсцес.

Лечението на субфреничен абсцес е хирургично, което се провежда в болнична обстановка.

Извършва се трансторакално (трансплеврално) или трансабдоминално отваряне на поддиафрагмалния абсцес и отстраняване на гной от кухината му (чрез аспирация). След това кухината се промива с антисептични средства и се поставят дренажи със зашиване на раната.

След това лечението с лекарства продължава, като основните лекарства тук са антибиотици. На първо място, лекарства от групата на цефалоспорините се използват чрез парентерално приложение: Цефотаксим, Цефазолин, Цефтриаксон и др., които се прилагат или интрамускулно, или интравенозно (капково) - 0,25-0,5 g на всеки 8 часа (в тежки случаи 1-2 g).

Използват се още флуклоксацилин, триметоприм-сулфаметоксазол (Бисептол, Бактрим, Ко-тримоксазол, Септрим и други търговски наименования), клиндамицин (Далацин, Клиндацин, Клизимин).

Антибиотикът линкозамид Клиндамицин се предписва под формата на инжекции - 2,5-2,8 g на ден. Сред противопоказанията му се отбелязват само наличието на ентерит или колит. Въпреки това, както всички антибактериални средства, това лекарство може да причини странични ефекти (промени в кръвта, уртикария, понижено кръвно налягане, коремна болка, гадене, диария, чревна дисбиоза).

Предотвратяване

Днес превенцията на развитието на субдиафрагмален абсцес след хирургични интервенции се осъществява чрез прилагане на антибиотици един до два часа преди началото на операцията и през първия ден след нея.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноза

Прогнозата за изхода на интраабдоминален абсцес в субдиафрагмалната област - със средна статистическа смъртност от 10-20% - се определя от специалисти, като се вземат предвид няколко фактора. А ключовото условие за безопасност за живота на пациентите е навременното отваряне на субдиафрагмалния абсцес и адекватната последваща терапия.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]