Апендикуларен абсцес: клиника, аутопсия

Острият апендицит е много често срещана хирургична патология. Това заболяване изисква спешна хирургична интервенция, в противен случай могат да се развият сериозни и животозастрашаващи усложнения. Едно от тези усложнения е апендикуларен абсцес - нагнояване в областта на възпаления апендикс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиология

Апендикуларният абсцес се диагностицира сравнително рядко: при приблизително 0,1-2% от пациентите с остър апендицит.

Като правило, апендикуларен абсцес се развива през първите три дни от началото на острия възпалителен процес в апендикса или възниква като усложнение на инфилтрата (няколко дни или седмици след образуването му).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини апендикуларен абсцес.

Развитието на апендикуларен абсцес се случва само когато няма правилно или навременно лечение на остър апендицит. За съжаление е невъзможно да се предвиди предварително острото възпаление в апендикса. Освен това, патологията често се бърка с други видове възпалителни процеси в коремната кухина. Забавянето на времето и неправилната диагноза водят до разрушаване на възпалените тъкани на апендикса, с развитие на перитонит или апендикуларен абсцес. Съществуват определени рискови фактори, чието наличие увеличава риска от преждевременно откриване на апендицит и, като следствие, образуване на апендикуларен абсцес:

• Атипичната локализация на апендикса може да доведе до първоначално неправилна диагноза - възпаление на бъбреците, матката, яйчниците, ентероколит, холецистит. В резултат на това на пациента се предлага лечение за други заболявания, вместо спешна хирургическа интервенция. В този случай диагнозата апендицит става ясна едва когато се образува абсцес.
• Силното антибактериално лечение в момента на първоначалното възпаление в апендикса може да доведе до намаляване на възпалителната реакция и образуване на така наречения „студен“ абсцес – бавен процес, който може да протича в продължение на няколко години, без да притеснява пациента.
• Забавеното търсене на медицинска помощ при остър апендицит често води до развитие на апендикуларен абсцес.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Разграничава се първичен абсцес, който възниква непосредствено близо до апендикса, и вторичен абсцес, който се развива на известно разстояние. Образуването на абсцес се предшества от появата на апендикуларен инфилтрат - вид ограда на възпаления апендикс от коремната кухина.

Образуването на инфилтрат е следствие от фибринов излив и сраствания между засегнатия оментум, черво, коремна стена и апендикс.

След като възпалението в апендикса отшуми, инфилтратът се резорбира. Но когато гнойният процес се разпространи извън червовидния апендикс, инфилтратът се нагноява.

Местоположението на апендикуларния абсцес зависи от местоположението на апендикса. За пациента е по-благоприятно, ако абсцесът се образува в илиачната зона на фона на страничното разположение на апендикса: именно в това положение се наблюдава максимално отделяне на възпалената област от коремната кухина.

Вторичният апендикуларен абсцес се образува малко по-различно. Гнойният процес, разпространявайки се към здрави тъкани, засяга областта на мезентериума на тънките черва, областта близо до черния дроб, диафрагмата и десния бъбрек. Вторичните апендикуларни абсцеси се образуват по подобен начин след резекция на апендикса при деструктивно възпаление.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми апендикуларен абсцес.

Началото на развитието на апендикуларен абсцес се различава малко по клинично протичане от острия апендицит.

Първите признаци могат да изглеждат така:

• пациентът чувства гадене и може да повърне;
• появява се силна слабост;
• болката в корема е пулсираща, тя се увеличава и става непоносима;
• наблюдават се подуване на корема и повишено образуване на газове;
• телесната температура се повишава.

При палпиране на корема пациентът усеща силна болка, но няма симптоми на перитонит. Телесната температура е висока (до 40°C), придружена от втрисане.

Изброените симптоми могат да продължат 2-3 дни.

[ 29 ], [ 30 ]

Апендикуларен абсцес при деца

В хода на апендикуларен абсцес при деца, лекарите разграничават няколко етапа, подобни на перитонита:

1. Реактивен стадий – продължава около един ден от началото на възпалението. Стадият се характеризира с появата на общи признаци на възпалителна реакция у детето. Това може да бъде промяна в настроението, повръщане, учестен пулс, фебрилна температура. Болката в корема се засилва, коремните мускули са напрегнати при палпация.
2. Токсичен стадий – продължава 1-3 дни. Симптомите на тежка интоксикация и дехидратация са очевидни: кожата на детето е бледа, очите лъщят, а пристъпите на повръщане стават постоянни.
3. Терминалният стадий се открива на 3-тия ден и се характеризира с увреждане на цялото тяло. На първо място страдат вътрешните органи, появяват се признаци на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

След реактивния етап състоянието на детето може погрешно да се подобри - болката ще стане по-слабо изразена. След известно време обаче здравето на бебето рязко ще се влоши. В същото време има тенденция: колкото по-голямо е детето, толкова по-дълъг може да бъде периодът на фалшиво подобрение.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Усложнения и последствия

Когато се развие апендикуларен абсцес, скоростта на оказване на медицинска помощ е от голямо значение - тежестта на последствията зависи преди всичко от този факт.

Ако медицинска помощ не бъде оказана изобщо или бъде оказана твърде късно, пациентът може да почине.

Навременната и квалифицирана медицинска намеса осигурява всички шансове за пълно възстановяване на пациента.

Най-вероятните усложнения на апендикуларния абсцес могат да включват:

• сепсисът е системна възпалителна реакция;
• гангренозна лезия на вътрешните органи;
• процес на залепване;
• перитонит;
• чернодробна недостатъчност.

Повечето усложнения на апендикуларния абсцес представляват сериозна опасност не само за здравето, но и за живота на пациента. Причината за това е гнойна инфекция, която се разпространява по цялото тяло за кратко време.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диагностика апендикуларен абсцес.

При първите признаци на апендицит пациентът трябва незабавно да бъде откаран в медицинско заведение. Лекарят ще прегледа пациента, ще палпира коремната област и ще оцени състоянието на пациента като цяло.

Диагностичните мерки при съмнение за апендикуларен абсцес винаги включват изследвания на кръв и урина.

Кръвен тест ще покаже наличието на изразен възпалителен процес: открива се нарастваща левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и ускорена СУЕ.

Инструменталната диагностика може да включва ултразвуково изследване на коремната кухина, рентгеново изследване, а в сложни случаи - диагностична пункция, лапароцентеза (пункция на перитонеума с отстраняване на течност) и лапароскопия.

Сонографски признак на апендикуларен абсцес е наличието на анехогенно образувание с неправилни очертания, в лумена на което се открива детрит. Ако абсцесът е малък, е трудно да се разграничи от чревните бримки. За уточняване на диагнозата се извършва ултразвуково изследване в динамика, за да се определи точната конфигурация на червото.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на апендикуларния абсцес е сложна и се провежда със следните заболявания:

• с хранително отравяне (особено със стафилококова инфекция);
• с предварително перфорирано състояние на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника;
• с перфорация на стомашна язва;
• с остър пристъп на холецистит;
• с чернодробна колика при холелитиаза;
• с остро възпаление на панкреаса;
• с остър ентероколит;
• с остър илеит (неспецифично възпаление на червата);
• с дивертикулит и неговата перфорация;
• с остра чревна непроходимост;
• с остър възпалителен процес в матката и/или придатъците, с вътрематочна бременност;
• с тазов перитонит;
• с дясностранна бъбречна колика или десностранен пиелонефрит.

Лечение апендикуларен абсцес.

Не трябва да се отлага лечението на апендикуларен абсцес, в противен случай абсцесът може да се спука, което неизбежно ще доведе до развитие на перитонит. Строго е забранено да се пият лаксативи, противовъзпалителни и болкоуспокояващи, както и да се прилага топла нагревателна подложка върху корема с апендикуларен абсцес. В предболничния етап на пациента трябва да се осигури покой със задължителен режим на легло. Върху корема може да се приложи студ.

Единственото правилно и адекватно лечение на апендикуларен абсцес е спешната хирургична интервенция, която се състои в отстраняване на абсцеса, последвано от дренаж. По време на операцията хирургът отстранява мъртвите тъкани и почиства гнойната кухина.

В следоперативния период се предписва антибиотична терапия и изплакване на рани с антисептични разтвори през инсталирани дренажи.

Лекарства за апендикуларен абсцес

Орнидазол	Прилага се интравенозно в продължение на 20 минути, с начална доза от 500-1000 mg на всеки 12-24 часа. След нормализиране на състоянието на пациента, той преминава към прием на таблетки в количество от 500 mg на всеки 12 часа. По време на приема на лекарството могат да се появят диспепсия, сънливост и главоболие.
Цефепим	Обикновено цефепим се прилага 1-2 g интравенозно на всеки 12 часа, понякога последвано от метронидазол. Ако се появят тежки странични ефекти като кожен обрив, диспепсия и треска, дозата на лекарството може да бъде променена.
Ципрофлоксацин	Приемайте 0,125-0,5 g перорално два пъти дневно в продължение на 5-15 дни. Ципрофлоксацин обикновено се приема добре от организма, но не бива да се изключва възможността за алергични реакции.
Цефтриаксон	Предписва се 1-2 g дневно. Продължителността на лечението се определя индивидуално. Понякога по време на лечение с Цефтриаксон се появява стомашно разстройство, кръвната картина се променя. Като правило, тези явления изчезват след прекратяване на приема на лекарството.

Витамини

След операцията, по време на рехабилитационния период, лекарят непременно ще предпише витамини за ускоряване на заздравяването и възстановяване на чревната флора. За подкрепа на организма, специалистите съветват да се пият компоти от сушени плодове, запарка от шипка и др. Освен това можете да приемате витамини от група В, аскорбинова киселина, витамин А.

Приемът на витаминно-минерални комплекси помага за бързо възстановяване след операция:

• Витрум е мултивитаминен комплексен продукт, който е най-подходящ за подобряване на състоянието на организма в следоперативния период, както и по време на интензивно лечение с антибиотици и други мощни лекарства. Витрум се приема веднага след хранене, по 1 таблетка дневно в продължение на няколко месеца.
• Алфавит е мултивитаминен и полиминерален продукт, който перфектно компенсира повишената нужда от минерали и витамини по време на критичен за организма период. Приемат се по три таблетки с различни цветове на ден, като се спазва интервал от 4 часа между дозите. Алфавит се приема по време на хранене, в продължение на поне един месец.
• Супрадин е лекарство, препоръчвано от лекарите по време на заболявания и рехабилитация. Супрадин се абсорбира перфектно в организма, благодарение на ефервесцентната си форма - достатъчно е да се приема по 1 ефервесцентна таблетка дневно, като предварително се разтвори в 100 мл вода.
• Перфектил е витаминно-минерален комплексен препарат, който ускорява клетъчната регенерация, нормализира клетъчния метаболизъм и има заздравяващи рани, антиоксидантни и дерматопротективни свойства. Перфектил се приема по 1 капсула дневно след хранене, за предпочитане през първата половина на деня.

Физиотерапевтично лечение

След операция на апендикуларен абсцес се използват редица ефективни физиотерапевтични методи, което спомага за ускоряване на рехабилитацията на пациентите. В същото време, физическите процедури, които имат термичен ефект, се прилагат изключително внимателно.

Преди всичко, физиотерапевтичните процедури трябва да са насочени към стимулиране на лечебния процес в областта на хирургическата интервенция:

• лечение с инфрачервен лазер;
• ултразвуково лечение;
• пелоидна терапия;
• нискочестотна магнитна терапия;
• УВЧ лечение.

Ако целта е премахване на болката, тогава се използват нискочестотна електротерапия, галванизация и лекарствена електрофореза.

Показано е допълнително лечение в курорт, балнеотерапия и хидротерапия.

Народни средства

Народните рецепти ще ви бъдат полезни по време на следоперативния възстановителен период. Изпитаните във времето средства ще помогнат за подобряване на храносмилането, премахване на запека и диарията, възстановяване на апетита, укрепване на имунната система и стимулиране на бързото заздравяване на рани.

• Коренът от джинджифил и пресните скилидки чесън са ефективни продукти за премахване на последиците от възпалението и нормализиране на храносмилателните процеси. Ако добавяте настърган джинджифил и чесън в малки количества към храната 1-2 пъти на ден, можете бързо да се възстановите от сериозни заболявания и операции.
• Смес на базата на лимонов сок и пресен мед ще донесе големи ползи за организма. Тази смес ще подобри храносмилането и ще укрепи имунната система. Достатъчно е да се пият 2-3 чаши топла преварена вода с добавяне на 2 чаени лъжички от лечебната смес дневно.
• Ако пиете чай от репей 3-4 пъти на ден, можете да предотвратите развитието на възпалителния процес и да подобрите цялостното си самочувствие след боледуване. Репей може да се комбинира с глухарче, но само ако пациентът не приема лекарства, понижаващи кръвното налягане.

Препоръчително е да включите прясно изцедени сокове в ежедневната си диета, особено от цвекло, моркови, спанак или краставица, а също така да пиете достатъчно количество топла, чиста вода - това ще помогне за предотвратяване на запек, който е изключително нежелан по време на рехабилитационния период след апендикуларен абсцес.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Билколечение

За да се елиминират последиците от възпалителния процес и да се облекчи болката, можете да използвате лечение с лечебни растения. Настойки и отвари на билкова основа са добро и достъпно средство, което ще донесе безценни ползи за организма.

• Тинктурата от пелин може да помогне на всеки етап от възпалението: сутрин преди закуска и вечер приемайте по 20 капки тинктура в 100 мл вода.
• Залейте 1 супена лъжица детелина с 300 мл вряща вода и оставете за 20 минути. Пийте по 100 мл три пъти дневно след хранене.
• Пригответе лечебна смес от равни части листа от ягода, малина и бял равнец. Запарете 2 супени лъжици от сместа в 1 литър вряща вода, оставете за четвърт час и пийте през целия ден.

Чайовете на основата на мента, мащерка, кимион и лайка също имат обезболяващ и успокояващ ефект. Тези чайове се приготвят вместо обикновен черен или зелен чай и се пият на малки порции през целия ден. Такова лечение може да продължи няколко седмици подред.

Хомеопатия

След операцията към лечението могат да се добавят хомеопатични лекарства:

• Лахезис – 6-стотно разреждане, 2 гранули за 10 дни;
• Bellis Perrenis - при силна следоперативна болка, в ниски и средни разреждания, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента;
• Хиперикум – при силна следоперативна болка и парестезия, 6- или 30-стотно разреждане, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента;
• Гепар Сулфур – за ограничаване на гнойното възпаление и подобряване на евакуацията на гной, 3 или 6-стотно разреждане, в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.

Разбира се, хомеопатията не може и не бива да замества традиционната медицина, но тя ефективно я допълва, като насърчава бързото възстановяване на организма, без излишен стрес и странични ефекти.

Хирургично лечение

Спецификата на хирургичното лечение на апендикуларен абсцес се определя в зависимост от неговото местоположение.

Най-често се прави кожен разрез с дължина приблизително 10 см над десния ингвинален лигамент близо до илиачния гребен и горната предна илиачна кост. Дисектират се кожата, подкожната тъкан, фасцията и външният кос коремен мускул. Вътрешният кос и напречният мускул се разделят по протежение на влакната.

Обемът и местоположението на абсцеса се изследват с пръст. Апендиксът се отстранява само ако е напълно достъпен, тъй като съществува риск от попадане на гной в коремната кухина.

Гнойната кухина се почиства и дренира чрез поставяне на тръбичка, увита в марлен тампон, за да се предотврати образуването на декубитус по стената на възпалената цекума. Тръбичката се фиксира към кожата, предимно в поясната област.

След операцията лечението е насочено към предотвратяване на евентуални усложнения и активиране на защитните сили на организма.

Отваряне на апендикуларен абсцес според Пирогов

Като правило, апендикуларен абсцес се отваря с помощта на екстраперитонеален достъп според Пирогов или Волкович-Дяконов.

Дисекцията на Пирогов се използва при абсцес, разположен дълбоко в дясната илиачна област. Хирургът дисектира предната коремна стена до париеталния перитонеумен слой, отгоре надолу и отдясно наляво, приблизително 10 мм медиално от горния хоризонтален илиачен гръбнак или 20 мм латерално от разреза на Волкович-Дяконов. След това париеталният перитонеум се отделя от вътрешната област на илиума, като се оголва външната страна на абсцеса.

Аутопсията според Волкович-Дяконов се извършва, когато апендикуларният абсцес е в съседство с предната коремна стена.

След отваряне и саниране на абсцеса, ако в него се открие апендикс, той се отстранява. В гнойната кухина се поставя тампон и дренаж. Коремната стена се зашива към дренажната тръба.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на апендикуларен абсцес, е важно да се потърси медицинска помощ при всяка остра коремна болка.

Възпалителният процес не винаги е очевиден, така че е необходимо да се обърне внимание на други подозрителни симптоми: повишено образуване на газове, повишена температура, гадене или диария.

Не можете да оставите здравето си на случайността. Понякога прости предпазни мерки могат да спасят живота на човек. Ако се свържете с лекарите своевременно, можете да лекувате всяко заболяване в ранен етап, предотвратявайки редица възможни неблагоприятни усложнения.

[ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

По време на възпалителния гноен процес може да се случи спонтанно отваряне (руптура) на апендикуларния абсцес в чревния лумен, в коремната кухина или зад перитонеума, по-рядко в кухината на пикочния мехур или влагалището и още по-рядко навън. Следователно, протичането на острото заболяване може да се усложни и подобни усложнения са изключително неблагоприятни за здравето и живота на пациента.

Въз основа на това прогнозата на такава патология като апендикуларен абсцес се счита за много сериозна. Последиците от нея зависят изцяло от това колко навременна и компетентна е била медицинската помощ, колко качествена и навременна е била операцията.

[ 55 ], [ 56 ]