Хориоамнионит

Хориоамнионитът или интраамниотичната инфекция е остро възпаление на мембраните и хориона на плацентата, обикновено причинено от възходяща полимикробна бактериална инфекция, вторична на руптура на мембраните. Хориоамнионитът може да възникне с непокътнати мембрани и това изглежда е особено вярно за генитални микоплазми като Ureaplasma и Mycoplasma hominis, които се срещат в долния генитален тракт на повече от 70% от жените. [ 1 ] Само рядко хориоамнионитът е придружен от хематогенно разпространение, както се случва с Listeria monocytogenes. [ 2 ] Когато са налице характерни клинични характеристики, състоянието се нарича клиничен хориоамнионит или клинична интраамниотична инфекция. Въпреки че има значително припокриване между клиничния и хистологичния хориоамнионит, последният е по-честата диагноза, основана на патологични находки при микроскопско изследване на плацентата, което включва клинично асимптоматичен (субклиничен) хориоамнионит, както и клиничен хориоамнионит. [ 3 ]

Като цяло, определението за хориоамнионит варира в зависимост от ключовите диагностични критерии, които могат да бъдат клинични (наличие на типични клинични прояви), микробиологични (микробна култура от подходящо събрана околоплодна течност или хориоамнион) или хистопатологични (микроскопски доказателства за инфекция или възпаление при изследване на плацентата или хориоамниона).

Епидемиология

Хориоамнионитът се среща при приблизително 4% от доносените раждания, но е по-често срещан при преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните. При жени със симптоми на хориоамнионит, проучванията показват силна корелация между хистологичния хориоамнионит и ключови клинични симптоми като треска, болезненост на матката, синдром на аспирация на меконий ивагинално течение с неприятна миризма.[ 4 ],[ 5 ] Хистологичният хориоамнионит с васкулит е свързан с по-висока честота на преждевременно разкъсване на мембраните и преждевременно раждане.[ 6 ]

При раждания в 21–24 гестационна седмица, хистологичен хориоамнионит се открива в повече от 94% от случаите. [ 7 ] Хориоамнионитът при преждевременно раждане може да доведе до преждевременно раждане. Проучванията показват, че възпаление на плацентата или хориоамнионит може да се открие при приблизително 8–50% от преждевременните раждания. [ 8 ], [ 9 ] В гестационната възраст хориоамнионитът най-вероятно е свързан с раждане и анамнеза за продължително разкъсване на мембраните.

Причини хориоамнионит

Инфекцията може да бъде причинена от бактериални, гъбични или вирусни агенти. Бактериалните агенти на хориоамнионита могат да варират в зависимост от географското местоположение и популацията. Често срещани бактериални агенти, открити при хориоамнионит, включват стрептококи от група B, Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] Ureaplasma (47%), Gardnerella vaginalis (25%), Escherichia coli (8%) и Bacteroides (30%). [ 11] ВидоветеCandida са идентифицирани като рискови фактори за хориоамнионит, водещ до преждевременно раждане и неблагоприятни последици за плода. [ 12 ], [ 13 ]

Проучванията показват, че при юноши с полово предавани инфекции, трихомониазата е рисков фактор за развитие на хориоамнионит. Въпреки че хориоамнионитът е рисков фактор за вертикално предаване по време на бременност, майчиният ХИВ статус не е рисков фактор за развитие на хориоамнионит. В едно проучване на 298 жени със сходни рискови фактори и демографски характеристики, и двете групи жени са имали висока честота на хориоамнионит. По-високата честота във всяка група е силно свързана с броя на вагиналните прегледи по време на раждане.[ 14 ]

Патогенеза

Хориоамнионитът е възходяща инфекция, която произхожда от долните урогенитални пътища и мигрира в околоплодната кухина. Инфекцията обикновено произхожда от шийката на матката и влагалището. Съобщава се за вертикално предаване при бактериални и вирусни инфекции, предавани на плода.

Хистопатология

Хориоамнионитът е възпалителен процес, който варира от лек до тежък. Хистопатологични находки, съответстващи на възпаление, могат да се наблюдават и в плацентите от жени с нормална бременност.[ 15 ]

При хориоамнионит, мембраните могат да изглеждат нормални или да показват признаци на инфекция. Течността може да е бистра или мътна. Хистологичното изследване разкрива неутрофилна инфилтрация в децидуата и, в по-тежки случаи, микроабсцеси. Скорошно проучване показва, че неутрофилите в амниотичната кухина са предимно от фетален произход. При изключително недоносени бебета, майчините и феталните неутрофили са по-често присъстващи в амниотичната кухина при хориоамнионит.[ 16 ]

Симптоми хориоамнионит

Хориоамнионитът се проявява като фебрилно заболяване, свързано с повишен брой бели кръвни клетки (левкоцити), болезненост на матката, коремна болка, неприятна миризма, вагинално течение и тахикардия на плода и майката. Диагнозата клиничен хориоамнионит включва температура от поне 39°C или от 38°C до 102,5°C в продължение на 30 минути и един от клиничните симптоми. Повечето жени с хориоамнионит започват да раждат или имат разкъсване на мембраните.

Усложнения и последствия

Неонаталните усложнения на хориоамнионита включват преждевременно раждане, церебрална парализа, ретинопатия на недоносените, неврологични дефицити, синдром на респираторен дистрес, бронхопулмонална дисплазия на недоносените, неонатален сепсис и неонатална смъртност. Неонаталният сепсис се подозира като усложнение на хориоамнионита; въпреки това, културите са отрицателни в >99% от случаите. Перинаталната листериоза е свързана със значителна заболеваемост. Настоящите антибиотични режими може да не покриват листериозата при хориоамнионит.

Майчините усложнения от хориоамнионит включват тежки тазови инфекции, инфекции на подкожни рани, преждевременно раждане, следродилен кръвоизлив, оперативно раждане и майчин сепсис.

Хориоамнионитът е свързан с вертикално предаване на ХИВ по време на бременност.[ 17 ],[ 18 ]

Диагностика хориоамнионит

Първоначалната анамнеза трябва да включва възрастта на майката, гестационната възраст, броя на раждането, етапите на бременността, включително всякакви усложнения, руптура или непокътнатост на мембраните, наличие на мекониум, наличие или анамнеза за полово предавани инфекции, инфекции на пикочните пътища и скорошни заболявания. Физическият преглед трябва да бъде обстоен и да включва жизнени показатели и пълен физически преглед, включително на корема, влагалището и матката.

Изследването на околоплодната течност, обикновено получено чрез амниоцентеза, се използва за диагностициране на хориоамнионит.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Културата на околоплодната течност е най-надеждният тест, но неговата полезност е ограничена, тъй като резултатите от културата може да не са налични в продължение на 3 дни.

Лечение хориоамнионит

Основното лечение на хориоамнионит е антибиотичната терапия. Най-често срещаните антибиотици са ампицилин и гентамицин. Алтернативните антибиотици включват клиндамицин, цефазолин и ванкомицин при жени с алергиякъм пеницилин. След раждането понастоящем се препоръчва да се приложи една допълнителна доза чрез цезарово сечение, но не и допълнителни антибиотици за вагинално раждане. В зависимост от клиничното състояние може да се наложат допълнителни широкоспектърни антибиотици.[ 22 ]

Прогноза

Хориоамнионитът е рисков фактор както за майката, така и за новороденото. Ендометрит може да се появи при една трета от жените, лекувани за хориоамнионит и подложени на цезарово сечение. Честотата на ендометрит е сходна при вагинални раждания и раждания с цезарово сечение след хориоамнионит. Последните проучвания показват, че следродилните антибиотици не намаляват риска от ендометрит след хориоамнионит. [ 23 ]

Повечето жени с хориоамнионит се възстановяват и не се нуждаят от допълнителни антибиотици след раждането.

Източници

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Преоценка на хориоамнионит и фунисит със специален акцент върху субакутния хориоамнионит. Hum Pathol. 2002 февруари;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Хронично възпаление и нарушено развитие на мозъка на недоносените деца. J Reprod Immunol. 2018 февруари;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Разлики между остър, подостър и хроничен хориоамнионит въз основа на нивата на свързани с възпалението протеини в кръвта от пъпна връв. Pediatr Dev Pathol. 1998 ноември-декември;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Хроничното възпаление на плацентата като рисков фактор за тежка ретинопатия на недоносеността. J Pathol Transl Med. 2018 септември;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Субклиничен и клиничен хориоамнионит, фетален васкулит и риск от преждевременно раждане: Кохортно проучване. Placenta. 2018 юли;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Асоциация на хистологичен хориоамнионит с перинатално мозъчно увреждане и ранни невроразвойни резултати при недоносени новородени. JAMA Pediatr. 2018 юни 01;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Неблагоприятните последици за бременността и новороденото, предизвикани от възпаление, могат да бъдат подобрени чрез имуномодулиращия пептид Exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Вертикално предаване на инфекция с Mycoplasma pneumoniae. Неонатология. 2018; 114 (4): 332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Плацентарна кандидоза: доклад за четири случая, един с вилит. АПМИС. 1998 декември;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Кандидозният хориоамнионит води до преждевременно раждане и неблагоприятен фетално-неонатален изход. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Белодробна артериална хипертония, свързана с вируса на човешката имунна недостатъчност, диагностицирана след раждането. Obstet Gynecol. 2015 януари;125(1):193-195.
12. Сузуки С. Връзка между клиничен хориоамнионит и хистологичен фунизит при термин. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Плацентарни лезии при синдром на аспирация на меконий. J Pathol Transl Med. 2017 септември;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Остър хориоамнионит и фунизит: определение, патологични характеристики и клинично значение. Am J Obstet Gynecol. 2015 октомври;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Хистологичен хориоамнионит при бременности с различна гестационна възраст: последици за преждевременна руптура на мембраните. Obstet Gynecol. 1987 декември;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Термин хистологичен хориоамнионит: хетерогенно състояние. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 май; 188: 34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Честотата и видът на плацентарните хистологични лезии при бременности с нормален изход. J Perinat Med. 2018 Aug 28;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Неутрофили в амниотичната течност при жени с интраамниотична инфекция и/или възпаление на плода или произход? Am J Obstet Gynecol. 2017 декември;217(6):693.e1-693.e16.
19. Мусилова И, Плишкова Л, Герихова Р, Янку П, Симетка О, Матлак П, Якобсон Б, Кацеровски М. Броят на белите кръвни клетки при майката не може да идентифицира наличието на микробна инвазия в амниотичната кухина или интраамниотично възпаление при жени с преждевременно разкъсване на околоплодните мембрани. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Цервикална бактериална колонизация при жени с преждевременна руптура на мембраната и резултати от бременността: Кохортно проучване. Int J Reprod Biomed. 2018 май;16(5):341-348.
21. Становище на Комитета № 712: Интрапартално лечение на интраамниотична инфекция. Obstet Gynecol. 2017 август;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Полезност на лечението с антибиотици след раждане при изследване на хориоамнионит. Am J Perinatol. 2016 юли;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Остър и хроничен хориоамнионит и рискът от перинатално предаване на човешки имунодефицитен вирус-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 януари;194(1):174-81.
24. Очеке АН, Агаба П.А., Имаде Г.Е., Силас ОА, Аджетунмоби ОИ, Ечеджох Г., Екере К., Сендхт А., Битрус Дж., Агаба ЕИ., Сагай А.С. Хориоамнионит по време на бременност: сравнително проучване на ХИВ-позитивни и ХИВ-негативни родилки. Int J STD AIDS. 2016 март;27(4):296-304.