Трихомониаза

Трихомониазата е едно от най-често срещаните заболявания на пикочно-половата система и се нарежда сред водещите полово предавани инфекции.

Причини за трихомониаза

Трихомониазата се причинява от протозоя Trichomonas vaginalis. Повечето мъже, заразени с T. vaginalis, са асимптоматични, въпреки че малък брой развиват негонококов уретрит. При жените, повечето от които са симптоматични, T. vaginalis причинява характерно дифузно, неприятно миришещо, жълто-зелено течение и дразнене на вулвата, въпреки че много жени имат малко симптоми. Последните данни сочат възможна връзка между вагиналната трихомониаза и неблагоприятните резултати от бременността, особено ранното разкъсване на мембраните и преждевременното раждане.

Trichomonas vaginalis е флагелиран протозой, който причинява инфекция, предавана изключително по полов път при възрастни. Trichomonas е едноклетъчен паразит, който проявява следните симптоми:

• способността да се повтаря релефът на епителна клетка, да се прониква в междуклетъчните пространства и да се инвагинира в клетката гостоприемник;
• фиксира голямо количество антитрипсин върху повърхността си, което осигурява защита;
• зависимост на вирулентността от тяхната хемолитична активност;
• инфекцията се развива само след интравагинално или интраурстрално инокулиране на микроорганизма;
• наличието на протеолитични ензими на повърхността на трихомонадите, които допринасят за значително разхлабване на тъканите и по-свободно проникване на токсични метаболитни продукти на съпътстващата флора в междуклетъчните пространства;
• изразен хемотаксис на полиморфонуклеарни левкоцити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на трихомониаза

Клиничните прояви при жените се характеризират с течно, зеленикаво-жълто вагинално течение - до 70%, пенливо в 10-30% от случаите. Пациентките отбелязват сърбеж и парене във вулвата, дизурични явления, които се засилват по време на менопаузата. При 30-50% от пациентите няма оплаквания. Основната лезия е влагалището, уретрата, вагиналната част на шийката на матката. Кожата и лигавиците на големите срамни устни, вестибюла и влагалището са оточни, хиперемирани, покрити с секрет. Характерно е течно, гнойно, пенливо течение със зеленикаво-жълт цвят. При преглед в огледала: шийката на матката е оточна, има точковидни хеморагични участъци с признаци на ерозия по нея. Този симптом е типичен за трихомониаза и се открива при 40% от жените по време на колпоскопия.

Усложненията на трихомониазата при жените включват вулвит, бартолинит, ендоцервицит, руптура на околоплодния мехур, преждевременно раждане и безплодие.

Показания за лабораторно изследване за трихомониаза при жени

Промяна в характера на вагиналното течение в сравнение с нормата, откриване на трихомониаза при сексуален партньор, липса на положителни промени в характера на вагиналното течение след емпирично лечение, персистиращ вулварен сърбеж след емпирично лечение с противогъбични лекарства.

Клиничните прояви на трихомониаза при мъжете протичат като преходно и асимптоматично носителство, което се наблюдава при 10-36%. Симптоматичните оплаквания включват усещане за парене в уретрата, оскъдно сиво или белезникаво-воднисто течение. Наблюдават се и дизурични явления.

Усложненията на трихомониазата при мъжете се диагностицират под формата на епидидимит, простатит, везикулит, стриктура на уретрата, еректилна дисфункция и безплодие.

Показания за лабораторно изследване за трихомониаза при мъжете

Уретрално течение, дизурия, парене и сърбеж в уретрата, дразнене в пениса, репродуктивни нарушения, еректилна дисфункция, орхиепидидимит, простатит.

Класификация на трихомониазата

В зависимост от продължителността на заболяването и интензивността на реакцията на организма към въвеждането на патогена, се разграничават следните форми на трихомониаза:

1. пресен, остър, подостър, торпиден (с ниски симптоми);
2. хроничен (бавен ход и продължителност на заболяването над 2 месеца);
3. носителство на трихомонади (ако са налични трихомонади, няма обективни или субективни симптоми на заболяването).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторна диагностика на трихомониаза

Извършва се микроскопия на нативни и оцветени препарати. В нативните препарати вагиналните трихомонади се определят с крушовидно или овално тяло, малко по-голямо от левкоцит, характерно потрепващо движение и флагелум. Предимството на изучаването на трихомонадите в оцветени препарати е възможността за изучаването им дълго време след вземането на материала. В оцветените препарати (метиленово синьо, по Грам) те имат овална, кръгла или крушовидна форма с добре очертани контури и деликатна клетъчна структура на цитоплазмата.

За идентифициране на по-фината структура на трихомонадите се използват по-сложни методи за оцветяване (според Романовски-Гимза, Хайденхайн, Лайшман). Тези методи позволяват идентифицирането на патогена в 40 до 80% от случаите.

Културните изследвания, използващи специални среди, могат да открият до 95% от случаите.

Лечение на трихомониаза

Метронидазол (Trichopolum, Flagyl) е ефективен. Метронидазол се прилага по 0,25 g 2 пъти дневно в продължение на 10 дни; за курс - 0,5 g или първите 4 дни по 0,25 g 3 пъти дневно, останалите 4 дни - 0,25 g 2 пъти дневно; за курс - 5,5 g. Типидазол (Fazizhin) се предписва еднократно в доза от 2,0 g (четири таблетки). Ако трихомониазата е резистентна на метронидазол, орпизол (орпидазол) е ефективен. При неусложнена трихомониаза се прилага по 1,5-2,0 g еднократно, при сложна - 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 5-10 дни.

Препоръчителен режим на лечение за трихомониаза

Метронидазол 2 g перорално веднъж.

Алтернативна схема

Метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни.

В Съединените щати за лечение на трихомониаза се използва само перорален метронидазол. Рандомизирани проучвания показват процент на излекуване от приблизително 90% до 95% с препоръчителните режими на метронидазол, а лечението на сексуалните партньори може да подобри този процент. Лечението на пациенти и сексуални партньори води до облекчаване на симптомите, микробиологично излекуване и намалено предаване. Метронидазоловият гел е одобрен за лечение на бактериална вагиноза, но подобно на други локални антибактериални средства, които не достигат терапевтични нива в уретрата или бартолиновите жлези, той е значително по-малко ефективен от пероралния метронидазол за лечение на трихомониаза и следователно не се препоръчва за употреба. Няколко други локални антибактериални средства се използват за лечение на трихомониаза, но те вероятно не са по-ефективни от метронидазоловия гел.

Последващо наблюдение

Проследяване не е необходимо за мъже и жени, чиито симптоми отшумяват след лечение или които първоначално са били асимптоматични.

Могат да възникнат инфекции, причинени от щамове на T. vaginalis с намалена чувствителност към метронидазол. Повечето от тези организми обаче са елиминирани след употреба на по-високи дози от лекарството. Ако режимът на лечение бъде нарушен, пациентът трябва да се лекува отново по схемата: метронидазол 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни. Ако лечението все още е неефективно, на пациента трябва да се приложи метронидазол 2 g веднъж дневно в продължение на 3-5 дни.

Пациенти, при които инфекцията е потвърдена чрез култура и лечението с препоръчаните в това ръководство режими е било неуспешно, и при които е изключена повторна инфекция, трябва да бъдат насочени към специалист; консултация е налична от CDC. При оценката на такива случаи е необходимо изследване за чувствителност на T. vaginalis към метронидазол.

Забележка! FDA одобри Flagyl 375™ - два пъти дневно в продължение на 7 дни - за лечение на трихомониаза въз основа на фармакокинетичното сходство с метронидазол 250 mg три пъти дневно в продължение на 7 дни. Няма обаче клинични данни, които да подкрепят клиничното сходство на тези два режима.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Управление на сексуалните партньори

Сексуалните партньори трябва да бъдат лекувани. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да избягват полов акт до излекуване. При липса на микробиологично потвърждение за излекуване, това означава докато лечението не приключи и пациентът и неговите партньори нямат симптоми.

Специални бележки

Алергии, непоносимост и странични ефекти

Няма ефективни алтернативни схеми на лечение с метронидазол. На пациенти с алергия към метронидазол може да бъде предписана десенсибилизация.

Бременност

Пациентите могат да бъдат лекувани с метронидазол в еднократна доза от 2 g.

ХИВ инфекция

Хората с ХИВ инфекция и трихомониаза трябва да получават същото лечение като пациентите без ХИВ инфекция.