Ретинопатия

Ретинопатията е група от невъзпалителни заболявания, които водят до увреждане на ретината на окото.

Основните причини за ретинопатия са съдовите нарушения, които водят до нарушения на кръвообращението в съдовете на ретината. Ретинопатията се проявява като усложнение на артериална хипертония, захарен диабет, хематологични заболявания и други системни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ретинопатия при артериална хипертония

Артериалната хипертония може да доведе до различни промени във фундуса, патофизиологията и тежестта на които зависят от стадия на заболяването.

Клинично, при артериална хипертония, се разграничават два вида нарушения във фундуса:

• съдови, представени от фокални интраретинални, периартериоларни трансудати, памукоподобни огнища, промени в артериолите и вените на ретината, интраретинални микроваскуларни нарушения;
• екстраваскуларни - оток на ретината и макулата, кръвоизливи, твърд ексудат, загуба на нервни влакна.

Ретинопатията при артериална хипертония може да бъде остра или в ремисия, в зависимост от естеството на основното заболяване. Фокалната некроза на съдовите стени причинява кръвоизливи в слоя на нервните влакна, запушване на повърхностните капиляри, образуване на памукоподобни петна, локализирани в слоя на нервните влакна, развитие на дълбок оток на ретината и ексудация във външните плексиформени слоеве. В острия стадий артериолите се стесняват значително и може да се появи оток на зрителния диск. Флуоресцентната ангиография разкрива нарушения на кръвообращението в хороидеята, които предшестват промените в ретината.

В протичането на артериалната хипертония се разграничават три качествено различни етапа. Според тези фази често могат да се проследят доста характерни промени в съдовете на ретината.

Първият стадий на артериална хипертония е началният стадий, когато при вече повишено кръвно налягане няма забележими симптоми и нарушения на функциите на системите и органите. При артериална хипертония функцията на терминалните капиляри е предимно нарушена (тяхната пропускливост се увеличава, което води до множество капилярни кръвоизливи и плазморагии). Ако тези кръвоизливи се появят в ретината, тогава с навременна офталмоскопска техника е възможно да се видят и най-малките кръвоизливи и плазморагии под формата на бели петна с различни размери с остри граници и в различно количество. По този начин промените в ретината в първия стадий на артериална хипертония могат да отсъстват или да се изразяват в единични малки кръвоизливи, предимно кръгли по форма, разположени хаотично. Тънките венозни клони около макулата, обикновено незабележими, стават извити и лесно забележими (симптом на Гайст). При внимателно наблюдение може да се забележи периодично спастично стесняване на артериите. В първия стадий артериалната хипертония е обратима и при подходящ режим и лечение кръвоизливите изчезват, а функцията на окото остава непроменена, тъй като кръвоизливите не се разпространяват в областта на централната ямка.

Вторият стадий на артериалната хипертония е преходен. В тази фаза настъпват по-дълбоки и необратими промени в крайните капиляри. Променят се и големите съдове на ретината: количеството на кръвоизливите в ретината се увеличава; освен кръгли кръвоизливи, се наблюдават и кръвоизливи под формата на ивици по протежение на съдовете на ретината. Наред с кръвоизливите, в ретината се появяват големи, но изолирани бели петна от плазморагия. В тежки случаи втората фаза на хипертонията преминава в третата.

Третият стадий на артериална хипертония е стадий, който обикновено е необратим. Характеризира се с органични нарушения на цялата съдова система и особено на крайните капиляри: в мозъка, окото, паренхиматозните органи. Ретината има типична картина: преобладават големи бели петна, понякога цялата ретина е бяла. Кръвоизливите отстъпват на заден план. В областта на централната ямка често се вижда бяла звездовидна фигура. Дискът на зрителния нерв е слабо контуриран, границите му са рязко размити. Атеросклеротичните промени в съдовете на ретината са силно изразени: стените на артериите се удебеляват и губят прозрачността си. Кръвният поток първоначално изглежда жълтеникав, артерията прилича на медна тел, а след това кръвният поток в артерията не прозира, артерията прилича на сребърна тел. Плътната, склеротична стена на артерията в местата на пресичането ѝ с вената притиска вената в дебелината на ретината и нарушава кръвния поток в нея.

Поради удебеляването на стената и стесняването на лумена, извиването на съдовете и неравномерността на техния калибър привличат вниманието. Понякога плазморагията пробива под ретината и причинява нейното отлепване. Тази картина показва дълбоки лезии на крайните капиляри. В тези случаи прогнозата е лоша не само по отношение на зрителната функция, но и на живота на пациента.

В диагностиката, освен офталмоскопията, която трябва да се извършва поне веднъж годишно, се използва електроретинография за идентифициране на нарушения в биоелектричната активност на ретината, чиято степен на промяна се използва за преценка на степента на исхемия на ретината; периметрия, която може да открие ограничени дефекти в зрителните полета.

Лечение на ретинопатия при артериална хипертония

Енергичното лечение от терапевти в болнична обстановка в първите два стадия на артериална хипертония дава доста задоволителни резултати.

Лечението трябва да включва антихипертензивна терапия, насочена към стабилизиране на кръвното налягане, която се провежда под контрола на биохимичните и реологичните свойства на кръвта, както и анализ на коагулограмата.

Превенция - активно и широко разпространено откриване на артериална хипертония със задължителна офталмоскопия.

Хипертонична ретинопатия

Диабетна ретинопатия

Диабетната ретинопатия е основната причина за слепота при захарен диабет. Офталмоскопията разкрива изолирани кръвоизливи с различен размер в ретината, често разположени във фовеята. Понякога офталмоскопската картина е подобна на картината, наблюдавана при артериална хипертония. При успешно лечение на захарен диабет, промените в ретината могат да изчезнат и зрителната функция да се възстанови.

Диабетна ретинопатия

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ретинопатия при заболявания на хематопоетичната система

При миеломна левкопения се откриват доста характерни промени в ретината и нейните съдове. Цялата ретина е донякъде опалесцентна, а на места в слоевете ѝ се появяват множество жълтеникаво-бели заоблени образувания, които се издигат леко над нивото на ретината, заобиколени от пръстен от кръвоизлив. Размерът на такива огнища е 1/5-1/3 от диаметъра на диска на зрителния нерв. Тези елементи са разпръснати главно по периферията, но често се наблюдават в областта на централната ямка, където размерът им достига диаметъра на диска на зрителния нерв.

С понижаване на нивото на хемоглобина, съдовете на ретината губят тонуса си, а артериите стават неразличими от вените. Ретината около зрителния нерв се удебелява, а краищата на диска се размазват. Фонът на рефлекса не е червен, а жълтеникав, анемичен. Броят на кръвоизливите с бели образувания при тежка миеломна левкопения се увеличава ден след ден, а лезията в жълтата макула расте.

Бързият растеж на миеломите се наблюдава не само в ретината, но и в твърдата мозъчна обвивка - кости и други органи. Съвременните методи на лечение, които се използват в хематологията и онкологията, имат положителен ефект и позволяват в някои случаи да се удължи животът на пациента.

Промени в ретината при пернициозна анемия Наблюдава се бледожълто оцветяване на фундусния рефлекс поради общо понижение на нивото на хемоглобина (понякога до 10%), атония и разширяване на кръвоносните съдове. В резултат на порьозността на стените на малките съдове се появяват кръвоизливи в ретината, които са разпръснати по цялата ѝ дължина, понякога преретинални кръвоизливи в областта на жълтото петно (под формата на кръг с линия, рязко отрязана по хордата). Такива кръвоизливи се разполагат пред ретината и под стъкловидното тяло. Въпреки значителните мерки, преретиналните кръвоизливи могат да се резорбират, като в този случай зрителната функция се възстановява.

Лечението на заболяването и кръвопреливанията дават доста добри резултати.

Ретинопатия при кръвни заболявания

Сърповидно-клетъчна ретинопатия

Радиационна ретинопатия

Радиационна ретинопатия може да се развие след лечение на вътреочни тумори с брахитерапия или външно лъчево облъчване при злокачествени тумори в синусите, орбитата или назофаринкса.

Времевият интервал от началото на облъчването до началото на заболяването е непредсказуем и може да варира средно от 6 месеца до 3 години.

Признаци на радиационна ретинопатия (по ред на проявление)

• Ограничена капилярна оклузия с развитие на колатерали и микроаневризми; най-добре се вижда при фовеална ангиография.
• Макулен едем, твърди ексудатни отлагания и ретинални кръвоизливи под формата на „пламъчни“ петна.
• Папилопатия, широко разпространена артериоларна оклузия и памучни лезии.
• Пролиферативна ретинопатия и тракционно отлепване на ретината.

Лечение на радиационна ретинопатия

Лазерна фотокоагулация, която е ефективна при макулен едем и пролиферативна ретинопатия. Папилопатията се лекува със системни стероиди.

Прогнозата зависи от тежестта. Лош прогностичен белег е папилопатията и пролиферативната ретинопатия, които могат да доведат до кръвоизливи и тракционно отлепване на ретината.