Уролитиаза

Уролитиазата (нефролитиаза, уролитиаза) е второто най-често срещано бъбречно заболяване, срещащо се във всяка възраст, характеризиращо се с отлагане на камъни в бъбречното легенче и пикочните пътища. Честотата на нефролитиазата в индустриализираните страни нараства паралелно с разпространението на затлъстяването и в момента възлиза на 1-2%.

Епидемиология

Рискът от развитие на уролитиаза е 5-10%, като честотата при мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. Уролитиазата се среща най-често при пациенти на възраст 40-50 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини Уролитиаза

Напоследък, поради промени в диетата, заседнал начин на живот и излагане на различни неблагоприятни фактори на околната среда, уролитиазата става все по-често срещана.

Уролитиазата се развива в резултат на прекомерна консумация на животински протеини и сол, дефицит на калий и калций, затлъстяване, алкохолизъм, генетични и екологични фактори.

Секрецията на урати и калций е нарушена при интоксикация с олово и кадмий. Хиперкалциурия с автозомно доминантен тип наследяване се установява при 40-50% от пациентите с често рецидивираща калциева нефролитиаза.

[ 10 ], [ 11 ]

Рискови фактори

При пациенти с каквато и да е форма на уролитиаза е необходимо да се анализират причините за образуването на камъни, за да се предпише лечение или да се отстрани камъкът. Трябва да се отбележи, че нито един от видовете хирургическа интервенция всъщност не е метод за лечение на уролитиаза, а само избавя пациента от камъка.

Фактори, които увеличават риска от образуване на камъни

Фактор	Примери
Фамилна анамнеза за уролитиаза
Живот в ендемични региони
Монотонна храна, богата на вещества, които насърчават образуването на камъни
Липса на витамин А и витамини от група В в храната
Лекарства	Калциеви препарати; Препарати с витамин D; Аскорбинова киселина (повече от 4 g на ден); Сулфонамиди
Аномалии на пикочната система	Тубуларна ектазия; стриктура (стесняване) на уретералната връзка; дивертикул на чашката; киста на чашката; стриктура на уретера; везикоуретерален рефлукс; уретероцеле; подковообразен бъбрек
Заболявания на други системи	Хиперпаратиреоидизъм; Ренална тубулна ацидоза (пълна/частична); Йеюно-илеакална анастомоза; Болест на Крон; Състояние след резекция на илеума; Синдром на малабсорбция; Саркоидоза; Хипертиреоидизъм

По този начин, сред факторите, влияещи върху образуването на калциево-оксалатни камъни, често се разграничават заболявания на ендокринната система (паращитовидни жлези), стомашно-чревния тракт и бъбреците (тубулопатия). Нарушаването на пуриновия метаболизъм води до развитие на уратна нефролитиаза.

Хроничните възпалителни заболявания на пикочно-половата система могат да допринесат за образуването на фосфатни (струвитни) камъни.

По този начин, в зависимост от етиологичните фактори и развиващите се метаболитни нарушения, се образуват пикочни камъни с различен химичен състав.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Има няколко теории за образуването на камъни.

• Според матричната теория, образуването на ядрото на образуващия се камък се причинява от десквамация на епитела в резултат на развитието на инфекциозно заболяване на пикочната система.
• Колоидната теория се основава на прехода на защитните колоиди от липофилна форма в липофобна, което създава благоприятни условия за патологична кристализация.
• Йонната теория обяснява образуването на камъни с недостатъчната протеолиза на урината при условия на променени стойности на pH.
• Теорията за утаяване и кристализация разглежда образуването на камък в пренаситена урина по време на интензивен процес на кристализация.
• Инхибиторната теория обяснява образуването на камъни чрез дисбаланс на инхибитори и промотори, които поддържат метастабилността на урината.

Всички теории за образуване на камъни са обединени от основното условие - нарушение на метастабилността на урината и пренасищане на урината с вещества, образуващи камъни.

Намалената абсорбция на калций в бъбречните тубули и излишъкът му в стомашно-чревния тракт, заедно с ускорената костна резорбция, са причинени от генетично предопределено увеличение на броя на клетъчните рецептори за калцитриол. Описана е генетично наследствена уратно-калциева литиаза с хипертония, развиваща се в млада възраст, която се основава на тубулен дефект в екскрецията на калций и реабсорбцията на натрий. Генетичните нарушения причиняват най-тежките форми на нефролитиаза при оксалоза, цистиноза, синдром на Леш-Нихан и гликогеноза тип I.

Патогенезата на уролитиазата е свързана с нарушена бъбречна ацидогенеза, съчетана с повишена бъбречна екскреция или прекомерна абсорбция на метаболити, образуващи камък, в стомашно-чревния тракт. Прекомерната консумация на животински протеини води не само до хиперурикозурия, но и до повишен синтез на оксалова киселина (хипероксалурия) и хиперкалциурия.

Прекомерният прием на натриев хлорид или диетичният дефицит на калий също водят до хиперкалциурия (поради повишена абсорбция на калций в стомашно-чревния тракт и прием от костната тъкан), хипероксалурия и намалена екскреция на цитрати - инхибитори на растежа на камъни, а също така увеличава остеопорозата. Алкохолът индуцира хиперурикемия (вътреклетъчно разграждане на АТФ, намалена тубулна секреция на урати) и хиперкалциурия.

В допълнение към хиперекскрецията на посочените камъни, важна роля в патогенезата на нефролитиазата играят персистиращата промяна в pH на урината, дехидратацията и олигурията, както и уродинамичните нарушения (везикоуретерален рефлукс, бременност, чревна атония).

За да се разбере процесът на образуване на камъни и да се избере оптималният режим на лечение, е създадена унифицирана класификация, базирана на химичния състав на пикочните камъни, клиничната форма на заболяването и различни фактори, допринасящи за образуването на камъни, установени в медицинската история на пациента.

Процесът на образуване на камъни в пикочните пътища може да бъде дълъг, често без клинични прояви; може да се прояви като остра бъбречна колика, причинена от преминаването на микрокристали.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класификация на пикочните камъни

• Неорганични пикочни камъни:
  • калциев оксалат (веделит, вевелит); калциев фосфат (уитлокит, брушит, апатит, карбонат апатит, хидроксиапатит), калциев карбонат. Калциевите пикочни камъни се откриват в 75-85% от случаите на уролитиаза; по-често при мъже над 20 години; рецидив се наблюдава в 30-40% от случаите, при брушитни камъни - в 65%). Магнезиево-съдържащи пикочни камъни се срещат в 5-10% от случаите (нюберит, магнезиево-амониев фосфат монохидрат, струвит), които се откриват в 45-65% от случаите, по-често при жени с инфекциозни заболявания на пикочно-половата система (вевелит, веделит, брушит). При струвитите съществува висок риск от развитие на възпалителни усложнения. Рецидивите се появяват в 70% от случаите при непълно отстраняване на пикочния камък или при липса на лечение на пикочна инфекция.
• Пикочни камъни с органичен произход:
  • При постоянно ниско pH на урината (5,0-6,0), пикочните камъни се образуват от пикочна киселина и нейните соли (амониев урат, натриев урат, пикочна киселина дихидрат), като честотата им се увеличава с възрастта. Уратните пикочни камъни (5-10% от случаите на уролитиаза) се образуват по-често при мъжете. Метафилаксията намалява риска от рецидив напълно.
  • При pH на урината по-малко от 6,5 се образуват най-редките протеинови пикочни камъни (цистинови, ксантинови и др.), представляващи 0,4-0,6% от случаите на уролитиаза и свързани с вродени нарушения на метаболизма на съответните аминокиселини в организма на пациентите. Рецидивите достигат 80-90%. Превенцията е изключително трудна и често неефективна.

Въпреки това, чисти камъни се срещат в приблизително 50% от случаите, а в останалите в урината се образуват смесени (полиминерални) пикочни камъни с различен състав, характеризиращи се с различни метаболитни процеси, протичащи паралелно, и често с инфекциозни процеси.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми Уролитиаза

Симптомите на уролитиаза се характеризират със синдром на болка с различна интензивност, хроничен ход, често добавяне на пиелонефрит и изход в хронична бъбречна недостатъчност с двустранни лезии.

• Тазова нефролитиаза. Причинява се от отлагането на малки камъни в бъбречното легенче. Наблюдава се рецидивиращ ход с повтарящи се пристъпи на мъчителна болка, причинена от остра запушване на пикочните пътища от камък - бъбречна колика с хематурия.
• Чашко-тазова (стагхорнова) нефролитиаза. Най-тежката, по-рядка форма на нефролитиаза, причинена от камък, заемащ цялата ташко-калицеална система. При стагхорнова нефролитиаза не се развиват бъбречни колики. Периодично се появяват болки с ниска интензивност в долната част на гърба, болки в дясната страна, епизодично се открива макрохематурия, особено често се наблюдава вторичен пиелонефрит, хроничната бъбречна недостатъчност бавно прогресира.
• Остри усложнения. Включват вторичен (обструктивен) пиелонефрит (вижте "Пиелонефрит"), постренална остра бъбречна недостатъчност, форникално кървене.
• Хронични усложнения. Едностранната нефролитиаза води до атрофия на бъбречния паренхим поради неговата хидронефротична трансформация, както и до образуване на пионефроза, реноваскуларна хипертония. Резултатът от двустранната нефролитиаза често е свиване на бъбреците с развитие на терминална хронична бъбречна недостатъчност.

Макар и рядко, симптомите на уролитиаза могат да отсъстват за определен период от време, а камъкът може да бъде открит случайно по време на рентгеново или ултразвуково изследване. Тази така наречена латентна форма на хроничната фаза на уролитиазата не зависи от размера на камъка, а се определя главно от неговото местоположение, подвижност и наличие или отсъствие на инфекция. Например, голям камък, локализиран в бъбречния паренхим, без нарушаване на интрареналната уродинамика и липса на вторична инфекция, може да съществува дълго време, без да причинява симптоми на уролитиаза.

Въпреки това, често единственото оплакване при значителен брой пациенти с такива камъни е тъпа болка в кръста, което се обяснява с участието на фиброзната капсула на бъбрека във възпалителния процес. В същото време, малък, но подвижен камък в легенчето, нарушаващ оттичането на урина от бъбрека, най-често дава тежка клинична картина със значителни промени в анатомичното и функционалното състояние на бъбрека.

Бъбречната колика е основният симптом на уролитиаза

Тежките форми на заболяването имат характерни симптоми на уролитиаза. Най-честият симптом в тези случаи е болката, често проявяваща се като пристъп на бъбречна колика. Характеризира се с внезапна остра болка в долната част на гърба от засегнатата страна, с типично ирадииране по предната коремна стена надолу по уретера до пикочния мехур и гениталиите. Понякога болката може да обхване цялата коремна област или да бъде най-силно изразена в областта на контралатералния здрав бъбрек. Пациентите с бъбречна колика са в състояние на двигателна възбуда, като постоянно променят позицията си.

След това могат да се появят симптоми като дизурия, гадене, повръщане, газове, напрежение в коремната стена, симулиращи картината на остър корем. Тези признаци могат да бъдат съпроводени и с втрисане, повишаване на температурата до субфебрилни стойности, бавен, мек пулс, учестено дишане, сухота в устата. Обикновено пристъпът на бъбречна колика продължава няколко часа, но може да не премине в продължение на няколко дни. Прекратяването на болката може да настъпи внезапно или с постепенна регресия на симптомите. Прекратяването на болката се обяснява или с промяна в положението на камъка, или с преминаването му от уретера и възстановяване на потока на урината от бъбрека.

Причината за бъбречната колика е механичното запушване на уретера, съпроводено със спазъм на стената му и повишено вътретазово налягане, което от своя страна причинява остро разтягане на бъбречното легенче и застой в бъбрека, причинявайки разтягане на фиброзната капсула и дразнене на богатата мрежа от нервни окончания.

Симптомите на уролитиаза, симулиращи заболявания на коремните органи (остър корем) ( метеоризъм, напрежение на коремната стена, гадене, повръщане и др.) при бъбречна колика, са следствие от рефлекторни реакции на съседни инервирани органи и често са причинени от тежка чревна пареза.

Повишената телесна температура, левкоцитозата и други общи прояви на бъбречна колика са причинени от рефлукс в бъбречното легенче.

Друг характерен симптом на уролитиаза е хематурията. Тя се среща във всички фази на заболяването, с изключение на периода на пълно запушване на уретера. Характерна разлика за хематурията при уролитиаза е, че хематурията често се увеличава по време на движение и намалява в покой. Тази хематурия не е обилна, най-често се открива като микрохематурия; обикновено без образуване на кръвни съсиреци.

Левкоцитурията и пиурията са важни симптоми, показващи усложнения на уролитиазата с инфекция. Въпреки това, дори при асептични камъни, общият анализ на урината често може да разкрие до 20-25 левкоцита в зрителното поле.

Спонтанното отделяне на камък с урината е най-надеждният симптом, доказващ наличието на заболяването. Обикновено отделянето на камък се предшества от пристъп на бъбречна колика, засилена тъпа болка или дизурия.

В фазата на ремисия, уролитиазата може да не проявява симптоми и при предписване на превантивно лечение лекарят разчита на данни от изследване.

Форми

При кораловата нефролитиаза, зъбният камък напълно заема бъбречното легенче. Съществуват калциеви (карбонатни), оксалатни, уратни и фосфатни нефролитиази. По-рядко срещани са цистинови, ксантинови, протеинови и холестеролни камъни.

Клиничната форма на уролитиаза определя тежестта на заболяването и избора на метод на лечение.

В зависимост от формата и местоположението на пикочния камък в пикочната система е разработена клинична класификация.

• По брой камъни:
  • единичен пикочен камък;
  • множество пикочни камъни;
  • коралови пикочни камъни.
• По честота на срещане:
  • първичен;
  • повтарящи се (истински повтарящи се, фалшиво повтарящи се);
  • остатъчен.
• По характер:
  • заразен;
  • незаразени.
• По местоположение на пикочния камък:
  • чаши;
  • камък
  • двустранни камъни в пикочната чашка;
  • горната трета на уретера;
  • средната трета на уретера;
  • долната трета на уретера;
  • пикочен мехур;
  • уретра.

В Европейската асоциация на уролозите, при диагностициране на камъни в уретера, е обичайно да се посочва една от трите зони на тяхната локализация (горна, средна и долна трета); в Американската асоциация - една от две, горна или долна.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диагностика Уролитиаза

Внимателно събраната анамнеза позволява в 80% от случаите да се избере правилната насока за диагностика на уролитиаза. При общуване с пациента се обръща специално внимание на възможните рискови фактори. По време на физически преглед, включително палпация, е възможно да се открие болка в засегнатия бъбрек при почукване по долната част на гърба (положителен симптом на Пастернацки).

Пациентите с бъбречна колика, причинена от преминаване на камък, обикновено се оплакват от интензивна пароксизмална болка в долната част на гърба, гадене, повръщане, втрисане и субфебрилна телесна температура. Когато камъкът е локализиран в долната трета на уретера, пациентите изпитват императивни позиви за уриниране и болка, ирадиираща в областта на слабините. Клиничната диагноза се поставя въз основа на данни от различни методи за визуализация на камъни (рентгенологична диагностика).

Трябва да се отбележи, че диагнозата на уролитиаза се основава на визуализиращи методи, тъй като физическите урологични симптоми на уролитиаза са характерни за много заболявания. Бъбречните колики често трябва да се диференцират от остър апендицит, холецистит, колит, радикулит и др. Съвременната диагностика на уролитиазата в 98% от клиничните наблюдения ни позволява правилно да диагностицираме различни клинични форми на уролитиаза.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторна диагностика на уролитиаза

Общ кръвен тест ни позволява да преценим признаците на началото на възпалението: отбелязват се левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво с увеличаване на броя на лентовите неутрофили и повишаване на СУЕ.

Клиничният анализ на урината разкрива микро- или макрохематурия, кристалурия, левкоцитурия, бактериурия и промени в pH на урината.

[ 36 ], [ 37 ]

Лабораторни изследвания за неусложнена уролитиаза

Анализ на химичния състав на зъбния камък

• Трябва да се извършва при всеки пациент.

Биохимичен кръвен тест

• Определя се концентрацията на свободен и йонизиран калций, албумин; като допълнителни показатели - концентрацията на креатинин, урати

[ 38 ], [ 39 ]

Анализ на урината

Анализ на сутрешната урина с изследване на седименти:

• изследвания с помощта на специална тестова система (pH, брой левкоцити, бактерии, съдържание на цистин, ако цистинурията не може да бъде изключена с други средства);
• Бактериално културално изследване за бактериурия

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Изследвания при сложна уролитиаза

Анализ на химичния състав на зъбния камък

• Трябва да се извършва при всеки пациент.

Биохимичен кръвен тест

• Определя се концентрацията на свободен и йонизиран калций, албумин; като допълнителни показатели - концентрацията на креатинин, урати, калий

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Изследвания на урина

Анализ на сутрешната урина с изследване на седименти:

• изследвания с помощта на специална тестова система (pH, брой левкоцити, бактерии, ниво на цистин, ако цистинурията не може да бъде изключена по друг начин);
• Бактериално посявъчно изследване за откриване на бактериурия.

Дневен тест на урината:

• определяне на концентрацията на калций, оксалати, цитрати;
• определяне на концентрацията на урат (в проби, несъдържащи окислител);
• определяне на концентрацията на креатинин;
• определяне на обема на урината (дневна диуреза);
• определяне на концентрацията на магнезий (допълнителен анализ; необходим за определяне на йонната активност в йонизирани калциеви продукти);
• определяне на концентрацията на фосфат (допълнителен анализ, необходим за определяне на йонната активност в продуктите с калциев фосфат, концентрацията зависи от хранителните предпочитания на пациента):
• определяне на концентрацията на урея, калий, хлориди, натрий (допълнителни изследвания; концентрациите зависят от хранителните предпочитания на пациента)

Качественият и количествен анализ на пикочните камъни се извършва с помощта на инфрачервена спектрофотометрия и рентгенова дефрактометрия. Анализът на елементния и фазов състав на пикочните камъни е задължителен елемент от съвременната диагностика на уролитиазата, тъй като познаването на химическата структура на патогенезата на заболяването и метаболитните нарушения, възникнали в организма, позволява разработването на адекватна медицинска консервативна терапия.

Инструментална диагностика на уролитиаза

Задължителният преглед включва обща рентгенова снимка на корема (област на бъбреците, уретерите и пикочния мехур). Методът позволява диагностициране на рентгенопозитивни камъни. Чувствителността на метода е 70-75% (може да намалее при аероколия, повишено тегло на пациента), специфичността е 80-82%.

Ултразвуковото изследване на бъбреците ни позволява да преценим:

• директно представяне на бъбречния камък и превезикалната част на уретера;
• индиректно представяне на разширяването на бъбречното легенче и чашките, проксималния и дисталния уретер.

Ултразвукът позволява да се оцени паренхимен оток, да се идентифицират огнища на гнойно разрушаване и индексът на резистентност на бъбречните артерии. Диагностичната значимост зависи от класа на ултразвуковото оборудване и професионализма на лекаря, като средно чувствителността на ултразвука на бъбреците е 78-93%. Специфичност - 94-99%.

Екскреторната урография се извършва след пълно облекчаване на бъбречната колика. Методът дава адекватна представа за анатомичното и функционалното състояние на пикочната система. Интерпретацията на резултатите се влияе от същите фактори, както и обследователското изображение. Чувствителността на метода е 90-94%. Специфичност - до 96%.

Екскреторната урография не се предписва на пациенти:

• прием на метформин;
• пациенти с миеломатоза;
• с алергична реакция към контрастно вещество;
• с ниво на серумен креатинин над 200 mmol/l.

MSCT се извършва в следните случаи:

• предполагаема уратна нефролитиаза;
• сложна форма на коралова нефролитиаза;
• ако има съмнение за тумор на пикочните пътища;
• ако камъкът не е диагностициран чрез други методи на изследване

MSCT позволява виртуална реконструкция на получените изображения и оценка на плътността на камъка, което от своя страна помага за определяне на индикации или противопоказания за DLT.

Чувствителността и специфичността на метода са близо 100%.

Допълнителното изследване включва:

• ретроградна или антеградна уретерография, пиелография (позволява да се диагностицира проходимостта на уретера по цялата му дължина);
• динамична сцинтиграфия за отделно и сегментно изследване на секреторните и евакуаторните функции на бъбреците;
• аортография за анализ на ангиоархитектурата на бъбрека, което е особено важно при планиране на повторни операции (2-3 операции) за коралова нефролитиаза, когато са възможни конфликти със съдовете по време на тяхната изолация.

Показания за консултация с други специалисти

За по-ефективно лечение е много важно пациентът своевременно да бъде насочен за консултация с ендокринолог, диетолог или гастроентеролог.

Пример за формулиране на диагноза

Правилно формулираната диагноза позволява на специалиста най-пълно да представи цялостната картина на заболяването. Досега често се срещат извадки, в които диагнозата звучи така: „Камък в десен бъбрек. Хроничен пиелонефрит“.

В същото време, използвайки приетата класификация на уролитиазата и цялостния преглед на пациента, тази диагноза е трябвало да бъде формулирана по следния начин: „Първичен единичен оксалатен камък в бъбречното легенче (2,0 см) на функционално непокътнат неинфектиран десен бъбрек“;

„Фалшиво-рецидивиращ, клинично асимптоматичен уратен камък (размер, диаметър до 6 мм) на изолирана долна чашка на вторично свит десен бъбрек.“

Освен това, еднократното съгласувано представяне на диагнозата е задължително условие за прехода на местното здравеопазване към здравноосигурителна медицина.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на уролитиаза и бъбречна колика, усложнени от обструктивен пиелонефрит, се провежда с:

• остър апендицит;
• остър холецистит;
• перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника;
• остра обструкция на тънките или дебелите черва;
• остър панкреатит;
• извънматочна бременност;
• заболявания на гръбначния стълб.

Отличителна черта на урологичния характер на заболяването е липсата на симптоми на перитонеално дразнене, наблюдавани при стомашно-чревни заболявания.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Лечение Уролитиаза

Лечението на уролитиаза започва веднага при поява на повтаряща се болка; употребата на морфин и други опиати се избягва без едновременно приложение на атропин.

Медикаментозно лечение на уролитиаза

Лечението на уролитиаза започва веднага при поява на повтаряща се болка; употребата на морфин и други опиати се избягва без едновременно приложение на атропин.

Болката може да се облекчи с различни комбинации от следните лекарства: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натрий и трамадол.

Диклофенак намалява скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с бъбречна недостатъчност, но това не се наблюдава при пациенти с нормална бъбречна функция.

Ако е възможно спонтанно отделяне на камъка, се предписва 50 mg диклофенак в супозитории или таблетки два пъти дневно в продължение на 3-10 дни за облекчаване на болката, намаляване на риска от рецидив и намаляване на отока на уретера. Движението на камъка и оценката на бъбречната функция трябва да бъдат потвърдени с подходящи методи.

Според Европейската асоциация на уролозите, при размер на камъка 4-6 мм, вероятността за спонтанно преминаване е 60%:

• горна трета на уретера - 35%;
• средна трета на уретера - 49%;
• долна трета на уретера - 78%.

Според Американската урологична асоциация, 75% от камъните в уретера преминават спонтанно:

• за камъни до 4 мм - 85%;
• за камъни по-големи от 4-5 мм - 50%;
• камък повече от 5 мм - 10%.

Въпреки това, дори малки камъни (до 6 мм) могат да бъдат индикация за хирургично отстраняване в следните случаи:

• липса на ефект въпреки адекватното лечение на уролитиаза;
• хронична обструкция на пикочните пътища с риск от бъбречна дисфункция;
• инфекциозни заболявания на пикочните пътища;
• възпалителен процес, риск от развитие на уросепсис или двустранна обструкция.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Хирургично лечение на уролитиаза

Основни препоръки за отстраняване на камъни

На пациентите, на които е планирано отстраняване на зъбен камък, се предписват:

• култура на урина;
• изследване на изолираната бактериална култура за чувствителност към антибиотици;
• общ клиничен кръвен тест;
• креатининов клирънс.

Ако тестът за бактериурия е положителен или културата на урината показва бактериален растеж или инфекция, на пациента се дават антибиотици преди операцията. Ако се потвърди клинично значима инфекция или е налице обструкция на пикочните пътища, бъбрекът се дренира чрез стентиране или перкутанна иглена нефростомия в продължение на няколко дни преди операцията.

Екстракорпоралната литотрипсия, перкутанната литотрипсия, уретероскопията и отворената хирургия са противопоказани при пациенти с хемостатични нарушения.

Показания за активно отстраняване на камъни

Размерът, формата, местоположението на камъка и клиничният ход на заболяването определят стратегията за лечение на уролитиаза. Клинично безсимптомен единичен чашечен камък (до 1,0 см) или чашечен камък с форма на корал, който не нарушава секреторните и евакуаторните функции на бъбрека и не води до прогресия на пиелонефрит, не са показание за тяхното хирургично отстраняване. В същото време, всеки камък, който причинява болка на пациента, социален дискомфорт, нарушава функцията на отделителната система и води до смърт на бъбрека, е показание за неговото хирургично отстраняване.

Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия

Често е необходимо да се извършат няколко сеанса дистанционна литотрипсия, когато се използва като монотерапия (дистанционна литотрипсия in situ). Големите и „забити“ или дългосрочно разположени на едно място в уретера камъни (повече от 4-6 седмици) изискват максималния брой сеанси дистанционна литотрипсия и използването на допълнителни терапевтични мерки, следователно в такава ситуация на преден план излиза контактната уретеролитотрипсия. Днес Американската и Европейската асоциация на уролозите са разработили принципно унифицирана тактика при избора на метод за отстраняване на уретерални камъни.

Видеоендоскопската ретроперитонеална хирургия е минимално инвазивна алтернатива на отворената хирургия, въпреки че и двата метода са показани само в случаите, когато екстракорпоралната литотрипсия и контактната уретеролитотрипсия не са осъществими. В същото време, оценявайки ефективността на екстракорпоралната литотрипсия и контактната уретеролитотрипсия поотделно и тяхната комбинация, която позволява постигане на отстраняване на уретерални камъни с ефективност до 99%, показанията за лапароскопия и отворена хирургия са изключително редки днес.

Принципи на активното отстраняване на бъбречни камъни

Успехът на дистанционната литотрипсия зависи от физикохимичните свойства на зъбния камък и анатомичното и функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища. Дистанционната ударно-вълнова литотрипсия е неинвазивен и най-малко травматичен метод за отстраняване на пикочни камъни.

Всички съвременни литотриптери, независимо от източника на генериране на ударна вълна, създават импулс на ударна вълна, който, без да уврежда биологичните тъкани, има редуващ се ефект върху камъка, постепенно водещ до неговото разрушаване във фино диспергирана маса с последващо спонтанно преминаване през пикочните пътища.

В 15-18% от случаите се забелязват останали фрагменти от камъка с размер до 3-4 мм, което води до образуване на „каменен път“ в уретера.

Камъни до 2,0 см се считат за оптимални за дистанционна литотрипсия. При по-големи камъни се препоръчва предварително инсталиране на вътрешен катетър "Стент" преди дистанционна литотрипсия, за да се избегне натрупването на каменни фрагменти в уретера.

Необходимо условие за повишаване на ефективността и намаляване на травмата при дистанционна литотрипсия е идеално прецизното отстраняване на камъка във фокалната зона под рентгеново или ултразвуково насочване.

Сравнителна таблица на методите за визуализация и фокусиране на камък

Метод	Предимства	Недостатъци
Рентгенова снимка	Лекота на изпълнение Възможността за получаване на пълен образ на бъбрека и уретера, както и за наблюдение на степента на разрушаване на камъните и изместване на фрагментите	Облъчване на пациенти и персонал Зависимостта на получения резултат от телесното тегло на пациента, както и от аероколията
Ултразвук	Няма радиация. Непрекъснато наблюдение на процеса на раздробяване на камъни. Визуализация на рентгенопрозрачни камъни Малките камъни са по-видими	По-сложно изпълнение Не позволява получаване на изображение на средната трета на уретера и пълно наблюдение на процеса на фрагментация на камъните

За да се раздроби един камък с размер до 2 см при възрастен, са необходими 1500-2000 импулса (1-2 сесии); при деца 700-1000 импулса, тъй като почти всички камъни имат по-ниска плътност.

Смесените камъни са по-лесни за разрушаване от моноструктурните. Цистиновите камъни са най-трудни за смачкване.

Големите камъни изискват използването на импулси с по-висока енергия и няколко сеанса на раздробяване или извършване на дистанционна литотрипсия след предварително инсталиране на стент-катетър или перкутанна нефролитотрипсия.

Мерките, които осигуряват ефективността на дистанционната литотрипсия, включват:

• специално обучение на лекар;
• правилно предписване на дистанционна литотрипсия (оптимален размер на камъните до 2,0 см);
• точност на поставяне на камъка във фокалната зона на ударната вълна по време на сесията;
• първоначални познания за физичните и химичните свойства на камъка и функционалното състояние на бъбрека;
• спазване на технологията за използване на импулси на ударна вълна.

Противопоказания за назначаване на дистанционна литотрипсия:

• възможността за попадане на зъбния камък във фокуса на ударната вълна (затлъстяване, деформация на опорно-двигателния апарат);
• нарушение на кръвосъсирването;
• тежки интеркурентни сърдечно-съдови заболявания;
• остри стомашно-чревни заболявания;
• възпалителни заболявания на пикочните пътища;
• стриктури под мястото на камъка;
• изразено намаляване на бъбречната функция (повече от 50%).

Усложненията по време на дистанционна литотрипсия са много редки; понякога се наблюдават запушване на уретера от фрагменти от разрушен камък (18-21%), обструктивен пиелонефрит (5,8-9,2%) и бъбречни хематоми (0,01%).

За предотвратяване и премахване на усложнения:

• извършване на санация на пикочните пътища преди дистанционна литотрипсия;
• стриктно спазвайте методите за извършване на дистанционна литотрипсия, като вземете предвид клиничния ход на уролитиазата;
• в случай на сложна форма на уролитиаза, първо се инсталира катетър или се извършва пункционна нефростомия;
• незабавно дренирайте бъбрека, когато се развият обструктивни усложнения.

Контактна уретеролитотрипсия

Ендоскопската трансуретрална и перкутанна литотрипсия и литоекстракция позволяват не само да се разруши, но и да се отстрани целият камък под визуален контрол, както и да се елиминира къса обструкция под мястото на камъка - балонна дилатация, ендоуретеротомия, ендопиелотомия. Ефективността на ендоскопските методи при отстраняване на камъни не отстъпва на дистанционната литотрипсия, а в случай на големи камъни и сложни камъни дори я надвишава. Дебатът за избора на метод за отстраняване на големи бъбречни камъни все още продължава: дистанционна литотрипсия или контактна уретеролитотрипсия?

Въпреки това, сложността на извършване на трансуретрална контактна уретеролитотрипсия при аденом на простатата, девиации на уретера и относително високият процент усложнения извеждат на преден план използването на дистанционна литотрипсия.

Освен това е нежелателно да се използва контактна уретеролитотрипсия при деца (особено при момчета), а в 15-23% от случаите по време на тази процедура (особено при камъни в горната трета на уретера) камъните мигрират към бъбрека, което изисква последваща дистанционна литотрипсия.

В същото време, контактната уретеролитотрипсия в 18-20% от случаите позволява елиминиране на „каменни пътеки“, образувани след дистанционна литотрипсия. По този начин, дистанционната литотрипсия и контактната уретеролитотрипсия са съвременни допълващи се минимално инвазивни методи за отстраняване на уретерални камъни, позволяващи постигане на 99% ефективност.

Разработването на гъвкави и тънки твърди ендоскопи и по-малко травматични литотриптери (Lithoclast, лазерни модели) допринесе за намаляване на броя на усложненията и повиши ефективността на контактната уретеролитотрипсия.

Усложненията и неуспехите на контактната уретеролитотрипсия включват:

• невъзможност за довеждане на уретероскопа до камъка (изразено отклонение, периуретерит под мястото, кървене), миграция на камъка в бъбрека (10-13%);
• травма на уретералния отвор на етап бужиране (1-3%);
• перфорация на уретера с водач и уретероскоп (3,8-5°),
• остър пиелонефрит в резултат на недиагностицирано инфекциозно заболяване на пикочната система, повишено налягане на иригационния разтвор, неспазване на асептиката (13-18%);
• остър простатит (4%);
• авлузия на уретера (0,2%).

За да се предотвратят усложнения след контактна уретеролитотрипсия, се спазват редица изисквания.

• Операцията се извършва от сертифициран квалифициран персонал с помощта на листове.
• Цялостна и противовъзпалителна предоперативна подготовка за контактна уретеролитотрипсия.
• Предоперативно дрениране на бъбрека по време на перкутанна литотрипсия в случаи на дългогодишни и големи уретерални камъни с уретрохидронефроза над мястото на калкулуса.
• Използването на водач е задължително по време на уретроскопия.
• Необходимо е дрениране на бъбрека с катетър или стент след контактна уретеролитотрипсия в продължение на 1-3 дни. При краткотрайна контактна уретеролитотрипсия, операция без бужиране на отвора и атравматично отстраняване на малък камък, катетър може да не се постави.

Лечение на усложнения, възникващи след контактна уретеролитотрипсия:

• задължително дрениране на бъбрека чрез пункционна нефростомия и поставяне на вътрешен стент;
• активна противовъзпалителна детоксикираща терапия на фона на дренаж при развитие на остър пиелонефрит;
• отворена операция (уретероуретероанастомоза, нефростомия и интубация на уретера) в случай на руптура на уретера.

Перкутанна нефролитотрипсия и литоекстракция

Перкутанната нефролитотрипсия и литоекстракцията са най-ефективният метод за отстраняване на големи, кораловидни и сложни бъбречни камъни.

Недостатъците на перкутанната нефролитотрипсия включват нейната инвазивност, необходимостта от анестезия и травматичност както на етапа на дрениране на бъбреците, така и директно по време на сесията. В резултат на това съществува висок риск от усложнения, особено на етапа на овладяване на метода.

Усъвършенстването на ендоскопското оборудване и инструментите за дрениране на бъбреците значително намали риска от травматични усложнения. Квалифицираното обучение на уролога, познаването на топографската анатомия и овладяването на ултразвуковите диагностични методи са задължителни за ефективното провеждане на операцията, тъй като ефективността на резултата от перкутанната нефролитотрипсия и процентът на усложненията зависят от най-важния етап от операцията - създаването и блокирането на работния проход (дренаж на бъбрека).

В зависимост от местоположението на камъка, входът към бъбречното легенче е през долната, средната или горната група чашки.

В случай на коралови или множествени камъни могат да се използват два пункционни канала. За улесняване на визуализацията на бъбречното легенче и за предотвратяване на миграцията на разрушени фрагменти в уретера, преди операцията се извършва катетеризация на бъбречното легенче с пиелография. С помощта на електрохидравличен, ултразвуков, пневматичен, електроимпулсен или лазерен литотриптер камъкът се разрушава и едновременно се извършва литоекстракция на фрагменти. Специален корпус позволява, без да се губи нефротомичният тракт, не само да се отстранят големи фрагменти, но и предотвратява повишаване на вътретазовото налягане.

Разработването на миниатюрни ендоскопски инструменти позволи значително разширяване на индикациите за прилагане на перкутанна нефролитотрипсия, дори при по-малки деца.

Според проф. А. Г. Мартов (2005), ефективността на перкутанната нефролитотрипсия при деца с коралови камъни е била 94%. Перкутанната нефролитотрипсия при деца се извършва само от ендоскописти, които имат достатъчен опит в извършването на перкутанни операции при възрастни.

Операцията завършва с инсталиране на нефростомична дренажна тръба тип Foley или Malecot през нефротомичния тракт с диаметър не по-малък от диаметъра на нефроскопа.

Усложненията на перкутанната нефролитотрипсия на етапа на пункция включват:

• пункция през бъбречното легенче или междуцервикалното пространство;
• нараняване на големи съдове по време на пункция или бужиране;
• нараняване на плевралната кухина или коремните органи, чрез перфорация на бъбречното легенче;
• образуване на субкапсуларен или паранефричен хематом.

По време и след перкутанна нефролитотрипсия са възможни следните усложнения:

• загуба на нефротомичен тракт и необходимост от многократни пункции;
• увреждане на лигавицата на бъбречното легенче или междуцервикалното пространство с развитие на кървене;
• създаване на неконтролирано повишено налягане в бъбречното легенче;
• остър пиелонефрит;
• тампонада на бъбречното легенче с кръвни съсиреци;
• отделяне или неадекватна функция на нефростомичния дренаж.

За да се предотвратят усложнения след перкутанна нефролитотрипсия, се спазват редица изисквания.

• Необходимо е провеждане на квалифицирано, сертифицирано обучение на специалисти по ендоурология.
• Познаването на техниките за ултразвукова диагностика минимизира процента на усложнения на етапа на пункция.
• Инсталирането на предпазна връв в бъбречното легенче позволява установяването на нефротомичния тракт във всяка ситуация.
• Неконтролираното прилагане на напоителни разтвори е неприемливо.
• Предоперативното антибактериално лечение на уролитиаза, спазването на асептичните правила и адекватната функция на нефротомичния дренаж намаляват риска от остър пиелонефрит до нула.

В случай на прогресивно нарастващи хематоми, кървене или гнойно-деструктивен пиелонефрит е показана отворена операция (ревизия на бъбрека, зашиване на кървящи съдове, декапсулация на бъбрека).

За камъни по-големи от 2,0 см или камъни с висока плътност, които са трудни за лечение с EBRT, перкутанното отстраняване на камъни е най-добрата алтернатива при лечението на уролитиаза. Ефективността на едноетапната PNL достига 87-95%.

За отстраняване на големи и коралови камъни се постига висок процент ефективност чрез комбинираното приложение на перкутанна нефролитотрипсия и DLT - 96-98%. В същото време ниската плътност на пикочните камъни и високата ефективност на DLT, бързото преминаване на фрагментите през пикочните пътища правят метода приоритетен дори при раздробяване на големи бъбречни камъни. Проучване на дългосрочните резултати (5-8 години) от приложението на DLT при деца не разкри травматично увреждане на бъбреците при нито един пациент.

В случаите, когато минимално инвазивните методи (ESL, контактна уретеролитотрипсия, перкутанна нефролитотрипсия) не могат да бъдат предписани по технически или медицински причини, пациентите се подлагат на отворена операция:

• пиелолитотомия (предна, задна, долна);
• пиелонефролитотомия;
• анатрофична нефролитотомия;
• уретеролитотомия;
• нефректомия (при свит бъбрек, пионефроза, множество карбункули или бъбречни абсцеси).

Усложненията от отворените операции могат да бъдат разделени на общи и урологични. Общите усложнения включват обостряне на съпътстващи заболявания: коронарна болест на сърцето (5,6%), стомашно-чревно кървене (2,4%), плевропневмония (2,1%), тромбоемболизъм (0,4%).

Най-голямо внимание се обръща на интраоперативните усложнения: ятрогенни увреждания на близки органи (9,8%), кървене в обем над 500 мл (9,1%), остър пиелонефрит (13,3%), изтичане на урина (1,8%), нагнояване на хирургическата рана (2,1%), следоперативни стриктури (2,5%).

Превенция на усложнения след отворени операции:

• извършването (особено на повтарящи се операции) от висококвалифицирани уролози допринася за минимална травма на бъбречния паренхим по време на операцията;
• извършване на пиелонефролитотомия с компресирана бъбречна артерия;
• адекватен дренаж на бъбрека с нефростомичен дренаж с достатъчен диаметър 16-18 CH с фиксирането му към паренхима и кожата;
• херметично зашиване на разреза на бъбречното легенче, лигиране на увредени съдове;
• внимателна грижа и наблюдение на дренажната система на нефростомата.

Най-висок процент (до 75%) усложнения се наблюдава при повторни операции, когато топографската анатомия на ретроперитонеалното пространство се променя поради белези.

Лечение на калциева уролитиаза

Лечението на уролитиаза трябва да започне с консервативни мерки. Фармакологичното лечение се предписва само когато консервативният режим се е доказал като неефективен.

За здрав възрастен човек дневният обем на урината трябва да бъде 2000 мл, но трябва да се използва индикаторът за ниво на хиперсатурация на урината, отразяващ степента на разтваряне на камъни, образуващи вещества в нея.

Диетата трябва да съдържа разнообразни храни, различни по химичен състав; необходимо е да се избягва прекомерното хранене. Хранителните препоръки трябва да се създават, като се вземат предвид индивидуалните метаболитни нарушения на всеки пациент.

Приемът на тиазиди увеличава реабсорбцията на калций в проксималните и дисталните тубули, намалявайки отделянето му с урината. Алтернатива може да бъде предписването на ортофосфати (инхибитори на кристализацията) и простагландинови инхибитори (диклофенак, индометацин). Предписването на натриев бикарбонат (4-5 mg на ден) се препоръчва при пациенти, чието лечение на уролитиаза с цитратни смеси не е дало желания резултат.

При пациенти с магнезиево-амониев фосфат и карбонат-апатитни камъни, причинени от микроорганизми, продуциращи уреаза, е необходимо максимално отстраняване на камъните по време на операцията. Антибактериално лечение на уролитиаза трябва да се предпише според данните от уринната култура; препоръчват се дълги курсове на антибактериална терапия за максимална санация на пикочните пътища.

Лечение на уратна уролитиаза

Образуването на камъни в пикочната киселина може да се предотврати чрез предписване на пациента да пие повече течности (диурезата трябва да бъде повече от 2000 мл на ден). Нормализирането на нивата на пикочна киселина може да се постигне чрез стриктно спазване на диета. Увеличаването на растителните продукти и намаляването на месните продукти, съдържащи висока концентрация на пурини, ще помогне за предотвратяване на повторното образуване на камъни.

За алкализиране на урината се предписват 3-7 mmol калиев бикарбонат и/или 9 mmol натриев цитрат два или три пъти дневно. В случаите, когато нивата на урат в серума или пикочната киселина са повишени, се използва 300 mg алопуринол на ден. За постигане на разтваряне на камъни от пикочна киселина е необходимо предписване на големи количества перорални течности, както и 6-10 mmol калиев бикарбонат и/или 9-18 mmol натриев цитрат три пъти дневно и 300 mg алопуринол в случаите, когато нивата на урат в серума и урината са нормални.

Химическото разтваряне на камъни от амониево-уратен карбонат е невъзможно.

Лечение на цистинова уролитиаза

Дневният прием на течности трябва да бъде повече от 3000 мл. За да се постигне това, е необходимо да се пие по 150 мл течност на всеки час. Алкализацията трябва да се извършва, докато pH на урината е постоянно над 7,5. Това може да се постигне чрез използване на 3-10 mmol калиев бикарбонат, разделен на 2-3 дози.

Показания за консултация с други специалисти

Образуването на камъни в пикочните пътища е патологично състояние, което засяга хора от различни възрастови групи в повечето страни по света. Рецидивиращият характер на заболяването, често тежките усложнения и инвалидизирането на пациентите придават голямо медицинско и социално значение на това заболяване.

Пациентите с уролитиаза трябва да бъдат под постоянно диспансерно наблюдение и да се лекуват за уролитиаза поне 5 години след пълното отстраняване на камъка. Корекцията на метаболитните нарушения трябва да се извършва от уролози с участието на ендокринолози, диетолози, гастроентеролози и педиатри в образователния процес.

За успешното възстановяване е важно не само да се отстрани камъкът от пикочните пътища, но и да се предотврати повторното образуване на камъни, като се предпише подходяща терапия, насочена към коригиране на метаболитните нарушения за всеки отделен пациент.

Най-малко инвазивните технологии за отстраняване на камъни, широко въведени в медицинската практика, направиха един от етапите на терапията относително безопасен и рутинен.

Предотвратяване

Уролитиазата се предотвратява чрез фармакологична и диетична корекция. При всички видове заболяване се препоръчва увеличаване на диурезата до 2,5-3 литра чрез разширяване на питейния режим. При уратна, калциева и оксалатна литиаза е показано увеличаване на приема на калий и цитрати. Цитратите, алкализиращи урината, повишават разтворимостта на уратите, а също така свързват калция в стомашно-чревния тракт, като по този начин намаляват рецидивите на калциева нефролитиаза. Необходимо е да се ограничат животинските протеини и солта в диетата, както и продукти, съдържащи вещества, участващи в образуването на камъни. Така, при уратна литиаза се изключват месни продукти, богати на пурини, алкохол, а при оксалурия - киселец, спанак, ревен, бобови растения, чушки, маруля, шоколад.

Заместването на животинските протеини с растителни (соеви продукти) увеличава свързването на калция в стомашно-чревния тракт и намалява концентрацията му в урината, докато при калциева нефролитиаза приемът на калций не трябва да се ограничава рязко: диетата с ниско съдържание на калций увеличава абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт, увеличава оксалурията и може да предизвика остеопороза. За намаляване на хиперкалциурията се използват тиазиди (хидрохлоротиазид 50-100 mg/ден месечно и на курсове 5-6 пъти годишно) под контрол на нивото на пикочна киселина, калций и калий в кръвта. При тежка хиперурикозурия се предписва алопуринол. Употребата на алопуринол е ефективна и за профилактика на калциево-оксалатна нефролитиаза.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]