Уролитиаза

Пикочните каменна болест (нефролитиаза, уролитиаза) - втора относно разпространението на бъбречно заболяване на всяка възраст, се характеризира с отлагането на камъните в бъбречното легенче на бъбреците и система на пикочните пътища. Честотата на нефролитиаза в индустриализираните страни нараства успоредно с разпространението на затлъстяването и понастоящем възлиза на 1-2%.

Епидемиология

Рискът от развитие на уролитиаза е 5-10%, честотата на мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. Уролитиазата най-често се проявява при пациенти на възраст 40-50 години.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини уролитиаза

Напоследък, поради промени в диетата, заседнал начин на живот, въздействието на различни неблагоприятни фактори на околната среда на уролитиазата се появява по-често.

Уролитиазата се развива поради прекомерния прием на животински протеин и сол, недостиг на калий и калций, затлъстяване, алкохолизъм, генетични фактори, фактори на околната среда.

Секрецията на урат и калций се нарушава от интоксикация с олово и кадмий. При 40-50% от пациентите с често повтаряща се калциева нефролитиаза е открита хиперкалциурия с автозомно доминантен тип наследство.

[10], [11]

Рискови фактори

При пациенти с каквато и да е форма на уролитиаза е необходимо да се анализират причините за образуването на камъни с цел последващо третиране или отстраняване на камъка. Трябва да се отбележи, че нито един от видовете хирургическа интервенция всъщност не е метод за лечение на уролитиаза, а само облекчава пациента на камъка.

Факторите, които увеличават риска от образуване на камъни

фактор	примери
Уролитиаза в семейната история
Живот в ендемични райони
Монотонна храна, богата на вещества, които насърчават образуването на камъни
Недостиг на храна на витамин А и витамини от група Б
Лекарства	Калциеви препарати; Препарати от витамин D; Аскорбинова киселина (повече от 4 g на ден); Сулфонамиди
Аномалии на пикочната система	Тръбовидна ектазия; стриктура (стесняване) на LMS; дивертикулен каликс; киста чаша; стриктуриране на уретера; везикуретрален рефлукс; ureteroceles; подкожен бъбрек
Болести на други системи	Хиперпатироза; Бъбречна тубулна ацидоза (общо / частично); Инино-илеакска анастомоза; Болест на Crohn; Състояние след резекция на илеума; Синдром на малабсорбция; Саркоидоз; Хипертиреоидизъм

Така че, сред факторите, влияещи върху образуването на калциев оксалат камъни, често ендокринната система (паратиреоидна жлеза), стомашно-чревни и бъбречни (тубулопатия) заболявания. Нарушаването на пуриновия метаболизъм води до развитие на нефролитиаза урат.

Хроничните възпалителни заболявания на пикочно-половата система могат да стимулират образуването на фосфатни (струвитни) камъни.

Така, в зависимост от етиологичните фактори и развиващите се метаболитни нарушения, се формират различни камъни в урината според химичния състав.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза

Има няколко теории за формиране на камък.

• Според теорията на матрицата десквамацията на епитела е резултат от развитието на инфекциозно заболяване на пикочната система, за да се постави ядрото на възникващия камък.
• Колоидната теория се основава на прехода на защитните колоиди от липофилната към липофилната форма, което създава благоприятни условия за патологична кристализация.
• Йоновата теория оправдава образуването на камъни с неадекватността на протеолизата на урината при условия на промяна на рН.
• Теорията за утаяването и кристализацията разглежда образуването на камък в свръхнаситена урина с интензивен процес на кристализация.
• Инхибиращата теория обяснява образуването на камъни чрез нарушаване на баланса на инхибиторите и промоторите, които поддържат метастабилността на урината.

Всички теории за формирането на камък са обединени от основното състояние - нарушение на метастабилността на урината и пренасищането на урината от камъкообразуващи вещества.

Намалено абсорбция на калций в бъбречните тубули и в червата излишъкът с ускорена костна резорбция, причинени от генетично предварително увеличаване на броя на клетъчни рецептори за калцитриол. Генетично наследена уратитна калциева литиаза с хипертония, развиваща се в ранна възраст, е описана, която се основава на тубуларния дефект на калциевата екскреция и Na reabsorption. Генетичните разстройства причиняват най-тежките форми на нефролитиаза с оксалоза, цистиноза, синдром на Lesch-Naikhan, тип I гликогенеза.

Патогенеза уролитиаза, свързани с нарушена бъбречна Образуване на киселини, в съчетание с повишена бъбречна екскреция или прекомерна абсорбция в стомашно-чревния тракт, образувайки concrement метаболити. Прекомерният прием на животински протеин води не само до хиперурикозурия, но също и до увеличаване на синтеза на оксалова киселина (хипероксалурия) и хиперкалциурия.

Злоупотреба на натриев хлорид или калиев дефицит в храната също води до хиперкалциурия (поради усилване на абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт и на костната входящо) хипероксалурия и намаляване на екскрецията цитрати - инхибитори на растежа на камъни, както и увеличава остеопороза. Алкохол индуцирано хиперурикемия (вътреклетъчния АТР разлагане понижено тубулна секреция на урат) и хиперкалциурия.

Освен hyperexcretion kamneobrazuyuschih тези соли в патогенезата на нефролитиаза играят важна роля устойчиви смяна рН на урината, дехидратация и олигурия, нарушения уродинамиката (везикоуретерален рефлукс, бременност, чревна атония).

За разбиране на образуване на камъни и избор на оптимален процес схеми на лечение създава един класификация въз основа на химическия състав на пикочните камъни, клиничната форма на заболяването и различните фактори, които допринасят за образуване на камъни, разкрива история на пациента.

Процесът на образуване на уринарния камък може да бъде удължен, често без клинични прояви; може да се прояви чрез остра бъбречна колика, причинена от бягството на микрокристалите.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Класификация на пикочните камъни

• Камъни от урина от неорганичен характер:
  • калциев оксалат (води, води); калциев фосфат (белокрит, брюхит, апатит, карбонапатит, хидроксиапатит), калциев карбонат. Калциевите уринарни камъни се срещат в 75-85% от случаите на уролитиаза; по-често при мъже на възраст над 20 години; рецидив, отбелязан в 30-40% от случаите, с бръмбални камъни - при 65%). Магнезиеви съдържащ пикочните камъни се срещат в 5-10% от случаите (Нюбъри, Amon магнезиев фосфат монохидрат, струвит) са открити в 45-65% от случаите, по-често при жени с инфекциозни заболявания на пикочо-половата система (Vevel, Ведел, брушит). Струвит има висок риск от развитие на възпалителни усложнения. Обявленията се появяват в 70% от случаите при непълно отстраняване на уринарния камък или при отсъствие на лечение на инфекция на пикочните пътища.
• Камъни от органична природа:
  • При постоянно ниско рН на урината (5,0-6,0) се образуват камъни от пикочна киселина и нейните соли (амониев урат, натриев урат, дихидрат на пикочната киселина) и тяхната честота се увеличава с възрастта. Уроинните камъни в урината (5-10% от случаите на уролитиаза) се формират по-често при мъжете. Метафилактиката намалява напълно риска от рецидив.
  • Когато рН на урината по-малко от 6.5 са оформени най-рядко протеинови пикочните камъни (цистин, ксантинови и т.н.), представляващо 0.4-0.6% на уролитиаза и свързана с вродени нарушения на метаболизма на съответната аминокиселина в тялото на пациента. Рецидивите достигат 80-90%. Превенцията е изключително сложна, често неефективна.

Въпреки това, в чист вид камъни са открити в около 50% от случаите, а в другата - са оформени в урината се смесва (polymineral) състав, в различни изпълнения, пикочните камъни, характеризиращ се с пристъпи в паралелни различни метаболитни или инфекциозни процеси често са спазени.

[26], [27], [28]

Симптоми уролитиаза

Симптомите на уролитичното заболяване се характеризират със синдром на болка с различна степен на интензивност, хроничен ход, чести прилепване на пиелонефрит, резултат от хронична бъбречна недостатъчност с двустранна лезия.

• Lohan Nephrolithiasis. То се причинява от отлагането на малки конкрети в бъбречния таз. Наблюдавайте повтарящия се курс с повтарящи се пристъпи на болезнени болки, причинени от остра запушване на уринарния тракт с конкрети, бъбречна колика с хематурия.
• Некролитиаза на плака и таза (кора). Най-тежката, по-рядка форма на нефролитиаза е причинена от смятане, заемащо цялата калиево-тазова система. При королна нефролитиаза не се развива бъбречна колика. Периодично смущава болка с ниска интензивност в долната част на гърба, болка в дясната страна, от време на време разкрива макрогематурия, особено често вторичен пиелонефрит, бавно прогресираща хронична бъбречна недостатъчност.
• Остри усложнения. Включете вторичен (обструктивен) пиелонефрит (вж. "Пиелонефрит"), остра бъбречна недостатъчност на пострената, феннално кървене.
• Хронични усложнения. При едностранна нефролитиаза се стига до атрофия на паренхима на бъбреците поради хидронефрозна трансформация, както и до образуване на пионефроза, реноваскуларна хипертония. Резултатът от двустранната нефролитиаза често е набръчкване на бъбреците с развитието на терминална хронична бъбречна недостатъчност.

Симптомите на уролитиазата, макар и рядко, могат да отсъстват за определен период от време и камъкът може да бъде открит случайно с рентгеново или ултразвуково изследване. Тази така наречена латентна форма на хроничната фаза на уролитиаза не зависи от размера на камъка, а се определя главно от локализация, мобилност и наличие или отсъствие на инфекция. Например, един голям камък, е локализиран в паренхима, без да се нарушават intrarenal уродинамиката и липсата на вторична инфекция, може да съществува в продължение на дълъг период от време, без да причинява симптоми на камъни в бъбреците.

Често обаче единственото оплакване при значителен брой пациенти с такива камъни е тъпа болка в долната част на гърба, което се обяснява с включването на фиброзната капсула на бъбреците в възпалителния процес. В същото време, малък, но подвижен камък в таза, който нарушава изтичането на урина от бъбреците, най-често дава тежка клинична картина със значителни промени в бъбречната функция на бъбреците.

Бъбречната колика е основният симптом на уролитиазата

Изразените форми на заболяването имат характерни симптоми на уролитиаза. Най-честият симптом в тези случаи е болка, която често се проявява като атака на бъбречна колика. Тя се характеризира с внезапно предстоящата остра болка от засегнатата страна, с типичен облъчване на предната стена на корема надолу по протежение на уретера на пикочния мехур и половите органи Понякога болката може да покрие цялата площ на корема или да са най-силно изразени в здравословния контралатерална бъбреците. Пациентите с бъбречна колика са в моторни вълнения, непрекъснато променят позицията си.

Освен това може да се появят симптоми като дисурия, гадене, повръщане, флатуленция, напрежение в коремните стени, симулиране на картина на остър корем. Тези симптоми могат да бъдат придружени от студени тръпки, треска до подферилни цифри, забавен мек импулс, бързо дишане, сухота в устата. Обикновено атаката на бъбречните колики продължава няколко часа, но може да не отнеме няколко дни. Прекратяването на болните може да се случи както внезапно, така и с постепенна регресия на симптомите. Преустановяването на болката може да бъде обяснено или чрез промяна на позицията на камъка или чрез изваждането му от уретера и чрез възстановяване на изтичането на урина от бъбреците.

Причината е механично бъбречни колики уретера запушване на, придружен от стена спазъм и повишена vnutrilohanochnogo налягане, което от своя страна причинява остри таза опън и застояли процеси в бъбреците влакнест капсулата условно разтягане и дразнене богата мрежа от нервните окончания.

Симптомите уролитиаза симулиране бъбречни колики коремна болест (остра корема) ( метеоризъм, коремна стена напрежение, гадене, повръщане и т.н.) е резултат от рефлекс реакция съседство инервирани органи и често причинени тежка чревна пареза.

Увеличаването на телесната температура, левкоцитозата и други обичайни прояви на бъбречна колика са причинени от белодробен бъбречен рефлукс.

Все още характерните симптоми на уролитиаза са хематурия. Настъпва във всички фази на болестта, с изключение на периода на пълна запушване на уретера. При хематурия при уролитиаза, характерна разлика е, че хематурията често се увеличава по време на движение и намалява в покой. Тази хематурия не е изобилна, най-често се открива под формата на микрохематура; обикновено без образуване на кръвни съсиреци.

Левкоцитурия и пиурия са важни симптоми, които показват усложнение на уролитиазата чрез инфекция. Въпреки това, при асептичните камъни в общия анализ на урината, често е възможно да се открият до 20-25 бели кръвни клетки в полето на зрението.

Спонтанното отстраняване на камъка с урината е най-надеждният симптом, доказващ наличието на болестта. Обикновено камъкът се предхожда от атака на бъбречна колика, увеличаване на тъпи болки или дисурия.

Във фазата на опрощаване на уролитиазата симптомите може да не се проявяват и когато се предписва превантивно лечение, лекарят основава данните от изследването.

Форми

При королна нефролитиаза, смятането изцяло извършва системата на чаша и таза. Има калциев (карбонат), оксалат, урат, фосфатна нефролитиаза. По-рядко срещани са цистин, ксантин, протеин, холестерол.

Клиничната форма на уролитиаза определя тежестта на хода на заболяването и избора на метода на лечение.

В зависимост от формата и местоположението на уринарния камък в пикочната система е разработена клинична класификация.

• По брой камъни:
  • единичен уринарен камък;
  • множество камъни в урината;
  • коралови уринарни камъни.
• По честота на възникване:
  • първичен
  • повтарящи се (вярно-повтарящи се, погрешно повтарящи се);
  • резидуальный.
• По природа:
  • заразени;
  • неинфектирани.
• Чрез локализиране на уринарния камък:
  • чаши;
  • камък
  • двустранни уринарни камъни с каликси;
  • горна трета от уретера;
  • средна трета от уретера;
  • ниска трета от уретера;
  • пикочния мехур;
  • уретра.

В европейските асоциации на уролозите, по време на диагнозата е обичайно уринните камъни на уретерите да показват една от трите зони на локализирането им (горна, средна и долна трета); в американската асоциация - една от двете, горната или долната.

[29], [30], [31], [32],

Диагностика уролитиаза

Внимателно събраната история позволява в 80% от случаите да се избере правилната посока на диагностициране на уролитиазата. При работа с пациент се обръща специално внимание на възможните рискови фактори. При физичен преглед, включващ палпация, е възможно да се идентифицира болезнеността на засегнатия бъбрек чрез подслушване в талията (положителен симптом на Пастермаркет).

Пациентите с бъбречна колика, причинена от калциева недостатъчност, по принцип се оплакват от интензивна пароксизмална болка в долната част на гърба, гадене, повръщане, втрисане, температури на телесната повърхност. Когато камъкът се локализира в долната трета на уретера, пациентите изпитват императивно желание за уриниране, облъчване на болка в ингвиналния регион. Клиничната диагноза се установява съгласно различни методи за визуализация на камъните (радиационна диагностика).

Трябва да се отбележи, че диагнозата на уролитиазата се основава на образни методи, тъй като физичните урологични симптоми на уролитиаза са характерни за много заболявания. Често, бъбречна колика трябва да се разграничава от остър апендицит, холецистит, колит, ишиас и др Текуща диагностика на уролитиаза в 98% от клиничните наблюдения позволяват да се диагностицира правилно различните клинични форми на уролитиаза.

[33], [34], [35]

Лабораторна диагноза на уролитиаза

Общият кръвен тест ви позволява да прецените признаците на възпалението, което е започнало: отбелязвайте левкоцитозата, промяната на левкоцитната формула вляво с увеличение на броя на неутрофилите, удължаване на ESR.

При клиничния анализ на урината се откриват микро- или макрохематура, кристалурия, левкоцитурия, бактериурия, промяна на pH в урината.

[36], [37]

Лабораторни изследвания при неусложнени курсове на уролитиаза

Анализ на химичния състав на камъка

• Трябва да се извършва при всеки пациент

Биохимичен кръвен тест

• Определя се концентрацията на свободен и йонизиран калций, албумин; като допълнителни показатели - концентрацията на креатинин, урат

[38], [39]

Изследване на урината

Анализ на сутрешната урина със седимент:

• проучвания, използващи специална система за тестване (рН, брой левкоцити, бактерии, съдържание на цистин, ако цинстинурията не може да бъде изключена с други методи);
• изследване на културата на бактериите при откриването на бактериурия

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Проучвания в сложния курс на уролитиаза

Анализ на химичния състав на камъка

• Трябва да се извършва при всеки пациент

Биохимичен кръвен тест

• Определя се концентрацията на свободен и йонизиран калций, албумин; като допълнителни показатели - концентрацията на креатинин, урат, калий

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Изследвания на урината

Анализ на сутрешната урина със седимент:

• проучвания, използващи специална система за тестване (рН, брой левкоцити, бактерии, ниво на цистин, ако цинстинурията не може да бъде изключена по други методи);
• изследване на културата на бактериите при откриването на бактериурия.

 Ежедневен тест на урината:

• определяне на концентрацията на калций, оксалати, цитрати;
• определяне на концентрация на урат (в проби, които не съдържат окислител);
• определяне на концентрацията на креатинина;
• определяне на обема на урината (диуреза дневно);
• определяне на концентрация на магнезий (допълнителен анализ, необходим за определяне на йонната активност в продуктите на йонизирания Ca);
• определяне на фосфатната концентрация (допълнителен анализ, необходим за определяне на йонната активност в продуктите на калциев фосфат, концентрацията зависи от хранителните предпочитания на пациента):
• определяне на концентрацията на карбамид, калий, хлорид, натрий (допълнителни анализи, концентрации зависят от хранителните предпочитания на пациента)

Качествени и количествени анализи на уринарни камъни се извършват чрез инфрачервена спектрофотометрия и рентгенова дифрактометрия. Елементен анализ и фазов състав на уринарна камък - необходим елемент на съвременната диагностика уролитиаза, тъй знания на химичната структура за патогенезата на всяко заболяване и метаболитни нарушения в организма позволява да се развие адекватно фармакологично консервативна терапия.

Инструментална диагноза на уролитиаза

Задължителното изследване включва преглед на рентгенограма на корема (област на бъбреците, уретерите и пикочния мехур). Методът позволява диагностициране на рентгенови камъни. Чувствителността на метода е 70-75% (може да намалее при аерокоза, повишено тегло на пациента), специфичността е 80-82%.

Бъбречните ултразвук може да бъде преценен в:

• директно представяне на камък в бъбреците и предтуберкуларния департамент на уретера;
• непряка идея за разширяването на системата на чашата и таза, проксималния и дисталния уретер.

Ултразвукът може да оцени едем на паренхима, да разкрие огнища на гнойно разрушаване и индекс на съпротивление на бъбречните артерии. Диагностичното значение зависи от класа на ултразвуковото оборудване и професионализма на лекаря, средно чувствителността на бъбречния ултразвук е 78-93%. Специфичността е 94-99%.

Екскреторната урография се извършва след пълно облекчаване на бъбречната колика. Методът дава адекватна представа за анатомичното и функционалното състояние на пикочната система. Тълкуването на резултатите е повлияно от същите фактори, както и имиджа на изследването. Чувствителността на метода е 90-94%. Специфичност - до 96%.

Екскреторната урография не се предписва на пациенти:

• приемане на метформин;
• пациенти с миеломатоза;
• с алергична реакция към контрастен агент;
• със серумно ниво на креатинин над 200 mmol / l.

MSCT се изпълняват, когато:

• подозрение за нефролитиаза урат;
• сложна форма на нефролитиаза на роговицата;
• възникването на подозиран тумор на пикочните пътища;
• Ако камъкът не се диагностицира чрез други методи на изследване

MSCT позволява виртуална реконструкция на изображенията и оценяване на плътността на камъка, което от своя страна помага да се определят индикациите или противопоказанията за провеждането на DLT.

Чувствителността и специфичността на метода са близо до 100%.

Допълнителната проверка включва:

• ретроградна или антеградна уретерография, пиелография (позволява диагностициране на уретралната пропускливост през цялото време);
• динамична сцинтиграфия за отделни и сегментни изследвания на секреторна и евакуаторна бъбречна функция;
• аортография за анализ на бъбреците angioarchitectonics, което е особено важно при планирането на reoperation (2-3 експлоатация) над Staghorn нефролитиаза при евентуални конфликти с плавателни съдове по разпределението им.

Показания за консултиране с други специалисти

За по-ефективно лечение е много важно да изпратите пациента на ендокринолог, диетолог, гастроентеролог навреме.

Пример за формулиране на диагнозата

Правилно формулираната диагноза позволява на специалиста да предостави най-пълната картина на болестта. Досега често е необходимо да се сблъскате или да се срещате с екстракти, в които диагнозата звучи така: "Камък на десния бъбрек. Хроничен пиелонефрит ».

В същото време, като се използват приетата класификация на уролитиаза и направи пълен преглед на пациента, диагнозата трябва да бъде формулиран по следния начин: "първичен единствен оксалат камък таза на (2.0 см), е функционално непокътнат неинфектирани десния бъбрек";

"Погрешно повтарящ се, клинично незабележим урат камък (размер, диаметър до 6 мм) на изолиран долен каликс на втори набразден десен бъбрек."

В допълнение, единно последователно изявление за диагнозата е предпоставка за прехода на домашното здравеопазване към застрахователната медицина.

[52], [53], [54]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на уролитиаза и бъбречна колика, усложнена от обструктивен пиелонефрит, се извършва с:

• остър апендицит;
• остър холецистит;
• перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника;
• остра запушване на малкия или дебелото черво;
• остър панкреатит;
• извънматочна бременност;
• заболявания на гръбначния стълб.

Отличителна черта в урологичната природа на заболяването е липсата на симптоми на дразнене на перитонеума, наблюдавани при заболявания на храносмилателния тракт.

[55], [56], [57], [58], [59]

Лечение уролитиаза

Лечението на уролитиазата започва веднага след възникването на пристъп на пристъпи на болка, избягва употребата на морфин и други опиати без едновременно приложение на атропин.

Лечение на уролитиаза

Лечението на уролитиазата започва веднага след възникването на пристъп на пристъпи на болка, избягва употребата на морфин и други опиати без едновременно приложение на атропин.

За спиране на синдрома на болката могат да се използват различни комбинации от следните лекарства: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натрий и трамадол.

Диклофенак намалява скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с бъбречна недостатъчност, при пациенти с нормална бъбречна функция това не се случва.

Ако е възможно саморазряд на смятане, предписан 50 мг диклофенак супозитории или таблетки два пъти дневно в продължение на 3-10 дни за облекчаване на болката, намаляване на повторната поява на рисковия намали оток на уретера. Движението на смятането и оценката на функционалните параметри на бъбреците трябва да се потвърди чрез подходящи методи.

Съгласно Европейската асоциация на уролозите с размер на бетона от 4-6 мм, вероятността за спонтанен развод е 60%:

• горната трета от уретера - 35%;
• средна трета от уретера - 49%;
• долната трета от уретера - 78%.

Според Американската урологична асоциация, в 75% от случаите камъните на уретера отпадат спонтанно:

• при бетони до 4 мм - 85%;
• с камъни над 4-5 мм - 50%;
• камък повече от 5 мм - 10%.

Въпреки това, малки камъни (до 6 мм) могат да бъдат индикация за бързо отстраняване в следните случаи:

• без ефект, независимо от адекватното лечение на уролитиазата;
• хронична обструкция на пикочните пътища с риск от увреждане на бъбречната функция;
• инфекциозни заболявания на пикочните пътища;
• възпалителния процес, риска от развитие на уросепсия или двустранна обструкция.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Оперативно лечение на уролитиаза

Основните препоръки за премахване на конкрети

Пациентите, които планират да премахнат смятането, са предписани:

• засяване на урина;
• изследване на изолираната култура на бактериите върху чувствителността към антибиотици;
• общ клиничен анализ на кръвта;
• креатининов клирънс.

Ако тестът за бактериурия е положителен или в урината е открит бактериален растеж или инфекция, на пациента се предписват антибиотици преди операцията. При потвърждаване на клинично значимо инфекциозно заболяване или в случай на запушване на уринарния тракт, бъбрекът се отцежда през стент или перкутанна нефростомична пункция няколко дни преди операцията.

Дистанционната литотрипсия, перкутанната литотрипсия, уретероскопията и отворената хирургия са противопоказани при пациенти с нарушения на хемостазата.

Индикации за активно отстраняване на конкрети

Размерът, формата, мястото на смятане и клиничният ход на заболяването определят стратегията за лечение на уролитиаза. Клинично се проявява с единични каменни чаши (до 1.0 cm) или Staghorn купа камък, и не нарушават секрецията и евакуацията на бъбречната функция и води до развитието на пиелонефрит не са индикация за хирургично отстраняване на тях. В същото време, всеки камък, който причинява болка на пациента, социалният дискомфорт, който нарушава пикочната система и води до смърт на бъбреците, е показател за бързото му отстраняване.

Дистанционна литотрипсия от ударна вълна

Често се налага да се провеждат няколко сесии на отдалечена литотрипсия, когато се използва като монотерапия (отдалечена литотрипсия на място). Голям и "засегнати", или се установят за дълго време на едно място, камъни в уретера (повече от 4-6 седмици) максималния брой сесии, необходими литотрипсия, както и използването на допълнителни мерки за лечение, така че в подобна ситуация да ureterolithotripsy предната контакт. Към днешна дата американската и европейската асоциация на уролозите са разработили фундаментално унифицирана тактика при избора на метод за отстраняване на уретралните калции.

Видео ендоскопска хирургия ретроперитонеален е минимално инвазивна алтернатива за отваряне на операция, въпреки че и двете от тези методи са показани само в случаите, когато литотриптер и контакт ureterolithotripsy практически невъзможно. В същото време, оценката на ефективността на дистанционната литотрипсия и контактната урероролитриопия поотделно и тяхната комбинация. Което позволява постигането на премахване на уретралните камъни с ефективност до 99%, индикации за лапароскопия и открита операция до момента - изключително редки.

Принципи на активно отстраняване на камъни в бъбреците

Успехът на отдалечената литотрипсия зависи от физико-химичните свойства на смятането и от анатомичното и функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища. Дистанционната литотрипсия на ударна вълна е неинвазивен и най-малко травматичен метод за отстраняване на уринарните камъни.

Всички модерни Lithotripters независимо от източника на генериране на ударни вълни, създадени от импулс шок-вълна, която не е нараняване на биологичната тъкан, има въздействие върху променлив камък, постепенно води до унищожаване до фин тегло, последвано от спонтанна освобождаване на пикочните пътища.

В 15-18% от случаите останалите фрагменти от камъни до 3-4 mm са отбелязани, което води до образуването на "каменна пътека" в уретера.

Оптимална за литотрипсия помисли конкреции до 2.0 см. Preset "стент" вътрешен катетър се препоръчва за по-големи камъни, преди литотрипсия за да се избегне натрупването на смятане фрагменти в уретера.

Предпоставка за повишаване на ефективността и намаляване на травматизма на дистанционна литотрипсия е перфектното прецизно отстраняване на камъка в фокалната зона при рентгеново или ултразвуково ориентиране.

Сравнителна таблица на методите за визуализация и фокусиране на камък

Метод	Предимства	Недостатъци
Рентгеново изследване	Лесна за прилагане Способността да се получи пълно изображение на бъбреците и уретера, както и да се наблюдава степента на разрушаване на камъка и изместването на фрагменти	Облъчване на пациента и персонала Зависимост на получения резултат от телесното тегло на пациента, както и от аерозола
Ултразвук	Липса на радиация. Постоянен контрол на процеса на смачкване на камък. Рентгеново-негативна визуализация на камъните Малките камъни са по-добре видими	По-сложно изпълнение Той не позволява да се получи образ на средната третина на уретера и да се наблюдава напълно процеса на фрагментация на камъка

Фрагментацията на един камък с размер до 2 см при възрастен изисква 1500-2000 импулса (1-2 сесии); при деца 700-1000 импулса, защото почти всички камъни имат по-ниска плътност.

Смесените конкрети се разрушават по-лесно от моноструктурираните камъни. Най-трудно е да се счупят цистоиновите камъни.

Камъните с по-голям размер изискват използването на по-високи енергийни импулси и няколко сесии за раздробяване или прилагане на дистанционна литотрипсия след предварително инсталиране на катетър със стент или перкутанна нефролитотрипсия.

Мерките, които гарантират ефективността на отдалечената литотрипсия, включват:

• специално обучение на лекар;
• правилно назначаване на дистанционна литотрипсия (оптимален размер на камъните до 2,0 см);
• точност на отстраняване на камъка в фокалната зона на ударна вълна по време на сесията;
• първоначално познаване на физико-химичните свойства на камъка и функционалното състояние на бъбреците;
• спазването на технологията за използване на импулси на ударна вълна.

Противопоказания за назначаването на дистанционна литотрипсия:

• възможността за приспадане на смятане в центъра на ударна вълна (затлъстяване, деформация на мускулно-скелетната система);
• нарушение на системата за коагулация на кръвта;
• тежки интеркурентни заболявания на сърдечно-съдовата система;
• остри стомашно-чревни заболявания;
• възпалителни заболявания на пикочните пътища;
• стриктури под мястото на камъка;
• значително намаление на бъбречната функция (повече от 50%).

При дистанционна литотрипсия усложненията са много редки; понякога, обструкция на уретера с фрагменти от разрушен камък (18-21%), обструктивен пиелонефрит (5,8-9,2%), бъбречен хематом (0,01%).

За профилактика и елиминиране на усложненията:

• прекарват санацията на пикочните пътища преди дистанционната литотрипсия;
• ясно да се спазват методите за провеждане на дистанционна литотрипсия, като се вземе предвид клиничният курс на уролитиаза;
• със сложна форма на уролитиаза, е поставен катетър или се извършва нефростромична пункция;
• в своевременно изливане на бъбреците в развитието на обструктивни усложнения.

Свържете се с уретеролитотрипсия

Ендоскопска трансуретрална и перкутанна литотрипсия и lithoextraction позволи под визуален контрол в същото време не само да се унищожи, но за да се отстрани цялата камък и премахване на neprotyazhonnuyu обструкция под мястото на разположението камък - балон дилатация, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Ефективността на ендоскопските техники в отстраняването на камъни не отстъпва на литотрипсия, докато големи камъни и скали комплекс дори го надминава. Все още не престава дебат за избора на метод за отстраняване на камъни в бъбреците по-големи: литотриптер или контакт ureterolithotripsy?

Обаче, сложността на извършването на трансуретрална контактна уретеролитотрипсия при аденома на простатата, отклоненията на уретера и относително висок процент усложнения водят до използването на дистанционна литотрипсия.

Освен това, нежелан контакт употреба ureterolithotripsy при деца (особено момчетата) и в 15-23% от случаите по време на процедурата (особено когато горната уретера камъни) мигрират в камъни в бъбреците, което изисква последващо литотрипсия.

В същото време контактът с уреролитритпсипи при 18-20% от случаите позволява да се елиминират "каменните пътеки", които се формират след отдалечената литотрипсия. По този начин отдалечената литотрипсия и контактната уретеролитотрипсия са съвременни, допълващи, минимално инвазивни методи за отстраняване на уретралните камъни, които могат да постигнат 99% ефективност.

Развитието на гъвкави и твърди ендоскопи, тънки и по-малко травматични Lithotripters ( "lithoclasts" лазерни модели) помага за намаляване на броя на усложнения и подобряване на ефективността на ureterolithotripsy за контакт.

Усложненията и неуспехите на контактната уретеролитотрипсия включват:

• невъзможност за привеждане на уретероскопа в камъка (ясно изразено отклонение, периюретит под мястото, кървене), миграция на камъка до бъбреците (10-13%);
• травматизиране на уретралния отвор по време на буги (1-3%);
• перфорация на уретера като проводник и уретероскоп (3.8-5 °),
• остър пиелонефрит в резултат на недиагностицирани инфекциозни заболявания на пикочната система, повишено налягане на напоителния разтвор, несъответствие с асептиката (13-18%);
• остър простатит (4%);
• уретерно разкъсване (0.2%).

За предотвратяване на усложнения след провеждането на уреролитотрипсип, се наблюдават редица изисквания.

• Операцията е сертифицирана с листове.
• Комплексна и противовъзпалителна предоперативна подготовка за контакт с уреролитотрипсия.
• Предоперативен дренаж на бъбреците при перкутанна литотрипсия в случаите на дълги и големи уретрални камъни с уретрохидронефроза над мястото на смятане.
• използването на водещ проводник с уретероскопия е задължително.
• е необходимо да се извърши дренаж на бъбреците с катетър или стент след контакт с уреротрототрипсия за 1-3 дни. При кратковременна контактна уререролитрипсия, не може да се установи хирургическа намеса без буги и атравматично отстраняване на малък каметен катетър.

Терапия на усложненията, възникнали след контакт с уреролитотрипсия:

• задължително дрениране на бъбреците чрез пробиване на нефростомия и поставяне на вътрешен стент;
• активна противовъзпалителна детоксикационна терапия на фона на дренаж в развитието на остър пиелонефрит;
• (ureteroureteroanastomosis, нефростомия и интубация на уретера) с отделяне на уретрата.

Перкутанна нефролитотрипсия и лито-разширение

Перкутанната нефролитотрипсия и литоекстракцията са най-ефективният начин за отстраняване на големи, коралови и сложни бъбречни камъни.

Недостатъците на перкутанната нефролитотрипсия включват нейната инвазивност. Необходимостта от анестезия и травма както на етапа на дренаж на бъбреците, така и в сесията. Вследствие на това рискът от усложнения е висок, особено на етапа на овладяване на метода.

Съвършенството на ендоскопското оборудване и инструментите за дренаж на бъбреците позволяват значително намаляване на риска от травматични усложнения. Квалифицирано обучение на уролога, са необходими познания по топографска анатомия и притежание на ултразвукови диагностични методи за ефективно провеждане на операцията, в резултат на ефективността на НЛП и усложнения проценти зависят от най-важната фаза на операцията - създаването и заключване ход (дренаж на бъбреците).

В зависимост от местоположението на камъка, входът на таза е през долната, средната или горната група чаши.

При корали или множество конкрети е възможно да се извършат два пробивни канала. За да се улесни визуализирането на таза и да се предотврати миграцията на разрушените фрагменти към уретера, се извършва катетеризацията на таза преди операцията с пиелографията. Използвайки електрохидравличен, ултразвуков, пневматичен, електропулс или лазерен литотриптер, разрушаваме камъка и едновременно извършваме литоекстракция на фрагментите. Специалната обвивка позволява, без да се губи нефротомичния ход, не само да се отстранят големи фрагменти, но и да се предотврати увеличаването на вътрефеновото налягане.

Развитието на миниатюрни ендоскопски инструменти позволи значително разширяване на индикациите за използване на перкутанна нефролитотрипсия, дори при деца от по-млада възрастова група.

Според проф. AG Martova (2005), ефикасността на перкутанната нефролитотрипсия при деца с корали камъни е била 94%. Перкутанната нефролитотрипсия при деца се извършва само от ендоскопи. Имат достатъчно голям опит в извършването на перкутанни операции при възрастни.

Операцията завършва с инсталацията през нефротомичния курс на дренаж на нефростомията от тип Folley или Mallek с диаметър не по-малък от диаметъра на нефроскопа.

Усложненията на перкутанната нефролитотрипсия по време на пробивната фаза включват:

• пробиване през таза или интерстициалното пространство;
• раняване на големи съдове по време на пункция или буги;
• увреждане на плевралната кухина или органите на коремната кухина чрез перфорация на таза;
• формиране на субкапсулиран или параинтен хематом.

На етапа на извършване на перкутанна нефролитотрипсия и след това са възможни следните усложнения:

• загуба на нефротомия и необходимост от повторно пункция;
• увреждане на лигавичния таз или интерстициално пространство с развитието на кървене;
• създавайки неконтролирано повишено налягане в таза;
• остър пиелонефрит;
• тазовиден таз с кръвни съсиреци;
• Отклонение или неадекватна функция на дренаж на нефростомия.

За да се предотвратят усложнения след перкутанна нефролитотрипсия, се наблюдават редица изисквания.

• Необходимо е да се проведе квалифицирано квалифицирано обучение на специалисти по ендурология.
• Притежаването на ултразвуковата диагностична техника свежда до минимум процента на усложненията на етапа на пункцията.
• Монтирането в таза на застрахователния низ позволява във всяка ситуация да се превърне в нефротомичен ход.
• Неконтролираното управление на напоителните решения е неприемливо.
• Предоперативното антибактериално лечение на уролитиазата, спазването на правилата за асептичност и адекватната функция на нефротичния дренаж намаляват риска от остър пиелонефрит до нула.

С развитието на прогресивно увеличаване на синини, кървене или гноен разрушителна пиелонефрит показано отворена хирургия (бъбрек редакция зашие съдове кървене, бъбречни декапсулация).

За камъни, по-големи от 2.0 cm или с конкретни строежи с висока плътност, които не реагират добре на DLT, перкутанното отстраняване на камъни е най-добрата алтернатива за лечение на уролитиаза. Ефективността на един етап PNL достига 87-95%.

За отстраняване на големи и коралови камъни висок процент на ефективност се постига чрез комбинирано използване на перкутанна нефролитотрипсия и DLT - 96-98%. В същото време, с ниска плътност на камъни в пикочните пътища и висока производителност DLT, бързото изпълнение на фрагменти от пикочните пътища направи метода приоритет, дори по време на фрагментацията на големи камъни в бъбреците. Изследването на дългосрочните резултати (5-8 години) на ДЛТ при деца не показва трауматозно увреждане на бъбреците.

В случаите, когато минимално инвазивни техники (DLT, контакт ureterolithotripsy, НЛП) не могат да бъдат възложени за технически или медицински причини, пациенти с отворена операция се извършва:

• пиелолитотомия (предна, задна, долна);
• pielonefrolitotomiyu;
• анафилна нефролитотомия;
• ureterolithotomy;
• Нефректомия (с набръчкани бъбреци, пионерофос, множество гръдни стени или бъбречни абцеси).

Усложненията на отворените операции могат да бъдат разделени на общи и урологични. Чести усложнения трябва да включват обостряне съпътстващи заболявания: исхемична болест на сърцето (5.6%), стомашно-чревно кървене (2.4%) плевропневмония (2.1%), тромбоемболизъм (0.4%).

Най-голямо внимание привлече интраоперативни усложнения ятрогенна вреда близките органи (9.8%), кървене в обем от 500 мл (9.1%), остър пиелонефрит (13.3%), uroplania (1,8%), гноясване операционна рани (2,1%), следоперативни стриктури (2,5%).

Превантивна поддръжка на усложнения след провеждане на открити операции:

• (особено многократни операции) от висококвалифицирани уролози допринасят за минимална травматизация на бъбречния паренхим по време на операцията;
• провеждане на пиелонефролитотомия със затегнати бъбречни артерии;
• адекватно оттичане на бъбреците чрез дренаж на нефростомия с достатъчен диаметър 16-18 SN с фиксиране на паренхима и кожата;
• херметично зашиване на разреза на бъбречния таз, лигиране на ранените съдове;
• внимателна грижа и контрол на дренажа на нефростомията.

Най-висок процент (до 75%) усложнения се наблюдава при многократни операции. Когато се дължи на цикатрични процеси, топографската анатомия на ретроперитонеалното пространство се променя.

Лечение на уролитиаза на калциевата форма

Лечението на уролитиазата трябва да започне с консервативни мерки. Фармакологичното лечение се предписва само когато консервативният режим е неефективен.

За здрави възрастни дневното количество урина трябва да бъде 2000 ml, но трябва да се използва индексът на насищане на урина, който отразява степента на разтваряне на камъкообразуващите вещества в него.

Диетата трябва да съдържа разнообразни продукти, различни по химичен състав; е необходимо да се избягва прекомерното хранене. Препоръките за хранене трябва да бъдат създадени, като се вземат предвид индивидуалните нарушения на обмена на всеки пациент.

Използването на тиазиди увеличава реабсорбцията на калций в проксималните и дисталните тубули, което намалява екскрецията на урината. Алтернатива е използването на ортофосфати (инхибитори на кристализацията) и простагландинови инхибитори (диклофенак, индометацин). Назначаването на натриев бикарбонат (4-5 mg дневно) се препоръчва при пациенти, при които лечението на уролитиаза с цитратни смеси не дава подходящ резултат.

Пациенти, които са открили камъни, състоящи се от магнезиев амониев фосфат и карбонатпатит и причинени от микроорганизми, произвеждащи уреаза. По време на операцията е необходимо да се постигне максимално отстраняване на камъните. Антибиотичното лечение на уролитиазата трябва да бъде предписано в съответствие с данните за културата на урината; се препоръчват дълги курсове на антибиотична терапия за максимална хигиена на уринарния тракт.

Лечение на уролитиаза на уратна форма

Предотвратете образуването на камъни от пикочната киселина, като присвоите на пациента употребата на повече течност (диурезата трябва да бъде повече от 2000 ml на ден). Нормализирането на нивата на пикочната киселина може да се постигне чрез стриктно спазване на диетата. Увеличаването на растителните продукти и намаляването на месните продукти, съдържащи висока концентрация на пурини, ще предотврати повторното образуване на камъни.

За урина алкализиращ прилага 3-7 ммола калиев хидроген карбонат и / или натриев цитрат 9 ммол два пъти или три пъти на ден. В случаите, когато серум урат или пикочна киселина повишени, се прилагат 300 мг алопуринол дневно. За да се постигне разтваряне на камъни, състояща се от пикочна киселина, е необходимо да се определи висок прием на течности за орално приложение, и 6.10 ммола калиев хидроген карбонат и / или 9-18 тМ натриев цитрат три пъти на ден, и 300 мг от алопуринол в случаите, когато нивата на урат в серума и урината са нормални.

Химичното разтваряне на камъните от амониевия урат е невъзможно.

Лечение на уролитиаза на цистинова форма

Консумацията на течности на ден трябва да бъде повече от 3000 ml. За да постигнете това, трябва да пиете 150 ml течност всеки час. Алкализирането трябва да се извърши, докато рН на урината не превишава стабилно стойността от 7,5. Това може да се постигне чрез прилагане на 3-10 mmol калиев бикарбонат. Разделени на 2-3 дози.

Показания за консултиране с други специалисти

Образуването на конкрети в уринарния тракт е патологично състояние, което засяга хора от различни възрастови групи в повечето страни по света. Повтарящата се природа на заболяването, често тежките усложнения и инвалидността на пациентите придават голямо значение на това заболяване.

Пациентите с уролитиаза трябва да бъдат постоянно проследявани и да се подлагат на лечение с уролитиаза най-малко 5 години след пълно отстраняване на камъна. Корекцията на метаболитните нарушения трябва да се извърши от уролозите с връзка с образователния процес на ендокринолозите, диетолозите, гастроентеролозите, педиатрите.

За успешното възстановяване е важно не само да се отстрани смятането от уринарния тракт, но и да се предотврати повторното образуване на камъни, назначаването на подходяща терапия, насочена към коригиране на метаболитните нарушения за всеки конкретен пациент.

Най-малко инвазивните технологии за премахване на камъните, широко прилагани в медицинската практика, направиха един от етапите на терапията относително безопасни и рутинни.

Предотвратяване

Уролитизата се предотвратява с помощта на фармакологична и диетична корекция. Увеличаването на диурезата до 2,5-3 l поради разширяването на режима на пиене се препоръчва при всички видове заболявания. При утрит, калциева и оксалатна литиаза е показано повишение на приема на калий и цитрати. Цитрат, алкализираща урина, повишава разтворимостта на урати и също така свързва калций в храносмилателния тракт, като по този начин намалява повторението на калциевата нефролитиаза. Необходимо е да се ограничи диетата на животински протеин и сол, както и продукти, съдържащи вещества, участващи в образуването на камъни. Така че, когато урати litiaze изключват месо, пуринови храни, богати на алкохол, когато оскалурия - спанак, ревен, боб, чушки, салата, шоколад.

Заместването на животните растителни протеини (soeproduktami) подобрява свързването на калций в стомашно-чревния тракт и намалява неговата концентрация в урината, като калциев нефролитиаза не трябва драстично ограничи прием на калций: ниско калций диета увеличава абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт, и увеличава оскалурия могат да индуцират остеопороза. За да се намали използването на хиперкалциурия тиазиди (хидрохлоротиазид 50-100 мг / ден и месечни курсове 5-6 пъти годишно) под контрола на нивата на пикочната киселина, калций в кръвта и калий. При ясно изразена хиперурикозурия се предписва алопуринол. Употребата на алопуринол е ефективна за предотвратяване на оксалат-калциевата нефролитиаза.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],