Милиарна туберкулоза

Когато дифузното разпространение на туберкулозните бактерии в организма е придружено от появата на множество много малки огнища под формата на туберкули - туберкули или грануломи - възелчета с размер на просо (на латински - milium), се диагностицира милиарна туберкулоза).

Такива туберкулозни огнища при този вид заболяване могат да бъдат не само в белите дробове, но и в други органи.[1]

Епидемиология

По данни на СЗО за 2018 г. туберкулозата е диагностицирана при почти 10 милиона души, а около 1,6 милиона пациенти са починали от нея. В същото време експертите казват, че в световен мащаб приблизително една трета от населението (особено в развиващите се страни) може да има латентна инфекция.[2]

Милиарната белодробна туберкулоза представлява 1-2% от всички случаи на туберкулоза на тази локализация. Неговите извънбелодробни форми представляват поне 20% от общата статистика за туберкулозата.[3]

Причини на милиарната туберкулоза

Известно е, че туберкулозата се причинява от инфекция с бактерии Mycobacterium tuberculosis. Същият патогенен микроорганизъм от рода актиномицети, който навлиза в тялото по въздушно-капков път, причинява множествена дребна фокална или дисеминирана милиарна туберкулоза.

Това прогресивно заболяване може да възникне по време на първична хематогенна или лимфогенна дисеминация (разпространение) на микобактерии в тялото или чрез засягане на други органи, ако съществуващата туберкулоза не се лекува.

Вижте също - Дисеминирана белодробна туберкулоза .

Заразна ли е милиарната туберкулоза или не? Смята се, че заразността на този вид инфекция с туберкулозни бацили е по-ниска, тъй като се разпространява чрез кръв (или лимфа).

Туберкулозните бактерии се предават от болни хора и туберкулозата е заразна, когато има клинични симптоми, показващи, че патогенът е активен. Но ако микобактерията не доведе до развитие на заболяването, тоест инфекцията е латентна (безсимптомна), човекът не може да зарази другите.

Клиничният опит показва, че резултатът от туберкулиновия кожен тест - тест Манту - често е фалшиво отрицателен, а в десет от сто случая латентната форма в крайна сметка се превръща в активна (инфекциозна). Невъзможно е да се предвиди кога ще се случи това.[4]

Рискови фактори

Безспорни рискови фактори за развитие на милиарна туберкулоза са контактите с болни и състоянията, водещи до имуносупресия – отслабване на имунната защита на организма.

И вашата имунна система е компрометирана:

• При ХИВ и СПИН милиарната туберкулоза се среща при 10% от пациентите със СПИН (виж - Туберкулоза при ХИВ инфекция );
• с лоша диета и хроничен алкохолизъм;
• при пациенти с рак, включително след химиотерапия;
• при хронична бъбречна недостатъчност и продължителна диализа;
• поради синдром на дефицит на антитела (хипогамаглобулинемия);
• при продължителна употреба на имуносупресиращи лекарства и кортикостероиди.

Също така рискът от латентна инфекция, прогресираща до активна туберкулоза, се увеличава при диабет.

Патогенеза

Туберкулозата е коварно и сложно заболяване и въпреки факта, че патогенезата на M. Tuberculosis е добре известна на фтизиатрите, точният механизъм на увреждане при нейните милиарни форми не е напълно изяснен.

При хора, инфектирани първоначално с микобактерии, обикновено се засягат горните или задните сегменти на белодробните лобове и активирането на алвеоларните макрофаги води до фагоцитоза на бацилите. Тоест имунитетът ограничава по-нататъшното им размножаване и обикновено при такава инфекция няма клинични прояви.

Но дори и в латентна форма, огнищата на Гон (първични туберкулозни комплекси с капсулирани неактивни бактерии) могат да съдържат жизнеспособни бацили, които остават латентни. И ако имунитетът отслабне, настъпва ендогенно реактивиране на M. Tuberculosis: те започват да се размножават в макрофагите, разпространявайки се в близките клетки и други органи по хематогенен път.

Фокусите при милиарна туберкулоза изглеждат като хомогенни микровъзли (1-3 mm в диаметър) с плътна консистенция, дифузно разпръснати из белите дробове.[5]

В същото време деструктивните промени в белите дробове при милиарна туберкулоза се проявяват под формата на тъканна инфилтрация от тези възли, които могат да се обединят, образувайки по-големи огнища на промяна и причинявайки фиброза на белодробните тъкани.

Симптоми на милиарната туберкулоза

Първите признаци на милиарна туберкулоза се проявяват чрез влошаване на общото състояние и слабост.

Комбинацията от симптоми, както и признаци на извънбелодробна локализация на огнища на лезии зависят от формата на заболяването.

Клиничните форми на милиарна туберкулоза включват предимно милиарна белодробна туберкулоза, която се среща при 1-7% от пациентите с всички форми на туберкулоза. Има други типични симптоми на туберкулоза , включително нощна хиперхидроза (повишено изпотяване); намален апетит и загуба на тегло; кашлица (суха или със слузни храчки) и прогресираща диспнея.

Най-често проявите на заболяването са подостри или хронични; по-рядко се среща остра милиарна туберкулоза.

В острия ход на генерализираната туберкулоза има втрисане и висока треска (с температурни скокове); сърцебиене; затруднено дишане; сивкавост на кожата; гадене и повръщане (което показва интоксикация); и нарушено съзнание. Това състояние - поради известно сходство с коремния тиф - може да се определи като коремен тиф или тифна милиарна туберкулоза, която най-често се развива при първична инфекция.

При извънбелодробната форма на заболяването инфекцията може да засегне няколко органа едновременно. В този случай пациентите се диагностицират с множествена локализация на милиарна туберкулоза, която се проявява с различни често неспецифични симптоми и води до дисфункция на засегнатия орган или определена органна система.

По този начин милиарната туберкулоза на черния дроб може да бъде безсимптомна или да бъде придружена от треска и хиперхидроза и да доведе до хипертрофия на органа - хепатомегалия.

Прочетете също:

• Чревна туберкулоза
• Туберкулоза на панкреаса
• Бъбречна туберкулоза
• Туберкулоза на церебралните мембрани (туберкулозен менингит)

Една от рядко диагностицираните форми на извънбелодробна туберкулоза е милиарната туберкулоза на кожата, която при възрастни се счита за вторична форма на заболяването (резултат от хематогенно разпространение на инфекцията от първичния фокус), а при деца и юноши - първична форма, с инфекция на кожата чрез контакт. Най-често засегнатите области са лицето, шията, екстензорните повърхности на крайниците и тялото. На фона на конституционалните симптоми на туберкулоза по кожата се появяват множество малки червени възли, които не причиняват сърбеж или болка, но много бързо се превръщат в язви, така че диагнозата може да се определи като милиарно-язвена туберкулоза на кожата и подкожните тъкани.[6]

Усложнения и последствия

Кислородна недостатъчност (респираторен дистрес синдром), свързана с патологични промени в алвеоларните стени и нарушена дифузия на кислород в кръвта; плеврален емпием с фиброторакс; образуване на бронхоплеврална фистула - усложнения на милиарната белодробна туберкулоза.

Чернодробната милиарна туберкулоза може да бъде усложнена от повишени нива на билирубин в кръвта и жълтеница, както и мастна хепатоза и амилоидна дистрофия. Чревната непроходимост е най-честото усложнение на милиарната чревна туберкулоза.

Менингеалната милиарна туберкулоза (рискът от която е повишен при деца) може да доведе до повишено вътречерепно налягане, хидроцефалия и парализа на черепните нерви. А следствието от генерализираната форма на заболяването е полиорганна недостатъчност.[7]

Диагностика на милиарната туберкулоза

Ефективното лечение на милиарна туберкулоза и намаляването на по-нататъшното предаване се улеснява от ранната диагностика, но експертите, които извършват прегледи на пациенти с туберкулоза , признават, че има определени трудности поради многото разновидности на заболяването и неспецифичността на клиничните прояви на много форми.

Необходими са стандартни тестове: изолиране на M tuberculosis от храчки и бронхиален лаваж, ДНК изследване на туберкулозен бацил чрез PCR, анализ на нивото на аденозиндеаминазата в кръвта, COE. Извършва се и хистология на проби от тъканна биопсия.[8]

Прочетете още:

• Лабораторна диагностика на туберкулоза
• Туберкулоза: откриване на Mycobacterium tuberculosis
• Методи за откриване на туберкулоза

Как се извършва инструментална диагностика, чийто основен метод остава радиографията, а за изясняване на диагнозата могат да се използват ултразвук, CT и MRI с висока разделителна способност, подробно в публикацията - Инструментална диагностика на туберкулозата .

Милиарната туберкулоза се визуализира на рентгенография на гръдния кош чрез малка фокална дисеминация на двата бели дроба, клъстер от множество, добре дефинирани, дифузни, разпръснати фибронодуларни затъмнения. Някои пациенти могат да имат едностранен плеврален излив с удебеляване на висцералната и париеталната плевра.

Диференциална диагноза

Важна е диференциалната диагноза: милиарната белодробна туберкулоза трябва да се разграничава от криптококоза и белодробна саркоидоза, от злокачествен плеврален мезотелиом; милиарна туберкулоза на мозъка - от менингококов или стафилококов менингит; кожната милиарна туберкулоза изисква особено внимателно разграничаване с дерматологични заболявания, с обриви при сифилис (туберкулозни сифилиди) и др.

Повече информация в материалите:

• Диагностика на туберкулоза с извънбелодробна локализация
• Диагностика на церебрална туберкулоза

Лечение на милиарната туберкулоза

Основното лечение на туберкулоза от всякаква форма е етиотропно, с продължителност 6-12 месеца; основните лекарства са противотуберкулозни антибактериални лекарства: изониазид , рифампицин, макрозид 500 (пиразинамид, пиразидин), натриев пара-аминосалицилат и други.

Прочетете повече за техните странични ефекти, противопоказания, начин на приложение и дозировка в публикацията - Хапчета за туберкулоза .

При абсцесирани огнища на лезии и тъканна некроза се извършва хирургично лечение.

Предотвратяване

Основната превантивна мярка е БЦЖ ваксинацията или ваксинацията срещу туберкулоза .

Прочетете също:

• Санитарна и социална профилактика на туберкулозата
• Химиопрофилактика на туберкулоза

В случай на открита латентна инфекция е възможно превантивно превантивно лечение на туберкулоза .

Прогноза

Милиарната туберкулоза е животозастрашаваща болест; смъртните случаи от милиарна туберкулоза се срещат при почти 27% от възрастните пациенти, а при децата в повече от 15% от случаите. [9],[10]

Благоприятна прогноза може да има само ако инфекцията се открие възможно най-рано и антибиотичната терапия е ефективна.