Милиарна туберкулоза

Когато дифузното разпространение на туберкулозни бактерии в организма е съпроводено с появата на множество много малки огнища под формата на туберкули - туберкули или грануломи - възли с размерите на зърно просо (на латински - milium), се диагностицира милиарна туберкулоза).

Такива туберкулозни огнища при този вид заболяване могат да се открият не само в белите дробове, но и в други органи. [ 1 ]

Епидемиология

Според данни на СЗО за 2018 г. туберкулозата е диагностицирана при почти 10 милиона души, а около 1,6 милиона пациенти са починали от нея. В същото време експертите казват, че в световен мащаб около една трета от населението може да има латентна инфекция (особено в развиващите се страни). [ 2 ]

Милиарната белодробна туберкулоза представлява 1-2% от всички случаи на туберкулоза в тази локализация. А нейните екстрапулмонални форми съставляват най-малко 20% от общата статистика за туберкулоза. [ 3 ]

Причини милиарна туберкулоза

Както е известно, причините за туберкулозата са инфекция с бактерията Mycobacterium tuberculosis. Същият патогенен микроорганизъм от рода актиномицети, който попада в тялото чрез въздушно-капковидни капчици, причинява и множествена дребноогнищна или дисеминирана милиарна туберкулоза.

Това прогресиращо заболяване може да възникне по време на първично хематогенно или лимфогенно разпространение (дисеминация) на микобактерии в тялото или да засегне други органи, ако съществуващата туберкулоза не се лекува.

Вижте също - Дисеминирана белодробна туберкулоза.

Заразна ли е милиарната туберкулоза или не? Що се отнася до заразността на този вид инфекция с туберкулозни бацили, съществува мнение, че степента на заразност за другите е по-ниска, тъй като се разпространява чрез кръвния (или лимфния) поток.

Туберкулозните бактерии се предават от болни хора, а туберкулозата е заразна, когато има клинични симптоми, показващи активността на патогена. Но ако микобактерията не доведе до развитие на заболяването, т.е. инфекцията при човек е латентна (асимптоматична), той не може да зарази други.

В същото време, както показва клиничният опит, резултатът от туберкулиновия кожен тест – тестът на Манту – често е фалшиво отрицателен и в десет от сто случая латентната форма в крайна сметка става активна (заразна). А кога това ще се случи, е невъзможно да се предвиди. [ 4 ]

Рискови фактори

Безспорните рискови фактори за развитие на милиарна туберкулоза са контактът с болни и състояния, които водят до имуносупресия – отслабване на имунната защита на организма.

И имунната система е отслабена:

• при ХИВ и СПИН, милиарна туберкулоза се наблюдава при 10% от пациентите със СПИН (вижте – Туберкулоза при ХИВ инфекция );
• с неправилно хранене и хроничен алкохолизъм;
• при онкологични пациенти, включително след химиотерапия;
• при хронична бъбречна недостатъчност и продължителна диализа;
• поради синдром на дефицит на антитела (хипогамаглобулинемия);
• в случаи на продължителна употреба на имуносупресивни лекарства и кортикостероиди.

Също така, рискът от латентна инфекция, развиваща се в активна туберкулоза, е повишен при диабет.

Патогенеза

Туберкулозата е коварно и сложно заболяване и въпреки факта, че патогенезата на M. tuberculosis е добре позната на фтизиолозите, точният механизъм на увреждане при милиарните ѝ форми не е напълно изяснен.

При индивиди, заразени с микобактерии, които първоначално попадат в тялото, обикновено се засягат горните или задните сегменти на белодробните лобове, а активирането на алвеоларните макрофаги води до фагоцитоза на бацилите. Тоест, имунитетът ограничава по-нататъшното им размножаване и обикновено при такава инфекция няма клинични прояви.

Но дори и в латентната форма, огнищата на Гон (първични туберкулозни комплекси с капсулирани неактивни бактерии) могат да съдържат и жизнеспособни бацили, които са в латентно състояние. И ако имунитетът отслабне, настъпва ендогенна реактивация на M. tuberculosis: те започват да се размножават в макрофагите, разпространявайки се до близките клетки и други органи по хематогенен път.

Фокусите при милиарна туберкулоза имат вид на хомогенни микровъзли (1-3 мм в диаметър) с плътна консистенция, дифузно разпръснати из белите дробове. [ 5 ]

В този случай, деструктивните промени в белите дробове при милиарна туберкулоза се проявяват под формата на тъканна инфилтрация от тези възли, които могат да се комбинират, образувайки по-големи огнища на промяна и причинявайки фиброза на белодробната тъкан.

Симптоми милиарна туберкулоза

Първите признаци на милиарна туберкулоза се проявяват с влошаване на общото състояние и слабост.

Комбинацията от симптоми, както и признаците на екстрапулмонална локализация на лезиите, зависят от формата на заболяването.

Клиничните форми на милиарна туберкулоза включват, на първо място, милиарна белодробна туберкулоза, която се открива при 1-7% от пациентите с всички форми на туберкулоза. Наблюдават се и други типични симптоми на туберкулоза, по-специално нощна хиперхидроза (повишено изпотяване); загуба на апетит и загуба на тегло; кашлица (суха или със слузести храчки) и прогресивна диспнея.

Най-често проявите на заболяването са субакутни или хронични; по-рядко се среща остра милиарна туберкулоза.

При острия ход на генерализирана туберкулоза се наблюдават втрисане и висока чернодробна температура (с температурни скокове); учестен пулс; затруднено дишане; цианоза на кожата; гадене и повръщане (показващи интоксикация) и нарушено съзнание. Това състояние - поради известно сходство със симптомите на коремен тиф - може да се определи като тифоидна форма или тифоидна милиарна туберкулоза, която най-често се развива по време на първична инфекция.

При екстрапулмоналната форма на заболяването инфекцията може да засегне няколко органа едновременно. И тогава пациентите се диагностицират с милиарна туберкулоза с множествена локализация, която се проявява с разнообразни, често неспецифични симптоми и води до нарушена функция на засегнатия орган или определена органна система.

По този начин, милиарната туберкулоза на черния дроб може да бъде асимптоматична или може да бъде съпроводена с треска и хиперхидроза и да доведе до хипертрофия на органа - хепатомегалия.

Прочетете също:

• Чревна туберкулоза
• Туберкулоза на панкреаса
• Туберкулоза на бъбреците
• Туберкулоза на мозъчните обвивки (туберкулозен менингит)

Една от рядко диагностицираните форми на туберкулоза с екстрапулмонална локализация е милиарната туберкулоза на кожата, която при възрастни се счита за вторична форма на заболяването (резултат от хематогенно разпространение на инфекцията от първичния фокус), а в детска и юношеска възраст - за първична форма, с инфекция на кожата чрез контакт. Най-честите области на увреждане са лицето, шията, екстензорните повърхности на крайниците и торса. На фона на конституционалните симптоми на туберкулоза по кожата се появяват множество малки червени възли, които не причиняват сърбеж или болка, но много бързо се превръщат в язви, така че диагнозата може да се определи като милиарно-улцеративна туберкулоза на кожата и подкожните тъкани. [ 6 ]

Усложнения и последствия

Кислороден дефицит (синдром на респираторен дистрес), свързан с патологични промени в алвеоларните стени и нарушена дифузия на кислород в кръвта; плеврален емпием с фиброторакс; образуване на бронхоплеврална фистула - усложнения на милиарна туберкулоза на белите дробове.

Милиарната туберкулоза на черния дроб може да бъде усложнена от повишени нива на билирубин в кръвта и развитие на жълтеница, както и от мастна хепатоза и амилоидна дегенерация. Чревната непроходимост е най-честото усложнение на милиарната чревна туберкулоза.

Менингеалната милиарна туберкулоза (рискът от която е повишен при деца) може да доведе до повишено вътречерепно налягане, хидроцефалия и парализа на черепните нерви. Последицата от генерализираната форма на заболяването е полиорганна недостатъчност. [ 7 ]

Диагностика милиарна туберкулоза

Ранната диагностика помага за ефективно лечение на милиарна туберкулоза и намаляване на по-нататъшното предаване на инфекцията, но специалистите, изследващи пациенти с туберкулоза, признават съществуването на определени трудности поради многото разновидности на заболяването и неспецифичността на клиничните прояви на много форми.

Необходими са стандартни тестове: изолиране на M. tuberculosis от храчки и бронхиален лаваж, PCR изследване на ДНК на туберкулозен бацил, анализ на нивата на аденозин деаминаза в кръвта, СУЕ. Извършва се и хистология на тъканни биопсични проби. [ 8 ]

Прочетете още:

• Лабораторна диагностика на туберкулоза
• Туберкулоза: Откриване на Mycobacterium tuberculosis
• Методи за откриване на туберкулоза

Как се провежда инструменталната диагностика, чийто основен метод остава рентгенографията, а за уточняване на диагнозата могат да се използват ултразвук, компютърна томография с висока резолюция и ядрено-магнитен резонанс, е описано подробно в публикацията - Инструментална диагностика на туберкулозата.

Милиарната туберкулоза се визуализира на рентгенография на гръдния кош чрез микрофокална дисеминация на двата бели дроба - клъстер от множество, ясно очертани, дифузни фибронодуларни помътнения. Някои пациенти могат да имат едностранен плеврален излив със задебеляване на висцералната и париеталната плевра.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика е важна: милиарната белодробна туберкулоза трябва да се разграничава от криптококоза и саркоидоза на белите дробове, от злокачествен плеврален мезотелиом; милиарната туберкулоза на мозъка - от менингококов или стафилококов менингит; кожната милиарна туберкулоза изисква особено внимателно диференциране от дерматологични заболявания, от обриви при сифилис (туберкулозен сифилид) и др.

Повече информация в материалите:

• Диагностика на екстрапулмонална туберкулоза
• Диагностика на туберкулоза на мозъчните обвивки

Лечение милиарна туберкулоза

Основното лечение на туберкулоза от всякаква форма е етиотропно, с продължителност 6-12 месеца; основните лекарства са противотуберкулозни антибактериални лекарства: изониазид, рифампицин, макрозид 500 (пиразинамид, пиразидин), натриев парааминосалицилат и др.

Прочетете повече за техните странични ефекти, противопоказания, начини на употреба и дозировка в публикацията - Таблетки за туберкулоза.

В случай на абсцесиране на лезии и тъканна некроза се извършва хирургично лечение.

Предотвратяване

Основната превантивна мярка е БЦЖ ваксинацията или ваксинацията срещу туберкулоза.

Прочетете също:

• Санитарна и социална превенция на туберкулозата
• Химиопрофилактика на туберкулоза

В случаи на открита латентна инфекция е възможно превантивно лечение на туберкулоза.

Прогноза

Милиарната туберкулоза е животозастрашаващо заболяване; фатални последици от милиарна туберкулоза се наблюдават в почти 27% от случаите сред възрастни пациенти и в повече от 15% от случаите при деца. [ 9 ], [ 10 ]

Благоприятна прогноза може да се постигне само с възможно най-ранното откриване на инфекцията и ефективна антибиотична терапия.