Туберкулоза при ХИВ инфекция

Симптомите, клиничната картина и прогнозата на туберкулозата зависят от стадия на HIV инфекцията и се определят от степента на увреждане на имунния отговор.

Клинична класификация на HIV инфекцията

1. Инкубационен етап.
2. Стадий на първични прояви.

Опции за поток

• А. Асимптоматично.
• Б. Остра инфекция без вторични заболявания.
• Б. Остра инфекция с вторични заболявания.

3. Субклиничен стадий.
4. Стадий на вторични заболявания.

4А. Загуба на тегло под 10%. Гъбични, вирусни, бактериални лезии на кожата и лигавиците, рецидивиращ фарингит, синузит, херпес зостер.

Фази.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

4Б. Загуба на тегло с повече от 10%. Необяснима диария или треска повече от месец, повтарящи се персистиращи вирусни, бактериални, гъбични, протозойни лезии на вътрешните органи, локализиран сарком на Капоши, повтарящ се или дисеминиран херпес зостер. Фази.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

4Б. Кахексия. Генерализирани вирусни, бактериални, микобактериални, гъбични, протозойни, паразитни заболявания, включително: кандидоза на хранопровода, бронхите, трахеята, белите дробове; пневмоцистна пневмония; злокачествени тумори; лезии на ЦНС.

Фази.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

5. Терминален етап.

По време на инкубационния етап на HIV инфекцията, преди сероконверсия, вирусът активно се размножава, което често води до имунодефицит. В условия на намален имунен отговор на организма, при заразени с микобактерии през този период може да се развие туберкулоза, което често се разглежда като проява на късните стадии на HIV инфекцията (стадии 4B, 4C и 5). В резултат на това прогнозата се определя погрешно и се предписва лечение и диспансерно наблюдение, които не съответстват на тези стадии.

Началото на първичния стадий на проява, протичащ под формата на остра инфекция, най-често се отбелязва през първите 3 месеца след инфекцията. Той може да предшества сероконверсия (появата на антитела срещу HIV в кръвта), следователно при пациенти с туберкулоза, които принадлежат към групата с висок риск от HIV инфекция, е препоръчително да се направи повторно изследване след 2-3 месеца. Клиничните прояви на туберкулозата на този етап от HIV инфекцията не се различават от тези при пациенти, които не са HIV-инфектирани.

Дългосрочното наблюдение на пациенти, прекарали туберкулоза в стадий на първични прояви, показва, че след преходно понижаване на имунния статус, той се възстановява и обичайното лечение на туберкулозата дава добър ефект. След завършване на основния курс на лечение, общото състояние на пациентите често остава задоволително в продължение на много години: няма рецидиви на туберкулоза, имунният статус не претърпява значителни промени и не възникват други вторични заболявания. ХИВ инфекцията през този период може да доведе до допълнителни клинични прояви, които трябва да бъдат диференцирани от туберкулозата: увеличени лимфни възли, черен дроб, далак; диария, менингеални симптоми.

Основната клинична проява на HIV инфекцията в латентен стадий е персистираща генерализирана лимфаденопатия. Тя трябва да се диференцира от туберкулозата на периферните лимфни възли. При персистираща генерализирана лимфаденопатия лимфните възли обикновено са еластични, безболезнени, не са сраснали с околната тъкан, а кожата над тях не е променена. Продължителността на латентния стадий варира от 2-3 до 20 години или повече, но средно трае 6-7 години.

В условия на непрекъсната репликация на вируса в организма на човек, заразен с ХИВ, компенсаторните възможности на имунната система в края на латентния стадий се намаляват и се развива тежък имунодефицит. Вероятността за развитие на туберкулоза отново се увеличава и колкото по-тежък става имунодефицитът, толкова повече се променят тъканните реакции към туберкулозния патоген: губят се продуктивни реакции, все повече преобладават алтернативни реакции с дисеминация на патогена.

В стадий 4А се появяват първите прояви на вторични заболявания, характерни за HIV инфекцията. Тъй като имунодефицитът не е изразен през този период, клиничната, рентгенологичната и морфологичната картина, като правило, не се различават от картината, характерна за туберкулозата.

При пациенти в стадий 4B, който обикновено се развива 6-10 години след HIV инфекцията, рентгенографската картина все повече придобива атипични характеристики.

В стадий 4Б се появяват още по-изразени отклонения от типичните туберкулозни прояви, процесът се характеризира с генерализация, често с пълна липса на промени на рентгенографии на гръдния кош. На фона на значителен имунодефицит се развиват и други вторични заболявания, което допълнително усложнява диагнозата на туберкулозата.

Като цяло, в късните стадии на HIV инфекцията (4B, 4C и 5), структурата на туберкулозните форми е доминирана (повече от 60%) от дисеминирани процеси и туберкулоза на интраторакалните лимфни възли.

Често се определя радиологична триада: двустранно фокално или фокално разпространение, увеличение на три или повече групи интраторакални лимфни възли, ексудативен плеврит, като бързата динамика на промените в радиологичната картина е възможна както в положителна, така и в отрицателна посока. Кухините на разпадане в късните стадии на HIV инфекцията се откриват само в 20-30% от случаите, което е свързано с промяна в тъканните реакции на фона на тежък имунодефицит.

Ярка клинична картина може да предшества появата на дисеминация с 4-14 седмици. При някои пациенти на рентгенографията изобщо не се откриват промени. Сред клиничните прояви най-честите са симптомите на тежка интоксикация: силно изпотяване, повишаване на температурата до 39 ^° C. В някои случаи пациентите са обезпокоени от болезнена кашлица с много оскъдни храчки; тя може и да липсва. Кахексия се открива при една трета от пациентите.

Процентът на бактериоотделящите сред пациентите в „късните“ стадии на HIV инфекцията е не повече от 20-35%, което е свързано с намаляване на броя на случаите на туберкулоза във фазата на разпад през този период. Туберкулиновите тестове в „късните“ стадии на HIV инфекцията в повечето случаи са неинформативни.

При патоморфологично изследване на отстранени лимфни възли често се идентифицират масивни конгломерати с пълна казеация.

Морфологичното изследване регистрира предимно алтеративни реакции (некроза) - 76%. Дисеминацията е милиарна по характер, в някои случаи може да се установи само чрез хистологично изследване. Епителиоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангханс практически липсват и вместо казеация, типична за туберкулозата, по-често се наблюдават коагулационна некроза и гнойно разтопяване. В намазки-отпечатъци от тези области в повечето наблюдения (72%) се установява много голям брой микобактерии туберкулоза, сравним с чиста култура. В тази връзка, при пациенти в късни стадии на HIV инфекцията (4B, 4C и 5), морфологичното и бактериологично изследване на биопсични проби е от особено значение за навременното откриване на туберкулоза.

Също така, за диагностициране на туберкулоза и други вторични заболявания през този период е препоръчително да се използва PCR методът, с помощта на който е възможно да се открие генетичният материал на патогените в цереброспиналната течност, плевралната течност, лаважа и биопсиите.

Трудността при диагностицирането на туберкулозата се дължи и на факта, че повечето пациенти развиват други вторични заболявания: кандидозен стоматит, висцерална кандидоза, рецидивиращ херпес, манифестна цитомегаловирусна инфекция, HIV-индуцирана енцефалопатия, сарком на Капоши, токсоплазмоза на мозъка, пневмоцистоза, криптококоза, аспергилоза.

Ефектът от лечението през този период зависи от навременността на откриване на атипична туберкулоза и назначаването на адекватна терапия. Ако туберкулозата не се открие навреме, процесът става генерализиран и лечението е неефективно.

[ 1 ], [ 2 ]

Откриване на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция

Препоръчва се веднага след диагностицирането на HIV инфекцията, преди развитието на тежък имунодефицит, пациенти с висок риск от развитие на туберкулоза да бъдат идентифицирани за последващо динамично наблюдение от фтизиатър, който в късните стадии на HIV инфекцията, когато се развие имунодефицит, би могъл своевременно да предпише превантивен или първичен курс на лечение на туберкулоза.

За идентифициране на лица с висок риск от развитие на туберкулоза на фона на ХИВ инфекция се предприемат следните мерки:

• Всички новодиагностицирани пациенти с ХИВ инфекция задължително се преглеждат от фтизиатър, който отбелязва в амбулаторната карта подробна анамнеза относно повишения риск от туберкулоза. Пациентът е информиран за туберкулозата и мерките за нейната превенция и му се препоръчва незабавно да посети фтизиатър за извънреден преглед и изследване, ако се появят симптоми, характерни за туберкулозата:
• веднага след регистрация и след това 1-2 пъти годишно (в зависимост от степента на риск от туберкулоза и стадия на HIV инфекцията се извършва рентгенологична диагностика на гръдните органи (за пациента се създава рентгенов архив);
• При регистрация на пациенти за ХИВ инфекция се извършва туберкулинов тест (2 TE), а след това по време на динамично наблюдение се провежда 1-2 пъти годишно (в зависимост от степента на риск от туберкулоза и стадия на ХИВ инфекцията, като резултатите се записват в диспансерната карта за наблюдение).

По време на периода на динамично наблюдение на пациенти с ХИВ инфекция, когато се открие хиперергия, обрат или повишаване на реакцията към туберкулин, фтизиатърът, индивидуално, като взема предвид етапите на ХИВ инфекцията и обективните данни, решава въпроса за предписване на противотуберкулозни лекарства на пациента.

При лица, отделящи храчки, те се изследват за наличие на Mycobacterium tuberculosis. В случай на клинични или лабораторни прояви на екстрапулмонална туберкулоза, ако е възможно, се извършва бактериологично изследване на съответния секрет и/или други показани методи за изследване.

Всички пациенти с ХИВ инфекция от рисковата група за туберкулоза, хоспитализирани поради влошаване на общото им състояние, задължително се изследват от фтизиатър.

Амбулаторното наблюдение на пациенти, страдащи от HIV инфекция от групата с висок риск от туберкулоза (но без клинични прояви), се извършва от фтизиатър в кабинета за скринингова диагностика в центъра за СПИН. Организирането на такъв кабинет в противотуберкулозно заведение ще доведе до факта, че пациенти с имунодефицит ще попаднат в центъра на туберкулозната инфекция.

Пациентите със симптоми на туберкулоза се насочват в кабинета за референтна диагностика в туберкулозния диспансер. Същността на организирането на такъв кабинет е наличието на отделен вход към него. По този начин се свежда до минимум пресечната точка на епидемиологично опасни туберкулозно болни и пациенти с различен генезис на имунодефицити, постъпващи в туберкулозния диспансер за преглед.

Скринингов преглед за туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция

В ранните стадии на ХИВ инфекцията туберкулозата има типичен ход, така че скрининговото изследване през този период се провежда по същия начин, както при хора без нея.

Показания за непланирана туберкулинова диагностика при деца са дадени в Приложение G4 към Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 21 март 2003 г. M2 109 „За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация“.

В условия на начално развитие на имунодефицит при пациенти с ХИВ инфекция, вероятността от туберкулоза се увеличава, във връзка с това е необходимо да се увеличи честотата на скрининговите прегледи и да се въведат допълнителни методи за изследване на туберкулоза.

Формулиране на диагноза за туберкулоза, комбинирана с HIV инфекция

Когато се открие туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция, пълната клинична диагноза трябва да включва:

• етап на ХИВ инфекция;
• подробна диагноза на туберкулоза и други вторични заболявания. Например, ако пациент с ХИВ инфекция в стадий на първични прояви (той продължава една година от началото на острата инфекция или сероконверсията) развие туберкулоза поради преходно понижаване на имунния статус, тогава диагнозата е: ХИВ инфекция. стадий на първични прояви (ПП).

След това се поставя подробна диагноза на туберкулозата (с отбелязване на наличието или отсъствието на бактериално отделяне) и други вторични, а след това и съпътстващи заболявания. Клиничната класификация на туберкулозата, използвана за формулиране на диагнозата, е представена в приложението към Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 21 март 2003 г., № 109 „За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация“.

Ако пациент с ХИВ инфекция развие ограничен туберкулозен процес след завършване на етапа на първичните прояви и при липса на клинични симптоми, показващи недостатъчност на имунната система (или лабораторни прояви на имунодефицит), е неуместно да се разглежда като вторично заболяване. В такъв случай в диагнозата се посочва латентният стадий на ХИВ инфекцията.

Туберкулозата при пациенти с ХИВ инфекция, която се е развила след завършване на етапа на първичните прояви, показва етапа на вторични заболявания при наличие на един от следните фактори:

• тежък имунодефицит, потвърден с лабораторни методи (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) или диагностициран въз основа на клинични прояви (кандидоза, херпес и др.);
• разпространение на туберкулозния процес;
• значително намаляване на реактивността, регистрирано по време на морфологично изследване на тъкани, участващи в туберкулозния процес (например лимфен възел).

Лечение на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция

Лечението на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция включва две направления.

• Организация на контролирано лечение на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция.
  • Диагнозата туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция се потвърждава от фтизиатричната ЦВК, която включва лекар, специализиран в ХИВ инфекцията и запознат с характеристиките на протичането на туберкулозата в късните стадии на ХИВ инфекцията.
  • Лечението на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция се провежда в съответствие със стандартните схеми за лечение на туберкулоза, одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия, но като се вземат предвид спецификите на лечението на тази патология при пациенти с ХИВ инфекция.
  • По време на химиотерапията медицинският персонал следи приема на противотуберкулозни и антиретровирусни лекарства от пациентите.
  • След завършване на основния курс на лечение на туберкулоза, диспансерното наблюдение на пациентите продължава от фтизиатър, специализиран в HIV инфекция, с цел предотвратяване на рецидив на заболяването.
• Високоактивна антиретровирусна терапия.
• Създаване на система за психологическа и социална адаптация на пациенти с туберкулоза, съчетана с ХИВ инфекция.
  • Провеждане на планово и кризисно консултиране на пациенти, техни роднини или близки от психотерапевт на териториалния център за СПИН.
  • Преди започване на лечението е необходимо да се проведе разговор с пациента, чиято цел е да се окаже морална подкрепа на пациента, да се обясни разликата между ранния и късния стадий на ХИВ инфекцията, да се убеди в необходимостта от незабавно дългосрочно лечение в специализирана болница, да се насочи към продължаване на живота в семейството, с роднини и близки хора, евентуална трудова дейност. Пациентът трябва да бъде информиран за начините на предаване на двете инфекции, мерките за тяхната превенция, правилата за комуникация със сексуалните партньори. По време на лечението на пациента с туберкулоза и ХИВ инфекция трябва да се предоставя постоянна психологическа подкрепа, за да се затвърди отношението към стриктно спазване на режима на лечение, въздържание от наркотици и алкохол.
  • Цялостна консултативна помощ от социален работник на териториалния център за СПИН на пациенти, техни роднини или близки по въпроси, свързани със заетостта, жилищното настаняване, различните помощи и др.

Местоположението на стационарното лечение на пациенти с туберкулоза, комбинирана с ХИВ инфекция, зависи от нейния стадий и разпространение в състава на Руската федерация.

В малък брой случаи на комбинирана патология в даден субект на Руската федерация, стационарното лечение на пациенти с туберкулоза в стадий на вторични заболявания се извършва от специалист по ХИВ инфекция, но задължително с консултативната помощ на висококвалифициран фтизиатър. Това се дължи на факта, че освен лечението на туберкулозата при тези пациенти е необходимо лечение на ХИВ инфекцията и диагностика и лечение на други вторични заболявания. Едновременно с това е необходимо да се спазват всички противоепидемични мерки във връзка с туберкулозната инфекция.

В ранните стадии на HIV инфекцията (2,3,4A), лечението на тези пациенти се провежда от фтизиатри със задължителни консултации със специалист по HIV.

Когато ХИВ инфекцията се открие за първи път при пациенти, получаващи стационарно лечение в туберкулозно заведение, е необходимо да се проведе епидемиологично разследване на случая на ХИВ инфекцията. За тази цел центърът за превенция и контрол на СПИН в състава на Руската федерация, като се вземат предвид местните условия, трябва да определи процедурата за провеждането му в туберкулозното заведение и специалистите, отговорни за навременността и качеството на тази работа.

Ако има голяма нужда от лечение на комбинирана патология в съставна единица на Руската федерация, се създава специализирано отделение, чийто персонал включва фтизиатри и специалисти по инфекциозни болести.

Показания за антиретровирусна терапия

Цели на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART):

• удължаване на живота;
• поддържане на качеството на живот при пациенти с асимптоматична инфекция;
• подобряване на качеството на живот при пациенти с клинични прояви на вторични заболявания;
• предотвратяване на развитието на вторични заболявания;
• намаляване на риска от предаване на ХИВ.

При вземане на решение за назначаване на HAART, чието неадекватно прилагане е свързано с риск от образуване на лекарствено-резистентни вирусни щамове, освен медицински критерии, е необходимо да се вземат предвид и социално-психологически критерии, като например готовността и способността на пациента да се подложи на предписаното лечение в пълен размер. При необходимост е необходимо да се стимулира интересът на пациента към терапия (консултиране, психосоциална подкрепа и др.), като се избере най-удобният за него лекарствен режим. Преди предписване на HAART пациентът подписва информирано съгласие.

Самото наличие на ХИВ инфекция не е индикация за предписване на HAART. Твърде ранното му предписване е неподходящо, а твърде късното му предписване дава по-лоши резултати.

Абсолютни показания;

• клинични: стадии 2B, 2C или 4B, 4C във фазата на прогресия;
• лабораторно изследване: брой на CD4 клетките под 0,2x109 ^/ l. Относителни стойности:
• клинични: стадии 4А (независимо от фазата). 4B, 4C във фазата на ремисия;
• .лаборатория: брой на CD4 клетките равен на 0,2-0,35x10 ⁹ /l, ниво на HIV РНК („вирусно натоварване“) повече от 100 хиляди копия в 1 ml.

При наличие на относителни индикации, някои експерти и насоки препоръчват започване на терапия, докато други препоръчват продължаване на наблюдението на пациента без предписване на лечение. В тази ситуация Федералният научно-методически център за СПИН препоръчва започване на лечение при активно желание на пациента и увереност в доброто му придържане към лечението, както и ако едновременно са налице както клинични, така и лабораторни относителни индикации за терапия.

Нивото на CD4 лимфоцитите и HIV РНК се вземат предвид като индикации за назначаване на HAART, ако пациентът не е имал заболявания, придружени от възпалителни процеси, или ваксинации в рамките на един месец преди оценката им.

Ако лабораторните показания за назначаване на HAART се установят за първи път и няма клинични показания за започване на терапия, тогава са необходими повторни изследвания, за да се вземе решение за лечението:

• на интервали от поне 4 седмици с нива на CD4 под 0,2x109 ^/ l;
• на интервали от поне 1,2 седмици с брой на CD4 клетките 0,2-0,35x10⁻⁹/l.

При предписване на HAART по клинични показания трябва да се има предвид, че при лица, приемащи психотропни лекарства, гъбичните и бактериалните лезии (лезии на кожата и лигавиците, абсцеси, флегмони, пневмония, ендокардит, сепсис и др.) често се развиват не като следствие от HIV инфекция, а като проява на имунодефицит, свързан с употребата на наркотици. В тези случаи, за да се предпише HAART, е необходимо да се изследва броят на CD4 лимфоцитите.

При повечето пациенти се препоръчва HAART да се започне с режими, съдържащи освен две лекарства от групата на нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза на HIV, и едно лекарство от групата на ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза на HIV. Ако обаче пациентът има HIV инфекция в стадий 4B (фаза на прогресия) с ниво на CD4 лимфоцити по-малко от 0,05x10 ⁹ /l или брой на HIV РНК над 1 милион копия в 1 ml, се препоръчва терапията да започне с режими, съдържащи едно лекарство от групата на HIV протеазните инхибитори и две лекарства от групата на нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза на HIV.

Режими на активна антиретровирусна терапия от първа линия

Препоръчителен режим на HAART от първа линия:

• ефавиренц 0,6 g веднъж дневно + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти дневно + ламивудин 0,15 g 2 пъти дневно.

За някои пациенти стандартният режим на HAART не може да бъде предписан (предимно поради обхвата на страничните ефекти на лекарствата, включени в него), по-специално:

• Ефавиренц е противопоказан при бременни жени и жени, планиращи (или обмислящи) бременност и раждане, докато получават антиретровирусна терапия. Това лекарство не се препоръчва за жени в детеродна възраст, които не използват бариерни методи за контрацепция, както и за хора, които работят през нощта;
• Зидовудин не се препоръчва при пациенти с анемия и гранулоцитопения. Ако нивото на хемоглобина е по-ниско от 80 g/l, ставудин може да бъде включен в режима на HAART вместо зидовудин.

Ако се установят абсолютни или относителни противопоказания за някое от лекарствата, препоръчани за стандартния режим, в него се правят промени.

Ако пациентът има ниво на аланин аминотрансфераза, съответстващо на степен на токсичност от 2 или по-висока, се препоръчва използването на HAART режими с HIV протеазни инхибитори.

Алтернативен режим на HAART от първа линия:

• лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 g, 3 капсули 2 пъти дневно + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти дневно + ламивудин 0,15 g 2 пъти дневно.

Препоръчителен HAART режим за бременни жени:

• нелфинавир 1,25 g 2 пъти дневно + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти дневно + ламивудин 0,15 g 2 пъти дневно.

Честота на лабораторните изследвания за оценка на ефективността и безопасността на HAART:

• Ниво на HIV РНК и брой на CD4 лимфоцитите - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това веднъж на всеки 3 месеца;
• клиничен кръвен тест - 2 седмици, 1 месец, 3 месеца след началото на HAART, след това веднъж на всеки 3 месеца;
• биохимичен кръвен тест - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това веднъж на всеки 3 месеца;
• при наличие на хроничен вирусен хепатит - първият ALT тест 2 седмици след началото на HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Характеристики на високоактивната антиретровирусна терапия при пациенти с туберкулоза

Някои експерти препоръчват отлагане на HAART до края на приема на противотуберкулозни лекарства: в този случай лечението на пациента е опростено, и двете инфекции се лекуват по стандартните схеми и страничните ефекти на лекарствата не се увеличават. Въпреки това, при пациенти с нисък брой CD4 лимфоцити, забавянето на започването на HAART може да доведе до нови усложнения на HIV инфекцията и дори до смърт. Следователно, при пациенти с туберкулоза с много висок риск от прогресия на HIV инфекцията (с брой CD4 лимфоцити по-малък от 0,2 x 10 ⁹ /l или генерализация на туберкулозния процес) се препоръчва да не се отлага началото на HAART.

Нежеланите реакции при противотуберкулозни лекарства обикновено се развиват през първите 2 месеца от лечението. В тази връзка се препоръчва започване на HAART между 2 седмици и 2 месеца след началото на противотуберкулозното лечение, в зависимост от броя на CD4 лимфоцитите.

На пациентите с туберкулоза трябва да се предписва основният препоръчителен или алтернативен HAART режим.

Алтернативи на ефавиренц включват саквинавир/ритонавир (400/400 mg два пъти дневно или 1600/200 mg веднъж дневно), лопинавир/ритонавир (400/100 mg два пъти дневно) и абакавир (300 mg два пъти дневно).

Вместо ефавиренц, ако няма други алтернативи, невирапин (200 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици, след това 200 mg два пъти дневно) може да се използва и като част от следните схеми: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Метаболизъм на HIV протеазни инхибитори

Рифамицините (рифабутин и рифампицин) индуцират активността на цитохром P450 ензимите, които метаболизират ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза и инхибиторите на HIV протеазата, и следователно намаляват серумните концентрации на тези антиретровирусни лекарства. От своя страна, тези две групи антиретровирусни лекарства повишават серумните концентрации на рифабутин и рифампицин чрез същия механизъм. По този начин, лекарствените взаимодействия могат да доведат до неефективност на антиретровирусните лекарства и повишена токсичност на противотуберкулозните лекарства. Противотуберкулозното лекарство рифабутин може да се използва в комбинация с всички HIV протеазни инхибитори (с изключение на саквинавир) и всички ненуклеозидни инхибитори на HIV обратната транскриптаза, ако дозата му се коригира периодично.

Туберкулоза и майчинство

Бременността и раждането са съпроводени с преструктуриране на функциите на ендокринната система, промени в имунитета, метаболизма и са рискови фактори за туберкулоза. Честотата на туберкулозата при бременни жени и родилки е 1,5-2 пъти по-висока от общата честота на туберкулозата при жените. Туберкулозата може да се развие по всяко време на бременността, но по-често през първите 6 месеца след раждането. Туберкулозата, която се проявява при жени по време на бременност и в следродилния период, обикновено е по-тежка от тази, открита преди бременността.

Туберкулоза, която се е появила за първи път по време на бременност

Жените, които развият туберкулоза по време на бременност, развиват различни форми на белодробна туберкулоза.

При млади, преди това неинфектирани жени, които са изложени на първична инфекция с Mycobacterium tuberculosis, често се открива първична туберкулоза.

По-често се наблюдава реактивиране на ендогенна туберкулозна инфекция. В този случай се диагностицира дисеминирана туберкулоза или различни форми на вторична туберкулоза. Тежкото протичане на заболяването с изразена туберкулозна интоксикация може да има неблагоприятен ефект върху развитието на плода и да доведе до спонтанен аборт.

През първия триместър на бременността първоначалните прояви на туберкулоза, причинени от умерена интоксикация (слабост, неразположение, загуба на апетит, загуба на тегло), често са свързани с токсикоза на бременността. През втората половина на бременността туберкулозата, въпреки изразените морфологични промени в белите дробове, също често протича без изразени клинични симптоми, което значително затруднява откриването ѝ.

Развитието на туберкулоза по време на бременност може да е свързано с ХИВ инфекция. В тези случаи туберкулозни лезии се откриват не само в белите дробове, но и в други органи.

Влиянието на бременността върху туберкулозата

Не всички жени изпитват обостряне на туберкулозата по време на бременност. Туберкулозата рядко се активира във фазите на уплътняване и калцификация и обратно, има рязко увеличение или прогресия във фазите на активния процес. Особено тежки огнища се наблюдават при пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза. Първата половина на бременността и следродилният период са най-опасни за обострянето на туберкулозата. Огнищата в следродилния период са особено злокачествени.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Влиянието на туберкулозата върху протичането на бременността и раждането

При тежки деструктивни или дисеминирани форми на туберкулоза, токсикозата на първата и втората половина на бременността често се развива в резултат на интоксикация и кислороден дефицит, а често се наблюдават и преждевременни раждания. Новородените преживяват по-голямо физиологично намаляване на телесното тегло и възстановяването му е по-бавно. Навременното прилагане на специфична терапия позволява бременността да се доведе до успешно раждане и да се избегнат обостряния на следродилния период.

Диагностика на туберкулоза при ХИВ инфекция

Туберкулозата при бременни жени се открива по време на преглед при оплаквания от слабост, умора, прекомерно изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло, субфебрилна температура, както и кашлица - суха или с храчки, задух, болка в гърдите. При поява на такива оплаквания, акушер-гинекологът на женската клиника трябва да насочи пациентката към противотуберкулозния диспансер. В диспансера се извършва проба на Манту с 2 TE PPD-L, извършват се клинични изследвания на кръв и урина. При наличие на храчки, те се изследват за Mycobacterium tuberculosis с бактериоскопски и бактериологични методи, допълнително - с PCR.

Рентгеновото изследване по време на бременност се извършва в сложни диагностични ситуации по изключение, като се предпазва плодът с оловен щит или престилка.

При съмнение за туберкулоза или потвърждаване на диагнозата се изследват членове на семейството на бременната жена.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Управление на бременността при пациент с туберкулоза

В повечето случаи туберкулозата не е причина за изкуствено прекъсване на бременността. Комплексната противотуберкулозна терапия често позволява запазване на бременността без вреда за здравето на майката и детето. Бременността обикновено се запазва при пациенти с активна белодробна туберкулоза без разрушаване и бактериоотделяне, с туберкулозен плеврит, както и при жени, претърпели преди това хирургични интервенции за белодробна туберкулоза без усложнения.

Показания за прекъсване на бременността при пациенти с туберкулоза са следните:

• прогресиращ ход на новодиагностицирана белодробна туберкулоза, туберкулозен менингит, милиарна туберкулоза:
• фибро-кавернозна, дисеминирана или циротична туберкулоза на белите дробове:
• белодробна туберкулоза в комбинация със захарен диабет, хронични заболявания на други системи и органи с тежки функционални нарушения (белодробно-сърдечна, сърдечно-съдова, бъбречна недостатъчност);
• белодробна туберкулоза, която изисква хирургическа интервенция.

Бременността трябва да бъде прекратена със съгласието на жената през първите 12 седмици. По време на периода на подготовка и след прекъсване на бременността е необходимо да се засили противотуберкулозната терапия. Препоръчва се повторна бременност не по-рано от 2-3 години.

Бременните жени с потвърдена диагноза туберкулоза се регистрират и наблюдават от местен фтизиатър и акушер-гинеколог. Ако бременната жена е диагностицирана с прогресиращ туберкулом, кавернозна или фибро-кавернозна туберкулоза с бактериално отделяне, не може да се изключи възможността за хирургична интервенция на белия дроб с цел бързо спиране на бактериалното отделяне.

За раждане жена с туберкулоза се изпраща в специално родилно отделение. Ако няма такова, акушер-гинекологът и фтизиатърът трябва предварително да уведомят родилното отделение, за да се предприемат организационни мерки за предотвратяване на контакт на пациентката със здрави родилки. Раждането при пациенти с активна туберкулоза често е по-трудно, отколкото при здрави жени, с по-голяма кръвозагуба и други усложнения. При белодробна туберкулоза с белодробно-сърдечна недостатъчност, при наличие на изкуствен пневмоторакс, е препоръчително хирургично раждане чрез цезарово сечение.

Вътрематочната инфекция на плода с Mycobacterium tuberculosis е рядка, механизмите на такава инфекция са хематогенни през пъпната вена или аспирация на заразена околоплодна течност. След раждането контактът на детето с майка, болна от туберкулоза, по отношение на първична инфекция с Mycobacterium tuberculosis и туберкулозно заболяване е много опасен.

Лечение на новородени с туберкулоза и ХИВ инфекция

Грижа за дете, родено от майка с туберкулоза:

• Ако бременна жена има активна туберкулоза, независимо от изолирането на Mycobacterium tuberculosis, се предприемат следните мерки:
  • лекарите в родилното отделение са предварително уведомени за наличието на туберкулоза при родилката;
  • родилката се поставя в отделна кутия;
  • веднага след раждането детето е изолирано от майката;
  • прехвърляне на детето на изкуствено хранене;
  • детето е ваксинирано с БЦЖ;
  • детето е отделено от майката за периода на формиране на имунитет - най-малко 8 седмици (детето се изписва у дома при роднини или се настанява в специализирано отделение, ако е посочено);
  • ако има противопоказания за ваксинация или ако изолацията е невъзможна, на детето се прилага химиопрофилактика;
  • Преди изписването се извършва преглед на бъдещата среда на детето;
  • Преди изписване всички помещения се дезинфекцират;
  • Майката е хоспитализирана за лечение.
• Ако детето е било в контакт с майката преди поставянето на BCG ваксината (детето е родено извън медицинско заведение и др.), се предприемат следните мерки:
  • майката е хоспитализирана за лечение, детето е изолирано от майката,
  • не се извършва ваксинация срещу туберкулоза,
  • на детето се предписва курс на химиопрофилактика в продължение на 3 месеца;
  • след химиопрофилактика се извършва тест на Манту с 2 TE;
  • в случай на отрицателна реакция на Манту с 2 TE, се провежда BCG-M ваксинация;
  • След ваксинацията детето остава отделено от майката поне 8 седмици.
• Ако диспансерът за туберкулоза не е бил наясно с туберкулозата на майката и туберкулозата е била открита след като на детето е поставена BCG ваксина, се предприемат следните мерки:
  • детето е отделено от майката;
  • на детето се предписва превантивно лечение, независимо от времето на прилагане на BCG ваксината;
  • Такива деца са под строго наблюдение в туберкулозния диспансер като най-рисковата група за развитие на туберкулоза.

Майката се подлага на рентгеново изследване на белите дробове 1-2 дни след раждането и, като се вземат предвид бактериологичните данни, се определя по-нататъшна тактика относно възможността за кърмене и необходимото лечение.

Кърменето на новородени е разрешено само на майки с неактивна туберкулоза, която не отделя Mycobacterium tuberculosis. Майката не трябва да приема противотуберкулозни лекарства по това време, за да не се повлияе формирането на имунитет след BCG ваксинацията на детето.

Лечение на туберкулоза при бременни жени с ХИВ инфекция

Лечението на туберкулоза при бременни жени, както и при кърмещи майки, се провежда в съответствие със стандартните химиотерапевтични режими и индивидуализация на лечебните тактики. При избора на лекарства е необходимо да се вземат предвид:

• възможни странични ефекти на аминосалициловата киселина и етионамид под формата на диспептични разстройства, така че те не трябва да се предписват при токсикоза на бременността;
• ембриотоксичен ефект на стрептомицин и канамицин, който може да причини глухота при деца, чиито майки са били лекувани с тези лекарства;
• възможен тератогенен ефект на етамбутол, етионамид.

Най-малко опасен за бременната жена и плода е изониазидът. Той трябва да се предписва с терапевтична цел и за предотвратяване на обостряния на туберкулоза.