Остри и аварийни състояния за туберкулоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Хемоптиза и кървене

Хемоптиза е наличието на ивици от червена кръв в слюнка или слюнка, освобождаване на отделна течност или частично коагулирана кръв.

А ogochnoe кървене - изливането на значително количество кръв в бронхиалната лумена. Течни, или смесени с храчки, кръвта на пациента, като правило, кашлица. Разликата между белодробен кръвоизлив и хемоптиза е предимно количествена. Експерти от Европейското респираторно дружество (ERS) белодробен кръвоизлив се определя като състояние, при което пациентът губи от 200 до 1000 ml кръв в рамките на 24 часа.

В случай на белодробен кръвоизлив кръвта се изкашква в значителни количества едновременно, непрекъснато или периодично. В зависимост от количеството на екстрахирана кръв в Русия, обичайно е да се разграничават кървене малки (до 100 ml), средни (до 500 ml) и големи, или обилно (над 500 ml). Трябва да се има предвид, че пациентите и тяхната околна среда са склонни да преувеличават количеството разпределена кръв. Пациентите може да не кашлят част от кръвта от дихателните пътища, но аспирират или поглъщат. Следователно, количествената оценка на загубата на кръв при белодробни кръвоизливи винаги е приблизителна.

Профузната белодробна хеморагия е голяма опасност за живота и може да доведе до смърт. Причините за смъртта са асфиксия или други допълнителни усложнения на кървенето, като аспирационна пневмония, прогресия на туберкулоза и белодробно сърдечно заболяване. Смъртността в случай на обилно кървене достига 80%, а при по-малки обеми на загуба на кръв - 7-30%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенеза на белодробен кръвоизлив

Причините за белодробен кръвоизлив са много разнообразни. Те зависят от структурата на белодробните заболявания и от подобряването на техните методи на лечение. При пациенти с туберкулоза белодробното кръвоизлив по-често се усложнява от инфилтративни форми, казеозна пневмония, фибро-кавернозна туберкулоза. Понякога кървенето настъпва при циротична туберкулоза или пост-туберкулозна белодробна фиброза. В случай на разкъсване на аортната аневризма в левия главен бронх може да се появи обилно белодробно кървене. Други причини за белодробен кръвоизлив са гъбични и паразитни лезии на белите дробове, а на първо място - аспергилома в остатъчната кухина или въздушната киста. По-рядко, източникът на кървене е свързан с бронхиален карциноид, бронхиектазии, бронхолит, чуждо тяло в белодробната тъкан или в бронхите, белодробен инфаркт, ендометриоза, митрална клапа с хипертония в белодробната циркулация, усложнения след белодробни операции.

Морфологичната основа за кървене в повечето случаи е аневризматично разширени и изтънени бронхиални артерии, сложни и крехки анастомози между бронхиалните и белодробните артерии на различни нива, но най-вече на ниво артериоли и капиляри. Съдовете образуват хиперваскуларни зони с високо кръвно налягане. Арозия или разкъсване на такива чупливи съдове в лигавицата или в субмукозния слой на бронха причинява кръвоизлив в белодробната тъкан и в бронхиалното дърво. Има белодробно кървене с различна тежест. По-рядко, кървенето се дължи на разрушаването на съдовата стена по време на гнойно-некротичен процес или на гранулация в бронха или в каверната.

[16], [17], [18]

Симптоми на белодробен кръвоизлив

Белодробен кръвоизлив се наблюдава по-често при мъже на средна възраст и възрастни хора. Той започва с хемоптиза, но може да възникне внезапно, на фона на добро състояние. Осигурете възможност и време на кървене, като правило, невъзможно. Скарлет или тъмна кръв се изчиства през устата в чиста форма или със слюнка. Кръвта може да се екскретира и през носа. Кръвта обикновено е пенлива и не се съсирва. Винаги е важно да се установи естеството на основния патологичен процес и да се определи източникът на кървенето. Такава диагнозата белодробен кръвоизлив често е много трудно, дори когато се използват съвременни рентгенови и ендоскопски методи.

При изясняване на историята обръщайте внимание на заболявания на белите дробове, сърцето, кръвта. Информацията, получена от пациента, неговите роднини или лекарите, които го наблюдаваха, може да има важна диагностична стойност. И така с белодробно кървене. За разлика от кървенето от хранопровода или стомаха, кръвта винаги се екскретира с кашлица и е пяна. Червеният цвят на кръвта показва неговия прием от бронхиалните артерии, а тъмният - от системата на белодробната артерия. Кръвта от съдовете на белия дроб има неутрална или алкална реакция и кръвта от съдовете на храносмилателния тракт обикновено е кисела. Понякога в храчките, секретирани от пациенти с белодробен кръвоизлив, могат да бъдат открити киселинно-устойчиви бактерии, което веднага предизвиква разумно подозрение за туберкулоза. Пациентите рядко се чувстват откъде от белия дроб или от коя област се освобождава кръвта. Субективните чувства на пациента често не са верни и трябва да бъдат оценявани с повишено внимание.

Диагностика на белодробен кръвоизлив

Най-важният момент при първоначалното изследване на пациент с хемоптиза и белодробен кръвоизлив е измерването на кръвното налягане. Подценяването на артериалната хипертония може да отмени всички последващи медицински процедури.

За да се изключи кървенето от горните дихателни пътища, е необходимо да се изследва назофаринкса, в трудна ситуация с помощта на оториноларинголог. В областта на белодробен кръвоизлив слушайте влажни хрипове и крепитус. След обичайния физически преглед е необходима рентгенография в две проекции във всички случаи. Най-информативна КТ и бронхиална артериография. По-нататъшни диагностични тактики са индивидуални. Тя зависи от състоянието на пациента, естеството на основното заболяване, продължаването или прекратяването на кървенето и трябва да бъде тясно свързано с лечението.

Венозният кръвен тест трябва задължително да включва броя на тромбоцитите. Оценка на съдържанието на хемоглобина и определяне на показатели на коагулация, Определянето на хемоглобина с течение на времето е наличен индикатор за загуба на кръв.

В съвременните условия дигиталната рентгенография осигурява бърза визуализация на белите дробове, определя процеса на локализация. Въпреки това, според експертите на ERS, в 20-46% не е възможно да се определи локализацията на кървенето, защото или не разкрива патология, или промените са двустранни. Високоразрешената КТ позволява визуализация на бронхиектазии. Използването на контраст спомага за идентифициране на нарушения на целостта на кръвоносните съдове, аневризми и артериовенозни малформации.

Бронхоскопия за белодробен кръвоизлив се счита за противопоказан преди 20-25 години. Понастоящем благодарение на подобрената анестезия и техниката за изследване, бронхоскопията се превърна в най-важния метод за диагностика и лечение на белодробни кръвоизливи. Докато това е единственият начин, който ви позволява да инспектирате дихателните пътища и директно да видите източника на кървене или точно да определите бронха, от който се освобождава кръвта. При бронхоскопия при пациенти с белодробен кръвоизлив се използват както твърд, така и гъвкав бронхоскоп (фибробронхоскоп). Твърдият бронхоскоп позволява по-ефективно изсмукване на кръвта и по-добра вентилация на белите дробове и гъвкавост - за да видите по-малките бронхи.

При пациенти с белодробен кръвоизлив, чиято етиология е неясна, бронхоскопията и особено бронхиалната артериография често разкриват източника на кървенето. За провеждане на бронхиална артериография е необходимо да се пробие феморалната артерия под местна анестезия и, като се използва метода на Селдингер, да се въведе специален катетър в аортата и по-нататък в устата на бронхиалната артерия. След въвеждането на рентгеноконтрастния разтвор на снимките се откриват преки или косвени признаци на белодробен кръвоизлив. Пряк симптом е появата на контрастно вещество отвъд границите на съдовата стена, а при спиране на кървенето - оклузия. Непряки признаци на белодробен кръвоизлив са разширяването на мрежата от бронхиални артерии (хиперваскуларизация) в някои части на белия дроб, аневризмална съдова дилатация, тромбоза на периферните клони на бронхиалните артерии, появата на мрежа от анастомози между бронхиалните и белодробните артерии.

Лечение на белодробен кръвоизлив

Съществуват три основни стъпки в лечението на пациенти с обилно белодробно кръвоизлив:

• реанимация и защита на дихателните пътища;
• определяне на мястото на кървене и причините за него;
• спрете кървенето и предотвратете неговото повторение.

Възможностите за ефективна първа помощ за белодробно кръвоизлив, за разлика от всички външни кръвоизливи, са много ограничени. Извън медицинско заведение, при пациент с белодробен кръвоизлив е важно правилното поведение на здравните работници, от което пациентът и неговата среда изискват бързо и ефективно действие. Тези действия трябва да се състоят в спешна хоспитализация на пациента. Успоредно с това те се опитват да убедят пациента да не се страхува от загуба на кръв и не инстинктивно да ограничава кашлицата. Напротив - важно е да се изкашля цялата кръв от дихателните пътища. За по-добри условия за кашлица на кръвта, положението на пациента по време на транспортиране трябва да е заседнало или полу-седящо. Необходимо е да се хоспитализира пациент с белодробен кръвоизлив в специализирана болница с наличие на условия за бронхоскопия, контрастна рентгенова снимка на съдовата и хирургично лечение на белодробни заболявания.

Алгоритъм за лечение на пациенти с белодробен кръвоизлив:

• поставете пациента на страната, където се намира източникът на кървене в белия дроб;
• дават инхалация на кислород, етамзилат (за намаляване на пропускливостта на съдовата стена), успокоителни, антитусивни средства;
• понижават кръвното налягане и налягането в белодробната циркулация (ганглиолокатори: азаметониев бромид, триметохан камсилат; клонидин);
• извършват бронхоскопия;
• определя оптималния обем на хирургичната интервенция (резекция на белия дроб, пневмонектомия и др.);
• извършват операцията под анестезия с интубация на двуканална тръба или блокада на засегнатия бял дроб чрез въвеждане на ендобронхиална едноканална тръба;
• извършване на санитарна бронхоскопия в края на операцията.

Методи за спиране на белодробен кръвоизлив могат да бъдат фармакологични, ендоскопски, рентгенови ендоваскуларни и хирургически.

Фармакологичните методи включват контролирана артериална хипотония, която е много ефективна при кървене от съдовете на голямото кръвообращение, бронхиалните артерии. Намаляване на систоличното кръвно налягане до 85-90 mm Hg създава благоприятни условия за тромбоза и спиране на кървенето. За целта използвайте едно от следните лекарства.

• Trimethophan camsilate - 0.05-0.1% разтвор в 5% разтвор на глюкоза или в 0.9% разтвор на натриев хлорид интравенозно (30-50 капки в минута и след това повече).
• Натриев нитропрусид - 0.25-10 µg / kg на минута, интравенозно.
• Азаметониев бромид - 0,5-1 ml 5% разтвор, интрамускулно действие след 5-15 минути.
• Изосорбид динитрат - 0,01 g (2 таблетки под езика) може да се комбинира с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.

В случаи на кървене от белодробната артерия, налягането в него се намалява чрез интравенозно приложение на аминофилин (5-10 ml от 2,4% разтвор на аминофилин се разрежда в 10-20 ml 40% разтвор на глюкоза и се инжектира във вена в рамките на 4-6 минути). За всички белодробни кръвоизливи, за известно повишаване на кръвосъсирването, инхибитор на фибринолизата - 5% разтвор на аминокапронова киселина в 0,9% разтвор на натриев хлорид - до 100 ml може да се приложи интравенозно. Интравенозно приложение на калциев хлорид. Употребата на етамзилат, менадион натриев бисулфид, аминокапронова киселина, апротинин не е от съществено значение за спиране на белодробното кръвоизлив и поради това не може да се препоръча за тази цел. При малки и средни белодробни кръвоизливи, както и в случаите, когато е невъзможно бързо да се хоспитализира пациент в специализирана болница, фармакологичните методи позволяват спиране на белодробното кръвоизлив при 80-90% от пациентите.

Ендоскопски метод за спиране на белодробен кръвоизлив е бронхоскопия с пряк ефект върху източника на кървене (диатермокоагулация, лазерна фотокоагулация) или оклузия на бронха, в която тече кръв. Прякото излагане е особено ефективно при кървене от бронхиален тумор. Оклузията на бронха може да се използва за масивни белодробни кръвоизливи. За оклузия с помощта на силиконов балон катетър, пяна гъба, марля тампонада. Продължителността на такава оклузия може да варира, но обикновено 2-3 дни са достатъчни. Оклузията на бронха предотвратява аспирацията на кръв към други части на бронхиалната система и понякога спира напълно кървенето. Ако е необходимо, последващата операция на оклузията на бронха позволява да се увеличи времето за подготовка за операция и да се подобрят условията за нейното прилагане.

При пациенти с прекратено кървене трябва да се извърши бронхоскопия възможно най-рано, за предпочитане през първите 2-3 дни. Често е възможно да се определи източникът на кървене. Обикновено това е сегментален бронх с остатъци от съсирена кръв. Възобновяване на кървенето бронхоскопия, като правило, не провокира.

Ефективен метод за спиране на белодробен кръвоизлив е рентгеновата еноваскуларна оклузия на кървящ съд. Успехът на емболизацията на бронхиалните артерии зависи от уменията на лекаря. Тя трябва да бъде извършена от опитен рентгенолог, който притежава ангиография. Първо се извършва артериография, за да се определи мястото на кървене от бронхиалната артерия. За да направите това, използвайте признаци като размера на съдовете, степента на хиперваскуларизация, както и признаци на хирургична намеса на съдовия байпас. За емболизацията се използват различни материали, но преди всичко поливинилов алкохол (PVA) под формата на малки частици, суспендирани в рентгеноконтрастна среда. Те не са в състояние да се разтворят и по този начин да предотвратят реканализацията. Друг агент е желатинова гъба, която, за съжаление, води до реканализация и затова се използва само като добавка към PVA. Изобутил-2-цианоакрилат, както и етанол, не се препоръчва поради високия риск от развитие на тъканна некроза. Незабавен отговор на успеха на емболизация на бронхиална артерия се наблюдава в 73-98% от случаите. В същото време са описани доста усложнения, сред които най-често се среща болка в гърдите. Най-вероятно той има исхемичен характер и обикновено изчезва. Най-опасното усложнение е исхемията на гръбначния мозък, която се среща в 1% от случаите. Вероятността за това усложнение може да бъде намалена чрез използване на коаксиална микрокатетерна система за провеждане на така наречената супраселективна емболизация.

Хирургичният метод се разглежда като възможност за лечение на пациенти с установен източник на масивно кървене и с неефективност на консервативните мерки или състояния, които пряко застрашават живота на пациента. Най-тежките показания за операция при белодробен кръвоизлив е наличието на аспергилома.

Операциите за белодробен кръвоизлив могат да бъдат спешни, спешни, забавени и планирани. Спешна операция се извършва по време на кървене. Спешно - след спиране на кървенето и забавено или планирано - след спиране на кървенето, специален преглед и пълна предоперативна подготовка. Очакваните тактики често водят до многократно кървене, аспирационна пневмония и прогресия на заболяването.

Основната операция за белодробен кръвоизлив е резекция на белия дроб с отстраняване на засегнатата му част и източник на кървене. Много по-рядко, предимно в случаи на кървене при пациенти с белодробна туберкулоза, колапсни хирургични интервенции (торакопластика, екстраплеврално пълнене), както и хирургична оклузия на бронха, може да се използва лигиране на бронхиални артерии.

Смъртността при хирургическа интервенция варира от 1 до 50%. Ако има противопоказания за операция (например дихателна недостатъчност), се използват други варианти. Бяха направени опити за въвеждане на натриев или калиев йодид в кухината, вмъкване на амфотерицин В с или без N-ацетилцистеин чрез трансбронхиален или перкутанен катетър. Системна противогъбична терапия на asperigilloma, което води до кървене, докато разочароващо.

След обилно кървене понякога може да е необходимо частично да се замени загубената кръв. За тази цел се използват еритроцитна маса и прясно замразена плазма. По време и след операция за белодробен кръвоизлив, бронхоскопия е необходима за рехабилитацията на бронхите, тъй като течната и коагулирана кръв, която остава в тях, допринася за развитието на аспирационна пневмония. След спиране на белодробен кръвоизлив, за да се предотврати аспирационна пневмония и обостряне на туберкулоза, е необходимо да се предпишат антибиотици и антитуберкулозни лекарства с широк спектър на действие.

Основата за превенция на белодробен кръвоизлив е навременното и ефективно лечение на белодробни заболявания. При необходимост от хирургично лечение на белодробни заболявания с кървене в историята, хирургична интервенция трябва да се извършва своевременно и по планиран начин.

[19], [20]

Спонтанен пневмоторакс

Спонтанен пневмоторакс - потокът на въздух в плевралната кухина, който се появява спонтанно, като че ли спонтанно, без да уврежда гръдната стена или белия дроб. Обаче, в повечето случаи със спонтанен пневмоторакс, може да се установи както определена форма на белодробна болест, така и фактори, които са допринесли за неговата поява.

Трудно е да се оцени честотата на спонтанния пневмоторакс, тъй като често се случва и се елиминира без установена диагноза. Мъжете сред пациентите със спонтанен пневмоторакс съставляват 70-90%. Предимно на възраст между 20 и 40 години. Отдясно, пневмоторакс се наблюдава по-често, отколкото в ляво.

[21], [22], [23]

Какво причинява спонтанен пневмоторакс?

Днес най-често спонтанен се наблюдава не с белодробна туберкулоза, а с широко разпространен или локален бульозен емфизем в резултат на спукване на въздушни мехурчета - бик.

Честият булозен емфизем често е генетично определено заболяване, което се основава на недостатъчност на инхибитора на α ₁ антитрипсин еластаза. В етиологията на общия емфизем, тютюнопушенето, вдишването на замърсения въздух са важни. Локализиран бульозен емфизем, обикновено в върха на белите дробове, може да се развие в резултат на предишна туберкулоза. И понякога неспецифичен възпалителен процес.

При образуването на бикове с локален емфизем, поражението на малките бронхи и бронхиоли е важно, с образуването на обструктивен механизъм на клапана, който причинява повишено интралвеоларно налягане в субплевралните области на белия дроб и разкъсвания на свръх-опънати интерлавеоларни прегради. Bullae може да бъде subpleural и едва изпъкнали над повърхността на белия дроб или са мехурчета, свързани с лека широка база или тесен стъбло. Те са единични и многократни, понякога под формата на гроздове. Диаметърът на бик от главата е до 10-15 см. Стената на бик обикновено е много тънка и прозрачна. Хистологично се състои от оскъдно количество еластични влакна, покрити от вътрешната страна със слой мезотелиум. В механизма на възникване на спонтанен пневмоторакс при булозен емфизем, водещата роля принадлежи на увеличаването на вътрепулмонарното налягане в зоната на тънкостенните були. Сред причините за повишаване на налягането са основното значение на физическия стрес на пациента, вдигане на тежестта, натиск, кашлица. В същото време повишаването на налягането в булата и разкъсването на неговата стена могат да бъдат подпомогнати от клапанния механизъм в тясната му основа и стеновата исхемия.

В допълнение към обичайната булозна или локализирана емфизем, следните фактори могат да бъдат важни в етиологията на спонтанния пневмоторакс:

• перфорация в плевралната кухина на туберкулозната кухина;
• разкъсване на пещерата в основата на плевралната връв по време на налагане на изкуствен пневмоторакс;
• увреждане на белодробната тъкан по време на трансторакална диагностика и терапевтична пункция:
• пробив на абсцес или гангрена на белия дроб;
• деструктивна пневмония;
• белодробен инфаркт, рядко - белодробна киста; рак. Метастази на злокачествени тумори, саркоидоза, берилиоза, хистиоцитоза X, белодробна гъбични и дори астма.

Специален тип спонтанен пневмоторакс е свързан с менструалния цикъл. Причината за този пневмоторакс се превръща в разкъсване на локализиран емфизематозен бик, който се образува по време на интрапулмонална или субплеврална имплантация на ендометриални клетки.

При някои пациенти спонтанният пневмоторакс постоянно се развива от двете страни, но има случаи на едновременен двустранен пневмоторакс. Усложненията на пневмоторакс включват образуването на течност в плевралната кухина, обикновено серозна, понякога серозна хеморагична или фибринозна. При пациенти с активна туберкулоза, рак, микоза, с абсцес или гангрена на белия дроб, ексудатът често се заразява с неспецифична микрофлора и гнойният плеврит (pyopneumothorax) се присъединява към пневмоторакс. При пневмоторакс рядко се наблюдава инфилтрация на въздух в подкожната тъкан, медиастиналната тъкан ( пневмомедиастинум ) и въздушната емболия. Възможна комбинация от спонтанен пневмоторакс с интраплеврално кървене (хемопневмоторакс). Източникът на кървене е или място на перфорация на белия дроб, или на ръба на спукване на плевралните сраствания. Интраплевралното кървене може да бъде значително и да предизвика симптоми на хиповолемия и анемия.

Симптоми на спонтанен пневмоторакс

Клинични симптоми на спонтанен пневмоторакс са причинени от притока на въздух в плевралната кухина и появата на колапс на белия дроб. Понякога спонтанният пневмоторакс се диагностицира само при рентгеново изследване. Най-често обаче клиничните симптоми са доста изразени. Болестта обикновено е. Настъпва внезапно и пациентите могат точно да посочат времето на неговото начало. Основните оплаквания са болка в гърдите, суха кашлица, задух, сърцебиене. Болката може да бъде локализирана в горната част на корема, а понякога и концентрирана в сърцето, излъчваща се в лявата ръка и лопатка, в хипохондрия. В някои случаи картината може да бъде подобна на острата недостатъчност на коронарната циркулация, миокарден инфаркт, плеврит, перфорирана стомашна или дуоденална язва, холецистит, панкреатит. Постепенно болката може да отслабне. Произходът на болката не е напълно ясен, тъй като се появява в отсъствието на плеврални сраствания. В същото време, с налагането на изкуствен пневмоторакс, обикновено няма значителна болка.

При тежки случаи на спонтанен пневмоторакс, характерни са бледност на кожата, цианоза и студена пот. Тахикардия с повишено кръвно налягане. Симптомите на шок могат да бъдат изразени. Много зависи от скоростта на развитие на пневмоторакс, степента на белодробния колапс, изместването на медиастиналните органи, възрастта и функционалния статус на пациента.

Малкият спонтанен пневмоторакс с помощта на физически методи не винаги се диагностицира. При значително количество въздух в плевралната кухина отстрани на пневмоторакс се определя куков ударен звук, дихателните звуци се отслабват или отсъстват. Инфилтрацията на въздух в медиастинума понякога причинява медиастинален емфизем, който клинично се проявява с дрезгав глас.

[24],

Диагностика на спонтанен пневмоторакс

Най-информативен метод за диагностициране на всички варианти на спонтанен пневмоторакс е рентгеновото изследване. Снимките се правят на вдишване и издишване. В последния случай, ръбът на сгънатия бял дроб е по-добре открит. Установете степента на колапс на белия дроб, локализацията на плевралните сраствания, позицията на медиастинума, наличието или отсъствието на течност в плевралната кухина. Винаги е важно да се идентифицира белодробната патология, която е причина за спонтанния пневмоторакс. За съжаление, рутинното рентгеново изследване, дори след аспирация на въздуха, често е неефективно. CT е необходим за разпознаване на локален и широко разпространен бульозен емфизем. Той често е необходим за разграничаване на спонтанен пневмоторакс от киста на белия дроб или голяма, подута, тънкостенна була.

Количеството на въздушното налягане в плевралната кухина и природата на отвора в белия дроб могат да бъдат оценени с помощта на манометрия, за която е направена пункция на плевралната кухина и иглата е свързана с манометъра на водното налягане на пневмотораксния апарат. Обикновено налягането е отрицателно, т.е. Под атмосферното или приближаващо се до нула. Според промените на налягането в процеса на засмукване на въздух, може да се прецени за анатомичните особености на белодробното плеврално послание. Клиничното протичане на пневмоторакс до голяма степен зависи от неговите особености.

По време на перфорация на малка була често се наблюдава само едноетапно приемане на въздух в плевралната кухина. След като белите дробове се срутят, малкият отвор в такива случаи се затваря сам, въздухът се абсорбира и пневмотораксът се елиминира в рамките на няколко дни без никакво лечение. Въпреки това, с продължителен, дори много малък поток въздух, пневмотораксът може да продължи месеци и години. Такъв пневмоторакс, при липса на склонност към колапс на колапс на белия дроб и в условия на късно или неефективно лечение, постепенно става хроничен („пневмотораксно заболяване” според старата терминология). Белите дробове са покрити с фибрин и съединителна тъкан, които образуват повече или по-малко гъста влакнеста обвивка. По-късно, съединителната тъкан от страна на висцералната плевра прераства в твърд бял дроб и грубо нарушава нормалната еластичност. Разраства се плеврогенна цироза на белия дроб, при която тя губи способността си да изглажда и възстановява нормалната функция дори след хирургично отстраняване на черупката от повърхността му, пациентите често имат дихателна недостатъчност, развиват хипертония в белодробната циркулация. Дълго съществуващият пневмоторакс може да доведе до плеврален емпием.

Особено тежка и животозастрашаваща форма на спонтанен пневмоторакс е стресиращ клапан, клапан или прогресиращ пневмоторакс. Това се случва в случаи на образуване на клапна пулмонарна-плеврална комуникация в мястото на перфорация на висцералната плевра. По време на вдишване, през отвора за перфорация в плевралната кухина постъпва въздух, а по време на издишване затварящият клапан предотвратява излизането му от плевралната кухина. В резултат на това, с всяко дишане, количеството въздух в плевралната кухина се увеличава, интраплевралното налягане се увеличава. Белите дробове от страна на пневмоторакс са напълно срутени. Наблюдава се изместване на органите на медиастинума в обратна посока с намаляване на обема на втория бял дроб. Разположете, огънете и стиснете основните вени, намалява притока на кръв към сърцето. Понижава се и става плосък купол на диафрагмата. Разликите между срастванията на париеталната и висцералната плевра с образуването на хемопневморакса лесно се срещат.

При пациенти с интензивен пневмоторакс се появяват тежка диспнея и цианоза, тонусът на гласа се променя, пациентите изпитват страх от смъртта. Обикновено се отбелязва принудително седнало положение и тревожност, вълнение на пациента. В дишането участват спомагателни мускули. Гръдната стена от страната на пневмоторакс изостава при дишане, междуребристите пространства се изглаждат или излъчват. Понякога надключичната ямка се издава. При палпация се установява изместването на апикалния импулс на сърцето в посока, противоположна на пневмоторакс, няма гласов тремор от страна на пневмоторакс. Може да се открие подкожен емфизем. При перкусия се отбелязва висок тимпанит и изместване на органите на медиастина, с аускултация - отсъствие на дихателен шум от страна на пневмоторакс. Понякога телесната температура се повишава. Рентгенологичното изследване потвърждава и изяснява клиничните данни. Остра дихателна недостатъчност с тежки хемодинамични нарушения при липса на терапевтични мерки, които се развиват при интензивен пневмоторакс, може бързо да доведе до смърт на пациента.

[25], [26]

Лечение на спонтанен пневмоторакс

Лечението на спонтанния пневмоторакс трябва да се извършва в болница. При тънък слой въздух между белия дроб и гръдната стена често не се изисква специално лечение. В случаите на по-голямо количество въздух е необходима пункция на плевралната кухина, ако е възможно, чрез засмукване на целия въздух. Пункцията се извършва под местна анестезия в средно-ключичната линия във второто междуребрено пространство. Ако не е възможно да се отстрани целият въздух и той продължава да се влива в иглата „без край”, трябва да се вкара силиконов катетър в плевралната кухина за непрекъснато аспириране на въздуха. При хемопневмоторакс се поставя втори катетър по средата на аксиларната линия в шестото междуребрено пространство. Постоянна аспирация с вакуум от 10-30 cm вода. Чл. В повечето случаи води до спиране на въздушния поток от плевралната кухина. Ако в същото време, според данните от рентгеновото изследване, белите дробове се изправят, аспирацията продължава още 2-3 дни. И след това катетърът се отстранява. Понякога обаче потокът на въздух през катетъра продължава 4-5 дни. В такава ситуация те често използват въвеждането на бикарбонатни или тетрациклинови разтвори в плевралната кухина на натрия, както и пръскането на чист талк на прах, причинявайки развитието на плеврални сраствания. Може да се направи опит за запечатване на белия дроб чрез електрокоагулация или биологично лепило чрез торакоскоп, въведен в плевралната кухина. Въпреки това, по-често при продължителен въздушен поток се прилага хирургично лечение чрез мини-инвазивна видео-асистирана торакоскопска или открита хирургия.

При интензивен пневмоторакс пациентът се нуждае от спешна помощ - отводняване на плевралната кухина с постоянна аспирация на въздуха. Временно облекчаване на състоянието на пациента може да бъде постигнато по-прост начин - чрез поставяне на 1-2 дебели игли или троакар в плевралната кухина. Тази техника ви позволява да намалите интраплевралното налягане и да елиминирате непосредствената заплаха за живота на пациента. При двустранно спонтанен пневмоторакс е показан аспирационен дренаж на двете плеврални кухини. Лечението на пациенти с интензивен и двустранен спонтанен пневмоторакс е желателно да се извършва в интензивни отделения, интензивни отделения или специализирани белодробни хирургични звена.

При 10-15% от пациентите се появява спонтанен пневмоторакс след лечение с пункции и дрениране, ако останат причините за възникването му и свободната плеврална кухина. За пристъпи е препоръчително да се направи видео-асистирана торакоскопия и да се определи последващата тактика на лечение в зависимост от разкрития модел.

Белодробна емболия

Белодробният тромбоемболизъм е животозастрашаващо състояние, при което може да се наруши кръвообращението на значителна част от белите дробове.

[27], [28], [29]

Причини за белодробна емболия

Белодробната емболия може да се появи при пациенти с широко разпространена фибро-кавернозна белодробна туберкулоза или туберкулозен емпием, при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с хронична белодробна болест на сърцето, често след продължителни хирургични интервенции.

Кръвните съсиреци от дълбоките вени на долните крайници и тазовите вени с кръвта се вливат в дясното предсърдие, след това в дясната камера, където са фрагментирани. От дясната камера се образуват кръвни съсиреци в белодробната циркулация.

Развитието на масивна белодробна емболия е придружено от повишаване на налягането в белодробната артерия, което води до увеличаване на общата съдова резистентност в белите дробове. Има претоварване на дясната камера, спад на сърдечния дебит и развитие на остра сърдечносъдова недостатъчност.

Симптоми на белодробна емболия

Клиничните симптоми на тромбоемболизъм не са специфични, пациентите се оплакват от задух, кашлица, страх, задух, тахикардия. При аускултация слушайте за укрепване на втория тон на белодробната артерия, признаци на бронхоспазъм (сухо хриптене). При миокардна пневмония и ограничена тромбоемболия в системата на белодробната артерия са характерни клинични симптоми като болка в гърдите и хемоптиза. Пациентите отбелязват болка по дълбоките вени на крайниците и оток на крака.

[30], [31]

Диагностика на белодробната емболия

Промени в състава на газа: намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (поради шунтиране на кръвта) и въглероден диоксид (вследствие на хипервентилация), което е особено характерно за внезапното развитие на масивна тромбоемболия. Рентгеновото изследване показва намаляване на обема на белите дробове и понякога плевралния излив, появата на локални области на намалено кръвоснабдяване и разширяване на кореновите артерии, близки до тромбираната област. Практически недостъпни са помощните методи за диагностициране на белодробната емболия (ехокардиография, вентилационно-перфузионна сцинтиграфия, ангиопулмография) при тежко състояние на пациенти с туберкулоза и внезапно развита тромбоемболия.

Лечение на белодробна емболия

• веднага след изясняване на диагнозата трябва да се инжектира 10 000 U натриев хепарин интравенозно, след което лекарството трябва да се прилага всеки час по 1–1,5 хиляди U, преди увеличението да е 1,5–2 пъти в сравнение с първоначалната стойност на APTT. Можете да започнете с инфузия на натриев хепарин в доза 80 U / kg на час, след това трябва да продължите подкожното приложение на натриев хепарин от 3-5 хил. Единици под контрола на показателите за коагулация;
• в същото време или след 2-3 дни е препоръчително да се прилагат орално непреки антикоагуланти (варфарин, етил бисукумацетат), докато протромбиновото време е 1,5 пъти по-дълго;
• кислородна терапия 3-5 l / min;
• когато се установи диагноза масивен белодробен тромбоемболизъм и се предпише тромболитична терапия, антикоагулантната терапия трябва да бъде отменена като прекомерна;
• с масивна тромбоемболия се препоръчва интравенозно приложение на урокиназа в доза от 4000 U / kg за 10 минути, след това за 12-24 часа интравенозно при 4000 U / kg или стрептокиназа за интравенозни дози от 250 000 U за 30 минути, след това 100 U. / h за 12-72 h;
• при определяне на точната локализация на ембола или с неефективността на антикоагулантната или тромболитичната терапия е показана емболектомия.

Синдром на остра белодробна травма

Синдром на остра белодробна травма (SOPL) и синдром на остра респираторен дистрес при възрастни (ARDSV) - белодробен оток на некардиогенна етиология с тежка дихателна недостатъчност и тежка кислород-резистентна хипоксия. Причината за развитието на NEDS и ARDSV е увреждане на белодробните капиляри и алвеоларен ендотелиум поради възпаление и увеличаване на пропускливостта на белодробните съдове с развитието на интерстициален белодробен оток, артериовенозно шунтиране, дисеминирана интраваскуларна коагулация и микротромбогенеза. Интерстициалният белодробен оток води до увреждане на повърхностно активното вещество и намалява еластичността на белодробната тъкан.

Данните от клиничните изследвания не винаги разграничават кардиогенен белодробен оток (COL) от ARDSV. Има обаче някои разлики в ранните етапи на развитие.

Кардиогенният белодробен оток възниква в резултат на повишено налягане в белодробните капиляри на фона на нормалната пропускливост на белодробните съдове.

[32], [33], [34],

Симптоми на синдром на остра белодробна травма

Тежестта на клиничните прояви на QOLs бързо нараства. Пациентите са възбудени, забелязват чувство на страх, задушаване, болки в сърцето, хрипове, участие в дишането на междуребрените мускули, аускултативни признаци на белодробна конгестия, хипоксия с акроцианоза, кашлица на розова пенлива слюнка. Радиографските промени се проявяват малко по-късно: намаляване на прозрачността на белодробните полета, разширяване на корените на белите дробове, увеличаване на обема на сърцето и плеврален излив.

Клиничните прояви на синдрома на остра белодробна травма не се появяват веднага, както при кардиогенен шок, а постепенно: прогресивна диспнея, цианоза, хрипове в белите дробове ("мокър бял дроб"). Рентгенологично е установена двустранна белодробна инфилтрация на фона на непроменен преди това белодробен модел.

Диагностика на остър синдром на белодробно увреждане

Рентгенологично, при синдрома на остро белодробно увреждане се отбелязват рецидиви на белодробния модел, замъглени васкуларни сенки, особено в долните сечения, и повишен съдов образ в областта на белодробния корен ("снежна буря", "пеперуда", "крила на ангела на смъртта").

Промени в състава на кръвния газ: артериална хипоксемия, последвана от добавяне на хиперкапния и развитие на метаболитна ацидоза, докато артериалната хипоксемия не се елиминира дори при високи концентрации на кислород в инхалираната смес. Развитието или прогресирането на пневмония с тежка дихателна недостатъчност често е причина за смъртта на тези пациенти.

Разликите между SPL и ARDSV са главно в количествената проява на тежестта на белодробните лезии и в промяната в индекса на оксигенация. При SOPL индексът на оксигенация може да бъде по-нисък от 300 и с ARDSV дори по-нисък от 200 (нормата е 360–400 или повече).

[35], [36]

Лечение на синдром на остра белодробна травма

• постоянна контролирана кислородна терапия;
• антибактериална терапия, отчитаща чувствителността на микрофлората;
• глюкокортикоиди (преднизон, метилпреднизолон, хидрокортизон);
• нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС (диклофенак);
• директно действащи антикоагуланти (натриев хепарин и неговите аналози);
• нитрати (нитроглицерин) и периферни вазодилататори (натриев нитропрусид);
• кардиотоники (допамин, добутамин);
• диуретици (фуросемид, етакринова киселина, спиронолактон);
• сурфактантна емулсия за инхалиране (повърхностноактивно-BL и ПАВ-HL);
• антихистаминови лекарства (хлоропирамин, прометазин);
• аналгетични лекарства (морфин, тримеперидин, лорноксикам);
• антиоксиданти;
• сърдечни гликозиди (строфантин-К, лилия на долиния гликозид и др.) при отсъствие на противопоказания;
• Изкуствена вентилация с положително налягане в края на изтичането, ако е необходимо.

Кислородната терапия трябва да започне веднага след появата на признаци на остра дихателна недостатъчност. Доставянето на кислород се извършва през назотрахеален катетър или маска под контрола на пулсова оксиметрия и състава на кръвния газ. Концентрацията на кислород във вдишвания смес може да се увеличава от 50 до 90% на височината на ORDSV за кратко време, за да се подобри PO ₂ в артериалната кръв на над 60 мм живачен стълб

Антибактериалната терапия с широкоспектърни лекарства често се предписва емпирично, без да се изчакват резултатите от бактериално изследване. При лечението на ARDSV широко се използват глюкокортикоидите, които намаляват оток, свързан с увреждане на белите дробове, имат анти-шоков ефект, намаляват тонуса на съдовете на резистентност и увеличават тонуса на капацитивните съдове, намаляват производството на хистамин. Също така е препоръчително да се използват НСПВС и антихистамини, които блокират натрупването на продуктите от разпадането на фибриногена и намаляват съдовата пропускливост.

Антикоагулантите се използват за предотвратяване на развитието на интраваскуларна коагулация и тромбоза.

С развитието на ARDSV, с цел намаляване на тежестта или облекчаване на белодробен оток, се предписват интравенозни и перорални диуретици. Предпочитание трябва да се дава на фуроземид (той има съдоразширяващо действие върху вените и намалява задръстванията в белите дробове).

Нитратите и периферните вазодилататори подпомагат разтоварването на малкия кръг на кръвообращението. Нитроглицеринът и натриевият нитропрусид с ARDSV се използват под формата на инфузии, лекарствата действат върху белодробните съдове, намаляват периферното съпротивление, увеличават сърдечния дебит и увеличават ефекта на диуретиците.

Адреномиметици с изразени кардиотонични и инотропни ефекти (допамин, добутамин) се използват в комплексна инфузионно-интензивна терапия с нисък сърдечен изход, артериална хипотония. За подобряване на метаболизма на миокарда и микроциркулацията, особено при пациенти с исхемична болест на сърцето, се използва фосфокреатин.

Морфинът осигурява не само анестетично и седативно действие, но също така намалява венозния тонус и преразпределя притока на кръв, като подобрява кръвоснабдяването на периферните части.

Интерстициалният и алвеоларният оток на белите дробове неизбежно води до увреждане на белодробния сърфактант. Това е съпроводено с увеличаване на повърхностното напрежение и изпотяване на течности в алвеолите, поради което при ARDSV е необходимо да се предпишат инхалации възможно най-скоро с 3% емулсия ПАВ-БЛ под формата на инстилации и с помощта на механични инхалатори. Използването на ултразвуков инхалатор е неприемливо, тъй като повърхностно активното вещество се разрушава, когато емулсията се обработва чрез ултразвук.

Прогресия на ARDSV с тежка дихателна недостатъчност - показание за прехвърляне на пациенти към изкуствена вентилация на белите дробове в режим на създаване на положително налягане в края на изтичането (PDKV). Този режим се препоръчва за поддържане рО ₂ > 60 mm Hg с FiO2 ≤0,6.

Използването на PEEP по време на механичната вентилация позволява постигане на вентилация на срутените алвеоли, повишаване на функционалния остатъчен капацитет и разтегливостта на белите дробове, намаляване на шунтирането и подобряване на оксигенацията на кръвта. Използването на надничане с ниско налягане (по-малко от 12 cm воден стълб) ви позволява да предотвратите разрушаването на повърхностноактивното вещество и увреждането на белодробната тъкан от локалното излагане на кислород. PDKV, надвишаващ стойността на белодробната резистентност, спомага за блокиране на кръвния поток и намаляване на сърдечния дебит, може да влоши оксигенацията на тъканите и да увеличи тежестта на белодробния оток.

За да се намали вероятността от ятрогенно увреждане на белите дробове по време на механична вентилация, може да се препоръча използването на серво вентилатори с контролирано налягане. Това предотвратява риска от свръхразширяване на белите дробове, осигурявайки малки приливни обеми и инвертирано съотношение на вдишване към издишване по време на механична вентилация при пациенти с ARDSV.