Туберкулоза на пикочно-половите пътища

Проблемът с екстрапулмоналната туберкулоза винаги е оставал във „второстепенни роли“. Периодично (много рядко) са публикувани монографии, посветени на този или онзи конкретен въпрос. Туберкулозата на пикочно-половата система обаче е многостранна и все още актуална, до голяма степен поради сложността на диагностиката, причинена предимно от липсата на патогномонични симптоми.

Туберкулозата е смъртоносен враг и е необходимо да я „познаете по лице“, да можете да разпознаете добре и навреме тази коварна болест.

Епидемиология

През 1960 г. експертите на СЗО предполагат пълното изкореняване на туберкулозата в близко бъдеще, но още през 1993 г. са принудени да провъзгласят лозунга „Туберкулозата е глобална опасност“. Същевременно, признавайки туберкулозата за глобален проблем и позовавайки се на ужасяващите факти за заболеваемост и смъртност (на всеки 4 години един човек се разболява от туберкулоза и на всеки 10 години - умира от нея; сред жените на възраст от 15 до 44 години туберкулозата е причина за смърт в 9%, докато военните действия отнемат живота на жени само в 4%, синдромът на придобита имунна недостатъчност - в 3% и сърдечно-съдовите заболявания - в 3% от случаите), СЗО счита само белодробната туберкулоза за опасна, без да обръща внимание на екстрапулмоналните локализации. Разбира се, туберкулозата на дихателните органи е по-изявена и опасна за живота на самия пациент и здравето на околните. Туберкулозата на пикочно-половата система обаче, първо, значително намалява качеството на живот на пациента. Второ, макар и в по-малка степен, тя е заразна. През последните години все по-често се диагностицира полиорганна, генерализирана туберкулоза, която изисква специален подход, различен от стандартния (унифициран).

78% от всички пациенти с туберкулоза живеят в Румъния, балтийските страни, ОНД и Русия.

Рязкото намаляване на заболеваемостта се дължи на въвеждането на задължителна ваксинация срещу туберкулоза при деца на 5-7-ия ден от живота, както и на създаването на основни противотуберкулозни лекарства (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалицилова киселина, етамбутол, стрептомицин).

Честотата на туберкулозата на дихателните органи и екстрапулмоналните локализации варира значително.

Урогениталната туберкулоза е на второ място по обща заболеваемост след респираторните заболявания и е най-често срещаната форма на екстрапулмонална туберкулоза. Приблизително същото съотношение се наблюдава и в различните страни: в САЩ през 1999 г. 1460 души са се разболели от туберкулоза, от които 17 (1,2%) са диагностицирани с уротуберкулоза (Geng E. et al., 2002). През 2006 г. в Сибир и Далечния изток, сред 34 637 души, заболели от туберкулоза, изолирано урогенитално заболяване е установено при 313 (0,9%), въпреки че генерализираните форми са се срещали многократно по-често.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми урогенитална туберкулоза

Урогениталната туберкулоза няма характерни клинични симптоми. Когато е засегнат паренхимът, пациентите обикновено не се оплакват. Необходима е активна диагностика на заболяването: преглед на хора от рискови групи, които имат туберкулоза с други локализации или са в контакт с болни! Други форми на бъбречна туберкулоза могат да бъдат асимптоматични, с неясни клинични признаци или бурни (независимо от степента на увреждане на пикочните пътища). Понякога папилитът на единична чашка с интензивност на болката и дизурия, повтарящи се колики и макрохематурия принуждава пациента да се консултира рано с лекар, а понякога двустранната кавернозна бъбречна туберкулоза се проявява само с незначителна болка, която пациентът търпи с години. В този случай заболяването се открива случайно, по време на преглед по някаква друга причина.

Както туберкулозният папилит, така и кавернозната нефротуберкулоза обикновено се характеризират с едно субективно оплакване: умерена постоянна тъпа болка в лумбалната област. Този симптом се наблюдава при до 70% от пациентите. Други клинични симптоми (дизурия, бъбречна колика ) са причинени от развитието на усложнения. Тежка интоксикация и треска са характерни за острия ход на туберкулозата на пикочно-половата система (регистрира се с определена цикличност).

Диагнозата на кавернозната и поликавернозната туберкулоза на бъбреците не представлява големи трудности. Задачата на лекаря е да разпознае нефротуберкулозата на стадий на паренхимна туберкулоза или папилит, когато пациентът може да бъде излекуван без големи остатъчни промени.

Симптомите на урогениталната туберкулоза са претърпели някои промени през последните години. Острото начало на заболяването се регистрира седем пъти по-рядко, пациентите съобщават за тъпа постоянна болка в поясната област и поява на кръв в урината значително по-често. Както и преди, при урогенитална туберкулоза може да няма субективни симптоми.

Форми

Класификацията на туберкулозата на пикочно-половата система включва следните клинични форми:

• туберкулоза на бъбречния паренхим (стадий I, недеструктивна форма);
• туберкулозен папилит (стадий II, ограничена деструктивна форма);
• кавернозна нефротуберкулоза (стадий III, деструктивна форма);
• поликавернозна нефротуберкулоза (стадий IV, широко разпространена деструктивна форма).

Усложнения на туберкулозата на пикочно-половата система:

• туберкулоза на уретера;
• туберкулоза на пикочния мехур;
• туберкулоза на уретрата;
• хронична бъбречна недостатъчност;
• лумбална фистула.

Микобактериурията винаги се среща при туберкулоза на бъбречния паренхим и е възможна и при други форми на нефротуберкулоза. Когато се изолират микобактерии на туберкулоза, в диагнозата, освен формата ѝ, се посочва и "MBT+".

Туберкулозата на бъбречния паренхим е минимална начална недеструктивна форма на нефротуберкулоза (стадий I), при която е възможно не само клинично, но и анатомично излекуване. В същото време структурата на бъбречното легенче и чашките е нормална на урограмите; липсват разрушения и задържане. При изследвания на урината при деца може да няма патологични промени, въпреки че при възрастни, като правило, се открива умерена левкоцитурия.

Микобактериурията е невъзможна при здрави бъбреци - причинителят на туберкулоза не се филтрира през здрави гломерули, така че откриването на Mycobacterium tuberculosis в урината винаги се счита за признак на заболяването. Бактериологичната проверка на туберкулозата на бъбречния паренхим е задължителна, като е достатъчен един положителен резултат от уринна култура, но са необходими поне два факта за откриване на Mycobacterium tuberculosis чрез флуоресцентна микроскопия. Невъзможно е да се разграничат страните на лезията при паренхимна туберкулоза, така че това заболяване винаги се счита за двустранно. Усложненията се развиват изключително рядко. Прогнозата е благоприятна.

Туберкулозният папилит (стадий II, ограничена деструктивна форма) може да бъде едностранен и двустранен, единичен и множествен, усложнен, като правило, от туберкулоза на пикочно-половата система. Микобактериурията не винаги може да бъде регистрирана. Препоръчва се консервативно лечение; при недостатъчна етиопатогенетична терапия може да се развие стриктура на уретера, изискваща хирургична корекция. Прогнозата е благоприятна.

Кавернозната нефротуберкулоза може да бъде едностранна или двустранна: възможна е ситуация, при която в единия бъбрек се диагностицира туберкулозен папилит, а в другия - каверна. Усложнения се развиват при повече от половината от пациентите. Като правило, при кавернозна нефротуберкулоза се предписва хирургично лечение. Пълното излекуване е невъзможно, но използването на сложни етиопатогенетични методи на лечение позволява в някои случаи бъбречната кухина да се трансформира в санирана киста. Обичайният резултат е образуването на посттуберкулозен пиелонефрит.

Поликавернозната туберкулоза на бъбрека (стадий IV, широко разпространена деструктивна форма) включва наличието на няколко каверни, което води до рязко влошаване на функцията на органите. Като краен вариант на заболяването е възможна пионефроза с образуване на фистула. В същото време е възможно и самолечение, т.нар. автоампутация на бъбрека - имбибиция на каверните с калциеви соли и пълна облитерация на уретера. Почти винаги се развиват усложнения, вероятно е образуването на туберкулозна лезия в контралатералния бъбрек. Излекуване се постига, като правило, чрез извършване на операция за отстраняване на орган.

Уретералната туберкулоза обикновено се развива в долната трета (с засягане на везикоуретералната анастомоза). Възможни са множествени уретерални лезии с деформация тип „розарий“, образуване на стриктури, което води до бърза смърт на бъбрека (дори при ограничена нефротуберкулоза).

Туберкулозата на пикочния мехур е едно от най-тежките усложнения на нефротуберкулозата, причинявайки най-голямо страдание на пациента, рязко намалявайки качеството му на живот и слабо реагирайки на лечение. Специфичният процес се разпространява в долните пикочни пътища при 10-45,6% от пациентите с туберкулоза на пикочно-половата система, а целенасочените диагностични мерки, включително биопсия на стената на пикочния мехур, увеличават честотата на откриване на усложнения до 80%.

Форми на туберкулозен цистит:

• туберкулозно-инфилтративен:
• ерозивен и улцерозен;
• спастичен цистит (фалшива микроцистита, но всъщност - GMP);
• истинско свиване на пикочния мехур (до пълно заличаване).

Горните форми могат да се развият в по-тежка последователно или заобикаляйки междинния стадий. Ако туберкулозно-инфилтративните и ерозивно-улцеративните форми могат да се лекуват консервативно, то при истинско набръчкване на пикочния мехур се извършва хирургична интервенция за създаване на изкуствен пикочен мехур. Спастичната микроцистис е гранично състояние, много склонно към трансформация в истинска микроцистис, което означава инвалидизация на пациента.

В началния стадий туберкулозата на пикочния мехур се проявява с параспецифични промени в лигавицата в областта на устието на най-засегнатия бъбрек. При туберкулозен цистит капацитетът на пикочния мехур още в началния стадий на заболяването, като правило, намалява. Цистоскопската картина се характеризира с голям полиморфизъм.

Има няколко възможни варианта за развитие на туберкулоза на пикочния мехур.

• Вариант А - продуктивно възпаление с латентна клинична картина. В началния етап по повърхността на лигавицата се визуализират просоподобни обриви (туберкули). Локализацията им може да варира, но най-често обривът се намира на задната или страничната стена, противоположна на устието на най-засегнатия бъбрек. Обривът е изключително нестабилен, така че при откриването му трябва да се извърши биопсия на стената на пикочния мехур веднага след откриването му. Преходът на възпалението към интерстициалния слой при липса на ранно пълноценно лечение обикновено завършва с набръчкване на пикочния мехур в различна степен.
• Вариант Б - подобните на просо обриви са заобиколени от хиперемична зона, възможни са язви. Ако не се лекуват, патологичните огнища се сливат, докато лигавицата не се увреди напълно.
• Вариант Б - образуване на единична язва с неравни, подкопани ръбове, заобиколена от хиперемична зона с неясни контури.
• Вариант D - при ексудативно възпаление се наблюдава пълно увреждане на лигавицата на пикочния мехур („пламтящ пикочен мехур“), характеризиращо се с булозен оток, поява на контактни кръвоизливи и тежка хиперемия, която възпрепятства идентифицирането на отворите.

В началния стадий на туберкулозен уретрит, устата остават нормални външно, но катетърът среща препятствие при движение напред (обикновено 2-4 см). По-късно се развива булозен оток на устата. Тежестта му може да бъде толкова голяма, че ако е необходима катетеризация на устата, първо се извършва трансуретрална електрорезекция на булите. При образуване на фиброзен процес, устата се деформира, придобива фуниевидна форма и спира да се свива.

Наличието на патологични елементи върху лигавицата и/или дизурия се счита за индикация за извършване на форцепсна биопсия на стената на пикочния мехур с улавяне на субмукозния слой. Извършва се патоморфологично и бактериологично изследване на биопсията. При установяване на пълно увреждане на лигавицата на пикочния мехур, тежки контактни кръвоизливи и локализиране на патологични елементи в непосредствена близост до отвора на уретера, биопсията е противопоказана.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагностика урогенитална туберкулоза

Диагнозата на пикочно-половата туберкулоза, както всяко друго заболяване, започва с преглед и разпит на пациента. Още от времето на Хипократ е известно, че заболяването оставя своя отпечатък върху външния вид на пациента. Първият поглед към него може да доведе до определени мисли. Така, скъсяването на крайника и гърбица могат да показват туберкулоза на костите и ставите, прекарана в детството, въпреки че могат да бъдат и следствие от нараняване. Груби звездовидни белези по врата остават само след лошо лекуван туберкулозен лимфаденит. Наред с класическия habitus phtisicus (бледност, измършавело лице с трескав руменина и блестящи очи), се среща и друг вариант - млад измършавел мъж, често с множество татуировки (известно е, че туберкулозата е най-злокачествена при затворниците). Напротив, пациентите с пикочно-полова туберкулоза създават впечатление, че са абсолютно здрави; жените обикновено са леко прехранени, румени. Пациентите често заемат принудителна поза - държат ръката си на кръста (изключение прави острата туберкулоза на пикочно-половата система).

Анкета

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на контакта на пациента с хора или животни, болни от туберкулоза. Необходимо е да се установи неговата продължителност и интензивност; да се изясни дали самият пациент е имал туберкулоза. Особено тревожен във връзка със специфични увреждания на пикочно-половата система е фактът на прекарана туберкулоза в детството и/или дисеминирана белодробна туберкулоза.

Децата се подлагат на ежегодна туберкулинова диагностика за откриване на туберкулозна инфекция и определяне на индикации за реваксинация с ваксина за профилактика на туберкулоза на пикочно-половата система, съдържаща живи отслабени микобактерии туберкулоза. За тази цел се инжектира интрадермално (на предмишницата) 0,1 ml пречистен туберкулин, съдържащ 2 туберкулинови единици. Резултатите се оценяват след 24, 48 и 72 часа. Отрицателен резултат е липсата на каквато и да е кожна реакция; съмнителен - образуване на фокус на хиперемия с диаметър до 5 mm; положителен тест е появата на хиперемия и папула с диаметър от 5 до 17 mm, което показва имунитет към туберкулоза. Ако след въвеждането на пречистен туберкулин на предмишницата се образува папула с диаметър повече от 17 mm (хиперергична реакция) или положителна реакция се появи за първи път след отрицателна, тогава детето се счита за заразено: то подлежи на наблюдение в туберкулозен диспансер.

Хиперергична реакция или промяна в туберкулиновата проба при малко дете е доказателство за епидемичен проблем в семейството.

Ето защо въпросът дали в семейството има деца с обратна реакция на Манту или хиперергична проба се счита за информационно значим.

[ 9 ]

Лабораторна диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

Рутинните лабораторни изследвания са от малка полза при диагностицирането на урогенитална туберкулоза. В случай на торпиден ход на процеса, хемограмните показатели остават в нормални стойности, а в случай на активен, бързо прогресиращ процес настъпват промени, характерни за всяко възпаление: повишаване на СУЕ, левкоцитоза и лентово изместване на левкоцитната формула.

Анализът на урината за туберкулоза на пикочно-половата система може да е нормален само ако при деца е засегнат бъбречният паренхим. Сравнително специфичен признак (дори в комбинация с неспецифичен пиелонефрит) се счита за киселинна реакция на урината (pH = 5,0-5,5). В редица региони на Русия, ендемични за уролитиаза, киселинната реакция на урината е типична за населението. Въпреки това, това е важен симптом и лабораториите трябва да бъдат задължени да определят количествено реакцията на урината.

Почти всички пациенти с деструктивни форми на нефротуберкулоза имат пиурия (левкоцитурия), въпреки че напоследък все по-често се наблюдават пациенти с бъбречна туберкулоза, характеризираща се с моносимптомна хематурия (с нормално съдържание на левкоцити в утайката на урината). AL Shabad (1972) счита еритроцитурията за един от водещите симптоми на бъбречна туберкулоза и я открива при 81% от пациентите, въпреки че някои изследователи регистрират този симптом само при 3-5% от пациентите с нефротуберкулоза.

Хематурията е компонент от триадата на основните урологични симптоми и най-изразеният и тревожен сред тях. При изследване на урината според Нечипоренко откриването на 2 хиляди еритроцита в 1 мл урина се счита за нормално. W. Hassen и MJ Droller (2000) регистрират микрохематурия при 9-18% от здравите доброволци и стигат до заключението, че при изследване на уринния седимент чрез микроскопия откриването на не повече от три еритроцита в зрителното поле може да се счита за нормално.

Х. Селс и Р. Кокс (2001) са наблюдавали 146 пациенти в продължение на две години след макрохематурия с неизвестна етиология. Всички те са били внимателно изследвани, но нито ултразвукът, нито екскреторната урография, нито цистоскопията са разкрили заболявания на пикочно-половата система, причиняващи макрохематурия. 92 пациенти не са представили други оплаквания от страна на пикочно-половата система и не е имало промени в изследванията на урината им. При един от тях след 7 месеца са открити камъни в бъбречното легенче; петима пациенти са претърпели ТУР на простатата (трима - поради нейния аденом и двама - поради рак). Петнадесет души са починали по време на периода на наблюдение, но при никой от тях причината за смъртта не е била урологично или онкологично заболяване. Само 33 (22,6%) от 146 пациенти са имали повтарящи се епизоди на макрохематурия.

Х. Селс и Р. Сох заключиха, че безпричинната макрохематурия не е рядкост в урологичната практика и изисква задълбочено изследване само когато се появи отново, което се случва при 20% от тези пациенти.

Според литературата, нефротуберкулозата се комбинира с уролитиаза в 4-20% от случаите. Често калцифицираните области на казеозния бъбрек се приемат за камъни. Отделянето на камъни в анамнезата, липсата на пиурия, повтарящите се колики и повишаването на съдържанието на сол в урината са по-показателни за уролитиаза. Във всеки случай обаче, при такива пациенти трябва да се проведе активно търсене на туберкулозни микобактерии в урината.

Въпросът какво е възникнало първо все още остава отворен. От една страна, урогениталната туберкулоза като заболяване, което лекува чрез белези и калцификация, допринася за нарушаване на преминаването на урината и калциевия метаболизъм, като по този начин създава благоприятни условия за образуване на камъни. От друга страна, уролитиазата, рязко нарушавайки уродинамиката при заразен човек, служи като патогенетична предпоставка за развитие на нефротуберкулоза.

Според някои данни, комбинацията от уролитиаза и бъбречна туберкулоза се наблюдава в 4,6% от случаите. Основният клиничен симптом при такива пациенти е болката, която често се проявява при комбинирани лезии и е по-слабо изразена при изолирана нефротуберкулоза. Този симптом при туберкулоза на пикочно-половата система и уролитиаза има общ произход: хронична или остра задръжка на урина над мястото на запушване (камък, стриктура, оток). Причината за болката може да се определи само след анализ на всички данни от клиничното и рентгенологичното изследване.

Трябва да се отбележи, че комбинацията от уролитиаза и бъбречна туберкулоза значително утежнява протичането на заболяването. Така, ако при пациенти с изолирана нефротуберкулоза хронична бъбречна недостатъчност е открита в 15,5% от наблюденията, то развитието на уролитиаза води до бъбречна дисфункция при 61,5% от пациентите. Такива пациенти по-често развиват лекарствена непоносимост, интоксикацията продължава по-дълго, а ефективността на лечението е по-ниска. Сред пациентите с комбинирани заболявания 10,2% развиват ранен рецидив на бъбречна туберкулоза, докато при диспансерните контингенти честотата на рецидивите на същата локализация е само 4,8%.

По този начин, диференциалната диагностика между уролитиаза и нефротуберкулоза е трудна поради сходството на основните симптоми и изисква лекарят да бъде постоянно бдителен за туберкулоза при пациенти с уролитиаза. Пациентите с бъбречна туберкулоза в комбинация с уролитиаза подлежат на по-продължително наблюдение в активни групи на диспансерна регистрация, тъй като имат по-висок риск от обостряне и рецидив на заболяването.

Повишеното съдържание на протеин в урината не е типично за нефротуберкулоза. Като правило протеинурията при това заболяване е фалшива, т.е. причинена от съпътстваща пиурия и хематурия.

Функционалните тестове на черния дроб и бъбреците се характеризират с нормални стойности за продължителен период от време. Хроничната бъбречна недостатъчност се развива само при всеки трети пациент с нефротуберкулоза, в напреднали случаи или в комбинация със специфичен пиелонефрит и/или уролитиаза.

Основният метод за диагностициране на туберкулоза на пикочно-половата система остава бактериологичното изследване. Урината се изследва чрез посяване върху различни хранителни среди (Аникин, Фин-2, Левенщайн-Йенсен, "Новая"). Същата порция урина се подлага на флуоресцентна микроскопия. Тази тактика ни позволява да установим времето на загуба на жизнеспособност на туберкулозните микобактерии (когато патогенът все още се открива чрез флуоресцентна микроскопия, но не расте върху средата).

При нефротуберкулоза микобактериурията е оскъдна, интермитентна и следователно трудна за откриване. Ето защо е необходимо да се извършат поне 3-5 последователни бактериологични изследвания (култури) на урина. Извършването им три пъти в рамките на един ден увеличава посявността на Mycobacterium tuberculosis с 2,4 пъти.

Необходимо е да се обърне внимание на необходимостта от стерилно събиране на урина, тъй като замърсяването на пробата с неспецифична микрофлора може да доведе до фалшиво отрицателен резултат. Преди това се смяташе, че Mycobacterium tuberculosis не позволява развитието на интеркурентна микрофлора в урината и дори се наблюдаваше симптом на бъбречна туберкулоза - асептична пиурия, т.е. наличие на гной в урината при липса на растеж на неспецифична микрофлора. В момента до 75% от пациентите имат както специфична туберкулоза, така и неспецифично възпаление на бъбречното легенче и паренхима, което също намалява честотата на идентифициране на Mycobacterium tuberculosis.

Освен това, между събирането на урината и нейното засяване трябва да мине възможно най-малко време (около 40-60 минути). Неспазването на тези правила значително намалява ефективността на бактериологичното изследване.

ДНК диагностиката напоследък е широко разпространена. В Индия например 85% от пациентите с бъбречна туберкулоза се диагностицират въз основа на откриване на Mycobacterium tuberculosis в урината с помощта на PCR метода. В Русия този метод има ограничено приложение поради високата си цена и не винаги ясната корелация с резултатите от културите. Като цяло обаче проверката на Mycobacterium tuberculosis с помощта на ДНК диагностика е много обещаваща, тъй като хипотетично може значително да съкрати времето за разпознаване на туберкулозата на пикочно-половата система, както и незабавно да определи чувствителността на Mycobacterium tuberculosis към основните противотуберкулозни лекарства.

Микроскопията на уринен седимент, оцветен по Цил-Нилсен, не е загубила своето значение, въпреки че чувствителността на този метод не е висока.

Биологичното тестване (морските свинчета се заразяват с патологичен материал) понастоящем не се използва.

Бактериологичното изследване на урина, простатен секрет, еякулат, взети по време на обостряне на основното или някое от съпътстващите заболявания, значително увеличава вероятността за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Въпреки това, при пациент с хронично заболяване, който многократно е приемал много антибиотици (включително тетрациклини, аминогликозиди и флуорохинолони), растежът на Mycobacterium tuberculosis може да не се получи без провокация с туберкулин или лазер.

Инструментална диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

През последните години ултразвуковата диагностика се превърна в разпространен и общодостъпен метод за изследване. Използването на съвременни скенери доведе до рязко увеличение на честотата на откриване на различни заболявания, по-специално тумори и бъбречни кисти. Понякога е трудно да се разграничи кистозна формация от бъбречна кухина. В този случай може да бъде полезен фармакологичен тест: интравенозното приложение на 20 mg фуроземид спомага за намаляване или, обратно, увеличаване на размера на бъбречната киста. Каверната, поради твърдостта на стените, няма да се промени.

Рентгеновото изследване на пикочно-половата система е един от най-важните методи за диагностициране на всяко урологично заболяване, включително туберкулоза на пикочно-половата система.

Прегледът започва с обща рентгенография, която позволява да се установи наличието или отсъствието на сенки, подозрителни за камък, калцификация в бъбреците или мезентериалните лимфни възли, и да се определи по-нататъшна тактика (например, необходимостта от извършване на допълнителна рентгенография в изправено положение).

За оценка на секреторната и екскреторната функция на бъбреците се използва екскреторна урография с интравенозно приложение на 20-40 ml RKB (йопромил) и последващи серии от изображения. При липса или намаляване на секреторната функция, както и при съмнение за евакуационно разстройство, се правят отложени изображения след 30, 60-90 минути, а при показания и по-късно.

Урограмите могат да се използват за оценка на структурата на бъбречното легенче и чашките, за откриване на наличието или отсъствието на тяхното разрушаване или деформация и за определяне на връзката между сянката на обзорната рентгенография и системата бъбречно легенче-чашка. Например, сянка, която ясно се интерпретира на обзорно изображение като камък в пролабирал бъбрек, изглежда като калцифициран мезентериален лимфен възел на екскреторна урограма. В ранните стадии на нефротуберкулозата липсват характерни рентгенографски признаци. Разрушаването се визуализира по-ясно, колкото по-голям е обемът на лезията.

Съвременните цифрови рентгенови апарати позволяват последваща обработка, избор на оптимални физични и технически параметри и изрязване. Изображенията се правят не в стандартно време, а в момента на най-добро контрастиране на бъбречното легенче и чашките. Възможността за оценка на уродинамиката в реално време се счита за важна: само с помощта на цифров рентгенов апарат може да се открие рефлукс на урина в чашката по време на екскреторна урография. По време на изследването е необходимо да се извършат и няколко томографски среза, което нивелира повишената пневматизация на червата и дава допълнителна информация за съотношението на образуванието в паренхима и бъбречното легенче и чашките.

Компютърната томография (КТ) позволява получаване на изображение без ефект на сумиране, което значително подобрява качеството на оценката на структурата на бъбреците. С нейна помощ е възможно да се визуализира рентгенопрозрачен камък, да се измери плътността на патологичния фокус и по този начин да се проведе диференциална диагноза между течно или мекотъканно образувание. Туберкулозният папилит във фазата на калцификация на екскреторните урограми изглежда като уплътнение на деформирана папила, докато на КТ се визуализира по-ясно.

Ретроградна пиелография се препоръчва при неясен контраст на бъбречното легенче и чашките на екскреторните урограми (тя може да бъде много информативна при бъбречна туберкулоза). Благодарение на този метод на изследване е възможно не само по-добре да се визуализират горните пикочни пътища и образуваните кухини, но и да се открие уретерална обструкция поради образувала се (или формираща се) стриктура, което е от основно значение за определяне на тактиката на лечение на пациента.

Микционната цистография позволява определяне на капацитета на пикочния мехур, наличието на неговата деформация и везикоуретерален рефлукс: възможно е контрастното вещество да проникне в простатните каверни, което допълнително ще потвърди увреждането на гениталиите. Предвид високата честота на комбинацията от бъбречна и простатна туберкулоза, на всички мъже с нефротуберкулоза се препоръчва уретрография, която ясно показва простатните каверни.

Радиоизотопна диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

Радиоизотопната ренография играе определена роля само когато се повтаря по време на провокативен тест (тест на Шапиро-Грунд), при който влошаването на функционалните показатели на бъбрека показва обостряне на туберкулозния процес, причинено от въвеждането на туберкулин. Препоръчва се и за определяне на остатъчната функция на бъбрека и тактиката на лечение.

Уретеропиелоскопията и цистоскопията са показани при пациенти с персистираща пиурия, хематурия или дизурия. Ако туберкулозното възпаление е ограничено до увреждане на бъбреците, без да се засягат пикочните пътища, лигавицата на пикочния мехур може да бъде напълно нормална. В началния стадий на туберкулозен цистит капацитетът на пикочния мехур може да е достатъчен, въпреки че като правило се отбелязва неговото намаление. Цистоскопската картина при туберкулоза на пикочния мехур беше описана по-горе.

В случай на тежко възпаление на лигавицата на пикочния мехур, булозен оток и контактни кръвоизливи, може да е трудно да се извършат каквито и да е диагностични ендовезикални процедури (например катетеризация на отвора на уретера). В този случай, веднага след обзорна цистоскопия и откриване на горните признаци, през дренажната система на цистоскопа трябва да се инжектира асептичен разтвор, като в празния пикочен мехур се инжектират 1-2 ml 0,1% разтвор на епинефрин в комбинация с 5-10 ml 2% разтвор на тримекаин (лидокаин). След 2-3 минути експозиция, пикочният мехур отново се напълва с асептичен разтвор. Адреналинът причинява вазоконстрикция и намаляване на отока на лигавицата, което значително улеснява идентифицирането и катетеризацията на отвора на уретера, а локалната анестезия позволява инжектирането на по-голямо количество разтвор и по този начин стените на пикочния мехур могат да се изправят по-добре.

Трябва да се отбележи, че описаният по-горе метод не може да се използва при първични, предварително непреглеждани пациенти, тъй като преждевременното приложение на епинефрин и тримекаин няма да позволи получаване на истинска информация за капацитета на пикочния мехур и състоянието на неговата лигавица.

Наличието на патологични елементи върху лигавицата и/или дизурия се счита за индикация за извършване на форцепсна биопсия на стената на пикочния мехур с улавяне на субмукозния слой. Биопсията се изпраща за патоморфологично и бактериологично изследване (посяване). Има наблюдения, при които хистологичното заключение показва параспецифично възпаление, а посявката разкрива растеж на Mycobacterium tuberculosis.

Уретроскопското изследване не предоставя допълнителна информация; няма известен случай на диагностициране на урогенитална туберкулоза с този метод. Освен това има клинични наблюдения, при които пациенти са подложени на уретроскопско изследване с биопсия на семенния туберкул поради персистиращ простатит и коликулит, като патоморфологично са установени признаци на хронично възпаление. По-късно обаче е установено, че това са маски на простатна туберкулоза.

Провокативни тестове

Тъй като проверката на диагнозата чрез бактериологично изследване понастоящем е възможна при по-малко от половината от пациентите, в съвременната клинична практика диференциалната диагностика отчита набор от епидемиологични, клинико-анамнестични, лабораторни и радиологични данни в комбинация с резултатите от провокативни тестове. Разработени са няколко метода, които позволяват по-бърза и високо точна диагностика на пикочно-половата туберкулоза.

Показания за провеждане на провокативен тест:

• епидемиологична анамнеза: контакт с хора и животни, болни от туберкулоза, наличие на деца в семейството с вирагорезистентна или хиперергична реакция към туберкулинови тестове, предходна туберкулоза (особено в детска възраст или дисеминирана);
• дългосрочен пиелонефрит с клинични признаци на цистит, склонен към чести рецидиви;
• съмнение за разрушаване на чашките според екскреторната урография;
• персистиране на пиурия (левкоцитурия) след курс на лечение с уроантисептици.

Противопоказания за провеждане на провокативен тест:

• очевидно разрушаване, водещо до намаляване или загуба на бъбречна функция:
• масивна пиурия при липса на растеж на обща флора;
• тежка интоксикация;
• треска;
• тежко и умерено състояние на пациента, причинено както от предполагаема нефротуберкулоза, така и от интеркурентно заболяване;
• злокачествен тумор от всякаква локализация;
• макрохематурия.

При диагностицирането на туберкулоза на пикочно-половата система се използват два вида провокативни тестове.

Туберкулинов тест на Кох с подкожно инжектиране на туберкулин

Броят на левкоцитите в утайката на урината се определя по Нечипоренко, прави се общ кръвен тест и се извършва термометрия на всеки 2 часа. След това пречистен туберкулин се инжектира подкожно в горната трета на рамото. Туберкулинът е продукт на жизнената активност на микобактериите - той провокира активирането на латентно туберкулозно възпаление. Някои изследвания препоръчват инжектирането на туберкулин възможно най-близо до предполагаемото огнище на туберкулозно възпаление: при белодробна туберкулоза - под лопатката, при увреждане на бъбреците - в лумбалната област и др. Проучванията обаче потвърждават, че специфичният отговор не зависи от мястото на инжектиране на туберкулин, поради което обикновено се използва стандартно подкожно инжектиране.

Първоначално за провеждане на подкожния туберкулинов тест е използвано третото разреждане (1:1000) на така наречения стар туберкулин на Кох (алт-туберкулин на Кох). Поради недостатъчно високата степен на пречистване на туберкулина обаче са възникнали общи реакции. Освен това, сложността на приготвяне на разтвора е изисквала специално обучение на медицинските сестри и не е изключвала грешка при дозирането. В момента се използва пречистен туберкулин на Линикова, който се освобождава под формата на ампули в готов за употреба разтвор. Биологичната активност на 1 ml от този разтвор съответства на 20 туберкулинови единици.

Като правило, за провеждане на провокативен туберкулинов тест се прилагат 50 туберкулинови единици. Инжектиране на 20 туберкулинови единици е възможно, ако има анамнеза за изразена реакция, или 100 туберкулинови единици - ако в миналото не е имало реакция към стандартна туберкулинова диагностика. В продължение на 48 часа след въвеждането на туберкулин, продължете термометрията на всеки 2 часа, повторете общия кръвен тест и теста на Нечипоренко два пъти, а също така извършете бактериологично изследване на урината и еякулата. При оценката на туберкулиновия тест се вземат предвид следните показатели:

• Обща реакция: влошаване на здравето, повишаване на телесната температура, повишаване на дизурията. Промените в клиничния кръвен тест се считат за важни: при положителен туберкулинов тест левкоцитозата се увеличава или се появява. СУЕ се увеличава, абсолютният брой на лимфоцитите намалява:
• реакция при инжектиране: на мястото на инжектиране на туберкулин може да се образува хиперемия и инфилтрат;
• фокална реакция: повишаване или поява на левкоцитурия, хематурия, микобактериурия.

При наличие на фокална и поне две други реакции - приц и/или обща - може да се диагностицира туберкулоза. Бактериологичното потвърждаване на диагнозата е възможно много по-късно, понякога едва след 3 месеца. Въпреки това, подкожното приложение на туберкулин увеличава изолирането на Mycobacterium tuberculosis при туберкулоза на пикочно-половата система с 4-15%.

Лазерната провокация е противопоказана при диференциална диагноза с туморен процес.

При постъпване, след клиничен преглед и определяне на индикациите за провокативен тест, пациентът се подлага на общи изследвания на урина и кръв, тест на Нечипоренко, посявка на урина за Mycobacterium tuberculosis и флуоресцентна микроскопия на натривка от утайка от урина.

След това ежедневно се извършва транскутанно локално облъчване с помощта на инфрачервен лазер, генериращ непрекъснато лъчение с дължина на вълната 1,05 m.

Възможна е комбинация от лазерна провокация и ex juvantibus терапия. Ако пациентът има неспецифично възпаление, лазерната терапия ще постигне такива ефекти като подобрена уродинамика, подобрено кръвоснабдяване на бъбрека, повишена концентрация на лекарствени вещества в органа, което в крайна сметка ще има положителен ефект върху резултатите от лечението. Ако пациентът е имал туберкулозно възпаление, то ще се активира на фона на лазерната терапия и ще бъде регистрирано чрез контролни лабораторни изследвания.

Продължителността на ех ювантибус терапията от първия тип е десет дни. Ако след комплексно неспецифично етиопатогенетично лечение престанат оплакванията от болка в областта на бъбреците и често болезнено уриниране, изследванията на урината се нормализират, тогава диагнозата туберкулоза на пикочно-половата система може да бъде отхвърлена. Такъв пациент подлежи на наблюдение от уролог от общата медицинска мрежа. Ако лабораторните показатели не се подобрят напълно и оплакванията продължават, се препоръчва продължаване на изследванията.

Екс ювантибусна терапия от втори тип - назначаването на 3-4 противотуберкулозни лекарства с тясно действие. Само следните лекарства са подходящи за екс ювантибусна терапия от втори тип: изониазид, пиразинамид, етамбутол, етионамид (протионамид) и аминосалицилова киселина.

Алгоритъм за диагностициране на туберкулоза на пикочната система

Общопрактикуващият лекар трябва да подозира туберкулоза на пикочно-половата система и да проведе минималния преглед, препоръчан в такива случаи, а установяването на диагноза е от компетенциите на фтизиатъролог (с изключение на случаите на патоморфологична проверка на диагнозата след биопсия или операция, но дори и в тази ситуация е необходим преглед на микропрепаратите от патолог на противотуберкулозно заведение с богат опит в диагностицирането на туберкулоза).

И така, пациент (или в три от пет случая, пациентка) идва на консултация при фтизиоуролог. Пациентът обикновено е на средна възраст и има анамнеза за дългогодишен пиелонефрит с чести обостряния.

Първият етап включва обстоен преглед, разпит на пациента и анализ на наличната медицинска документация. Съществуват няколко възможни варианта за по-нататъшно развитие.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Първи вариант

Пациентът има „стигми от туберкулоза“ - вдървени звездовидни белези по врата след прекаран туберкулозен лимфаденит; има други индикации за заболяването в анамнезата или флуорограмата показва огнища на калцификация на белодробната тъкан и др.; в изследванията - пиурия и/или хематурия; на урограмите - деструктивни промени. Този пациент, като правило, има напреднала кавернозна туберкулоза на бъбреците и незабавно трябва да му бъде предписано комплексно химиотерапевтично и патогенетично лечение, на фона на което се провежда пълно клинично, лабораторно, бактериологично и рентгенологично изследване, за да се определи степента на лезията.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Втори вариант

Същият пациент, но според данните от урограмата бъбречната функция не е определена. Етиопатогенетично лечение се предписва при поликавернозна нефротуберкулоза, като динамично се извършва радиоизотопна ренография. Ако бъбречната функция не се възстанови след 3-4 седмици, се извършва нефректомия. При патоморфологично потвърдена диагноза лечението продължава; ако няма признаци на активно туберкулозно възпаление, пациентът се изписва под наблюдението на уролог по местоживеене.

Трети вариант

Пациентът е получил добро антибактериално лечение в медицинско заведение, допълнено от комплекс от патогенетична терапия, но в изследванията остава умерена левкоцитурия (до тридесет клетки в зрителното поле). Урограмите показват своевременно контрастиране на бъбречното легенче и чашките, има съмнение за деструкция; възможна е задръжка. В този случай пациентът се подлага на лазерно изследване.

Ако след завършването му се открият повишаване на левкоцитурията и еритроцитурията, намаляване на абсолютния брой лимфоцити в периферната кръв и микобактериурия, тогава се диагностицира туберкулоза на пикочно-половата система. Формата и степента на увреждане се установяват след подробен рентгенов и инструментален преглед. Ако няма подобрение в резултатите от лабораторните изследвания, тогава се провежда ex juvantibus терапия от първи тип. Ако настъпи значително подобрение след десет дни, нефротуберкулозата може да бъде отхвърлена; пациентът се прехвърля под наблюдението на уролог или терапевт по местоживеене. Ако патологичните промени в изследванията на урината персистират, се следва петият вариант.

Четвъртият вариант

При пациент с умерени рентгенографски промени в бъбреците е установена пиурия. В общомедицинско заведение е проведена неадекватна терапия за хроничен пиелонефрит. В този случай е предписана терапия ex juvantibus тип I, допълнена с едновременна лазерна провокация.

Ако има изразена положителна клинична и лабораторна динамика, диагнозата се отстранява и пациентът се прехвърля под наблюдението на уролог или терапевт по местоживеене.

Вариант пет

Ако пиурията персистира, се провежда подкожен туберкулинов провокационен тест. Положителният резултат от провокацията в комбинация с клинични и анамнестични данни позволява диагностициране на туберкулоза на пикочно-половата система и започване на комплексно лечение: степента на лезията ще бъде определена по време на допълнително рентгеново и инструментално изследване.

Вариант шест

Отрицателният резултат от теста на Кох се счита за индикация за ex juvantibus терапия от втори тип. В този случай са възможни два изхода. Подобряването на състоянието на пациента и санирането на урината му показват туберкулозна етиология и служат като основа за установяване на съответната диагноза.

Седми вариант

Ако левкоцитурията персистира в продължение на 2 месеца след прием на противотуберкулозни лекарства, тогава пациентът най-вероятно страда от неспецифичен пиелонефрит. Такъв пациент подлежи на внимателно наблюдение от уролог от обща медицинска мрежа с контролен преглед, включващ уринни култури за Mycobacterium tuberculosis на всеки 3 месеца, както и в случай на обостряне на основното или съпътстващите заболявания.

По този начин, диференциалната диагноза на туберкулозата на пикочно-половата система включва четири нива:

• лазерна провокация;
• пробно лечение от първия тип;
• туберкулинов провокационен тест;
• пробно лечение на втория тип.

Първото ниво на изследване изисква 10-14 дни, второто ниво изисква 2 седмици, третото - 1 седмица, а четвъртото ниво отнема 2 месеца. Като цяло, поставянето на диагноза може да отнеме около 3 месеца. Очевидно е, че диагностицирането на урогенитална туберкулоза е трудоемък и продължителен процес, който изисква внимателна работа с пациента в специализирано заведение. В същото време е ясно, че колкото по-рано фтизиоуролог започне работа с пациента, толкова по-големи са шансовете за благоприятен изход.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на урогениталната туберкулоза е изключително трудна, главно поради липсата на патогномонични симптоми и характерна рентгенографска картина. Съвременната фтизиоурология разполага с всичко необходимо за пълно излекуване на пациент с урогенитална туберкулоза, при условие че тя бъде открита рано. Основният проблем не е дори в диференциалната диагностика на заболяването, а в селекцията на пациенти, заподозрени в уротуберкулоза, тъй като понякога няма предпоставки за това. Урогениталната туберкулоза може да протича асимптоматично, латентно, хронично и остро под прикритието на всяко урологично заболяване. Диагностиката е особено трудна, когато нефротуберкулозата се комбинира с хроничен неспецифичен пиелонефрит (вероятност - 75%), уролитиаза (до 20% от наблюденията), бъбречни малформации (до 20% от случаите), рак на бъбреците.

Проверката на диагнозата се извършва с помощта на бактериологично, патоморфологично изследване и въз основа на клинични, лабораторни, радиологични и анамнестични данни (включително провокативни тестове и тестова терапия).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение урогенитална туберкулоза

Получаването на ясна положителна динамика на клиничната картина и лабораторните параметри показва туберкулозна етиология на процеса и изисква промяна на режима на лечение на стандартен и провеждане на пълен набор от етиопатогенетични мерки.

За изясняване на диагнозата е допустимо да се извърши отворена или пункционна биопсия на бъбрека, но според много автори рискът от тази интервенция надвишава възможната полза. Липсата на бъбречна функция, потвърдена чрез екскреторна урография и радиоизотопна ренография, се счита за индикация за нефректомия.

При съмнение за туберкулоза е препоръчително операцията да се извърши във фтизиоурологична болница, със задължително предписване на противотуберкулозна полихимиотерапия за 2-3 седмици като предоперативна подготовка и с продължаване на лечението след нефректомия до получаване на резултатите от патоморфологичното изследване. Ако туберкулозата на пикочно-половата система се изключи, пациентът спира приема на лекарствата: той се прехвърля под наблюдението на уролог в поликлиниката. Ако диагнозата се потвърди, на пациента се предписва пълно противотуберкулозно лечение.