Извънбелодробна туберкулоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Екстрапулмоналната туберкулоза е наименование, което обединява форми на туберкулоза с различна локализация, с изключение на туберкулозата на дихателните органи, тъй като се различава не само по локализацията на процеса, но и по характеристиките на патогенезата, клиничните прояви, диагностиката и лечението. Честотата на туберкулозата като цяло се е увеличила значително през последните десетилетия, а екстрапулмоналната туберкулоза представлява 17-19% от случаите.

Туберкулозата с екстрапулмонална локализация, в допълнение към МКБ-10, използва Клиничната класификация на туберкулозата с екстрапулмонални локализации. Тя по-пълно отразява клиничните и морфологичните аспекти на проблема, е основа за избор на оптимален метод на лечение (като се вземе предвид водещата роля на хирургичното лечение на много форми на туберкулоза с екстрапулмонална локализация) и предвижда регистрация на комбинирани туберкулозни лезии.

По локализация туберкулозата се разделя на урогенитална, периферни лимфни възли, кожа и подкожна тъкан, кости и стави, очи, мозъчни обвивки, коремна кухина и други органи. По разпространение се разделя на ограничени и генерализирани форми. По морфологични прояви се разграничават гранулационна и деструктивна (кавернозна) туберкулоза. По тежест се определят ранни и напреднали форми.

Раздел 1 от Клиничната класификация на екстрапулмоналната туберкулоза систематизира общите класификационни характеристики на туберкулозата на различни органи и системи:

• Етиология.
• Разпространение:
  • локална (ограничена) туберкулоза - наличие на една лезия в засегнатия орган [за гръбначния стълб - в един спинално-двигателен сегмент (СМС)];
  • широко разпространен процес - лезия, при която има няколко огнища (зони) на туберкулозно възпаление в един орган (за гръбначния стълб - увреждане на две или повече съседни ПДС);
  • множествено системно увреждане - увреждане от туберкулоза на няколко органа на една система (за гръбначния стълб - две или повече несъседни ПДС);
  • комбинирана туберкулоза - увреждане на два или повече органа, принадлежащи към различни системи.
• Активността се определя въз основа на комбинация от клинични, радиологични, лабораторни и морфологични данни; процесът се характеризира като активен, неактивен (латентен, стабилизиран) или като следствие от TVL.
  • Активна туберкулоза:
    • вид на протичане: прогресиращ, ремитентен и хроничен (рецидивиращ или торпиден);
    • Етапите на процеса характеризират еволюцията на първичния фокус чрез морфологични и функционални нарушения на засегнатия орган; ако те не съвпадат, общият показател се определя от най-високия етап.
  • Неактивна туберкулоза (латентна, стабилизирана); при пациенти с екстрапулмонална туберкулоза остатъчните органоспецифични промени персистират при липса на клинични и лабораторни признаци на тяхната активност; остатъчните промени включват белези и ограничени малки калцифицирани огнища или абсцеси.
  • Последиците от екстрапулмоналната туберкулоза се установяват при лица с клинично излекуване на специфичен процес при наличие на изразени анатомични и функционални нарушения. Тази диагноза може да се постави както при лица, преминали курс на противотуберкулозно лечение, така и при пациенти с новооткрити нарушения, които въз основа на съвкупността от данни могат да се определят с голяма вероятност като следствие от прехвърлена екстрапулмонална туберкулоза.
  • Усложненията на екстрапулмоналната туберкулоза се разделят на:
    • общи (токсично-алергично увреждане на органи, амилоидоза, вторичен имунодефицит и др.);
    • локални, пряко свързани с увреждане на специфичен орган или система.

Характерът на бактериалната екскреция и лекарствената резистентност на микобактериите се определят от общи принципи. Клиничното излекуване на екстрапулмоналната туберкулоза се потвърждава от елиминирането на всички признаци на активна туберкулоза - клинични, лъчетерапия и лабораторни - след основния курс на комплексно лечение, включително хирургично лечение. Тази диагноза се поставя не по-рано от 24 месеца след началото на лечението, а в случай на хирургично лечение - 24 месеца след операцията (при деца - не по-рано от 12 месеца след операцията).

Раздел 2 от Клиничната класификация на екстрапулмоналната туберкулоза отразява клиничните форми и характеристиките на туберкулозния процес в различни органи и системи.

Това позволява формулирането на клинична диагноза, като се вземат предвид етиологичните особености, разпространението, локализацията на процеса, естеството и стадия на протичането му, тежестта на усложненията. Това не само систематизира представите за екстрапулмоналната туберкулоза, но и играе положителна роля при определянето на оптималните тактики на лечение при такива пациенти.

Туберкулоза на костите и ставите на крайниците

Туберкулозата на костите и ставите е хронично инфекциозно заболяване на опорно-двигателния апарат, причинено от микобактерията M. tuberculosis, характеризиращо се с образуването на специфичен гранулом и прогресивно разрушаване на костта, водещо до изразени анатомични и функционални нарушения на засегнатата част на скелета.

През последните 10 години делът на пациентите в по-възрастните възрастови категории се е увеличил 3,9 пъти. Активните форми на специфичен процес в ставите са станали с 34,2% по-чести, като в 38,5% от случаите заболяването е съпроводено със специфични увреждания на други органи и системи, включително различни форми на белодробна туберкулоза в 23,7% от случаите. Туберкулозният артрит се усложнява от контрактури в 83,0% от случаите, параартикуларни абсцеси и фистули - при 11,9% от пациентите. Времето за поставяне на диагнозата е средно 12,3 месеца от момента на появата на първите симптоми на заболяването. Увеличил се е делът на прогресиращия артрит, субтоталните и тоталните форми на увреждане на ставите (съответно 33,3 и 8,9% от случаите). Общата лекарствена резистентност на патогена към основните антибактериални лекарства е достигнала 64,3%. 72,6% от пациентите имат съпътстваща соматична патология.

Туберкулозата на костите и ставите е специфично възпалително заболяване на скелета, което се проявява при условия на хематогенно разпространение на туберкулозния процес.

През последните десетилетия се наблюдава постоянна тенденция към намаляване на честотата на тази патология, като по-голямата част от пациентите са възрастни и сенилни хора.

Остеоартикуларната туберкулоза представлява 3% от всички случаи на туберкулоза. Основната локализация на туберкулозния процес е гръбначният стълб (повече от 60%). Инвалидността на пациентите е 100%. Понятието за остеоартикуларна туберкулоза не включва алергичен артрит и полиартрит, причинени от туберкулоза с други локализации.

В практиката най-често се срещат туберкулозен спондилит, гонит и коксит. Други локализации на процеса също са много редки. В повечето случаи процесът се развива бавно и незабележимо и се открива по време на образуването на скелетни деформации, абсцеси, фистули и неврологични нарушения: Процесът е обхванат от съществуваща белодробна туберкулоза.

В преартритната фаза на процеса се отбелязват оплаквания от болка в гръбначния стълб или ставата, ограничено движение. Палпацията разкрива подуване и болезненост на меките тъкани, болезненост и удебеляване на костните диафизи. Симптомите са преходни, изчезват спонтанно, но се появяват отново. На този етап процесът може да спре, но по-често преминава към следващия.

Артритната фаза се характеризира с триада от симптоми: болка, дисфункция на засегнатата област и мускулна атрофия. Заболяването се развива постепенно. Болката, първоначално дифузна, е локализирана в засегнатата област. Леко почукване по туберкулозния прешлен причинява болка; компресията на илиачните крила причинява болка в засегнатите области на гръбначния стълб или тазобедрената става (симптом на Ерихсон).

Подвижността първоначално е ограничена от мускулна ригидност (гръбначният стълб се характеризира със симптом на Корнев - "юзди"), след това, тъй като костта и хрущялът на ставата се разрушават, поради промени в конгруентността на ставните повърхности. При спондилит, поради клиновидната деформация на прешлените, се образува ъглова деформация, определяща се първоначално чрез палпация, след това под формата на "копчеобразно" изпъкналост на израстъка, след което се появяват признаци на развитие на гърбица, която за разлика от хондропатичната (болест на Колер; Шойерман-Мей и др.), има клиновидна форма. Други стави се удебеляват поради пролиферация на хрущяла. В комбинация с мускулна атрофия ставата придобива вретеновидна форма. Кожната гънка е удебелена (симптом на Александров) не само над ставата, но и по дължината на крайника. Няма хиперемия - "студено възпаление". При децата растежът на костите спира, крайникът се скъсява, мускулната хипотрофия преминава в атрофия и се развиват т.нар. "езичета". Могат да се образуват „студени“ абсцеси (провисвания), понякога значително отдалечени от основното огнище.

Постартритната фаза се характеризира с комбинация от скелетна деформация и функционални нарушения.

Неврологичните нарушения обикновено са свързани с компресия на гръбначния мозък поради неговата деформация, което изисква хирургична корекция. В тази фаза могат да останат остатъчни огнища на туберкулоза, абсцеси, които често дават рецидив на процеса.

Диагнозата на заболяването е доста сложна поради изтритите клинични прояви, в началните периоди то наподобява клиничната картина на често срещани възпалителни и дегенеративни заболявания, наличието на активна туберкулоза при пациента или в анамнезата трябва да е тревожно. Пациентът се преглежда напълно гол, идентифицират се промени в кожата, нарушения на стойката, болезнени точки при палпация, мускулен тонус, симптоми на Александров и Корнев. Движенията в ставите и дължината на крайника се определят с помощта на сантиметрова лента и гониометър.

Основната цел на диагностиката е да се идентифицира процесът в преартритната фаза: рентгенография или флуорография с голям кадър на засегнатия скелетен участък, магнитно-резонансна томография. В преартритната фаза се определят огнища на костна остеопороза, понякога с включвания на костни секвести, калцификати и нарушаване на костната архитектура. В артритната фаза рентгенографските промени се причиняват от прехода на процеса към ставата: стесняване на ставното пространство или междупрешленното пространство (разширява се с излив), разрушаване на ставните краища на костта и прешлените, клиновидна деформация на прешлените, преструктуриране на гредите по линията на силовите натоварвания (репаративна остеопороза).

В постартритната фаза картината е разнообразна, съчетавайки грубо разрушаване с възстановителни процеси. Ставните лезии се характеризират с развитие на посттуберкулозна артроза: деформация на ставните повърхности, понякога с пълно разрушаване, образуване на фиброзна анкилоза в порочно положение на крайника. Кифосколиозата се проявява с изразена клиновидна деформация на прешлените. Разливите се откриват като неясни сенки. Основната цел на диагностиката в тази фаза е идентифицирането на остатъчни огнища.

Диференциалната диагностика се провежда: с други възпалителни и дегенеративни заболявания (с ярка възпалителна картина на процеса); първични тумори и метастази (извършва се пункционна биопсия, която е задължителна и в двата случая); сифилис на костите и ставите (положителни серологични резултати на рентгенографии - наличие на сифилитичен периостит и гуматозен остит).

Лечението се провежда в специални лечебни заведения, диспансери или санаториуми. Туберкулозата на кожата и подкожната тъкан се развива с хематогенно или лимфогенно разпространение от други огнища, по-често от лимфните възли, въпреки че този въпрос все още не е проучен, тъй като връзката с туберкулозата на други локализации не е проследена. Има само предположение, че това е обостряне на студени огнища в базалния слой, произтичащо от невроендокринни нарушения или добавяне на вторични инфекции. Отбелязват се няколко форми на туберкулоза на кожата и подкожната тъкан.

Туберкулоза на периферните лимфни възли

Туберкулозата на периферните лимфни възли представлява 43% от различните видове лимфаденопатии и е причина за 50% от честотата на екстрапулмонална туберкулоза. Актуалността на проблема е, че в 31,6% от наблюденията се наблюдава комбинация от туберкулоза на периферните лимфни възли с други локализации на специфичния процес, включително туберкулоза на дихателните органи и интраторакалните лимфни възли.

Туберкулозен лимфаденит - туберкулозата на периферните лимфни възли е самостоятелно заболяване или се комбинира с други форми на туберкулоза. Разграничават се локални и генерализирани форми. Локално най-често се засягат подчелюстните и шийните лимфни възли - 70-80%, по-рядко аксиларните и ингвиналните - 12-15%. Генерализираната форма се счита за поражение на поне три групи лимфни възли, те съставляват 15-16% от случаите.

Клиничната картина се определя от увеличение на лимфните възли до 5-10 мм: те са меки, еластични, подвижни; имат вълнообразен ход; увеличението им не е свързано с УНГ патология и заболявания на устната кухина; протичането е бавно. Впоследствие, поради перифокалната реакция, характерна за туберкулозен лимфаденит, околните тъкани и съседните лимфни възли се въвличат в процеса. Образуват се големи "пакети", т.нар. тумороподобна туберкулоза. В центъра се появяват омекотяване и флуктуация поради разпадане на казеозни маси. Кожата над тях е цианотична, хиперемирана, изтънена, отваря се с фистула с образуване на язва. Гранулациите около фистулата са бледи, секретът е "сиренен". Отворите на фистулите и язвите имат характерни мостове, впоследствие, докато заздравяват, се образуват груби белези под формата на въжета и папили. Фистулите се затварят за много кратък период, след което отново настъпва рецидив.

Диференциалната диагноза с неспецифично възпаление, лимфогрануломатоза, туморни метастази, дермоидна киста, сифилис се провежда въз основа на биопсия; най-лошият резултат се дава чрез пункция с цитологично изследване на пункцията.

Патогенеза на туберкулозата на периферните лимфни възли

Според еволюционно-патогенетичната класификация, има 4 стадия на туберкулоза на периферните лимфни възли:

• Стадий I - начална пролиферативна;
• Стадий II - казеозен:
• Етап III - абсцедиране;
• Стадий IV - фистулозен (улцерозен).

Усложнения на туберкулозата на периферните лимфни възли

Основните усложнения на туберкулозата на периферните лимфни възли са образуването на абсцеси и фистули (29,7%), кървене и генерализация на процеса. От наблюдаваните в клиниката пациенти, усложнени форми на туберкулозен лимфаденит са открити при 20,4% от пациентите, включително абсцеси при 17,4% и фистули при 3,0%. Повечето пациенти са приети в болница 3-4 месеца след началото на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Туберкулоза на менингите

Туберкулозата на мозъчните обвивки, или туберкулозен менингит, е най-тежката форма на туберкулоза. Забележително постижение на медицината на 20-ти век е успешното лечение на туберкулозен менингит, който е бил абсолютно фатално заболяване преди употребата на стрептомицин.

В периода преди антибактериалната терапия туберкулозният менингит е бил предимно детско заболяване. Делът му сред децата, новооткрити с туберкулоза, е достигал 26-37%. В момента той е 0,86% сред децата с новооткрита туберкулоза, 0,13% сред възрастните, а общата честота на туберкулозен менингит през 1997-2001 г. е била 0,05-0,02 на 100 000 души население.

Намаляването на честотата на туберкулозен менингит в нашата страна е постигнато чрез прилагането на БЦЖ ваксинация и реваксинация при деца и юноши, химиопрофилактика при лица с риск от туберкулоза и успех на химиотерапията при всички форми на туберкулоза при деца и възрастни.

В момента туберкулозният менингит засяга главно малки деца, които не са ваксинирани с БЦЖ, тези от семейни контакти и тези от асоциални семейства. При възрастните туберкулозният менингит най-често засяга тези, които водят асоциален начин на живот, мигранти и пациенти с прогресиращи форми на белодробна и екстрапулмонална туберкулоза. Най-тежкото протичане на заболяването и най-лошите резултати се наблюдават при същите тези категории пациенти. Туберкулозният менингит често представлява големи трудности при диагностицирането, особено при лица с неясна локализация на туберкулозата в други органи. Освен това, късното лечение, атипичният ход на менингита, комбинацията му с прогресиращи форми на белодробна и екстрапулмонална туберкулоза и наличието на лекарствена резистентност на микобактериите водят до намаляване на ефективността на лечението. Следователно, подобряването на методите за диагностика и лечение на туберкулозен менингит и подобряването на противотуберкулозната работа като цяло остават актуални задачи на фтизиатрия.

Урогенитална туберкулоза

Урогениталната туберкулоза представлява 37% от всички форми на екстрапулмонална туберкулоза. В 80% от случаите тя се комбинира с други форми на туберкулоза, най-често белодробна. При мъжете в половината от случаите едновременно са засегнати както пикочните, така и гениталните органи; при жените такава комбинация се наблюдава само в 5-12% от случаите.

Най-често се засягат бъбреците; мъжете на възраст 30-55 години са малко по-склонни да боледуват от жените. Разграничават се следните форми: туберкулоза на бъбречния паренхим, туберкулозен папилит, кавернозна туберкулоза, фиброзно-кавернозна туберкулоза на бъбрека, бъбречни казеоми или туберкуломи, туберкулозна пионефроза.

Клиничните симптоми са оскъдни, често единствената проява е откриването на микобактерии в урината. Само някои пациенти изпитват общо неразположение; субфебрилна температура, болки в гърба. Косвените признаци включват неразумно повишаване на кръвното налягане, засилване на болката в поясната област след настинки и анамнеза за туберкулоза! Ултразвуковото изследване и екскреторната урография позволяват да се открият промени в паренхима и кухината на бъбреците доста рано, преди развитието на фиброза и хидронефроза. Но същата картина се наблюдава и при други бъбречни патологии. Само многократни изследвания на урината за микобактерии, взети при стерилни условия, могат да потвърдят диагнозата туберкулоза на пикочната система. Във всички случаи е задължителна консултация с уролог, в идеалния случай фтизиоуролог, тъй като често има комбинация от бъбречна туберкулоза с патология на други части на пикочната система и гениталиите.

При туберкулоза на мъжките полови органи първо се засяга простатата, след това епидидимисът, тестисът, семенните мехурчета и семепроводът. При палпация: простатата е плътна, бучкаста, забелязват се области на вдлъбнатина и омекване. Впоследствие простатата се свива, става плоска, жлебът се изглажда, палпират се отделни калцификати. Всички тези промени под формата на разрушение или калцификати се определят чрез ултразвуково изследване на простатата. При изследване на пикочния мехур за остатъчна урина се открива дизурия. При анализа на простатния сок се откриват казеоза и туберкулозни микобактерии, но са необходими множество изследвания.

Конвенционалното лечение с противотуберкулозни средства от фтизиоуролог обикновено завършва с импотентност и безплодие.

Туберкулозен шанкър

Това е уплътняване, нагнояване и отваряне на лимфните възли с образуване на фистула; различава се от твърдия шанкър при сифилис по липсата на уплътняване в основата и отрицателни серологични реакции. Туберкулозният лупус се локализира по лицето с образуване на бучки (плътни нодули до 1 см), които се сливат помежду си, образувайки плосък инфилтрат, често улцериращи или отварящи се с фистула, диференцира се от атерома (дермоскопия: натискане със стъклен предмет - на фона на побеляване се вижда инфилтрат под формата на жълтеникав желеобразен гел), фурункул и карбункул (няма характерна за тях остра болка). Коликвативна туберкулоза на кожата: първоначално в дебелината на кожата се появява леко болезнен възел от 1-3 см, който се увеличава по размер, отваря се с една или повече фистули с отделяне на казеоза и образуване на плоска язва; диференцира се от хидраденит и пиодермия (няма болка), рак на кожата (цитоскопия с отпечатък). Верукозната туберкулоза на кожата се среща при пациенти с отворени форми на белодробна туберкулоза с постоянен контакт на храчки с кожата или при дисектори и ветеринарни лекари, при пробиване на ръкавици и кожа по време на работа с туберкулозно болни или животни, различава се от брадавица по наличието на инфилтративен ръб с цианотичен цвят около нея и възпалителен ръб по периферията с цианотично-розов цвят. Милиарната и милиарно-улцеративната туберкулоза на кожата се характеризира с обрив по кожата или около естествените отвори на папули с розово-цианотичен цвят, в центъра на които се образуват язви, покрити с кървава кора, може да се образува некроза.

Дисеминираните форми включват остра милиарна туберкулоза на кожата, милиарна туберкулоза на лицето, розацеоподобна туберкулоза, папулонекротична туберкулоза на кожата, уплътнен еритем и скрофулозен лишей. Всички тези форми се характеризират с бавно развитие, хронично протичане, липса на остри възпалителни промени и изразена болка, вълнообразно протичане с ремисии и обостряния през есента и пролетта. Всички пациенти с кожни форми на туберкулоза или съмнение за нея за диференциална диагноза и преглед трябва да бъдат насочени към дерматолог.

Коремна туберкулоза

Туберкулозата на червата, перитонеума и мезентериума е много рядка - по-малко от 2-3% от всички екстрапулмонални форми на туберкулоза. Най-често се засягат лимфните възли на мезентериума и ретроперитонеалното пространство - до 70% от случаите, с тях започват всички коремни форми, по-рядко туберкулозата на храносмилателните органи - около 18% и перитонеума - до 12%. Заболяването се наблюдава при деца, но преобладават възрастните пациенти.

В стомашно-чревния тракт най-често се засягат: хранопроводът под формата на множество язви, завършващи със стеноза; стомахът с множество леко болезнени язви по голямата кривина и в пилоричния отдел, което води до неговата стеноза; илеоцекалният отдел, понякога с включване на червообразния апендикс, което е съпроводено с развитие на картина на хроничен ентероколит и хроничен апендицит (като цяло подобна диагноза показва вторичен процес, който трябва да се диференцира от тифлит или дивертикулит на Мекел); тънките черва с множество язви на лигавицата и клинична картина на хроничен ентерит. Мезаденит - увреждане на лимфните съдове и перитонеума, съпроводено с контактно засягане на яйчниците и матката във фиброзния възпалителен процес, което е една от причините за женското безплодие. Няма симптоми, типични за туберкулозата; Клиничната картина се вписва в обичайните възпалителни заболявания, но се отличава с ниската тежест на проявите, продължително и упорито протичане на процеса, донякъде напомнящо онкологични процеси.

Диагнозата се основава на цялостно рентгеново, ендоскопско, лабораторно изследване и цитология на биопсия, туберкулинова диагностика с реакцията на Кох.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]