Екстрапулмонална туберкулоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Извънбелодробна туберкулоза - име комбиниране форми на туберкулоза на различна локализация, в допълнение към респираторния туберкулоза, тъй като тя е не само процеса на локализация, но също така и характеристиките на патогенезата, клиничните прояви, диагностика и лечение. Честотата на туберкулоза като цяло през последните десетилетия се е увеличила значително, а екстрапулмонарните случаи са 17-19% от случаите.

Туберкулозната екстрапулмонарна локализация, в допълнение към МКБ-10, използва Клиничната класификация на туберкулозната екстрапулмонарна локализация. Тя по-пълно отразява клинични и морфологични аспекти на проблема, е основата за избор на най-добрия метод за лечение (включително главната роля на хирургично лечение на много форми на извънбелодробна туберкулоза локализация) и се предвижда регистрацията на свързаните с поражения от туберкулоза.

Локализация разграничи туберкулоза urogenitalnyi, периферните лимфни възли, кожата и подкожната тъкан, костите и ставите, очите, менингите, коремна и други органи. Преобладаването е разделено на ограничена и обобщена форма. Според морфологичните прояви гранулацията и разрушителната (кавернозна) туберкулоза се изолират. Тежестта на тока определя ранните и пренебрегваните форми.

Раздел 1 Клинична класификация на туберкулозната екстрапулмонална локализация систематизира общата класификация на туберкулозата на различни органи и системи:

• Етиология.
• разпространение:
  • локална (ограничена) туберкулоза - наличие на един фокус в засегнатия орган [за гръбначния стълб - в един сегмент на гръбначния мотор (PDS)];
  • общ процес е лезия, при която има няколко огнища на туберкулозно възпаление в един орган (за гръбначния стълб, поражение на две или повече съседни PDS);
  • Множествено поражение на системата - поражението на туберкулозата от няколко органа от една и съща система (за гръбначния стълб - две или повече несъседни PDS);
  • комбинирана туберкулоза - поражението на два или повече органа, принадлежащи към различни системи.
• Активността се определя от комбинация от клинични, радиационни, лабораторни и морфологични данни; процесът се характеризира като активен, неактивен (неподвижен, стабилизиран) или вследствие на TVL.
  • Активна туберкулоза:
    • вид поток: прогресивен, субсидиращ и хроничен (повтарящ се или остър);
    • етапите на процеса характеризират еволюцията на основния фокус според морфологичните и функционални нарушения на засегнатия орган; Ако те не съвпадат, общият индикатор се определя на най-високия етап.
  • Неактивна туберкулоза (безшумна, стабилизирана); при пациенти с екстрапулмонарна туберкулоза, остатъчните специфични за органите промени остават при отсъствие на клинични и лабораторни признаци на тяхната активност; до остатъчните промени включват белези и ограничени малки калцирани фокуси или абсцеси.
  • Последиците от туберкулозата на екстрапулмонарна локализация се установяват при лица с клинично излекуване на специфичен процес в присъствието на изразени анатомични и функционални нарушения. Тази диагноза може да бъде определен като в последния добро лечение на туберкулоза, и пациенти с новооткрити нарушения, които събират данни могат да бъдат определени с висока степен на вероятност като следствие на прехвърления извънбелодробна туберкулоза локализиране.
  • Усложненията на екстрапулмоналната туберкулоза се разделят на:
    • общи (токсични и алергични увреждания на органите, амилоидоза, вторична имунна недостатъчност и т.н.);
    • Местни, пряко свързани с поражението на конкретно тяло или система.

Естеството на бактериалното освобождаване и лекарствената резистентност на микобактериите се определя от общите принципи. Клиничното лечение на екстрапулмонарна туберкулоза се установява, когато всички признаци на активна туберкулоза - клинична, радиационна и лабораторна - се елиминират след основния курс на сложни, включително хирургично лечение. Тази диагноза е установена не по-рано от 24 месеца след началото на лечението и при хирургично лечение - 24 месеца след операцията (при деца - не по-рано от 12 месеца след операцията).

Раздел 2 Клиничната класификация на туберкулозната екстрапулмонарна локализация отразява клиничните форми и особености на туберкулозния процес в различни органи и системи.

Той ви позволява да формулирате клинична диагноза, като се съобразявате с етиологичните особености, разпределението, локализацията на процеса, естеството на курса и етапа му, тежестта на усложненията. Това не само систематизира концепцията за туберкулоза на екстрапулмонарна локализация, но също така играе положителна роля при определянето на оптималната терапевтична тактика за такива пациенти.

Туберкулоза на костите и ставите на крайниците

Туберкулоза на костите и ставите - хронично инфекциозно заболяване на опорно-двигателния апарат, причинени от микобактерии М. Туберкулоза, характеризиращ се с образуването на специфични грануломи и прогресивно разрушаване на костите, което води до ясно изразена анатомични и функционални смущения на засегнатите части на скелета.

През последните 10 години делът на пациентите в по-стари възрастови групи е нараснал 3,9 пъти. 34,2% по-активна форма стане регистриран специфичен процес в ставите, в 38.5% от случаите заболяването се придружава от специфичен участието на други органи и системи, включително различни форми на белодробна туберкулоза в 23.7% от случаите. Туберкулозният артрит е усложнен от усложнения в 83.0% от случаите, парастатични абсцеси и фистули при 11.9% от пациентите. Времето за диагностициране е средно 12,3 месеца от момента, в който се появят първите симптоми на заболяването. Специфичното тегло на прогресиращия артрит, междинната и пълната обща лезии се увеличава (съответно 33,3 и 8,9% от наблюденията). Общата лекарствена устойчивост на патогена към основните антибактериални лекарства достигна 64.3%. 72,6% от пациентите имат съпътстваща соматична патология.

Туберкулозата на костите и ставите е специфично възпалително скелетно заболяване, което настъпва при условия на хематогенно разпространение на туберкулозния процес.

През последните десетилетия се наблюдава стабилна тенденция към намаляване на честотата на тази патология и по-голямата част от пациентите са сред възрастните и възрастните хора.

Костната и ставната туберкулоза представлява 3% от всички случаи на туберкулоза. Основната локализация на туберкулозния процес е гръбначният стълб (повече от 60%). Анулирането на пациентите е 100%. В концепцията; остеоартикуларна туберкулоза не включва алергичен артрит и полиартрит, причинени от туберкулоза на друга локализация.

На практика най-честите са туберкулозен спондилит, гонит и коксит. Много рядко и друго локализиране на процеса. В повечето случаи процесът се развива бавно и неусетно, се разкрива по време на формирането на деформации на скелета, абсцеси, фистула и неврологични заболявания: наличната туберкулоза на белите дробове покрива процеса.

В предартритичната фаза на процеса се отбелязват оплаквания от болка в гръбначния стълб или ставите, ограничаване на движенията. При палпиране има оток и нежност на меките тъкани, нежност и удебеляване на диафизата на костите. Симптомите са преходни, изчезват спонтанно, но се появяват отново. На този етап процесът може да спре, но по-често той отива в следващия.

Артритната фаза се характеризира с триада симптоми: болка, нарушена функция на засегнатата област и мускулна атрофия. Развитието на болестта напредва постепенно. Болката, първоначално разлята, се локализира в засегнатата област. Лесно потупване на туберкулозния прешлен предизвиква болка; сгъстяването на крилата на илюминатните кости причинява болка в засегнатите части на гръбначния стълб или тазобедрената става (симптома на Ерихсен).

Мобилност първоначално ограничено твърдост на мускулите на гръбначния стълб (Korneva характеристика симптом - "вътрешностите"), а след това, като разрушаването на костите и хрущяла на ставата, чрез промяна на еднаквостта на повърхностите на ставните. Когато спондилит, поради клин деформация на прешлените, образуван ъглово щам първоначално определя чрез палпация, тогава "корем" vystoyaniya процес, тогава има признаци на гърбица, която, за разлика hondropaticheskogo (Köhler заболяване. Scheuermann-май и др), има клиновидна форма. Други стави се сгъстяват поради пролиферация на хрущяла. В комбинация с мускулна атрофия, ставата придобива формата на вретеното. Кожната гънка е удебелена (симптома на Александров) не само върху ставата, но и над крайника. Няма хиперемия - "студено възпаление". При деца, спирки на растежа на костите, крайник съкращаване, загуба на мускулна маса става атрофия, разработена така наречените "измършавяване". Възможно е да се образуват студени абсцеси (натехнички), понякога значително отстранени от основния фокус.

Пост-стартитната фаза се характеризира с комбинация от деформация на скелета с функционални нарушения.

Неврологичните нарушения обикновено се свързват с компресиране на гръбначния мозък поради деформацията му, което изисква бърза корекция. В тази фаза могат да останат остатъчни туберкулозни насекоми, насекоми, които често водят до повтаряне на процеса.

Диагноза на болестта е доста сложно, поради износването на клиничните прояви в началния период клиничната картина наподобява нормални възпалителни и дегенеративни заболявания служител трябва пациентът наличието на активна туберкулоза или история. Пациентът се изследва напълно гол, разкрива кожни изменения, нарушения на позата, болезнени точки по време на палпация, мускулен тонус, симптоми на Александров и Корнев. Движенията в ставите и дължината на крайниците се определят с използване на лентов сантиметър и пробойник.

Основната цел на диагноза - preartriticheskoy фаза на процеса идентификация: радиография или флуороскопия krupnokadrovaya засегнатите части на скелета, ядрено-магнитен резонанс. В preartriticheskoy фаза центрове на костна остеопороза дефинирани, понякога с включвания на поглъщането на костите, калцирания, увреждания на костите архитектоника. Радиографски артритна Промяната на фазата, причинени от процеса на преход на съвместното: стесняване на ставно пространство или междупрешленните пространство (когато разширен излив), разрушаването на ставния краища на костите и прешлени, клиновидна прешлени деформацията, промяна греди на захранващата линия товар (репаративна остеопороза).

В пост-стартизната фаза картината е разнообразна, съчетава суровото разрушаване с възстановителните процеси. Съвместните лезии се характеризират с развитието на метатуберкулозна артроза: деформацията на ставните повърхности, понякога с пълно унищожаване, образуването на фиброзна анкилоза в порочната позиция на крайника. Кифосколюс се проявява като изразена клиновидна деформация на прешлените. Инсектите се разкриват под формата на дифузни сенки. Основната цел на диагностиката в тази фаза е идентифицирането на остатъчните огнища.

Диференциална диагноза се извършва: при други възпалителни и дегенеративни заболявания (с ярка възпалителна картина на процеса); първични тумори и метастази (биопсия на пункции, която е задължителна и в двата случая); сифилис на костите и ставите (позитивна серология на рентгенографията - наличие на сифилитичен периостит и гумени остити).

Лечението се извършва в специализирани диспансери или санаториуми. Туберкулоза на кожата и подкожната тъкан се развива в хематогенен или лимфен разпространение от други огнища, повечето от лимфните възли, въпреки че въпросът е все още неизследван, защото връзката с туберкулоза на други сайтове, които не се наблюдава .. Има само: предположението, че тя се влошава студена огнища в базалния който възниква от невроендокринни разстройства или прикрепване на вторични инфекции. Има няколко форми на туберкулоза на кожата и подкожната тъкан.

Туберкулоза на периферните лимфни възли

Туберкулозата на периферните лимфни възли представлява 43% сред различните типове лимфаденопатия, а структурата на заболеваемостта от екстрапулмонарна туберкулоза е 50%. Реалността на проблема се крие във факта. Че в 31,6% от случаите е отбелязана комбинация от туберкулоза на периферни лимфни възли с други локализации на специфичен процес, включително туберкулоза на респираторните органи и интраторакални лимфни възли.

Туберкулозен лимфаденит - туберкулозата на периферните лимфни възли е независимо заболяване или се комбинира с други форми на туберкулоза. Има местни и обобщени форми. Локално по-често са засегнати субмаксиларни и цервикални лимфни възли - 70-80%, по-рядко аксиларни и ингвинални - 12-15%. Обобщената форма се счита, че засяга най-малко три групи лимфни възли, те съставляват 15-16% от случаите.

Клиниката се определя от увеличаване на лимфните възли до 5-10 mm: те са меки, еластични, подвижни; имат вълнообразен ток; тяхното увеличение не е свързано с патологията на ОНТ и оралните заболявания; потокът е бавен. Впоследствие, в резултат на перифокалната реакция, характерна за туберкулозен лимфаденит, в процеса са включени заобикалящите тъкани и съседните лимфни възли. Появяват се големи "опаковки", т.нар. Тумор-подобна туберкулоза. В центъра им има омекотяване и колебания, дължащи се на разпадането на каучуковите маси. Кожата над тях е цианотично хиперемична, разредена, отворена с фистула с образуване на язва. Гранулацията около фистулозния курс е бледо, разделена от "изкълчен". Отворите на фистулата и язвите имат характерни мостове, впоследствие, като прогресира лечението, се формират груби белези под формата на шнурове и папили. Фистулите се затварят за много кратък период от време, след което отново се появява рецидив.

Диференциална диагноза с неспецифично възпаление, лимфогрануломатоза, туморни метастази, дермоидна киста, сифилис се извършва въз основа на биопсия; Най-лошият резултат е пункция с цитологично изследване на пункцията.

Патогенеза на туберкулоза на периферните лимфни възли

Според Еволюционната патогенетична класификация се различават 4 стадия на туберкулоза на периферните лимфни възли:

• Етап I - първоначално пролиферативно;
• II етап - кауза:
• Етап III - абсцесинг;
• ІV етап - фистули (улцеративни).

Усложнения на туберкулозата на периферните лимфни възли

Основните усложнения на туберкулозата на периферните лимфни възли са формирането на абсцеси и фистули (29,7%), кървене, генерализиране на процеса. От пациентите, наблюдавани в клиниката, са открити сложни форми на туберкулозен лимфаденит при 20,4% от пациентите, включително абсцеси в 17,4% и фистула при 3,0%. По-голямата част от пациентите влязоха в болницата 3-4 месеца след началото на заболяването.

[1], [2], [3]

Туберкулоза на менингите

Туберкулозата на менингите или туберкулозният менингит е най-тежката форма на туберкулоза. Забележително постижение на медицината през ХХ век. Стана успешно лечение на туберкулозен менингит, преди употребата на стрептомицин да е напълно смъртоносна болест.

В периода преди антибактериалния период туберкулозният менингит е преобладаващо детска болест. Делът на заболелите сред първите деца с туберкулоза достига 26-37%. В момента децата с ново диагностицирана туберкулоза са 0,86%, при възрастните 0,13% и общата честота на туберкулозен менингит през 1997-2001 г. Е 0.05-0.02 на 100 хиляди от населението.

Намаляването на честотата на туберкулозен менингит в страната ни постига чрез използването на ваксинация и реваксинация на BCG при деца и юноши, химиопрофилактика на хора от рисковите групи на болестта химиотерапията туберкулоза и успеха на всички форми на туберкулоза при деца и възрастни.

Понастоящем туберкулозният менингит се причинява главно от неваксинирани деца от BCG от ранна възраст, от семеен контакт, от антисоциални семейства. При възрастните, водещият антисоциален начин на живот, мигрантите, пациентите с прогресивни форми на белодробна и екстрапулмонарна туберкулоза най-често развиват туберкулозен менингит. При същите тези категории пациенти се отбелязват най-тежките и най-лошите резултати. Често туберкулозният менингит има големи трудности при диагностициране, особено при лица с неясна локализация на туберкулоза в други органи. В допълнение, забавяне на търси медицинска помощ, атипична за менингит, комбинацията с прогресивни форми на белодробна и извънбелодробна туберкулоза, наличието на устойчивост на лекарства в микобактерии води до намаляване на ефективността на лечението. Ето защо подобряването на методите за диагностика и лечение на туберкулозния менингит и подобряването на работата на туберкулозата като цяло остават актуални задачи на фтизиологията.

Урогенитална туберкулоза

Туберкулозата на пикочно-половата система е 37% от всички форми на екстрапулмонарна туберкулоза. При 80% той се комбинира с други форми на туберкулоза, по-често с бели дробове. При мъжете в половината от случаите се засягат едновременно пикочните и гениталните органи, при жените тази комбинация се отбелязва само в 5-12% от случаите.

Най-често засегнатите бъбреци са мъже на възраст 30-55 години, болни малко по-често, отколкото жени. Има следните форми: туберкулоза на бъбречната паренхима, туберкулозен папилит, кавернозен туберкулоза, фибро-кавернозен туберкулоза на бъбреците, бъбречна kazeomy или tuberculoma, туберкулозен pyonephrosis.

Клиничните симптоми са слаби, често единственото проявление е откриването в урината на микобактерии. Само някои пациенти изпитват общо неразположение; ниска степен на треска, болка в гърба. Непряк знак е безпомощното повишаване на кръвното налягане, повишената болка в лумбалната област след настинка, наличието на анамнеза за туберкулоза! Ултразвуковото изследване, екскреторната урография, позволява рано, преди развитието на фиброза и хидронефроза, да се открият промени в паренхима и бъбречната кухина. Но същата картина се отбелязва при други бъбречни патологии. Потвърдете диагнозата за туберкулоза на пикочната система, която позволява само многократно изследване на урината върху микобактерии, взети при стерилни условия. Във всички случаи консултирането с уролог е задължително, в идеалния случай - фтизиоролог, тъй като често има комбинация от бъбречна туберкулоза и патологията на други части на пикочната система и гениталиите.

При туберкулозата на мъжките полови органи, простатата е засегната главно, по-късно при епидидима, тестисите, семенните везикули и бъбреците. При палпация: простатата е гъста, неравна, се забелязват областите на маскиране и омекотяване. Впоследствие, простатата се свива, става плоска, жлебът се изглажда и отделни калцификации се палпират. Всички тези промени под формата на разрушаване или калцификация се определят чрез ултразвук на простатата. Когато пикочният мехур се изследва за остатъчна урина, се открива дисурия. При анализите на сока на простатата, казеоза и туберкулоза на микобактерии, но е необходимо многократно изследване.

Лечението, обичайно противотуберкулозно, фтизиорологично, обикновено завършва с импотентност и безплодие.

Туберкулозен чанкер

Това уплътнение, гнойни и лимфна дисекция с образуване на фистули; шанкър на сифилис отличава не уплътнение на дъното и отрицателни серологични реакции. TB еритематозус - локализирани по лицето, за да се образува lyupom (плътни възли до 1 см), които се сливат един с друг, за да образуват равнинна инфилтрат често язва или отворени фистула отличават от атером (dermoscopy: натиснете надолу слайда - на фона на бланширане видим инфилтрация като жълтеникаво желе), циреи и антракс (не им характеристика остра болка). Strumoderma: първоначално в кожата се появява maloboleznenny възел 1-3 см, което увеличава по размер, един или повече отвори с образуване на фистула и разделяне казеация плоски язви; разграничи от gidroadenitom и пиодерма (няма болка), рак на кожата (tsitoskopiya намазки). Брадавица лупус възниква при пациенти с отворена белодробна туберкулоза в постоянен контакт храчка с кожата или в дисектьор и ветеринарни лекари, чрез пробиване ръкавици и кожата по време на работа с пациенти с ТБ или животни, различни от брадавици присъствие около инфилтрация венче цианотични цвят и възпалително ръба в периферията на цианоза розово. Miliary и милиарна туберкулоза, язвен характеризиращ кожен обрив по кожата или около отворите папули цианотични розов цвят, които са оформени в центъра на язви, кървава покритие кора може да се образува некроза.

За метастатични форми включват остра милиарна туберкулоза на кожата, милиарна туберкулоза лицето, розацея-подобен паратуберкулоза, папули некротична туберкулоза на кожата, еритема и лишеи уплътнен скрофулни. Всички тези форми се характеризират с бавно развитие, хроничен ход, отсъствие на остри възпалителни промени и изразена болка, вълнообразен курс с ремисии и обостряния през есента и пролетта. Всички пациенти с кожно туберкулоза или подозирани! За него за диференциална диагноза и изследване трябва да се насочи към дерматолог.

Абдоминална туберкулоза

Туберкулозата на червата, перитонеума и мезентерита е много рядко, по-малко от 2-3% от всички екстрапулмонарни форми на туберкулоза. Най-често засегнати лимфните възли на мезентериума и ретроперитонеалното пространство - до 70% от случаите, те започват с всички форми на корема, рядко туберкулоза на храносмилателната система - около 18% на перитонеума - до 12%. Заболяването се наблюдава при деца, но преобладават възрастните пациенти.

В стомашночревния тракт най-често засегнати хранопровода в множество язви, стеноза тази цел; стомашни язви с множествена maloboleznennymi на голяма кривина пилора и това води до стеноза; илеоцекалната отделя, понякога с включване на приложението, което е придружено от развитието на снимката на хроничен ентероколит и апендицит хроничен (обикновено показва диагноза на вторични процеси, които трябва да бъдат разграничени от tiflitom дивертикулит или Meckel); тънко черво с множество язви на лигавицата и клиника на хроничен ентерит. Mesadenitis - лимфни съдове и перитонеална участие се придружават от контакт в фиброзни възпаление на яйчниците и матката, която е една от причините за безплодие при жените. Симптомите, характерни за туберкулозата, не са; Клиника вписва в конвенционален възпалително заболяване, но се характеризира с ниски прояви тежест дълги и постоянен ток процес, до известна степен напомня onkoprotsessa.

Диагнозата се основава на сложна рентгенологична, ендоскопска, лабораторна и биопсична цитология, туберкулинова диагностика с реакция на Кох.

[4], [5], [6], [7], [8]