Туберкулозен кератит

Туберкулозният кератит може да се развие в резултат на хематогенна метастаза на Mycobacterium tuberculosis или като туберкулозно-алергично заболяване.

Симптоми на туберкулозен кератит

Хематогенният туберкулозен кератит се проявява в три форми: дифузен, фокален или склерозиращ кератит. Симптомите при тези форми на възпаление имат отличителни черти.

Дифузният кератит се характеризира с дълбока инфилтрация в дълбоките слоеве на роговицата. По външните си прояви понякога може да наподобява сифилитичен паренхиматозен кератит, но биомикроскопията разкрива симптоми, характерни за туберкулозен кератит. Сред дифузната инфилтрация на стромата се наблюдават отделни, доста големи жълтеникави огнища, които не се сливат помежду си. Възпалителният процес не засяга цялата роговица: незасегнатите области остават в центъра или по периферията. Новообразуваните съдове се появяват късно, след 2-4 месеца. Те преминават през дълбоките слоеве, но освен тези съдове, почти винаги има повърхностна неоваскуларизация. Засегнато е едното око. Ходът на заболяването е дълъг, с периодични обостряния. Възпалението завършва с образуване на едрозърнест васкуларизиран левком, чието елиминиране изисква хирургично лечение.

Дълбокият корнеален инфилтрат е фокален туберкулозен възпалителен процес. Едно или повече огнища са разположени в най-дълбоките слоеве на роговицата, близо до Десцеметовата мембрана, в резултат на което тя може да се събира в гънки. Васкуларизацията е незначителна. Новообразуваните съдове растат под формата на пътека до мястото на възпалението и имат необичаен вид за дълбоките съдове - разклоняват се. Ходът на заболяването е дълъг, могат да се появят рецидиви. Фокалният и дифузен хематогенен туберкулозен кератит почти винаги се усложнява от иридоциклит. Заздравяването на фокалния кератит е съпроводено с образуване на левкома.

Склерозиращият туберкулозен кератит се развива едновременно с възпаление на склерата. В началото се появяват малки огнища на инфилтрация в дълбоките слоеве на стромата близо до лимбуса. Субективните симптоми на възпаление и неоваскуларизация са слабо изразени. С разрешаването на огнищата на първата вълна се появяват нови огнища по-близо до центъра на роговицата. Възпалителният процес продължава няколко години. Може да се развие кръгово от всички страни или само от едната страна. След заздравяване на огнищата, пълното изчистване на роговицата никога не настъпва. Изглежда, че склерата пълзи върху роговицата. Поради значителната продължителност на заболяването и хроничното дразнене на съдовете и нервните окончания на маргиналната бримковидна мрежа на роговицата, анастомозираща със съдовете на големия артериален кръг на ириса, склерозиращият кератит винаги е съпроводен с ирит или иридоциклит, често усложнен от вторична глаукома. Склерозиращият кератит може да се появи не само при туберкулоза, но и при сифилис, ревматизъм и подагра.

Етиологичната диагностика на всеки туберкулозен метастатичен кератит е трудна. Дори откриването на фокален туберкулозен процес в белите дробове не е доказателство за туберкулозен характер на очното заболяване, тъй като едновременното развитие на фокално метастатично възпаление на окото и белите дробове е рядкост. Положителните туберкулинови проби на Пирке и Манту показват инфекция на организма, но това не означава, че кератитът също има туберкулозна етиология. Причината за възпалението в окото може да бъде различна. Може да се твърди със сигурност, че кератитът има туберкулозен характер само ако в отговор на подкожно приложение на малки дози туберкулин след 72 часа се появи фокален отговор в окото (в роговицата, ириса или хороидеята). Такава диагностика не е напълно безопасна, но при липса на други методи за установяване на етиологията на кератита е много важна. Само етиологичната терапия може да помогне за намаляване на продължителността на лечението и предотвратяване на рецидиви на заболяването. Колкото по-бързо спре възпалителният процес в окото, толкова по-малко усложнения ще възникнат по време на протичането на заболяването и толкова по-голяма е надеждата за запазване на зрението.

Туберкулозно-алергичният (фликтенуларен, скрофулозен) кератит е често срещана форма на туберкулозни лезии на роговицата при деца и възрастни. Повечето пациенти са деца и юноши.

Характерен признак на туберкулозно-алергичен кератит са малки (милиарни) или по-големи единични (солитарни) нодуларни обриви по роговицата, наречени фликтени, което означава „мехурче“. Понастоящем е известно, че фликтените са морфологично огнища на инфилтрация на роговицата от лимфоцити, плазматични и епителиоидни клетки. Броят и дълбочината на фликтените могат да варират. Сивкави полупрозрачни възвишения първо се появяват на лимба, след което се появяват нови възли както по периферията, така и в центъра на роговицата.

Фликтенуларният кератит се развива на фона на туберкулоза на белите дробове или лимфните възли. Появата на специфични фликтенули по лимба потвърждава диагнозата туберкулоза. Морфологичното изследване не разкрива Mycobacterium tuberculosis във фликтенулите. Възпалителният процес е алергична реакция към продуктите от разпад на Mycobacterium tuberculosis, циркулиращи в кръвта. Общото отслабване на организма, витаминният дефицит, хелминтозата могат да действат като фактори, допринасящи за развитието на възпаление.

Триадата от субективни корнеални симптоми (фотофобия, лакримация, блефароспазъм) е рязко изразена. Децата се крият в тъмен ъгъл, лежат с лице надолу във възглавница и не могат да отворят очи без капкова анестезия. Конвулсивното стискане на клепачите и постоянното сълзене причиняват оток и мацерация на кожата на клепачите и носа. Такава клинична картина е характерна за скрофулозен кератит.

Обективният преглед разкрива ярка перикорнеална или смесена инжекция от съдове. Клонове от новообразувани повърхностни съдове винаги се приближават до фликтените. Под влияние на активно специфично и антиалергично лечение, фликтените могат да се разрешат, оставяйки леко помътняване в роговицата, проникнато от полупразни съдове.

Заболяването започва остро, след което обикновено приема продължителен ход, характеризиращ се с чести рецидиви. Повтарящите се пристъпи протичат по-бавно и траят по-дълго. Огнищата на инфилтрация се разпадат и се превръщат в язви. При наличие на обилна неоваскуларизация, дефектите епителизират доста бързо - за 3-7 дни. В резултат на това остават дълбоки ямки - фасети - които много бавно се запълват със съединителна тъкан.

В усложнени случаи, некрозата на стромата на роговицата може да достигне най-дълбоките слоеве. Известни са случаи на перфорация на роговицата с пролапс на ириса. При отслабени хора, разпадащите се фликтени могат да се слеят, което води до образуването на обширни некротични зони. Присъединяването на гъбична или кокова инфекция може да доведе до смърт на окото.

През последните години, поради появата на стероидните лекарства, рядко се наблюдават продължителни форми на заболяването. Алергичното туберкулозно възпаление на роговицата може да се прояви в атипични форми - фасцикуларен кератит или фликтенуларен панус.

Фасцикуларният кератит (фасцикуларен кератит, „скитаща“ фликтена) започва с появата на една фликтена на лимба, съчетана с изразена перикорнеална инжекция на съдове и триада от субективни симптоми. След врастването на новообразувани съдове, възпалителната инфилтрация постепенно се разрешава по периферния ръб и се засилва в централната част. Фликтената бавно се придвижва към центъра, последвана от сноп от новообразувани съдове. Рехавият, повдигнат, прогресиращ ръб на инфилтрата не е подложен на дълбока улцерация, но протичането на възпалителния процес е продължително, често рецидивиращо. Инфилтратът може да продължи да напредва, докато „скитащата“ фликтена достигне противоположния ръб на роговицата.

Фликтенуларният панус се образува, когато голям брой повърхностни съдове врастнат в роговицата. Те се привличат към възпалителните възли и гъсто проникват в цялата повърхност на роговицата, причинявайки нейното тъмночервено оцветяване. За разлика от трахоматозния панус, съдовете врастват от всички страни, не само отгоре. Подобно на фликтенуларния кератит, панусът се характеризира с често рецидивиране и образуване на едрозърнест васкуларизиран левком.

Лечение на туберкулозен кератит

Лечението на туберкулозен кератит се състои в избор на режим на обща терапия за туберкулоза, провеждан от фтизиатър. Той определя рационална схема за комбиниране на лекарства от първа и втора линия, продължителността на курса на лечение, периода на повторния курс, като се вземат предвид имунният статус на пациента, диетата и необходимостта от климатотерапия.

Целта на локалното лечение на туберкулозен кератит е потискане на възпалителния процес в окото, предотвратяване на образуването на задни синехии и подобряване на метаболизма в тъканта на роговицата. Под формата на инстилации се предписват 3% разтвор на тубазид, 5% разтвор на салюзид, комплекс стрептомицин-калциев хлорид (50 000 IU в 1 ml дестилирана вода), хидрокортизон или дексаметазон. Мидриатици се използват за предотвратяване или лечение на ирит и иридоциклит. Честотата на инстилациите се определя в зависимост от стадия на възпалителния процес. През нощта зад клепача се поставя 5-10% PAS мехлем или витаминни мехлеми, 20% актовегин гел. Дексазон се инжектира под конюнктивата, като се редува с 5% разтвор на салюзид, през ден или с друга честота през различните периоди на лечение. В стадия на белези дозите на противовъзпалителните лекарства се намаляват, провежда се физиотерапия, използват се витаминни препарати и ензими (трипсин, фибринолизин) за разтваряне на сраствания.

При лечението на туберкулозно-алергичен кератит, десенсибилизиращата терапия, диетата с ограничена консумация на въглехидрати и готварска сол, както и климатотерапията са от голямо значение.