Бъбречна туберкулоза - Симптоми и диагноза

Симптоми на бъбречна туберкулоза

Симптомите на бъбречна туберкулоза, за съжаление, са малко и неспецифични. В паренхиматозния стадий, когато огнища на възпаление присъстват само в тъканта на органа, клиничните прояви могат да бъдат минимални, оскъдни: леко неразположение, понякога субфебрилна температура. При 30-40% от пациентите клиничните прояви може да отсъстват. С напредването на процеса могат да се появят болка в лумбалната област, макрохематурия и дизурия.

Болка от засегнатата страна се наблюдава при 7% от пациентите в началния етап и при 95% - при напреднал деструктивен процес; тя може да бъде тъпа болка на фона на прогресия на инфилтративно възпаление и постепенно развиващи се процеси, които нарушават оттичането на урина от бъбрека. Когато настъпи разрушаване, отхвърляне на некротични казеозни маси, особено при промени в уретеро-пелвичния сегмент и уретера, болката може да наподобява бъбречна колика с всичките ѝ клинични характеристики, придружена от втрисане, треска, признаци на интоксикация. Въпреки това, ярки симптоми на остър възпалителен процес в бъбрека могат да отсъстват.

Безболезнена макрохематурия се наблюдава при 17% от пациентите. Артериалната хипертония като признак на специфично бъбречно увреждане се среща в 1% от наблюденията в началните стадии и в 20% при напреднала туберкулоза. Макроскопската хематурия, според обобщената статистика, се среща само в 8-10% от случаите, не е масивна и рядко е съпроводена с преминаване на кръвни съсиреци в урината.

Най-честите симптоми на бъбречна туберкулоза са: дизурия, често болезнено уриниране (2% в началните стадии и 59% при субтотално и тотално унищожение). Дизурията възниква поради ранно увреждане на пикочния мехур. Анамнезата предоставя важна информация: анамнеза за туберкулоза на белите дробове, лимфните възли, ексудативен плеврит, туберкулоза на костите и ставите и др. би трябвало да накара човек да се съмнява за възможна бъбречна туберкулоза. Дългосрочният контакт с болни от туберкулоза в семейството и у дома, в производствени екипи, в местата за лишаване от свобода и др. е от голямо анамнестично значение.

Диагностика на бъбречна туберкулоза

Анамнеза за белодробна или друга органна туберкулоза; екстраренална туберкулоза, съпътстваща бъбречна туберкулоза; туберкулоза при близки роднини; контакт с болни от туберкулоза; промени, характерни за предишна туберкулоза, разкрити чрез рентгеново изследване на белите дробове - всичко това ни позволява да подозираме специфичния характер на бъбречното заболяване. При повечето пациенти с бъбречна туберкулоза, цялостното изследване може да разкрие увреждане на други органи и системи от специфичен процес. Диагностиката и терапията на урогениталната туберкулоза е особено актуална днес, когато в нашата страна има изразена тенденция за увеличаване на честотата на белодробната туберкулоза.

За съжаление, диагнозата не винаги се поставя своевременно, което лишава пациента от възможността за пълноценно консервативно лечение и често прави изхода от заболяването благоприятен. Много пациенти с новооткрита бъбречна туберкулоза страдат от тежки, напреднали форми на заболяването и се нуждаят от нефректомия. Късната диагноза на бъбречната туберкулоза се дължи не толкова на атипичния или латентен ход на болестния процес, колкото на недостатъчната информация от практикуващите лекари за това сериозно и често срещано заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторна диагностика на бъбречна туберкулоза

Лабораторната диагностика на бъбречната туберкулоза играе важна роля. Клиничните кръвни изследвания са до голяма степен неспецифични. Ензимният имуноанализ позволява откриването на антитела срещу човешки и говежди микобактерии, той е високо специфичен за откриване на туберкулозния процес, но е безполезен за уточняване на неговата локализация.

Важна и надеждна информация, която позволява да се подозира туберкулоза, предоставя общият анализ на урината. Той разкрива персистираща, силно киселинна реакция, протеинурия (92% от пациентите), която е фалшива, не надвишава 0,001 g и не е съпроводена с образуване на цилиндри; значителна левкоцитурия (70-96% от пациентите), по-слабо изразена микрохематурия (30-95%) при липса на банална микрофлора. В този случай рутинната уринна култура, въпреки надеждните признаци на възпаление на бъбреците и пикочните пътища, обикновено е стерилна (асептична пиурия). Трябва да се подчертае, че комбинацията от описаните лабораторни признаци със сигурност би трябвало да предупреди всеки лекар по отношение на специфично туберкулозно увреждане на бъбреците.

Количественият анализ на урината (тест на Нечипоренко) може да предостави по-надеждни данни, ако урината се получава директно от засегнатия бъбрек чрез катетеризация. В съмнителни случаи е възможен сравнителен анализ на левкоцитурията преди и по време на провокация чрез подкожно приложение на туберкулин (прототип на теста на Кох), който увеличава интензивността си при наличие на специфичен процес. Не по-малко ценни са резултатите от засяването и бактериологичното изследване на урината, получена директно от засегнатия бъбрек.

Бъбречната туберкулоза може да се комбинира с неспецифичен пиелонефрит, особено при пациенти, претърпели инструментални диагностични изследвания и масивна антимикробна терапия. Такава комбинация значително усложнява разпознаването на туберкулозния процес, тъй като се присъединява вторична неспецифична флора (до 70% от наблюденията), реакцията на урината се променя към неутрална или алкална. Липсата на желания ефект на фона на банална антибактериална и противовъзпалителна терапия при пациенти с пиелонефрит, дори при наличие на неспецифична флора, трябва да е индикация за полимеразно-верижна реакция, уринни култури и бактериологични изследвания за диагностициране на туберкулоза.

Един от водещите методи за диагностициране на това заболяване с право може да се счита за бактериологичен. За тази цел, в асептични условия под наблюдението на медицински персонал, сутрешна порция урина се събира в стерилен контейнер за засяване върху специални елективни среди. Това позволява след 2-3 седмици да се идентифицира началният растеж на микобактериите с помощта на флуоресцентна микроскопия и да се даде приблизителен отговор, а в рамките на 2-3 месеца да се получи растежът им с определяне на чувствителността към лекарства. Биологичните тестове чрез интраперитонеално въвеждане на урината на пациента на морско свинче и наблюдение в продължение на 2-4 седмици, въпреки чувствителността (те могат да бъдат положителни дори при изключително нисък титър на патогена до единични микобактерии), не се използват широко днес поради значителни финансови разходи.

По отношение на чувствителността (повече от 1 микобактерия в 1 мл), само полимеразно-верижната реакция на урината може да се сравни с биологичния анализ. След 5 часа бъбречната туберкулоза може да бъде потвърдена с чувствителност от 94% и специфичност от 100%. По този начин, в съвременните условия, надеждна диагноза туберкулоза може да се постави само с помощта на диагностични методи: полимеразно-верижна реакция на урината, бактериологични (растеж на микобактерия туберкулоза в уринна култура) и морфологични, когато хистологичното изследване на бъбречна тъкан, пикочните пътища и биопсия на стената на пикочния мехур разкрива характерни признаци на туберкулозно възпаление с наличието на гигантски клетки на Пирогов-Лангханс.

Туберкулинова диагностика

Сред другите диагностични методи, особено в съмнителни случаи, се използват така наречените провокативни тестове с туберкулин. Дозата му за тези цели обикновено е 20 TE, като при необходимост може да се увеличи до 100 TE. След подкожното му приложение фокалната реакция се оценява чрез изследване на урината. В този случай специфичният характер на възпалението се потвърждава от повишаване на титъра на образуваните елементи в утайката, особено при изследване на бъбречна урина. Понякога е възможно да се постигне растеж на микобактерии туберкулоза. Тъй като туберкулозният процес в бъбреците често е едностранен, а в пикочния мехур урината е разредена поради незасегнатия бъбрек, титърът на клетките, особено на микобактериите, рязко спада и резултатите от провокацията при изследване само на урина от пикочния мехур могат да бъдат отрицателни. Следователно, ако е необходимо, е препоръчително провокативните туберкулинови тестове да се комбинират с катетеризация на съответния уретер за получаване на урина директно от бъбрека и ретроградна уретеропиелография, като по този начин се повишава информативността на изследванията.

Ултразвукова диагностика на бъбречна туберкулоза

За съжаление, този метод не позволява диагностициране на ранни прояви на бъбречна туберкулоза и е ефективен само при деструктивни, кавернозни форми на процеса. При кавернозни бъбречни лезии е възможно да се идентифицират заоблени ехо-негативни образувания, които са обградени от плътна ехо-позитивна мембрана, тъй като границата на каверната, за разлика от кистата, е плътна. Понякога в центъра на каверната се виждат отделни ехо-позитивни включвания в течното съдържимо поради хетерогенното му съдържание. Ултразвуковата диагностика не позволява надеждна диагноза на специфичен процес в бъбрека, но значително помага за установяване на тежестта и прецизната локализация на деструктивните промени. Резултатите от ултразвуковото изследване позволяват изясняване на индикациите за други лъчеви изследвания, а също така дават възможност да се прецени регресията или прогресията на специфичен процес по време на терапията.

Рентгенова диагностика на бъбречна туберкулоза

На обзорното изображение и нативните нефротомограми може да се забележи увеличение на контурите на бъбрека, области на калцификация, по-често с калцификация на секция или на целия бъбрек. Екскреторната урография и ретроградната уретеропиелография традиционно са от голямо значение за получаване на информация за естеството, локализацията и разпространението на туберкулозните лезии.

Компютърна томография и магнитно-резонансна томография на бъбречна туберкулоза

Използването на мултиспирална компютърна томография и магнитно-резонансна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР), особено с контраст, при пациенти с бъбречна туберкулоза позволява ясно идентифициране на огнища на деструкция, разположени в паренхима. Тези методи дават възможност за визуална оценка на връзката на деструктивните огнища с чашково-тазовата система, елементите на бъбречния синус и главните съдове, както и за изясняване на участието на регионалните лимфни възли във възпалителния процес.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Радионуклидна диагностика на бъбречна туберкулоза

Радионуклидните изследвания (динамична нефросцинтиграфия) дават представа за функционалния капацитет на бъбрека като цяло и сегмент по сегмент, като се оценява динамиката на приема, натрупването на радиофармацевтика в паренхима и отделянето му през пикочните пътища. В този случай е възможно да се използват изотопни препарати, които са в по-голяма степен тропни към съдовата, гломерулната и тубулната система на бъбрека. Успешно се прилагат комбинации от такива изследвания с туберкулинова провокация. Влошаването на показателите за бъбречна функция след въвеждането на туберкулин в сравнение с първоначалните косвено показва възможността за специфична лезия.

Морфологична диагностика на бъбречна туберкулоза

Поради огнищния характер на патологичния процес, биопсията на бъбреците с последващо хистологично изследване при туберкулозни лезии е неефективна и опасна поради разпространение на инфекцията в околните тъкани. При дизурия, ендоскопските изследвания с биопсия на променени участъци от лигавицата позволяват диагностициране на туберкулозни лезии. Въпреки това, при повече от 50% от пациентите с бъбречна туберкулоза, дори при липса на видими промени в лигавицата на пикочния мехур, при щателно хистологично изследване на биопсичните проби, получени ендоскопски, в субмукозния слой могат да бъдат открити гигантски клетки на Пирогов-Лангханс, което показва специфична лезия.

Диференциална диагноза на бъбречна туберкулоза

Диференциалната диагноза на бъбречната туберкулоза трябва да се провежда с хидронефроза, уретерохидронефроза, пиелонефрит, особено с изхода в пионефроза и наличието на гнойни фистули в лумбалната област. Рентгенографските признаци на процеса трябва да се разграничават от медуларна некроза, усложняваща протичането на гноен пиелонефрит, аномалии на медуларното вещество (гъбест бъбрек, чашечен дивертикул, мегакаликс, мегакалиоза). Изключените деструктивни огнища при туберкулоза могат да бъдат подобни на кистозни и плътни тумороподобни образувания в паренхима, деформиращи контурите на бъбрека и чашечно-тазовата система. Водещият критерий трябва да бъде комбинация от клинични, лабораторни, ултразвукови, радиологични и други данни. Персистиращата дизурия и пиурия трябва да бъдат индикация за изключване на банално хронично възпаление с помощта на лабораторни изследвания на урина в две (при мъжете, три, с изследване на простатната секреция) порции и бактериологични изследвания, както и уретроцистоскопия и ендовезикална биопсия.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]