Диагностика на извънбелодробна туберкулоза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностика на костно-ставната туберкулоза

Радиологичната диагностика на костно-ставната туберкулоза е насочена към идентифициране на първични костни огнища на специфично възпаление - изолирани или включени в зоната на контактно разрушаване на ставните кости, било то прешлени, ставни краища на тръбни или ставни повърхности на плоски кости. Първичният фокален характер на туберкулозния процес определя дълбочината на контактното разрушаване, което в повечето случаи позволява диференцирането на специфичния процес от други заболявания. Едновременно с това се извършва целенасочено идентифициране на усложнения от костното увреждане - възпалителни (абсцеси, фистули) и ортопедични (нарушена форма и взаимоотношения на прешлените, ставните краища).

Дълбочината на изследването се определя от целите на диагностиката и хирургичното лечение.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на гръбначна туберкулоза

Туберкулозният спондилит се характеризира с разрушаване на костната тъкан на прешлените или техните процеси, вторично засягане на междупрешленните дискове в процеса и образуване на абсцеси в паравертебралните тъкани и епидуралното пространство.

Необходимо е да се използват методи за лъчева диагностика:

• установете нивото на увреждане на гръбначния стълб, броя и броя на засегнатите прешлени;
• определете характеристиките на засегнатата област:
  • фокален, контактен или комбиниран вид разрушение, неговата дълбочина (височина);
  • наличието на патологични включвания в деструктивни кухини;
  • връзката на кухините/включванията с паравертебралните тъкани и гръбначния канал;
  • структурата на костната тъкан на засегнатите прешлени и общият структурен фон на гръбначния стълб;
• определят състоянието на междупрешленното пространство (дискове) в засегнатата област;
• да се идентифицира евентуално засягане на елементи от задната част на гръбначния стълб в процеса;
• характеризират състоянието на паравертебралните тъкани, наличието и разпространението на абсцеси или фистули, връзката им с други анатомични области и органи;
• определяне на наличието на епидурални абсцеси, установяване на наличието/отсъствието на компресия на гръбначния мозък (дурален сак), нейната степен, дължина, субстрат на компресия;
• определят състоянието на гръбначния мозък и неговите мембрани на ниво гръбначен дефицит, особено в случай на дисоциация на индикатори (липса на компресионни изображения при нарушения на гръбначния мозък).

Разширяването на арсенала от методи за лъчева диагностика на туберкулозен спондилит, предимствата и ограниченията на различните методи налагат избора на диагностичен път. Повечето автори, поставяйки рентгенографията на първия диагностичен етап, след това предлагат свои алгоритми. Всъщност, с наличието на компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР), схемата на изследване на пациенти с туберкулозен спондилит в ръцете на специалисти би могла да бъде значително съкратена. След заснемане на обзорни изображения е идеално да се проведе ЯМР. Рентгенови техники, включително КТ, могат да се използват, ако е необходимо да се изясни състоянието на костната структура в засегнатата област или проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност. КТ, като втора стъпка след обзорната рентгенография, е препоръчителна при лезии, ограничени до един или два прешлена, особено в шийните и поясните области, както и при наличие на метални конструкции, когато ЯМР е противопоказан.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностика на туберкулоза на ставите

При диагностиката и мониторинга на лечението на туберкулозата на ставите най-често срещаните методи са класическите радиологични и томографски методи.

Диагностиката на усложненията при туберкулоза на костите и ставите включва абсцесография, фистулография в обзорен или томографски вариант. Широко се използва стереорентгенография. В този случай се извършва последователно заснемане на два еднакви филма (обикновено 24x30 см) с точно повторение на позицията на касетата и обекта на заснемане, като тръбата се измества първо надясно от центъра, след това наляво с 3,5 см. Когато тези изображения се гледат едновременно на стереоскоп, се получава пространствено обемно изображение на абсцеси, фистулни ходове, техните взаимоотношения с костите и ставите.

От новите методи за лъчева диагностика, компютърната томография (КТ) се използва най-често за костно-ставна патология. Полученото изображение ясно демонстрира деструктивни кухини в ставните краища, техния мащаб спрямо дебелината на костта; разкрива степента на контактно разрушаване на ставните краища, секвести, абсцеси и състоянието на меките тъкани на самата става.

Компютърната томография (КТ) е препоръчително да се използва в анатомични области, където рентгенографията в конвенционални проекции не предоставя достатъчно информация (особено в случаи на лезии на костите на тазовия пояс).

ЯМР се използва по-рядко в диагностиката на костно-ставна патология, но именно той улеснява ранното откриване на възпалителни и некротични промени в костите (костен мозък), визуализира промени в хрущялната обвивка на ставните краища, инфилтрация в близост до ставната капсула и излив в ставната торбичка. Дълбоките междумускулни абсцеси, които не се откриват с други методи, са ясно видими на ЯМР томограмите.

Диагностика на туберкулоза на пикочната система

Лъчевите методи играят една от водещите роли в диагностицирането и диференциацията на туберкулозата на пикочната система. Към традиционните рентгенови методи вече са добавени компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР). Задачите на рентгеновото изследване на пациент с бъбречна патология включват идентифициране на:

• общ фон (наличие на калцифицирани лимфни възли или абсцеси, камъни в пикочните или жлъчните пътища, патология на гръбначния стълб, калцификация на ребрения хрущял), върху който след това се провеждат специални изследвания;
• функционални промени, динамика на изпразването на пикочните пътища;
• ранни инфилтративни и деструктивни промени в бъбречния паренхим (папилит);
• обширни деструктивни промени в бъбреците (каверни - изолирани или комуникиращи с кухината система, включително тези, съдържащи калцифициран казеоз);
• нефункциониращи бъбречни сегменти, кистозни бъбреци или увредени бъбреци;
• промени в кухината на бъбреците и уретерите (първично разширяване на кухините - хидронефроза, пиелектазия; цикатрични деформации на чашките; ригидност, стриктури, разширяване на уретерите);
• белези, деформации на пикочния мехур, отвори на уретера;
• вторични промени в бъбреците и тяхната кухинова система (вторично разширяване на кухините, свит бъбрек); усложнения на основния процес, промени в околните меки тъкани на ретроперитонеалното пространство.

Състоянието на околните тъкани се определя чрез обикновена рентгенография на коремната кухина, предшестваща екскреторна урография. Последната, ако е показана, се допълва с томография на бъбреците под контрастни условия (оптималните срези се избират чрез обикновено измерване, най-често 7-8-9 см). Продължителността (времето) на изследването зависи от концентрационната функция на бъбреците и други характеристики на патологията. В случай на трудна визуализация на уретерите, се препоръчва да се направи снимка, докато пациентът е в легнало положение. Изясняване на структурните промени в паренхима и кистозната система на бъбреците преди това се е постигало чрез ретроградна пиелография или томография на бъбреците без въвеждане на контраст. Контрастната цистография се използва за диагностициране на белези в пикочния мехур и съседните части на уретера. Абсолютно противопоказание за всички контрастни изследвания е непоносимостта към йодни препарати.

Методът на избор при диагностика на патологията на пикочната система е компютърната томография (КТ), която дава точно описание на анатомията и патологията на бъбреците и ретроперитонеалните органи. Изследването първоначално се провежда без използване на контрастни вещества, след което, при липса на противопоказания, се допълва с контраст. Незасенчено слоесто структурно изображение на бъбреците в напречно сечение предоставя изключителни диагностични възможности, същото важи и за патологията на пикочния мехур. ЯМР се използва в урологичната диагностика малко по-рядко. Особено ценни са фронталните срезове, позволяващи да се види структурата на бъбреците по тяхната дължина, да се ориентира в топографията на ретроперитонеалната област, паранефричните тъкани.

Реналната ангиография запазва своето значение предимно за решаване на проблемите на диференциалната диагноза с онкопатологията.

[ 15 ], [ 16 ]

Диагностика на туберкулоза на мъжките полови органи

При диагностицирането на туберкулоза на мъжките полови органи се използва обзорна рентгенография на областта на пикочния мехур с каудално наклонение на тръбата под ъгъл 70°, за да се отстрани сянката на простатата под симфизата, понякога разкривайки калцификати в простатата и семенните мехурчета. Рентгеново изследване на семепровода се извършва с помощта на различни модификации на сперматографията, разкривайки деструктивни промени в половите жлези, проходимостта на семепровода и прехода на процеса към тазовите полови органи.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика на туберкулоза на женските полови органи

Туберкулозата на женските полови органи в 80-90% започва с увреждане на тръбите, особено на ампулната им част. Туберкулозата на яйчниците най-често протича чрез разпространение на процеса към тях от тръбите, като матката често е засегната едновременно с тръбите. Морфологичните промени при туберкулозата на женските полови органи са същите, както и при други локализации на туберкулозата. Същността им е образуването на специфичен гранулом, инфилтриращото му разрастване в лигавицата и подлежащите слоеве на тръбите и матката, в образуването на туберкулозни огнища в яйчниците. След това настъпва казеозно-некротично разпадане на грануломите с образуване на кухини, язви, адхезивен процес с появата на обструкция и облитерация на кухите органи. Следващият етап е образуването на белези на мястото на прехвърленото възпаление, водещо до персистиращи структурни и функционални нарушения на цялата женска полова област. Съвременните рентгенови техники - статична и динамична хистеросалпингография - разкриват патологията по очертаната схема на морфологични промени.

Целите на рентгеновите изследвания включват:

• определяне на размера, формата и положението на маточната кухина.
• откриване на инфилтративни промени в маточната кухина и фалопиевите тръби (удебеляване на ендометриума, лигавицата на тръбите, подуване на гънките, ригидност на тръбите):
• идентифициране на ниши, назъбени контури на маточната кухина, фистули - като признаци на разпадане на гранулома:
• диагностика на деформации и оценка на проходимостта на тръбите.

В периода на затихване на възпалението и разпространение на белеговия процес, рентгенографски могат да се установят деформации, запушване на цервикалния канал, деформации и стриктури на тръбите, тяхното фиксирано положение. Възможно е да се открият калцификати в тръбите, яйчниците, тазовите лимфни възли. В момента ултразвуковото изследване играе основна роля в диагностицирането на туберкулоза на женските полови органи.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика на абдоминални форми на туберкулоза

Коремните форми на туберкулоза включват туберкулозен мезаденит, туберкулозен перитонит, чревна туберкулоза. В случай на туберкулозен мезаденит, само наличието на калцифицирани лимфни възли на коремни изображения или флуороскопия може да се счита за надежден радиологичен признак. Нарушенията в двигателната функция на стомаха и червата, симптомите на динамична обструкция, пролапсът на стомаха и напречното дебело черво, разкрити чрез флуороскопия, са недостатъчна основа за установяване на диагнозата „мезаденит“, въпреки че могат да бъдат реакция на специфичен процес. Оценката на резултатите от радиологичното изследване в такива случаи е възможна само когато те се анализират в комбинация с други специални изследвания. Данните от ЯМР, позволяващи визуализация на пакети от интраабдоминални лимфни възли, и компютърната томография, способна да покаже лимфни възли, включително тези с калцификация, могат да бъдат от съществено значение.

Рентгеновата диагностика на чревната туберкулоза заема едно от водещите места и се провежда по традиционни методи (иригоскопия, флуороскопия на стомаха и червата с орален контраст) в различни модификации. Хистогенезата на туберкулозния процес в червата се състои в образуване на туберкулозни туберкули и инфилтрати в субмукозата на илеума и цекума с последващо разпадане и белези на патологичната тъкан. Съответно, рентгеновото изследване може да разкрие: ригидност на стените на чревните отдели, участващи в процеса, назъбване на контурите, язви и отделни по-дълбоки язвени ниши, белезникови промени в чревните стени и съпътстващи ги деформации, стесняване на лумена и образуване на патологични завои. Тези промени са съпроводени с изразени отклонения в мотилитета на стомашно-чревния тракт. Латентните форми на заболяването могат да се проявят рентгенологично само с функционални нарушения: хипермобилност на дисталния илеум, спазми, ускорено преминаване на бариева суспензия, персистиращо спастично свиване в засегнатата област (симптом на Щирлин). Това може да бъде съпроводено с функционални нарушения в гастродуоденалната зона. Горните признаци не са патогномонични, диагнозата "туберкулоза" се поставя въз основа на набор от клинични и радиологични данни.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ултразвукова диагностика на екстрапулмонална туберкулоза

Сонографията се основава на локализацията на ултразвука, т.е. възприемането на отразени ултразвукови импулси.

Този метод ви позволява да получите:

• ехотопографска информация: дълбочина на местоположение, локализация, брой образувания, техните размери, взаимно разположение на вътрешните органи на повърхностните структури:
• описание на установените патологични промени: акустичната структура на формацията, нейните контури, конфигурацията на органа и тяхното отклонение от нормата.

Ясно се виждат течни и тъканни образувания (кисти, тумори, абсцеси и инфилтрати), камъни в бъбречната кухина и жлъчния мехур.

Ултразвуково изследване на пикочно-половата система

Изследването на бъбреците се извършва в хоризонтално и вертикално положение на пациента в проекцията на бъбреците по предната, страничната и задната повърхности на тялото, като се използват надлъжни, напречни и коси сканирания.

Определете:

• размер, положение, контури на бъбреците:
• състоянието на коремната кухина, паренхима;
• наличието на патологични образувания, камъни;
• аномалии в развитието;
• мобилност.

Ултразвукова диагностика на бъбречна туберкулоза

Не са установени надеждни ултразвукови признаци за туберкулоза на бъбречния паренхим и туберкулозен папилит. Могат да се открият само фиброзни и калцифицирани малки огнища под формата на единични ехо-плътни включвания (2-3 мм в диаметър) в проекцията на бъбречния паренхим. Тези промени са неспецифични и се появяват в резултат на инфекциозни заболявания като малария, коремен тиф, скарлатина и др. При образуване на хидрокаликс, ултразвукът разкрива тънкостенна кистозна формация в рамките на системата на бъбречното легенче (СПГ).

Диагностичната стойност на ултразвука се увеличава, ако в туберкулозната лезия има кухина на гниене. Туберкулоза на уретера и пикочния мехур. Сканиране на уретера по цялата му дължина се извършва по предната и страничната повърхност на тялото с надлъжни и напречни сканирания. Визуализацията на пикочния мехур се извършва в надлобковата област в различни равнини с предварителна подготовка (1 час преди прегледа пациентът изпива 3 чаши вода).

Обикновено уретерът не се вижда. При туберкулоза, поради изразена инфилтрация, оток и хипертрофия на мускулната мембрана, той може да се визуализира като линейна хипоехогенна структура с диаметър 6-8 мм.

Диагностичната стойност на сонографията е особено висока в случай на нефункциониращ бъбрек, поява на белезникови промени и стриктури на уретера на места на физиологично стесняване, главно в долната трета, както и при образуване на хидронефроза и уретерохидронефроза.

Туберкулоза на мъжките полови органи

С появата на ултразвука, включително трансректалния ултразвук (TRUS), стана възможно визуализирането на процесите, протичащи в простатната жлеза. Ранните промени, често неоткриваеми чрез палпация, се визуализират като огнища при TRUS (фиг. 15-20).

При наличие на деструктивни процеси в лезията се образува анехогенна зона на разпад (абсцес). Тези промени, както и масивната калцификация, трябва да се диференцират от туморния процес.

Сканирането на семенните мехурчета се извършва в супрапубичната област с пълен пикочен мехур в напречен разрез или на TRUS с ректален сензор.

Отбелязват се симетрията на мехурчетата, тяхната равномерна структура, дебелина (не повече от 1-1,5 см) и наличието на включвания.

Ултразвуково изследване на органите на скротума с повърхностен високочестотен сензор се извършва с надлъжно, напречно и косо сканиране, последователно от всяка страна по антеролатералната повърхност на скротума. Пациентът е в хоризонтално положение, скротумът е повдигнат и фиксиран. Сканирането на епидидимиса и семенната връв е най-добре да се извърши по страничната повърхност на скротума по-близо до задния ръб.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Туберкулоза на женските полови органи

Ултразвукът разкрива общи признаци на възпаление, които не са специфични. Те включват:

• натрупване на течност в Дъгласовото пространство (повече от 10 мм); наблюдавано в 69,7% от случаите със специфичен процес и в 57,1% с неспецифичен:
• натрупване на течност в лумена на фалопиевата тръба (хидросалпинкс): анехогенно образувание с овална или ретортна форма (в ранните стадии на възпалителния процес - удължено, с дълъг ход - закръглено, с уплътнени стени);
• уголемяване на яйчниците, размазани контури, микрокистозна структура;
• кръгла, неравномерна тубо-овариална формация с неясен контур в проекцията на придатъците, съдържаща течност;
• изместване на матката настрани.

Специфични за туберкулозата са:

• казеозни маси в проекцията на матката, придатъци, параметриална тъкан, имащи ехогенна, хетерогенна структура, понякога капсулирани;
• калцификати в проекцията на миометриума, фалопиевите тръби и яйчниците. В базалния слой на ендометриума калцификатите се виждат като ехо-плътни включвания (2-4 мм). Откриването им извън миометриума обикновено е трудно поради наличието на ехо-плътни сигнали от червото, изпълнено с газове.

Сраствания, параметрит и тазов перитонит не се откриват чрез ултразвук. Туберкулозата на женските полови органи се диференцира от яйчникови и параовариални кисти, тумори на яйчниците, матката и тръбите, калцифицирани ендометриални полипи. Динамичната ултрасонография се използва в комплексната диагностика на туберкулозата на женските полови органи. Тя се използва за оценка на фокалната реакция на фона на сегментни туберкулинови проби. Положителната фокална реакция се характеризира с:

• уголемяване на яйчниците, поява на „размазани“ контури и намаляване на ехогенността на яйчниковата тъкан:
• появата и увеличаването на обема на сактосалпинкса;
• появата и увеличаването на количеството свободна течност в пространството на Дъглас;
• инхибиране на ендометриалната пролиферация (с 0,8 mm или повече).

[ 34 ], [ 35 ]

Ултразвукова диагностика на ретроперитонеални абсцеси при гръбначна туберкулоза

Ултразвуковото сканиране на псоас абсцеси се извършва с помощта на надлъжни и напречни сканирания по страничната повърхност на предната коремна стена, като пациентът е в хоризонтално положение по илиопсоасния мускул от краката на диафрагмата до ингвиналната връзка.

Ултразвукова диагностика на туберкулоза на периферните лимфни възли

Извършва се с високочестотен повърхностен сензор в легнало или седнало положение на пациента, последователно от двете страни с надлъжно и напречно сканиране. Определят се следните параметри:

• локализация на възлите, тяхното местоположение спрямо стерноклеидомастоидния мускул;
• линейни размери и количество;
• форма и контури;
• структура (ехогенност, хомогенност, наличие на допълнителни включвания);
• наличието на абсцеси и фистули, тяхната дължина;
• тежестта и дебелината на капсулата на лимфните възли, наличието на граници между тях.

Радионуклидна диагностика на екстрапулмонална туберкулоза

Радионуклидните методи имат редица предимства, позволяващи да се изясни както структурата, така и функцията на даден орган.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]