Хирургични методи за изследване на туберкулозата

Хирургичните методи на изследване във фтизиатрия са различни инвазивни манипулации или „незначителни“ операции, използващи специални хирургически инструменти, оборудване и диагностична апаратура.

Въпреки богатия клиничен опит на местните фтизиатри и разнообразието от диагностични методи, в някои случаи е необходимо да се използват изследователски методи, които изискват специални условия и умения на хирургическия персонал.

Целта на хирургичните методи на изследване е да се установи или изясни диагнозата туберкулоза, степента на разпространение и активност на процеса, наличието или отсъствието на усложнения. В някои случаи хирургичните методи на изследване могат да се използват за установяване на съпътстващи или едновременни заболявания.

Цели на хирургичните методи на изследване:

• получаване на патологичен материал за цитологични, бактериологични или морфологични изследвания;
• директен преглед и палпация (включително инструментална) на белия дроб, плевралната кухина, медиастинума, лимфните възли и други органи;
• въвеждане на диагностични вещества или лекарства в кухини и фистулни пътища.

Всички хирургични диагностични методи (като се вземат предвид степента на инвазивност на използваните средства и методите на изпълнение) се разделят на 3 основни групи: иглени методи, „малки“ диагностични операции и ендохирургични интервенции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Методи с игла за изследване на туберкулоза

Методите за изследване с игла включват плеврална пункция и трансторакална иглена биопсия.

Довеждането на иглата до изследвания орган или тъкан изисква предварителна оценка на топографско-анатомичните взаимоотношения и установяване на точната локализация на мястото на пункция с помощта на лъчедиагностични методи: многопозиционна флуороскопия, рентгенография, компютърна томография и ултразвук.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Пункция на плевралната кухина

Плевралната пункция е вкарването на игла през меките тъкани на гръдната стена в плевралната кухина за получаване и отстраняване на течност или въздух.

Основни показания: ексудативен или капсулиран плеврит, плеврален емпием, интраплеврално кървене, пневмоторакс, хидропневмоторакс.

Всеки фтизиатър трябва да знае техниката на извършване на плеврална пункция. Не се изисква специална подготовка на пациента. Плевралната пункция се извършва в седнало положение на пациента (ако състоянието на пациента позволява). За разширяване на междуребрените пространства рамото се придвижва нагоре и напред. Манипулацията се извършва под локална инфилтрационна анестезия на кожата и меките тъкани на гръдната стена. При наличие на свободна течност в плевралната кухина, класическото място за пункция на гръдната стена е седмото или осмото междуребрено пространство между средната аксиларна и скапуларната линия. Пункцията на капсулирана течност се извършва, като се вземат предвид данните от рентгеново изследване или ултразвук. При пневмоторакс пункцията се извършва в предно-горните части на плевралната кухина.

Плевралната пункция се извършва с помощта на стандартни игли с различна дължина и дебелина, свързани със спринцовка с преходен клапан или силиконова тръбичка (за предотвратяване на навлизането на въздух в плевралната кухина). Иглата се вкарва през междуребреното пространство по горния ръб на подлежащото ребро. По време на пункцията е желателно да се отстрани напълно цялото съдържание на плевралната кухина, за да се постигне херметичност. За постепенно изместване на медиастиналните органи е необходимо бавно да се отстрани голямо количество течност. В някои случаи (гноен плеврит, продължаващо вътреплеврално кървене, липса на херметичност на белодробната тъкан), плевралната пункция се завършва с торакоцентеза с промиване на кухината с антисептични разтвори и дренаж. Проби от течността, получени по време на пункцията, се вземат в стерилни епруветки за бактериологично изследване, определяне на относителната плътност на течността, клетъчния състав, количеството протеин и глюкоза.

Най-честото усложнение на плевралната пункция е пункция на белия дроб с развитие на пневмоторакс или кървене. Пневмотораксът се елиминира чрез многократни плеврални пункции, кървенето обикновено спира самостоятелно или след прием на хемостатични средства. Превенция на усложненията: внимателно определяне на мястото на пункция и посоката на иглата, стриктно спазване на техниката на пункция.

Иглена биопсия

Иглената биопсия понякога е единственият метод, който позволява установяване на точна морфологична диагноза в случаи на белодробни, плеврални, периферни и интраторакални лимфни възли. За получаване на биопсия се използват специални игли. Могат да се използват различни подходи: конвенционална пункция на повърхностни лезии, трансбронхиални, трансторакални, ендохирургични подходи.

Иглената аспирационна биопсия е диагностична процедура, представляваща пункция на изследвания орган или тъкан с цел получаване на клетъчен материал за цитологично изследване чрез аспирирането му в лумена на иглата.

Показания за иглена аспирационна биопсия: повърхностни или периферни лимфни възли, интраторакални и интрапулмонални образувания, непосредствено съседни на гръдната стена.

Пункцията на повърхностни образувания се извършва, като се вземат предвид данните от прегледа и палпацията, обикновено без анестезия. Използват се обикновени игли за мускулни инжекции с канюла от спринцовка за еднократна употреба.

В случай на дълбоко (интраплеврално или интрапулмонално) разположение на патологичната формация, изследването се провежда под местна анестезия, под флуороскопия или компютърна томография (КТ). Използват се тънки игли с дължина 10-16 см. Мястото на пункцията се определя от най-късото разстояние до изследваната тъканна област. Иглата се вкарва в белия дроб по време на плитко вдишване, след което пациентът се моли да диша повърхностно и да не кашля. За да се предотврати запушване на лумена ѝ от участъци от епидермиса на кожата или меките тъкани на гръдната стена, иглата се вкарва с мандрел. Позицията на иглата в тъканта се контролира с помощта на флуороскопия или КТ. Това позволява най-точно определяне и, ако е необходимо, промяна на позицията. Мандрелът се отстранява, иглата се свързва със спринцовката и съдържанието се аспирира. Съдържанието на иглата се отстранява върху обезмаслено стъкло и се приготвя натривка за цитологично изследване, което се извършва непосредствено по време на пункцията (ако е необходимо, тъканната аспирация може да се повтори веднага).

Ефективността на цитологичната проверка на диагнозата с помощта на иглена аспирационна биопсия е най-висока при диагностицирането на туморни процеси и достига 97%. При нетуморни заболявания техниката е по-малко ефективна, тъй като точната диагноза изисква хистологично изследване.

Усложненията при аспирационна биопсия обикновено възникват само при трансторакална пункция. Най-честите усложнения са кървене и пневмоторакс. За да се избегнат такива усложнения, не се извършват дълбоки, коренови лезии. Биопсията трябва да се извърши възможно най-бързо, без да се допуска голяма амплитуда на дишане по време на изследването.

Противопоказанията за трансторакална аспирационна биопсия включват нарушения на кръвосъсирването, тежък емфизем, тежки съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и артериална хипертония.

Иглената пункционна (трепанационна) биопсия е диагностична пункция на изследваната патологична формация с цел получаване на тъканен материал за нейното хистологично изследване с помощта на специални игли.

Показания за иглена биопсия във фтизиатричната практика: кръгли белодробни образувания (с изключение на туморния характер на образуванието), повърхностно разположени интрапулмонални инфилтрати или групи от огнища, хроничен рецидивиращ плеврит с неясен генезис, придружен от рязко удебеляване на плеврата.

Противопоказания - подобни на противопоказанията за аспирационна биопсия. Трансторакалната пункционна биопсия се извършва с помощта на специални биопсични игли с различен дизайн. Основните изисквания към иглите: надеждност на употреба, атравматичен характер и безопасност за пациента, възможност за получаване на тъканен фрагмент, достатъчен за хистологично изследване.

Структурата на повечето биопсични игли е еднаква: те се състоят от самата игла и стилет, който се използва за събиране на материала. По време на манипулацията стилетът се изважда от иглата, улавя се и се отрязва парче тъкан, след което се издърпва в лумена на иглата. Механизмът за улавяне и отрязване на биопсичния материал зависи от дизайна на стилета: най-често се използват разцепени, кукообразни и фенестрирани стилети. В някои случаи за събиране на материала се използват свредла, включително ултразвукови.

Трансторакалната пункционна биопсия е по-травматична от аспирационната биопсия. В тази връзка е важна точността на попадане на иглата върху изследваната тъкан, което се контролира с помощта на радиологични диагностични методи. Най-точните методи са компютърна томография и полипозиционно ултразвуково сканиране с помощта на пункционни адаптери.

Тъканният срез, получен чрез пункционна биопсия, може да бъде изследван с помощта на цитологични, хистологични, бактериологични, имунохистохимични, електронно-микроскопски методи, което значително повишава ефективността и надеждността на диагностиката. Проверката на диагнозата с помощта на трансторакална иглена биопсия е възможна в 80-90% от случаите. Ефективността на метода при диагностициране на злокачествени тумори е по-висока, отколкото при установяване на диагнозата на възпалителни заболявания.

Усложненията при изследването на меките тъкани на гръдната стена и плеврата са изключително редки. Пункционната биопсия на белия дроб е по-опасна манипулация и в някои случаи може да бъде усложнена от пневмоторакс, белодробен кръвоизлив, плеврит, хемоторакс, имплантационни метастази, въздушна емболия.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Отворени диагностични операции

Отворените диагностични операции се извършват, когато е необходима биопсия както на повърхностно разположени, така и на интраторакални образувания. Във фтизиохирургичната практика се извършват биопсия на периферни лимфни възли, парастернална медиастинотомия, диагностична торакотомия с отворена биопсия на белия дроб и плеврата.

Биопсия на периферни лимфни възли

Биопсията на периферните лимфни възли е показана в случаите, когато предишни манипулации не са позволили да се установи диагноза; най-често се изследват шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли. Операцията се извършва под местна анестезия или интравенозна анестезия.

Прескаленната (трансцервикална) биопсия е хирургично отстраняване на тъканта и лимфните възли, разположени на повърхността на предния скаленен мускул на врата. Прави се разрез от 3-5 см, успореден на ключицата над нея. За хистологично изследване се отстранява тъканта с лимфните възли. Усложнения: увреждане на подключичната или външната югуларна вена, отваряне на плевралната кухина с развитие на пневмоторакс.

При извършване на биопсия на аксиларните лимфни възли се прави разрез от 3-5 см в аксиларната ямка. Уголемените лимфни възли не винаги са лесни за изолиране поради значителното количество подкожна мазнина. Те трябва да се отстраняват внимателно, за да не се увредят аксиларните съдове и нерви.

По-достъпни са ингвиналните лимфни възли, които са разположени точно под кожата и могат да бъдат отстранени сравнително лесно чрез малък разрез.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Отворена белодробна биопсия

Отворена биопсия - получаване на биопсия от белия дроб, плеврата или лимфните възли чрез отваряне на гръдната кухина или медиастинума. Методът се използва при дифузни и дисеминирани белодробни заболявания, плеврит и интраторакална лимфаденопатия с неизвестен генезис, както и в случаите, когато предварително извършени манипулации не са позволили да се установи диагноза.

Операцията се извършва под обща анестезия, използвайки интеркостален или парастернален достъп. По време на операцията се използват конвенционални хирургически инструменти. С малък разрез (мини-торакотомия) понякога се използват видеоапаратура и ендохирургични инструменти (видеоасистирани операции) за по-добро изследване на плевралната кухина и биопсия на дълбоко разположени области на белия дроб или хилусни лимфни възли. При дифузни или дисеминирани белодробни лезии се извършва маргинална резекция на засегнатата област на белия дроб. При плеврални лезии се извършва форцепсна биопсия от няколко секции на плеврата. При лезии на лимфни възли се извършва лимфаденектомия на един или повече възли на белодробния корен и медиастинума.

Предимства на отворената биопсия: висока надеждност, възможност за получаване на големи биопсии от една или няколко области на плеврата, белия дроб или лимфните възли. Полученият материал се поставя в обозначени контейнери и се използва за различни изследвания (морфологични, бактериологични, имунологични). След операцията в плевралната кухина се оставя дренажна силиконова тръба за 1-2 дни. Усложненията на отворената биопсия са подобни на усложненията от стандартните белодробни операции (пневмоторакс, хидроторакс, хемоторакс, дихателна недостатъчност, инфекция), но са много по-редки (по-малко от 1% от случаите).

Ендохирургични операции

Ендохирургичните операции са широко използвани в диагностиката. Те се извършват чрез пункции или малки разрези, през които в плевралната кухина или медиастинума се въвеждат осветителни и оптични устройства, телевизионна камера и специални ендохирургични инструменти. Във фтизиатрия най-широко се използват торакоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Торакоскопия

Торакоскопията позволява детайлно изследване на всяка част от плевралната кухина и (ако е необходимо) вземане на биопсии от различни области на плеврата, белите дробове и медиастинума.

За видеоторакоскопия се използват торакоскопи с различни ъгли на видимост, видеокамера, осветител, монитор с цветно изображение, записваща апаратура, допълнително хирургическо оборудване за извършване на различни медицински манипулации.

Липсата на плеврални сраствания и колапсът на белия дроб с 1/2 - 1/3 от обема му са необходими условия за извършване на видеоторакоскопия. Операцията най-често се извършва под обща анестезия с отделна бронхиална интубация и изключване на единия бял дроб от вентилация. При наличие на персистираща остатъчна кухина в гръдния кош, ригидният бял дроб се компресира, изследването се извършва под местна анестезия. Оптичен торакоскоп се въвежда в плевралната кухина чрез троакар (торакопорт). Той се свързва с видеокамера и се изследва плевралната кухина. За извършване на различни хирургични манипулации се въвеждат 2-3 допълнителни манипулационни троакара, през които се извършва биопсия или необходимите терапевтични манипулации (разделяне на сраствания, саниране на кухината, отстраняване на патологични образувания) с помощта на специални ендохирургични инструменти. Торакоскопската картина на плевралната кухина се фотографира или записва на цифрова видеокамера.

Видеоторакоскопията се използва широко при диагностицирането на различни ексудативни плеврити и дисеминирани белодробни лезии с неясна етиология.

При ексудативен плеврит, видеоторакоскопията се извършва по всяко време. В началните стадии на заболяването (до 2 месеца), тя има само диагностична стойност. В по-късните етапи (2-4 месеца), след организиране на ексудат с отлагане на фибрин, развитие на сраствания и капсулиране на кухини, видеоторакоскопията се използва за саниране на плевралната кухина с частична плевректомия и декортикация на белия дроб.

При дисеминирани белодробни лезии няма строго специфична картина на заболяването, така че при такива пациенти често се извършва белодробна биопсия. Видеоторакоскопията позволява изследване на всяка „подозрителна“ област от плевралната кухина и белия дроб с увеличение. При повърхностни лезии най-простият и ефективен метод е белодробната биопсия с форцепс. При лезии, разположени в белите дробове, е показана маргинална резекция. С помощта на видеоторакоскоп се избира белодробна област и се резецира с помощта на ендо-степлер.

Усложнения: кървене, подкожен емфизем, продължителна липса на аеростаза. Честотата на усложненията при извършване от специалист с богат опит в извършването на манипулацията не надвишава 1%. Противопоказания за видеоторакоскопия: дихателна недостатъчност и облитерация на плевралната кухина. Недостатъци на метода: необходимост от отделна вентилация на белите дробове и невъзможност за палпиране на белия дроб и други структури на гръдната кухина.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопията е диагностична операция, включваща изследване на предния медиастинум с помощта на медиастиноскоп или видеомедиастиноскоп, свързан с монитор.

Медиастиноскопията се извършва под обща анестезия. На предната повърхност на шията, по ръба на манубриума на гръдната кост, кожата и меките тъкани на шията се разрязват до предната стена на трахеята. С пръст се оформя тунел в претрахеалното пространство, в който се вкарва медиастиноскоп и под визуален контрол се извършва пункция или отстраняване на паратрахеалните и бифуркационните лимфни възли. Предимства на видеотехнологията: достъпност на изображението не само за хирурга, но и за асистента, възможност за (обучение), оптимално осветление и яснота на изображението, възможност за неговото увеличаване и запазване в компютърна база данни. Перфектният инструмент за медиастиноскопски операции спомага за повишаване на безопасността на операцията.

Медиастиноскопията се използва във фтизиатрия за изясняване на причината за медиастинална лимфаденопатия с неясна етиология. Често се извършва при саркоидоза, туберкулоза и лимфогрануломатоза. Честотата на усложненията при медиастиноскопия не надвишава 1-2%. Възможни са кървене, пневмоторакс, увреждане на нервите на ларинкса.