Хирургични методи на туберкулоза

Хирургични методи за изследване във фтизиология - различни инвазивни манипулации или "малки" операции с използване на специални хирургически инструменти, оборудване и диагностично оборудване.

Въпреки големия клиничен опит на домашните фтизиатрици и разнообразието от диагностични методи, в някои случаи е необходимо да се прилагат такива методи на изследване, които изискват специални условия и умения на хирургическия персонал.

Целта на хирургическите методи за изследване е да се установи или изясни диагнозата туберкулоза, степента на разпространение и активност на процеса, наличието или липсата на усложнения. В някои случаи могат да се използват методи за хирургично изследване за установяване на съпътстващи или конкурентни заболявания.

Задачи на хирургически методи на изследване:

• получаване на патологичен материал за цитологични, бактериологични или морфологични изследвания;
• директно изследване и палпиране (включително инструментално) на белите дробове, плевралната кухина, медиастина, лимфни възли и други органи;
• въвеждането на диагностични вещества или лекарства в кухината и фистулата.

Всички хирургични методи за диагностика (като се има предвид степента на инвазивност на използваните средства и методи) се разделят на три основни групи: иглични методи, "малки" диагностични операции и ендохирургични интервенции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Епидемични методи за изследване на туберкулозата

За иглените методи за изследване се извършва пробиване на плевралната кухина и траншоралната биопсия на иглата.

Обобщавайки иглата до целевия орган или тъкан изисква предварителна оценка topografoanatomicheskih отношения и за установяване на точното локализиране на мястото на пункцията чрез Радиодиагностика методи: polypositional флуороскопия, радиография, Кънектикът, и ултразвук.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Пункцията на плевралната кухина

Пункцията на плевралната кухина - въвеждането на игла през меките тъкани на гръдната стена в плевралната кухина за приемане и отстраняване на течност или въздух.

Основните признаци: ексудативно или отцедено плеврит, епимеемия на плеврата, интраплеролно кървене, пневмоторакс, хидропневмотор.

Всеки фтизиатрик трябва да знае как да извърши плеврална пункция. Не е необходима специална подготовка на пациента. Плевралната пункция се извършва в седнало положение на пациента (ако състоянието на пациента позволява). За да се разширят интеркосталните пространства, рамото се изтегля и напред. Манипулацията се извършва при локална инфилтрационна анестезия на кожата и меките тъкани на гръдната стена. Ако има свободна течност в плевралната кухина, класическото място за пробиване на гръдната стена е седмото или осмото интеркостално пространство между средните аксиларни и скупулни линии. Пункцията на капсулираната течност се извършва, като се вземат предвид данните от рентгеновото изследване или ултразвуковото изследване. При пневмоторакса се извършва пункция в горните части на плевралната кухина.

Плевралната пункция се извършва със стандартни игли с различна дължина и дебелина. Свързан със спринцовка чрез преходна кран или силиконова тръба (за да се избегне навлизането на въздух в плевралната кухина). Иглата преминава през интеркосталното пространство по горния край на долната ребро. По време на пункцията е желателно напълно да се отстрани цялото съдържание на плевралната кухина, за да се постигне стягане. За постепенно изместване на медиастиналните органи, голямо количество течност трябва да се отстрани бавно. В някои случаи (гноен плеврит, интраплеврално продължение кървене, липса на стягане на белодробни тъкани) плеврален край пункция торакоцентеза кухина с антисептични разтвори чрез промиване и оттичане. От течността, получена по време на пробиване, в стерилни флакони са взети проби за бактериологично изследване, определяне на относителната плътност на флуида, клетъчен състав, количеството на протеин и глюкоза.

Най-често срещаното усложнение на плевралната пункция е убождането на белите дробове с развитието на пневмоторакс или кървене. Пневмоторакса се елиминира при повторни плеврални пробиви, кървенето обикновено спира самостоятелно или след прилагане на хемостатични средства. Превантивна поддръжка на усложненията: внимателно определяне на мястото на пункцията и посоката на иглата, стриктно спазване на техниката на пункция.

Игловая биопсия

Една ъглова биопсия понякога е единственият метод за установяване на точна морфологична диагноза за лезии на белите дробове, плеврата, периферните и интраторакалните лимфни възли. За да се получи биопсия, се използват специални игли. Могат да се използват различни подходи: конвенционална пункция на повърхностни образувания, трансбронхиални, трансторакални, ендохирургически подходи.

Аспирационна аспирационна биопсия е диагностична манипулация, пункция на изследваната орган или тъкан, за да се получи клетъчен материал за цитологично изследване чрез аспириране в лумена на иглата.

Индикации за биопсия на аспирацията от иглата: повърхностно разположени или периферни лимфни възли, интраторакални и интрапулмонарни образувания. Непосредствено до гръдната стена.

Пункцията на повърхностните образувания се извършва, като се вземат предвид данните от изследването и палпитацията, обикновено без анестезия. Използвайте конвенционални игли за интрамускулно инжектиране с канюла от спринцовка за еднократна употреба.

С дълбоко (във вагиноплеврозно или интрапулмонално) подреждане на патологичното обучение изследването се провежда под локална анестезия под флуороскопия или CT. Използвайте тънки игли с дължина 10-16 см. Мястото на пробиване се определя от най-късото разстояние до изследваното място на тъканта. В лека игла се инжектира по време на плитко вдъхновение, след което от пациента се иска да диша повърхностен и да не кашля. За да се предотврати обтурацията на лумена с епидермиса на кожата или меката тъкан на гръдната стена, иглата се вкарва с дорника. Позицията на иглата в тъканите се следи чрез флуороскопия или CT. Това ви позволява да определите най-точната и ако е необходимо да промените позицията. Мандринът се отстранява, иглата се свързва със спринцовка и се извършва аспирация на съдържанието. Съдържанието на иглата се отстранява в обезмаслено подготвително стъкло и се приготвя смазка за цитологично изследване, което се извършва незабавно по време на пункцията (ако е необходимо, аспирацията на тъканите може да се повтори незабавно).

Ефективността на цитологичната проверка на диагнозата с биопсия на аспирацията от иглата е най-висока при диагностицирането на туморни процеси и достига 97%. За нетуморните заболявания, техниката е по-малко ефективна, тъй като точната диагноза изисква хистологично изследване.

Усложненията с биопсии на аспирация се случват обикновено само при траншокална пункция. Най-честите усложнения са кървене и пневмоторакс. За да се избегнат подобни усложнения, човек не трябва да пробива дълбоко разположени радикални лезии. Трябва да се извърши биопсия колкото е възможно по-бързо, без да се позволява голяма амплитуда на дишането по време на проучването.

Противопоказания за биопсия на траншорна аспирация - нарушения на коагулацията на кръвта, тежка емфизем, тежки съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, артериална хипертония.

Епикулярна пункция (trepanation) биопсия е диагностична пункция на изследваната патологична единица, за да се получи тъканен материал за нейното хистологично изследване с помощта на специални игли.

Показания за биопсия игла в практиката TB: заоблен образуване на белия дроб (с изключение на неопластично характер на образуването), повърхностно разположени интрапулмонарен инфилтрати или група лезии, хронично рецидивиращ плеврит неясен произход, придружени от остра плеврален сгъстяване.

Противопоказанията са подобни на противопоказанията на биопсията при аспирация. Трансорналната биопсия на пункцията се извършва с помощта на специални биопсични игли с различен дизайн. Основните изисквания за игли: надеждност при употреба, атраватична и безопасност за пациента, възможност за получаване на тъканна фрагмента, достатъчна за хистологично изследване.

Структурата на повечето игли за биопсия е една и съща: те се състоят от самата игла и стилет, с които се взема материалът. По време на манипулацията стилетът се отстранява от иглата и мястото на тъканта се нарязва и нарязва, след което се прибира в лумена на иглата. Механизмът за улавяне и прекъсване на биопсията зависи от дизайна на стилета: по-често се използват разделени, закачени и завършени стилети. В някои случаи боракс, включително ултразвук, се използва за събиране на материала.

Трансхаракционната биопсия на пункцията е по-травматична от аспирацията. В тази връзка, точността на влизането на иглата в тестовата тъкан е важна, това се контролира чрез методи за радиационна диагностика. Най-точните методи са CT и полипозивно ултразвуково сканиране с адаптори за пробиване.

Получава се от игла биопсия на мястото от тъканта може да се изследва с помощта на цитологични, хистологични, бактериологични, имунохистохимично и електрон микроскопски техники, значително подобрява ефективността и точността на диагностициране. Проверката на диагнозата с биопсия на траншокалната игла е възможна в 80-90% от случаите. Ефективността на метода при диагностицирането на злокачествени тумори е по-висока, отколкото при определяне на диагнозата на възпалителни заболявания.

Усложненията при изследването на меките тъкани на гръдната стена и плеврата са изключително редки. Игла биопсия на белия дроб - опасен манипулиране, и в някои случаи може да се усложни от пневмоторакс, белодробна хеморагия, плеврит, хемоторакс, имплантация метастази, въздушна емболия.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Отворете диагностичните операции

Отворени диагностични операции се извършват, ако е необходимо, биопсии на повърхностно разположени и интраторакови образувания. При фтизиохирурната практика се извършва биопсия на периферни лимфни възли, парастална медиастинатомия, диагностична торакотомия с отворена белодробна и плеврална биопсия.

Биопсия на периферните лимфни възли

Биопсията на периферните лимфни възли е показана в случаите, когато по-рано извършените манипулации не позволяват да се установи диагноза, по-често се изследват цервикални, аксиларни и ингвинални лимфни възли. Операцията се извършва при локална анестезия или интравенозна анестезия.

Предварителна (транскурпична) биопсия - хирургично отстраняване на целулозата и лимфните възли, разположени на повърхността на предното стълбище на шията. Разрезът е 3-5 см успоредно на ключицата над него. За хистологично изследване се отстранява тъканта с лимфни възли. Усложнение: увреждане на подклавианската или външната вагинална вена, отваряне на плевралната кухина с развитието на пневмоторакс.

При биопсия на аксиларните лимфни възли, в подмишницата се извършва разрязване от 3-5 см. Повишените лимфни възли не винаги могат лесно да бъдат идентифицирани поради значително количество подкожна мазнина. Отстранете ги внимателно, за да не повредят аксиларните съдове и нерви.

По-достъпни ингвинални лимфни възли, които се намират директно под кожата и могат да бъдат сравнително лесно отстранени чрез малък разрез.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Отворена биопсия на белите дробове

Отваряне на биопсия - приемане на биопсия на белия дроб, плеврата или лимфните възли чрез отваряне на гръдната кухина или медиастинума. Методът се използва в дифузно и дисеминирана белодробна болест, плеврит и hilar лимфаденопатия с неизвестен произход, както и в случаите, когато по-рано проведено манипулацията не е възможно да се установи диагнозата.

Операцията се извършва под анестезия от интеркостален или парастерен достъп. По време на операцията се използват конвенционални хирургически инструменти. С малък разрез (мини-торакотомия) за по-добър преглед и биопсия плеврална кухина намира дълбоко в белите дробове райони или hilar лимфни възли се използват понякога endosurgical инструменти и видео техника (видео-асистирана хирургия). При дифузни или разпространени белодробни лезии се извършва маргинална резекция на засегнатия белодроб. Когато засягането на плеврата е извършено, от няколко части на плеврата се извършва биопсия на gipoint. Когато лимфните възли са засегнати - лимфаденектомия на един или повече възли от корена на белия дроб и медиастинума.

Предимствата на отворена биопсия: висока степен на надеждност, способността да се получат големи биопсични проби от единични и множество секции на плеврата, бял дроб или лимфен възел. Полученият материал се поставя в идентифицирани контейнери и се използва за различни изследвания (морфологични, бактериологични, имунни). След операцията, дренажна силиконова тръба се оставя за 1-2 дни в плевралната кухина. Усложнения на отворена биопсия усложнения са подобни на стандартните операции на белия дроб (пневмоторакс, хидроторакс, хемоторакс. Дихателна недостатъчност, инфекция), но са много по-рядко (по-малко от 1% от случаите).

Ендохирургични операции

Ендохирургичните операции се използват широко при диагностицирането. За тяхното приложение се използват пробиви или малки разрези, през които се вкарват осветяващи и оптични инструменти, телевизионна камера, специални ендохирургически инструменти в плевралната кухина или медиастинума. При фтизиологията най-широко използвани са торакоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия.

[31], [32], [33]

Торакоскопия

Торакоскопията ви позволява да изучите подробно всички части на плевралната кухина и (ако е необходимо) да направите биопсия от различни части на плеврата, белия дроб и медиастинума.

За видео-торакоскопия, торакоскопи се използват с различни ъгли на зрение, видео камера. Осветител, монитор с цветно изображение, записващо оборудване, допълнително хирургическо оборудване за различни терапевтични манипулации.

Липсата на плеврални сраствания и белия дроб колапс на 1.2-1.3 обема - необходимите условия за прилагането на VATS. Операцията често се извършва под анестезия с отделна интубация на бронхите и изключване на един от белите дробове от вентилацията. В присъствието на гръдния кош остатъчна твърдост устойчиви леко предварителното натоварване на, проучване се извършва под местна анестезия. Оптичен thoracoscope се вкарва в плевралната кухина чрез троакара (thoracoport). Свържете го с видеокамера и проверете изследването на плевралната кухина. За извършване на различни хирургически процедури прилага 2-3 допълнително манипулиране на троакара през които специални endosurgical инструменти работят биопсия или терапевтично манипулация изисква (отделяне на сраствания, изчеткване кухини, отстраняване на патологични структури). Торакоскопичната картина на плевралната кухина е заснета или записана на цифрова видеокамера.

Видеотороскопията се използва широко при диагностицирането на различни ексудативни плеврити и разпространени лезии с лека неясна етиология.

При ексудативна плеврит, видеоторакоскопията се извършва по всяко време. В началните етапи на заболяването (до 2 месеца) той има само диагностична стойност. По-късно (2-4 месеца), след организацията с отлагане на фибрин ексудат и развитието на сраствания osumkovaniya кухини чрез videothoracoscopy проведени канализация плевралната кухина Pleurectomy частично обелване и белия дроб.

При разпространените белодробни лезии няма строго специфична картина на заболяването, така че тези пациенти често имат белодробна биопсия. Видеотороскопията ви позволява да изследвате с увеличаване на всяка "подозрителна" част от плевралната кухина и белия дроб. С повърхностно разположени лезии най-простият и ефективен метод е биопсията на белите дробове. При фокуси, разположени в белите дробове, се показва резекция на ръба. С помощта на видеоторакоскоп се избира частта от белия дроб и се резетира с ендо-стаплер.

Усложнения: кървене, подкожен емфизем, продължително отсъствие на аеростаз. Честотата на усложненията, извършени от специалист с богат опит в манипулацията, не надвишава 1%. Противопоказания за видеотерокоскопия: дихателна недостатъчност и заличаване на плевралната кухина. Недостатъци на метода: необходимостта от отделна вентилация на белите дробове и невъзможността за палпиране на белия дроб и други структури на гръдната кухина.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопията е диагностична операция с изследване на предния медиастинум с медиастиноскоп или видео медиистинтоскоп, свързан с монитора.

Медистинтоскопията се извършва под обща анестезия. На предната повърхност на гърлото на дръжка на ръба на гръдната кост се нарязва на кожата и меките тъкани на шията на предната стена на трахеята. Finger формира тунел pretracheal пространство, в която Mediastinoscopy и под визуален контрол се извършва пункция или изтриване (paratracheal и бифуркация лимфни възли Предимства видео :. Наличност образ не само на хирурга, но също така и към асистента, способността (учене, оптималната осветление и яснотата на изображенията, способността да се неговото увеличаване и поддържане на компютърна база данни. Това е идеалният инструмент за mediastinoskopicheskih операции допринася за подобряване на дейностите по сигурността.

Медистинтоскопията във фтизиологията се използва за изясняване на причината за медиастинална лимфаденопатия с неясна етиология. Често се извършва при саркоидоза, туберкулоза и лимфогрануломатоза. Честотата на усложненията с медиастиноскопия не надвишава 1-2%. Възможно кървене, пневмоторакс, нервно увреждане на ларинкса.