Инструментална диагностика на туберкулозата

Въпреки изобилието от различни методи за изследване на пациентите, навременната диагностика на туберкулозата на дихателните органи остава труден клиничен проблем. Грешките при разпознаването на туберкулозата и други, дори най-често срещаните, заболявания на дихателните органи са еднородни и характерни. Причините им не са толкова очевидни, колкото е прието да се смята. Не става въпрос само за недостатъчно образование или липса на практически умения сред лекарите: диагностиката на белодробните заболявания е сложен клиничен проблем поради убедителни обективни причини.

На първо място, това е клиничната универсалност на симптомите, съпътстващи белодробните заболявания: клиничната картина на най-разнообразните по генезис заболявания винаги се състои от комбинация от респираторни и интоксикационни оплаквания. В същото време всички белодробни заболявания са много разнообразни по отношение на възможните варианти на протичане и могат да протичат както бързо, така и постепенно, вяло, което до голяма степен се дължи на характеристиките на организма на пациента, характера на неговата реактивност. Подобни механизми на патогенезата на респираторните нарушения при повечето белодробни заболявания също усложняват диагнозата. Често обаче се пренебрегва фактът, че зад всяко име на нозологичната форма се крият доста характерни морфологични прояви на заболяването - тъканни реакции, които определят генезиса на клиничните нарушения. Само като се вземе предвид връзката между морфологичната основа на заболяването и съществуващите клинични прояви, е възможно надеждно да се диагностицира белодробната патология.

В тази връзка е необходимо стандартизиране на диагностичните изследвания и внимателно наблюдение на пълното прилагане на диагностичните процедури: разработване на принципи на диференциалната диагностика на белодробните заболявания, базирани на съвременни методи на изследване, достъпни за широк кръг от практически фтизиатрия и пулмология, и разчитащи на унифициран клиничен и морфологичен подход за оценка на откритите промени.

Съвременната клинична диагноза е сложна система от понятия, която определя съдбата на пациент с туберкулоза за дълго време. Диагнозата туберкулоза изпълнява регистрационно-статистически, епидемиологични, клинични и прогностични функции. Това предопределя сложността на изследването на пациента, тъй като дори най-информативният метод на изследване не отговаря веднага на всички въпроси, които изискват решение. В същото време съществува последователност при решаването на клиничните проблеми, която определя ясна схема за изследване на пациента. Компоненти на съвременната диагностика на туберкулозата

• нозологична диагноза.
• медицинска история,
• клинична форма,
• локализация и продължителност на процеса,
• усложнения,
• функционални нарушения,
• фонови заболявания,
• заразност на пациента (бактериоотделяне).
• свойства на патогена, предимно лекарствена чувствителност.

Диагностиката на туберкулозата днес разполага с широк набор от методи на изследване. Това се дължи на самата природа на туберкулозата - заболяване със сложна патогенеза, полиморфизъм на проявите, преминаващо през няколко етапа в своето развитие. Всеки от методите има организационни, медицински, икономически и психологически ограничения, така че отделянето само на един от тях като основен може да причини голяма вреда, тъй като в този случай значителна част от пациентите, за които този метод е очевидно неефективен, попадат извън полезрението на лекаря.

Идентифициране на промени в органите и тъканите, характерни за туберкулозата

• Косвени методи:
  • Анамнеза и физикален преглед:
  • биохимични изследвания;
  • функционални изследвания.
• Директни методи - визуализация на структурни промени:
  • в тъканите - морфологична диагностика;
  • в органите - лъчедиагностика.

Откриване на туберкулозен патоген

• Косвени методи:
  • туберкулинова диагностика;
  • определяне на антитуберкулозни антитела;
  • изследване на освобождаването на γ-интерферон под въздействието на специфични антигени на M. tuberculosis.
• Директни методи:
  • бактериоскопска диагностика;
  • бактериологична диагностика;
  • определяне на антигени на M. tuberculosis;
  • молекулярно-биологични методи.

Всички методи за диагностициране на туберкулоза могат да бъдат разделени на две групи. Първата, обща за всички заболявания, включва методи, основани на определяне на определени промени в организма, характерни за дадено заболяване. За туберкулозата директните методи от този тип са морфологични и лъчеви методи, индиректните методи са класически методи за директно изследване на пациента, различни лабораторни изследвания (клинични, биохимични, някои имунологични и др.), методи за функционална диагностика.

Втората група, използвана само за инфекциозни заболявания, се състои от методи, насочени към откриване и идентифициране на патогена. Те могат да бъдат както директни методи, като микроскопия на диагностичен материал, изолиране на култура от микроорганизми, така и методи, които позволяват да се определи наличието му в организма индиректно (например чрез наличието на специфични антитела).

Очевидно е, че диагностичната стойност на индиректните и директните методи не е еквивалентна. Обаче, обхватът на приложение на всеки от тях е доста дефиниран и съответства на определени диагностични задачи.

Необходимо е да се подчертае, че е необходимо да се прави разлика между диагностичните методи, за които говорим, и методите за получаване на диагностичен материал. Така изследването на лаважна течност, получена по време на бронхоскопия, може да се извърши чрез имунологични, биохимични, цитологични методи; изследването на биопсия на периферен лимфен възел - чрез хистологични и микробиологични методи и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Етапи на диагностика на белодробни заболявания

Целта на първичния комплексен преглед на пациента, проведен след откриване на промени в белодробната тъкан, е да се установи предполагаема диагноза или поне да се стесни кръгът от диференцирани заболявания до две или три. На този етап от прегледа трябва да се определи и степента на функционални нарушения, както и да се идентифицират фонови заболявания, които могат да повлияят на избора на лечебна тактика и/или да ограничат използването на диагностични методи от втория етап. Този набор от изследвания може да се проведе както в стационарни, така и в амбулаторни условия. Продължителността на първичния етап на прегледа, като се вземе предвид времето, необходимо за приготвяне на хистологични препарати от трансбронхиална белодробна биопсия, не трябва да надвишава 10-14 дни.

Ако диагностичните трудности продължават след първия етап на изследване, е необходимо да се премине към по-сложни технически методи, които са по-малко достъпни за практическите медицински заведения, по-скъпи и често по-натоварващи за пациента и следователно тяхното използване трябва да бъде индивидуализирано.

Радиологична диагностика на туберкулоза на дихателните органи

След откриването на рентгеновите лъчи от В. К. Рьонтген, в продължение на повече от 70 години единственият лъчеизследователски метод за диагностициране на туберкулоза е бил радиологичният. Три поколения фтизиатри, рентгенолози и морфолози щателно изучават клиничната и радиологичната картина и правят радиологични и морфологични паралели при туберкулозата на различни органи и системи. Активното въвеждане в клиничната практика (в средата на 70-те години на миналия век) на компютърна томография (КТ), ултразвук и малко по-късно магнитно-резонансна томография (ЯМР), съвременната радионуклидна диагностика извежда лъчедиагностиката на всички форми и стадии на туберкулоза на нов качествен етап. В резултат на това се създава нова специалност - лъчедиагностика на туберкулозата. Това е направено въпреки факта, че не всички нови технологии се основават на използването на рентгенови лъчи. Различният характер на рентгеновите лъчи или ултразвука не се свежда до един знаменател, а до медицинско изображение на екран. Според дефиницията на СЗО, медицинското изображение е набор от изображения на вътрешни органи, получени чрез използване на електромагнитни вълни или други еластични вибрации. Това изображение се получава чрез най-разпространените методи на изследване - рентгенови, радионуклидни, ултразвукови, магнитно-резонансни, термографски.

Лекар с добра базова подготовка по рентгенова радиология несъмнено ще бъде по-ефективен в овладяването на целия набор от диагностични технологии. Процесът на фрагментиране на специалностите в областта на диагностичната радиология може да доведе до организационна разединеност, поради което страда цялостният рационален подход към използването на всички средства на лъчедиагностиката в различни ситуации и следователно страда диагностиката като цяло. Клиницистът трябва да разбере, че изобщо не е необходимо да се използва целият арсенал от много скъпи технологии, за да се постави диагноза, а прерогативът за определяне на най-краткия път за постигане на целта трябва да бъде в компетенциите на представителите на лъчедиагностиката.

Доскоро флуорографията (фотографиране на изображение от рентгенов екран върху филм) се използваше за идентифициране на лица със съмнителни промени в дихателната система по време на масов скрининг на населението. В зависимост от устройството са получавани кадри с размери 70x70 мм или 100x100 мм. Методът е с висока производителност, но има редица технически ограничения (по-специално, не показва достатъчно ясно малки патологични образувания). Поради това беше невъзможно точното диагностициране на туберкулозата въз основа на него; изискваше се допълнително лъчево изследване. С въвеждането на цифровата флуорография, възможности като широк динамичен диапазон и висока контрастна чувствителност, стана достъпна възможността за компютърна обработка на изображения, позволяваща надеждно откриване дори на незначителни промени в биологични тъкани с различна плътност. В същото време радиационното натоварване на пациента беше намалено 10 или повече пъти в сравнение със стандартната филмова флуорография и 2-3 пъти в сравнение с широкоформатната рентгенография. Ефективността на метода се определя от скоростта на заснемане на изображението (няколко секунди), пълната липса на дефекти в изображението (8-15% при филмова флуорография), изключването на използването на скъп фотографски филм, фотолабораторно оборудване и реактиви, както и надеждността на архивирането на резултатите.

Рентгенографията е основният първичен лъчеизследователски метод за потвърждаване на диагнозата туберкулоза на дихателните органи. Методът, ако са спазени техническите изисквания, е силно стандартизиран, позволява визуално и бързо представяне и надеждно архивиране на резултатите от изследването. Друго предимство е относителната евтиност на изследването с високо информативно съдържание. При някои пациенти методът предоставя информация, достатъчна за установяване на диагноза.

За да се изясни естеството на промените, разкрити чрез рентгенография, се използва рентгенова (лонгитудинална) томография - получаване на слоести изображения на белодробната тъкан и медиастиналните органи, което позволява по-точно определяне на структурата на патологичните промени.

Въз основа на рентгенографски и томографски данни е формирана концепцията за „водещ рентгенографски синдром“, в рамките на която се провежда диференциална диагностика на различни клинични форми на респираторна туберкулоза. Същите тези методи служат за определяне на динамиката на туберкулозните промени по време на лечението, а резултатите от тях са един от критериите за ефективността на курса на терапия (резорбция на инфилтрация, затваряне на кариесната кухина).

Рентгеновото изследване не се използва за откриване и диагностициране на туберкулоза на дихателните органи. Възможността за многопозиционно и многопроекционно изследване, провеждано при директен контакт с пациента, обаче му позволи да запази стойността на допълнителен метод, особено когато има съмнение за течност или въздух в плевралната кухина. Въвеждането на електронно-оптични преобразуватели и видеозаписващи устройства направи възможно намаляването на радиационното натоварване, така че методът се използва широко като спомагателен метод при пункционни и ендоскопски биопсии, както и за функционална оценка на дихателните органи.

Компютърна томография

Бързото развитие на компютърната томография (КТ) ни позволява да говорим за нов етап в рентгеновата диагностика на туберкулозата от всички локализации. Компютърната томография е фундаментален метод за лъчева диагностика на респираторни заболявания, особено при разпознаване на фини морфологични структури. На КТ се отрежда важно и в много случаи основно място в комплексната диагностика на туберкулозата на гръдните органи.

Методът позволява да се установят локализацията, степента и усложненията на туберкулозния процес, без да се увеличава радиационното натоварване. Същевременно, технологията на спиралното сканиране дава възможност за конструиране на триизмерни изображения на изследваните структури, включително области, скрити от класическата радиология. Възможно е надеждно да се определи плътността на патологичните промени с висока степен на разделителна способност и да се избегне ефектът на сумиране. Въвеждането на компютърна томография (КТ) доведе до промяна в диагностичния алгоритъм: при изследване на белите дробове те се ограничават до директна рентгенография и КТ на гръдния кош. При използване на КТ се намалява необходимостта от много сложни инвазивни диагностични техники.

Показания

Показания за компютърна томография при деца с първична туберкулоза:

• инфекция на деца в риск с Mycobacterium tuberculosis;
• „лека“ форма на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли с цел визуализиране на аденопатията;
• определяне на локализацията на процеса, разпространението, структурата на възлите, състоянието на околните тъкани;
• изясняване на признаци на активност на първичния туберкулозен комплекс и туберкулоза на интраторакалните лимфни възли;
• лекарствено-негативна туберкулоза на интраторакалните лимфни възли и първичен туберкулозен комплекс;
• провеждане на диференциална диагностика;
• изясняване на показанията за операция и обхвата на хирургическата интервенция.

Показания за компютърна томография при възрастни пациенти с туберкулоза на дихателните органи:

• изясняване (дефиниране) на клиничната форма на туберкулозата и нейните варианти;
• изясняване (определяне) на фазата на туберкулозния процес;
• изясняване (идентифициране) на признаци на активност на туберкулозния процес;
• идентифициране на неясен източник на бактериална екскреция;
• наблюдение на лекарствено-негативна туберкулоза;
• определяне на разпространението на туберкулозния процес и посттуберкулозните промени в белите дробове;
• определяне на състоянието на бронхите, целесъобразността и необходимостта от бронхоскопия при туберкулоза и други белодробни заболявания;
• определяне на промени в белите дробове с ексудативен плеврит;
• провеждане на диференциална диагноза между туберкулоза и други белодробни заболявания;
• диагностична пункционна биопсия с компютърно-компютърен контрол;
• изясняване на показанията за операция и обхвата на хирургичната интервенция при белодробна туберкулоза.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интерпретация на резултатите

Използването на компютърна томография (КТ) при туберкулоза на дихателните органи съответства на съвременната практика за подобряване на рентгеновата диагностика на заболяванията на дихателните органи.

Използването на компютърна томография (КТ) в клиниката на туберкулозата при деца показва, че използването на планарна рентгенография при диагностицирането на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли води до значителни диагностични грешки. Хипердиагностиката на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли се наблюдава при 66-70% от пациентите, главно при изследване на деца с „незначителни“ варианти, диагностицирани чрез индиректни рентгенографски признаци. Грешките в предварителните клинични диагнози са резултат от субективна оценка на рентгенографската картина на структурите на корените на белите дробове, динамично размазване на съдовете, тимусната жлеза. Фалшивата диагноза на аденопатията включва неправилна интерпретация на нормални и анормални съдови структури на корените на белите дробове, нетуберкулозна патология под формата на тумори и кисти на медиастинума, тумори на плеврата.

Пример за хипердиагностика при деца, заразени с туберкулозни микобактерии с „лека“ форма на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, може да бъде единична калцификация в областта на аортния прозорец, оценена при планарна рентгенография като калциран лимфен възел на артериалния (Боталов) канал. При компютърна томография калцификацията е представена чрез калцификация на артериалния лигамент - лентовидно или неправилно оформено образувание, разположено между низходящата аорта и белодробната артерия.

Компютърната томография (КТ) позволи диагностицирането на туберкулозния процес в най-ранен стадий - под формата на белодробни прояви без засягане на лимфните възли. Непълният първичен комплекс се проявява с малки единични, често субплеврални огнища, понякога съпроводени с плеврит.

При диагностицирането на интраторакална аденопатия, приносът на компютърната томография (КТ) за анализа на засегнатите лимфни възли е идентифицирането на лимфни възли от всички групи, тяхната точна локализация и размер. КТ позволява характеризиране на лимфните възли въз основа на тяхната плътност, идентифицирането им като хомогенни, некротични, калцифицирани и определяне на морфологията на лимфните възли. КТ визуализира лимфни възли с размери 3 mm, а калцифицираните - 1 mm.

Компютърната томография използва анатомична класификация на интраторакалните лимфни възли, включваща 13 групи: ретростернални, паравазални, паратрахеални, ретрокавални, парааортални, аортен прозорец, бифуркационни, параезофагеални, трахеобронхиални, перибронхиални, белодробни, паракостални и долнодиафрагмални. При туберкулоза на интраторакалните лимфни възли най-често се засягат паравазалните, ретрокавалните и трахеобронхиалните групи лимфни възли.

Според данни от компютърна томография, при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, променените лимфни възли могат да се определят в една група или в няколко, до 13 групи възли. Размерът на отделните възли варира от 1 до 18 мм, конгломератите от лимфни възли - до 40 мм. При повечето деца размерът на засегнатите лимфни възли варира от 4 до 10 мм.

При компютърната томография (КТ), диференциацията между нормални лимфни възли и аденопатия с мека тъканна плътност се извършва чрез множественост на лимфните възли в една група, лезии на няколко групи, аномалии в структурата на възлите и перинодуларната тъкан.

Обективната оценка на аденопатията с помощта на компютърна томография ни позволява да характеризираме варианти на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли по размер на възлите:

• изразена аденопатия - размерът на възлите е повече от 10 мм или множество конгломерати от малки (по-малко от 10 мм) лимфни възли; възлите са пресни, инфилтративни, казеозни;
• лека аденопатия - размер на възлите от 5 до 10 мм; възлите са пресни, инфилтративни или с уплътнена казеозна материя, или частично или напълно калцифицирани.

Възли по-малки от 5 мм, т.е. в рамките на нормалните стойности, конгломерати и множество групи от възли се оценяват като микрополиаденопатия. При КТ, наред с мекотъканните хомогенни възли, се визуализират мекотъканни възли с точкови уплътнения, с огнища на калцификация и напълно калцифицирани.

Изразената малка аденопатия и микрополиаденопатия представляват активен туберкулозен процес. Микрополиаденопатията под формата на малки, множествени мекотъканни, хомогенни лимфни възли в една или няколко групи не изключва неспецифичен процес. При неефективна химиопрофилактика, микрополиаденопатията може да се трансформира в туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Интраторакалната микрополиаденопатия при дете, заразено с туберкулозни микобактерии, се счита за обективно отражение на латентна туберкулозна инфекция. Откриването на микрополиаденопатия чрез компютърна томография улеснява ранната диагностика на туберкулозата при деца и адекватната химиотерапия.

Дисеминираната белодробна туберкулоза се характеризира с голямо разнообразие от клинични и морфологични прояви. Поради сходството на клиничната и рентгенологичната картина с редица нозологии, обединени в групата на интерстициалните белодробни заболявания, интерстициалният вариант на дисеминирана туберкулоза е най-труден за диагностициране. Повечето пациенти се насочват за изследване с „дисеминация с неизвестен генезис“, саркоидоза, раков лимфангит, двустранна пневмония. Дисеминираната туберкулоза с лимфогенно-хематогенен произход се характеризира морфологично с различна степен на увреждане на паренхима и интерстициалната тъкан.

Интерстициалният вариант на дисеминирана туберкулоза се характеризира с различни структурни реорганизации на интерстициалния компонент. Основният компютърно-томографски маркер е двустранното дифузно интерстициално белодробно увреждане с ретикуларна или ретикуло-нодуларна макроструктура. Нивото на увреждане се характеризира с инфилтрация на интер-, интралобуларния и перибронховаскуларния интерстициум.

Интерстициалният вариант на дисеминирана туберкулоза с преобладаване на увреждане на интерлобуларния интерстициум протича предимно с клинична картина на субакутна дисеминация. Тази локализация на увреждането се характеризира с едра мрежеста структура, причинена от инфилтрация на интерлобуларния или септалния интерстициум.

Сред пациентите преобладаващата лезия е на интралобуларните интерстициални структури, съответстваща на дисеминирана туберкулоза с хронично протичане с продуктивна възпалителна реакция. При КТ характерната ѝ черта е фино-мрежестата структура на удебеления интралобуларен интерстициум.

Интерстициалният вариант на дисеминирана туберкулоза с преобладаващо увреждане на перибронховаскуларния интерстициум се проявява с едробричкова и мрежесто-линейна структура като следствие от възпаление на интерстициално-паренхимните структури. В тези случаи, наред с интерстициалното възпаление, може да се наблюдава КТ картина, характерна за бронхиална туберкулоза, перибронхиални ацинозни огнища, огнища на бронхолобуларна пневмония, понякога с разпад и кавернизация.

Под влияние на противотуберкулозната терапия, първоначалният признак на възстановяване, определен чрез компютърна томография (КТ), е елиминирането на инфилтрацията на интралобуларния периацинарен интерстициум. Този признак, регистриран чрез КТ след месец лечение, може да се използва за оценка на ефективността на терапията.

Фокалната туберкулоза при КТ се проявява с интралобуларни, лобуларни (ексудативни или продуктивни) бронхогенни огнища или интерстициално възпаление с изолирани туберкули. „Свежата“, новооткрита фокална туберкулоза при КТ се характеризира с интралобуларни огнища и бронхиолоцеле, отразяващи казеозно увреждане на бронхиолите.

Хроничната фокална туберкулоза (фиброфокална) се представя от капсулирани, ясно ограничени казеозни огнища или конгломерати от огнища, частично калцифицирани и/или фиброзни, бронхиектазии и емфизем на компютърна томография. Най-честите признаци на активна фокална туберкулоза, както новодиагностицирана, така и при хроничен рецидив, на компютърна томография са интралобуларни огнища и бронхоцеле.

КТ картината на инфилтративната туберкулоза се характеризира със значителен полиморфизъм, определен от нивото на участие в патологичния процес на увреждане на паренхимните, интерстициалните и бронхиалните структури.

Паренхиматозният вариант на инфилтративна туберкулоза е свързан с бронхогенно разпространение на туберкулозната инфекция. При КТ тази форма на туберкулозна бронхопневмония се образува от уплътнения от лобуларно до лобарно разширение. Протича главно с ексудативна възпалителна реакция.

При интерстициалния вариант на инфилтративна туберкулоза, КТ картината е доминирана от възпалително уплътняване на интерстициума на ниво от интралобуларни до големи перибронховаскуларни структури. Характерни са предимно продуктивният тип възпалителна реакция и торпидният ход.

Изборът на варианти на инфилтративна туберкулоза включва диференциран подход към химиотерапията. Казеозната пневмония на КТ се формира от ацинозни, лобуларни и лобарни консолидации от типа на обширни лобарни и голямообемни лезии. Казеозно-пневмоничните белодробни промени на КТ се отличават със структури с различна плътност, причинени от казеоза в различни фази на нейната трансформация и ексудативно възпаление.

Използването на компютърна томография (КТ) в диагностиката на туберкуломи доближи КТ семиотиката до патологичното разбиране на тази форма на туберкулоза. Компютърно-томографската семиотика на туберкуломите се вписва в морфологичната концепция за хомогенни, слоести и конгломератни, което позволява да бъдат диференцирани от фалшиви туберкуломи от инфилтративно-пневмоничен тип. Промените в околната тъкан, които се откриват при КТ в 99% от случаите, са от голямо значение за диагностиката на туберкуломите.

Според КТ данни, каверната е представена от кухина, образувана в резултат на разрушаване на белодробната тъкан, с размери 3 mm или повече. КТ визуализацията на макроструктурата на каверните на етапа на тяхното формиране и репарация, като се вземат предвид морфологичните особености на кавернозната туберкулоза, позволява да се диференцира каверната като остра (неоформена), оформена и хронична.

Остра кухина при инфилтративно-пневмонично уплътняване се разглежда като фаза на кавернизация на инфилтративна туберкулоза. Кухина с оформена стена при наличие на значителни фокални и инфилтративни промени се разглежда като кавернозна туберкулоза във фаза на инфилтрация.

Хроничната кавернозна туберкулоза в КТ е представена от варианти с преобладаващ бронхосклеротичен компонент, преобладаваща фиброза на перибронховаскуларния интерстициум или като поликавернозен тип разрушен бял дроб.

Компютърната томография по време на антибактериална терапия дава представа за динамиката на репаративните процеси в каверната.

Цирозата на белите дробове като форма на циротична туберкулоза се оценява по наличието на туберкулозни промени (калцифицирани огнища, цепнати каверни, калцифицирани лимфни възли). Най-надеждните КТ признаци за активност на циротичната туберкулоза се считат за наличието на бронхогенни дисеминации.

В клиничния смисъл, бронхиалната туберкулоза обикновено се нарича туберкулоза на големи бронхиални клонове, достъпни за ендоскопска диагностика. В тази връзка, подобряването на рентгеновия метод за диагностика на бронхиална туберкулоза е неотложна необходимост за клиниката, особено за детските туберкулозни клиники с ограничени възможности за бронхофиброскопия.

При компютърната томография (КТ) бронхиалната туберкулоза се диагностицира като процес, съпътстващ туберкулозни белодробни лезии и интралуминални лимфни възли, или като изолиран процес, водещ до вторични промени. КТ диагностиката на бронхиалната туберкулоза се основава на набор от данни за плътността и контурите на бронхиалната стена, състоянието на нейния лумен, наличието на интралуминални включвания и състоянието на околната белодробна тъкан и медиастинума.

С използването на спирална компютърна томография (КТ) стана възможно прилагането на методи за обемна трансформация на изображенията - двуизмерна и обемна. Програмите позволяват извършването на техники за виртуална визуализация, по-специално виртуална бронхоскопия, която позволява оценка на пространствените взаимоотношения на бронхиалните стени, интралуменните и перибронхиалните структури.

Радионуклидна диагностика на туберкулоза

Радионуклидната диагностика на туберкулозата позволява да се идентифицират функционални и анатомични нарушения при различни патологични състояния в началните етапи, когато това е трудно да се направи с други методи. Традиционните клинични, радиологични и функционални методи на изследване не винаги позволяват да се изясни патогенезата на вентилационно-перфузионните нарушения, да се характеризира подробно микроциркулацията в белите дробове, да се оцени мукоцилиарният клирънс на бронхите и функцията на вътречерепните лимфни възли. За решаване на тези проблеми се използват препарати, маркирани с радионуклиди. Използва се радиометрично оборудване (скенери и сцинтилационни гама-камери). Гама-камерите позволяват получаването не само на статични, но и на динамични данни за функцията на изследвания орган. Устройствата са оборудвани със системи за видеозапис и компютърен анализ, с помощта на които се визуализират промените в органите и се получават динамични характеристики на изследвания орган под формата на графично изображение. Продължителността на изследването зависи от целите (1-15 минути).

Тежестта на дихателната дисфункция и сцинтиграфската картина зависят от морфологичните промени, разпространението и продължителността на патологичния процес. Нарушенията, открити чрез сцинтиграфия, могат да бъдат по-изразени от рентгенологично установените промени в белите дробове.

Регионалният кръвен поток и вентилацията на белите дробове се оценяват с помощта на аналогово изображение на органа, както и чрез количествено записване на радиоактивното лъчение във всеки бял дроб и по-специално в „зони на интерес“ с помощта на компютърна обработка на данни. Компютърните програми позволяват по-точно тълкуване на получените данни.

Физиологичният характер на радионуклидните изследвания, тяхната относителна простота и възможността за провеждане на многократни изследвания по време на лечението на пациент позволяват методите да се използват при диагностицирането на екстрапулмонални форми на туберкулоза.

Цел

Радионуклидните диагностични методи се използват за изясняване на патогенезата на вентилационно-перфузионните нарушения, за оценка на мукоцилиарния клирънс, микроциркулацията в белите дробове и функцията на медиастиналните лимфни възли.

Радионуклидните методи позволяват изучаване на функционалното състояние на бъбреците (тубуларна секреция, гломерулна филтрация, уродинамика, състоянието на съдовото легло и паренхима), тяхната топография, контрактилната способност на уретерите; те се използват за наблюдение на ефективността на лечението на пациентите.

Изследването на костната тъкан се извършва, за да се идентифицира структурата на костната тъкан и огнищата на нейното разрушаване, да се оцени разпространението на патологичния процес и да се възстанови костната тъкан след фрактури и радикални възстановителни операции.

Показания

Методите се използват за изясняване на разпространението, локализацията и степента на активност на патологичния процес, за идентифициране на области на органна дисфункция по време на диагностицирането на туберкулоза, за определяне на индикации за хирургично лечение и за динамична оценка на ефективността на лечението и резултатите от операцията.

Противопоказания

Хемоптиза, белодробен кръвоизлив, висока телесна температура, остра психоза, бременност, ранна детска възраст (до една година).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Методология и интерпретация на резултатите

Вентилационна сцинтиграфия на белите дробове с радиоактивен ¹³³ Xe.

Газът се инжектира инфлационно с помощта на гумен мундщук, свързан със спирограф (затворена система пациент-спирограф). Определя се проходимостта на трахеобронхиалния тракт, изследва се времето за пълнене, смесване и периодът на полуразпад на газообразния ¹³³ Xe от трахеобронхиалното пространство. Радиационното натоварване върху белите дробове не надвишава 0,06 mSv, енергията на гама-квантите на лъчението е 81 keV, периодът на полуразпад е 5,27 дни, биологичният период на полуразпад е около една минута.

Сцинтиграфия на белодробна перфузия

Воден разтвор на ¹³³ Xe се прилага интравенозно, изследването се провежда по време на задържане на дишането при дълбоко вдишване. Методът позволява да се характеризира скоростта на "дифузия" - проникване на радиофармацевтичния препарат (РФП) през мембраните на капилярното легло в алвеолите на белия дроб и трахеята. Въз основа на данните се оценява перфузията на капилярното легло на белия дроб, откриват се скрити форми на белодробен емфизем и се установява неговата локализация. Физикохимичните характеристики на воден разтвор на ¹³³ Xe са същите като тези на газообразния ксенон.

Регионална сцинтиграфия на белодробния кръвоток

Използват се краткотрайни лекарства: технеций ( ^99mTc ) или индий ( ^113mIn ). Техниката се основава на "микроемболизация" на капилярното легло на белите дробове и е предназначена да определи локализацията, разпространението и степента на активност на нарушенията на микроциркулацията в белите дробове. Радиационното натоварване върху белите дробове е 0,057 mSv. Радиационната енергия на гама-квантите ^99mTc е 140 keV, периодът на полуразпад е 6 часа. Енергията на ^113mIn е 393 keV, периодът на полуразпад е 1,7 часа, радиационното натоварване е 0,005 mSv.

Употребата на албуминов агрегат, маркиран с йод ( ^131I ), изисква „блокада“ на щитовидната жлеза, тъй като радиоактивният йод се отделя от албумина и, попадайки в щитовидната жлеза, оказва значително радиационно въздействие върху нея. Два дни преди изследването и в продължение на седмица след него пациентът приема Луголов разтвор по 4-5 капки два пъти дневно. Радиационната енергия на ^131I е 360 keV, периодът на полуразпад е 8,2 дни. Радиационното натоварване е 1,8 mSv, а разделителната способност е по-малка, отколкото при използване на други радиоактивни изотопи.

Аерозолна сцинтиграфия на бронхите с макрочастици, маркирани с ^99mTc

Проучването се провежда с цел изследване на мукоцилиарния клирънс на бронхите, оценка на ефективността на лечението и определяне на индикации за хирургична интервенция на белите дробове и бронхите. Лекарството се прилага с помощта на ултразвуков инхалатор (размер на частиците от 10 до 50 μm). По време на едно вдишване се прилагат 2-3 ml от радиофармацевтичната суспензия с активност 300-400 MBq.

Изследването ни позволява да идентифицираме два вида нарушения на мукоцилиарния клирънс при остро или хронично протичане на процеса. Фаза на компенсация: нормални стойности (равномерно разпределение на лекарството в трахеобронхиалното дърво и почти пълното му елиминиране в рамките на 1 час). Във фазата на декомпенсация се регистрират зони на намалено включване на лекарството по протежение на бронхиалното дърво.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения

Радионуклидната диагностика на туберкулозата е изпълнена с различни алергични реакции към радиофармацевтици.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]