Химиопрофилактика на туберкулозата

Химопрофилактиката е употребата на противотуберкулозни лекарства за предотвратяване на развитието на заболяването при лица, които са най-застрашени от заразяване с туберкулоза. С помощта на специфични химиотерапевтични лекарства е възможно да се намали популацията на микобактериите туберкулоза, проникнали в човешкото тяло, и да се създадат оптимални условия за пълноценно взаимодействие на имунокомпетентните клетки. Употребата на противотуберкулозни лекарства с профилактична цел намалява вероятността от туберкулоза с 5-7 пъти.

В някои случаи химиопрофилактиката се прилага на деца, юноши и възрастни. Неинфектирани с Mycobacterium tuberculosis, с отрицателна реакция към туберкулин - първична химиопрофилактика. Първичната химиопрофилактика обикновено е краткосрочна спешна мярка при лица, разположени в региони с висока честота на туберкулоза. Вторичната химиопрофилактика се предписва на хора, инфектирани с Mycobacterium tuberculosis (с положителна реакция към туберкулин), които нямат клинични или рентгенологични признаци на туберкулоза, както и на пациенти с остатъчни промени в органите след прекарана туберкулоза.

Химиопрофилактиката на туберкулозата е необходима:

• за първи път заразени с Mycobacterium tuberculosis („обратен“ туберкулинов тест) клинично здрави деца, юноши и лица под 30-годишна възраст (режимът се определя индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори);
• деца, юноши и възрастни, които са в битов контакт с пациенти с активна туберкулоза (с бактериоотделящи бактерии):
• деца и юноши, които са били в контакт с пациенти с активна туберкулоза в детски заведения (независимо от това дали пациентът е бил изложен на MBT);
• деца и юноши, живеещи на територията на институциите за противотуберкулозна служба;
• деца от семейства на животновъди, работещи в региони с високи нива на туберкулоза, деца от семейства, отглеждащи животни, засегнати от туберкулоза, в собствените си ферми;
• новодиагностицирани лица с признаци на предишна туберкулоза и лица, преминали лечение за туберкулоза:
• лица с изразени остатъчни промени в органите след туберкулоза (курсовете за химиопрофилактика се провеждат, като се отчита естеството на остатъчните промени);
• новородени, ваксинирани с BCG ваксина в родилния дом, родени от майки с туберкулоза, чието заболяване не е открито своевременно (хемиопрофилактиката се провежда 8 седмици след ваксинацията);
• лица със следи от предишна туберкулоза, при наличие на неблагоприятни фактори (остри заболявания, операции, наранявания, бременност), които могат да причинят обостряне на заболяването;
• лица, претърпели лечение за туберкулоза, с изразени остатъчни промени в белите дробове и намиращи се в опасна епидемиологична среда;
• лица със следи от предишна туберкулоза, ако имат заболявания, чието лечение с различни лекарства (например глюкокортикоиди) може да причини обостряне на туберкулозата (диабет, колагеноза, силикоза, саркоидоза, стомашна и дуоденална язва и др.).

При избора на лекарства за химиопрофилактика се обръща специално внимание на ефективността и специфичността на тяхното действие върху Mycobacterium tuberculosis; най-оправдано е използването на изоникотинова киселина хидразид и неговите аналози. Обикновено химиопрофилактиката се провежда с най-активното лекарство от тази група - изониазид. За деца, юноши и млади хора (под 30 години) с хиперергична реакция на теста на Манту с 2 ТЕ се препоръчва профилактика с два лекарства - изониазид и етамбутол. За възрастни и юноши дневната доза изониазид за ежедневна употреба е 0,3 g, за деца - 8-10 mg/kg. В случай на непоносимост към изониазид се използва фтивазид: възрастни 0,5 g 2 пъти дневно, деца 20-30 mg/kg дневно в 2 дози. Както на възрастни, така и на деца е необходимо да се предписват витамини B6 _и C.

Химопрофилактиката обикновено се прилага в продължение на 3-6 месеца. Като се вземат предвид рисковите фактори и показанията, може да се приложи повторен курс след 6 месеца. Режимът и методът на химиопрофилактика се определят индивидуално.

При специфични епидемиологични условия, химиопрофилактиката на туберкулозата може да бъде предписана и на други групи от населението.

Превантивна химиотерапия

Понастоящем е доказана целесъобразността на химиопрофилактиката при деца и юноши в ранния период на първична туберкулозна инфекция. Ефективността на химиопрофилактиката се влияе от различни фактори:

• наличието на съпътстващи заболявания и неспецифична реактивност на организма;
• скоростта на инактивиране на изониазид (бавните ацетилатори имат
  по-висока ефективност);
• възраст (ефективността е по-ниска при деца под 7-годишна възраст, тъй като способността за адаптиране към различни фактори на околната среда на тази възраст е по-малка);
• сезонност на курсовете (по-ниска ефективност през зимата и лятото);
• качество на БЦЖ ваксинацията и реваксинацията;
• употребата на различни (например хипосенсибилизиращи) лекарства.

Влошаващата се епидемиологична ситуация, причинена от социално-икономическите и демографските промени, доведе до увеличаване на броя на заразените с туберкулоза. Процентът на заразяване на децата с туберкулоза в Русия е 10 пъти по-висок, отколкото в развитите страни. Броят на децата, заразени за първи път, се е увеличил повече от два пъти през последното десетилетие, а в някои региони те съставляват до 2% от цялото детско население. Това изисква превантивни мерки в най-уязвимите групи от детското население. За съжаление, традиционната химиопрофилактика, която съществува от 70-те години на миналия век, не винаги е достатъчно ефективна.

Основните проблеми на химиопрофилактиката и превантивното лечение на туберкулозата са изборът на лекарства за профилактика, определянето на продължителността на тяхното приложение и оценката на ефективността и риска от лечението.

От 1971 г. химиопрофилактиката е задължителна за деца и юноши от рискови групи за туберкулоза. Изониазид се прилага в доза 10 mg/kg в продължение на 3 месеца след установяване на положителна или хиперергична реакция към туберкулин; ако положителната реакция продължава, се предписва втори курс химиопрофилактика за 3 месеца с два препарата.

Приемът на лекарства от групата на хидразидите на изоникотиновата киселина и техните аналози позволява задоволителен защитен ефект, но тяхната хепатотоксичност и вероятността от развитие на лекарствена резистентност при Mycobacterium tuberculosis при продължителна употреба на изониазид (6-12 месеца) определят уместността на търсенето на други възможности.

Алтернативни схеми на лечение:

• приемът на рифампицин в комбинация с пиразинамид (със или без изониазид) позволява да се намали продължителността на лечението до 3 месеца,
• прием на рифампицин като монотерапия (ефективността му е сравнима с тази на изониазид, но е по-малко токсичен);
• използване на по-малко токсични аналози на изониазид;
• употребата на производни на рифампицин.

Нарастването на лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis и намаляването на ефективността на лечението на пациенти с туберкулоза се дължат до голяма степен на нередовен прием на лекарства или неспазване на оптималния режим на лечение (дози и честота на приложение). В тази връзка, при провеждане на химиопрофилактика са необходими ясна организация и строг контрол. Изборът на оптимална форма на химиопрофилактика е важен: в туберкулозни санаториуми, училищни и предучилищни институции от санаториален тип, в амбулаторни условия.

Много местни автори смятат, че при наличие на рискови фактори химиопрофилактиката трябва да се провежда с два препарата. В огнища с неблагоприятна епидемична обстановка (контакт с бактериотоксини, особено при пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза), за да се предотврати развитието на туберкулоза при деца, е необходимо индивидуално да се избере режим на химиопрофилактика и да се предпишат повторни курсове.

В контекста на широко разпространените лекарствено-резистентни туберкулозни микобактерии, децата са все по-често изложени на щамове, резистентни на противотуберкулозни лекарства, особено изониазид. При тези обстоятелства ефективността на монотерапията с изониазид като химиопрофилактика е значително намалена, така че е необходимо да се използват резервни лекарства в продължение на 3 месеца или повече.

Това оправдава необходимостта от преразглеждане на химиопрофилактичните режими, разработени в началото на 20-ти век, и от използване на диференциран подход към превантивното лечение, като се вземат предвид рисковите фактори на заболяването (медико-биологични, епидемиологични, социални, клинико-генеалогични), които определят вероятността от инфекция и туберкулоза, естеството на туберкулиновата чувствителност и състоянието на имунологичната реактивност на организма на заразените деца.

Организиране на превантивно лечение за деца и юноши от рискови групи

Превантивното лечение за деца и юноши, заразени с Mycobacterium tuberculosis за първи път („вираж“, ранен период на латентна туберкулозна инфекция), както и за деца от групи с висок риск, се предписва от фтизиопедия.

Рискови фактори, допринасящи за развитието на туберкулоза при деца и юноши: епидемиологични, медико-биологични, свързани с възрастта, пола и социални.

Епидемиологични (специфични) фактори:

• контакт с хора, болни от туберкулоза (семеен или случаен контакт);
• контакт с животни, болни от туберкулоза. Медицински и биологични (специфични) фактори:
• неефективна BCG ваксинация (ефективността на BCG ваксинацията се оценява по размера на следваксиналния белег: ако размерът на ваксинационния белег е по-малък от 4 мм или ако той липсва, имунната защита се счита за недостатъчна);
• хиперергична чувствителност към туберкулин (според теста на Манту с 2 TE).

Медицински и биологични (неспецифични) фактори:

• съпътстващи хронични заболявания (инфекции на пикочните пътища, хроничен бронхит, бронхиална астма, алергичен дерматит, хроничен хепатит, захарен диабет, анемия, психоневрологична патология);
• чести остри респираторни вирусни инфекции в анамнезата (групата „често боледуващи деца“).

Фактори, свързани с възрастта и пола (неспецифични):

• възраст до 3 години;
• предпубертетна и юношеска възраст (13 до 17 години);
• женски пол (по време на юношеството момичетата са по-склонни да се разболяват).

Социални (неспецифични) фактори:

• алкохолизъм, наркомания у родителите;
• престой на родителите в места за лишаване от свобода, безработица;
• живеене в домове за сираци, домове за деца, социални центрове, лишаване от родителски права, бездомност;
• голямо семейство, семейство с един родител;
• живеещи в мигрантска среда.

Показания за насочване към фтизиатър

• ранен период на първична туберкулозна инфекция („обрат“), независимо от нивото на реакцията на Манту с 2 TE и наличието на рискови фактори;
• хиперергични реакции на Манту с 2 TE, независимо от наличието на рискови фактори;
• увеличаване на размера на папулата на реакцията на Манту с 2 TE с 6 mm или повече, независимо от нивото на реакцията на Манту с 2 TE и наличието на рискови фактори;
• постепенно повишаване на чувствителността към туберкулин в продължение на няколко години със средна интензивност и тежест на реакцията на Манту с 2 TE, независимо от наличието на рискови фактори;
• персистираща чувствителност към туберкулин с умерена интензивност и тежест на реакцията на Манту с 2 TE, при наличие на два или повече рискови фактора;
• тежка реакция към туберкулин (папула 15 mm или повече) при деца и юноши от социално рискови групи.

Необходима информация за насочване на деца и юноши към фтизиатър

• дати на БЦЖ ваксинация и реваксинация;
• данни за годишните реакции на Манту с 2 ТЕ от момента на раждането;
• данни за наличието и продължителността на контакт с пациенти с туберкулоза;
• резултати от флуорографско изследване на близки роднини на детето;
• данни за предишни остри, хронични, алергични заболявания:
• данни от предишни прегледи от фтизиатър;
• резултати от клинични и лабораторни изследвания (общ кръвен тест, общ анализ на урината);
• експертно мнение (ако има съпътстващи заболявания);
• социална история на детето или юношата (условия на живот, финансова сигурност, миграционна история).

Фтизиатърът предписва превантивно лечение диференцирано. При наличие на специфични рискови фактори (липса на BCG ваксинация, контакт с пациент с туберкулоза), лечението се провежда в болница или санаториум; в други случаи обемът и мястото на превантивното лечение се определят индивидуално.

След допълнителен преглед от фтизиатър и изключване на локален процес, на детето се предписва химиопрофилактика или превантивно лечение.

Специфичната профилактика на туберкулозата с химиотерапевтични лекарства се провежда за две категории деца и юноши.

Първична профилактика на туберкулозата - при незаразени деца и юноши, които имат контакт с болни от туберкулоза (IV GDU с фтизиатър).

Вторична профилактика на туберкулозата - при заразени деца и юноши, се провежда след положителни резултати от скринингова туберкулинова диагностика (VI GDU от фтизиатър).

Групи, при които трябва да се предпише химиопрофилактика

• Заразени деца и юноши:
  • - в ранния период на първична туберкулозна инфекция („оборот на туберкулинови тестове“) без локални промени;
  • в ранния период на първична туберкулозна инфекция („проби с туберкулин“) с хиперергична реакция към туберкулин;
  • с повишена чувствителност към туберкулин:
  • с хиперергична чувствителност към туберкулин;
  • с персистираща чувствителност към туберкулин в комбинация с рискови фактори.
• Деца и юноши, които са в контакт с пациенти с туберкулоза.

Превантивното лечение на деца от рискови групи за туберкулоза трябва да бъде индивидуално, като се вземат предвид епидемиологичните и социалните рискови фактори. Хемопрофилактиката с едно противотуберкулозно лекарство (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторни условия може да се прилага само на деца от групи IV, VIA, VIB при липса на допълнителни (специфични или неспецифични) рискови фактори. Контактът с болни от туберкулоза и наличието на други рискови фактори са заплашителни показатели, които допринасят за развитието на туберкулоза. Превантивната терапия при такива деца се прилага с две противотуберкулозни лекарства в специализирани детски заведения. Ако пациентите имат алергични заболявания, превантивното лечение се прилага на фона на десенсибилизираща терапия.

Хемопрофилактиката се прилага на деца в продължение на 3 месеца, превантивното лечение се прилага индивидуално, в зависимост от рисковите фактори, в продължение на 3-6 месеца. Ефективността на химиопрофилактиката (превантивното лечение) се определя с помощта на клинични и лабораторни параметри и резултатите от туберкулинови тестове. Намаляването на чувствителността към туберкулин, задоволителни клинични и лабораторни параметри и липсата на заболяване показват ефективността на превантивните мерки. Повишаването на чувствителността към туберкулин или отрицателната динамика на клиничните и лабораторните параметри изискват допълнително изследване на детето.

Методология за провеждане на химиопрофилактика

Лечението се провежда след цялостен преглед от фтизиатър. Превантивното лечение на новозаразени с туберкулоза лица (НЗТЛ), които нямат рискови фактори, с непроменени клинични, лабораторни и имунологични параметри, се провежда с едно лекарство от групата на хидразидите на никотиновата киселина и аналозите (изониазид или метазид в доза 10 mg/kg, фтивазид в доза 20 mg/kg, веднъж дневно, сутрин, в комбинация с пиридоксин) в продължение на 6 месеца. Лечението се провежда амбулаторно или в санаториум.

За превантивно лечение се използват два антибактериални препарата. Изониазид в доза 10 mg/kg, веднъж дневно, сутрин в комбинация с пиридоксин и етамбутол 20 mg/kg или пиразинамид 25 mg/kg, веднъж дневно, се предписва на деца при наличие на рискови фактори, с променени клинични, лабораторни и имунологични показатели за реактивност на организма. Чувствителността към туберкулин при реакцията на Манту с 2 TE PPD-L е изразена, хиперергична, прагът на чувствителност е при 6-то разреждане и повече, положителните реакции са при 3 разреждания и повече от градуираната реакция на Пирке. Лечението се провежда в продължение на 6 месеца - в зависимост от динамиката на туберкулиновата чувствителност в интермитентен режим, в болница или в санаториум.

Повишена чувствителност към туберкулин (GDU VIB) при пациенти, предварително заразени с туберкулоза, след преглед (GDU 0) и саниране на огнища на неспецифична инфекция при липса на рискови фактори за заболяването, изисква назначаване на профилактично лечение с едно противотуберкулозно лекарство в продължение на 6 месеца в интермитентен режим амбулаторно или в санаториум. При наличие на рискови фактори, промени в клиничните, лабораторните и имунологичните показатели за реактивността на организма, се провежда превантивно лечение с два антибактериални лекарства (възможно е интермитентно приложение). Чувствителността към туберкулин при реакцията на Манту с 2 TE PPD-L е изразена, хиперергична, прагът на чувствителност е при 6-то разреждане и по-високо, положителните реакции са при 3-то разреждане и по-високо от градуираната реакция на Пирке. Лечението се провежда в продължение на 6 месеца - в зависимост от динамиката на туберкулиновата чувствителност, амбулаторно или в санаториум.

Хиперергичната чувствителност към туберкулин (HTS VIB) при липса на рискови фактори и промени в клиничните, лабораторните и имунологичните параметри изисква профилактично лечение с едно противотуберкулозно лекарство в продължение на 3 месеца амбулаторно или в санаториум, в комбинация с антихистамини. Ако чувствителността към туберкулин намалее до нормално (с изключение на първична инфекция), лечението може да бъде спряно. Ако хиперергичната чувствителност към туберкулин персистира, лечението продължава 6 месеца с две противотуберкулозни лекарства; необходима е рентгенова томография на гръдните органи. Ултразвук на коремните органи, анализ на урината за BK.

При наличие на рискови фактори, промени в клиничните, лабораторните и имунологичните показатели за реактивността на организма и хиперергичната чувствителност с праг на чувствителност към туберкулин от 6-то разреждане или повече, с положителни реакции към 3 или повече разреждания от градуираната реакция на Пирке, се провежда превантивно лечение в продължение на 6 месеца - в зависимост от динамиката на туберкулиновата чувствителност, в болница или в санаториум.

Деца и юноши в туберкулозни огнища (GDU IV), незаразени с туберкулоза и заразени в продължение на една година или повече без допълнителни медицински и социални рискови фактори, получават тримесечен курс на лечение с едно противотуберкулозно лекарство. След завършване на курса на лечение, ако отрицателната реакция към туберкулин (2 TE PPD-L) продължава, лицата, незаразени с туберкулоза, се поставят под наблюдението на фтизиатър в диспансера.

Ако се открие „завой“ в туберкулиновите проби или хиперергична чувствителност към туберкулин, лечението трябва да продължи до 6 месеца с две противотуберкулозни лекарства (като се вземе предвид лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis) с рентгеново томографско изследване на гръдните органи, ултразвуково изследване на коремните органи и анализ на урината за Mycobacterium tuberculosis. Деца, заразени с туберкулоза с ниска чувствителност към туберкулин, се поставят под наблюдението на фтизиатър след тримесечен курс на лечение. Ако чувствителността към туберкулин се повиши по време на наблюдението, се предписва повторен курс на лечение с две противотуберкулозни лекарства в продължение на 3 месеца.

Деца и юноши с хиперергична реакция към туберкулин или с "завой" в туберкулиновите проби или с повишена чувствителност към туберкулин с повече от 6 мм, които са в контакт с пациент с туберкулоза, отделяща микобактерии, получават контролирана превантивна терапия с два противотуберкулозни препарата, като се отчита лекарствената чувствителност на микобактериите. При наличие на допълнителни медицински и социални рискови фактори лечението се провежда в санаториални условия или в болница.

Химиопрофилактика на туберкулоза при деца и юноши, заразени с HIV

Химопрофилактиката при ХИВ-инфектирани лица може да намали риска от туберкулоза и да удължи живота на пациентите. Показанията за химиопрофилактика са свързани с разпространението на туберкулозната инфекция сред ХИВ-инфектираните пациенти. Важен критерий за вземане на решение за химиопрофилактика и нейната продължителност е броят на заразените с туберкулоза от ХИВ-инфектиран пациент с туберкулоза. Този показател зависи от времето на преживяване на пациента със и без терапия. Времето на преживяване на ХИВ-позитивните пациенти с туберкулоза, отделящи микобактерии, е кратко, процентът на преживяемост на пациентите със СПИН не достига една година.

Един от критериите за подбор на пациенти за профилактично лечение е размерът на папулата, появяваща се в отговор на интрадермалното приложение на туберкулин в стандартно разреждане (2 TE), но не е установена пряка корелация между този показател и броя на CD4 ⁺ лимфоцитите в кръвта на HIV-инфектирани пациенти. Ефективността на химиопрофилактиката е еднаква при лица с потиснат и запазен имунитет. Косвените ползи от химиопрофилактиката зависят от естеството на контакта на HIV-инфектиран човек с пациент с туберкулоза и времето на оцеляване на такива лица със и без терапия. Принадлежността към високорискова група за пациента (HIV-инфектирани наркозависими с положителни реакции към 2 TE PPD-L или без реакция към туберкулин) е пряко показание за химиопрофилактика. При правилно прилагане на специфична химиотерапия, честотата на заболеваемост намалява от 5,7 на 1,4 на 100 случая годишно.

Времето за химиопрофилактика и редът на прием на лекарствата не са определени. Най-оправдани се считат за 6-месечни курсове на изониазид за HIV-инфектирани пациенти с брой CD4 ⁺ лимфоцити в кръвта 200 на mm3 ^или по-малко. Терапията позволява да се увеличи продължителността на живота на пациентите средно с 6-8 месеца и при 19-26% позволява да се предотврати развитието на клинични форми на туберкулоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]