Херопрофилактика на туберкулоза

Хемопрофилактиката е използването на лекарства против туберкулоза за предотвратяване на развитието на заболяването при индивиди. Които са изложени на най-голям риск от заразяване с туберкулоза. Със специфичните химиотерапевтични средства може да намали населението на Mycobacterium туберкулоза, проникнали в човешкото тяло, както и да се създаде най-добрите условия за добро взаимодействие на имунокомпетентни клетки. Използването на анти-ТВ лекарства за превантивни цели намалява вероятността от туберкулоза с 5-7 пъти.

В някои случаи хемопрофилактиката се прилага при деца, юноши и възрастни. Не са заразени с туберкулоза с микобактерия, с отрицателна реакция на туберкулин, - първична хемопрофилактика. Първоначалната химиопрофилактика обикновено е краткотрайна спешна ситуация за индивидите. Разположени в региони с висока честота на туберкулоза. Средни химиопрофилактиката прилагат на хора, заразени с Mycobacterium туберкулоза (положителна реакция туберкулин), в която няма клинични и радиологични признаци на туберкулоза, както и пациенти с остатъчни промени в органите след страдащи предварително туберкулоза.

Необходима е химиопрофилактика на туберкулозата:

• за първи път инфектирани с микобактерии на туберкулоза ("обрат" на туберкулинов тест) за клинично здрави деца, юноши и лица под 30-годишна възраст (режимът се определя индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори);
• деца, юноши и възрастни, които са в домашен контакт с пациенти с активна туберкулоза (с бацили):
• деца и юноши, които са били в контакт с пациенти с активна туберкулоза в детски институции (независимо от разпределението на пациентите в Службата);
• Деца и юноши, пребиваващи на територията на институциите на службата за борба с туберкулозата;
• деца от семейства на животновъди, работещи в региони, които не са успели за заболеваемост от туберкулоза, деца от семейства, които имат добитък в отделната ферма;
• за пръв път идентифицирани лица с признаци на трансферирана туберкулоза и лица, които са лекувани за туберкулоза:
• Лица с изразени остатъчни промени в органите след прехвърлената туберкулоза (курсове на химиопрофилактика се провеждат, като се вземе предвид естеството на остатъчните промени);
• Новородените, ваксинирани в родилния дом с BCG ваксина. Родено от туберкулоза на майки с преждевременно открита болест (химиопрофилактиката се извършва 8 седмици след ваксинацията);
• Лица със следи от предавана по-рано туберкулоза, при наличие на неблагоприятни фактори (остри заболявания, операции, травми, бременност), които могат да влошат заболяването;
• лицата, които са лекувани за туберкулоза, с маркирани остатъчни промени в белите дробове, в опасна епидемиологична среда;
• Лица със следи от предавана по-рано туберкулоза в присъствието на техните заболявания. Третиране, различни лекарства (например, глюкокортикоиди) могат да доведат до влошаване на туберкулоза (диабет, колагенови заболявания, силикоза, саркоидоза, стомашна язва и дуоденална язва, и т.н.).

При избора на лекарства за химиопрофилактика отдават особено значение на ефективността и спецификата на техния ефект върху Mycobacterium туберкулоза, най-разумно обмисли употребата на наркотици аидразид изоникотинова киселина и нейните аналози. Обикновено химиопрофилактиката се извършва от най-активното лекарство от тази група - изониазид. Деца, юноши и хора в напреднала възраст (под 30 години) с хиперегична реакция към теста Мантукс с 2 превенция на ТЕ се препоръчват да провеждат две лекарства - изониазид и етамбутол. При възрастни и юноши дневната доза изониазид за дневен прием е 0,3 g, за деца 8-10 mg / kg. Ако износиазидът е непоносим, използвайте флуоазид: възрастни 0,5 g 2 пъти дневно, деца 20-30 mg / kg на ден в 2 разделени дози. Както възрастните, така и децата трябва да предписват витамини В ₆ и С.

Обикновено, химиопрофилактиката се провежда в продължение на 3-6 месеца. Като се вземат предвид рисковите фактори и индикации след 6 месеца, е възможен втори курс. Режимът и методът на хемопрофилактиката се определят индивидуално.

При специфични епидемиологични състояния, химиопрофилактиката на туберкулозата може да бъде предписана и на други групи от населението.

Превентивная химиотерапия

Понастоящем е доказано целесъобразно да се провежда химиопрофилактика при деца и юноши в ранния период на първична туберкулозна инфекция. Ефективността на хемопрофилактиката се влияе от различни фактори:

• наличие на съпътстващи заболявания и неспецифична реактивност на организма;
• скорост на инактивиране на изониазид (в бавните ацетилатори, ефикасността е
  по-висока);
• възраст (ефективността е по-ниска при деца под 7 години, тъй като способността да се адаптира към различни фактори на околната среда на тази възраст е по-малка);
• сезонност на курсовете (ефективността е по-ниска през зимата и лятото);
• качеството на ваксинирането и реваксинацията на BCG;
• употребата на различни (напр. Хипосулситизиращи) лекарства.

Влошаването на епидемиологичната ситуация, причинено от социално-икономически и демографски промени, доведе до увеличаване на броя на хората, заразени с туберкулоза. Инфекцията на деца с туберкулоза в Русия е 10 пъти по-висока от тази в развитите страни. Броят на новозаразените деца през последното десетилетие се е увеличил повече от два пъти, те съставляват до 2% от общото население на деца в редица региони. Това налага прилагането на превантивни мерки в най-уязвимите групи от детското население. За съжаление традиционната хемопрофилактика, която съществува от 70-те години насам, не винаги е достатъчно ефективна.

Основните проблеми на химиопрофилактиката и превантивното лечение на туберкулозата са подборът на лекарства за превенция, определянето на продължителността на употребата им и оценката на ефективността и риска от лечение.

От 1971 г. Насам хемопрофилактиката задължително се предписва на деца и юноши, които са изложени на риск от разпространение на туберкулозата. Приложени изониазид при доза от 10 мг / кг в продължение на 3 месеца след откриване на положителни или hyperergic реакции на туберкулин, като същевременно се поддържа положителен отговор определя втори курс на химиотерапия-профилактика на 3 месеца двете лекарства.

Прием лекарства от групата на хидразид на изоникотиновата киселина и техни аналози позволява да се получи задоволителен защитен ефект, но тяхната чернодробна токсичност и развитието на лекарствена резистентност в Mycobacterium туберкулоза с хронично приложение на изониазид (6-12 месеца) определяне на уместността на търсене на други възможности.

Алтернативни схеми на лечение:

• Употребата на рифампицин в комбинация с пиразинамид (с или без изониазид) може да намали продължителността на лечението до 3 месеца,
• приемане на рифампицин в монотерапия (сравнимо по ефективност с тази на изониазид, но по-малко токсичен);
• използване на по-малко токсични аналози на изониазид;
• употребата на производни на рифампицин.

Лекарствена резистентност на растеж Mycobacterium туберкулоза и намалява ефективността на лечението на пациенти туберкулоза до голяма степен поради неправилна или неспазване на лекарството е оптимален режим на лечение (доза и приемане множество). В тази връзка, когато провеждате химиопрофилактика, са необходими ясна организация и строг контрол. Важно е да се избере оптималната форма на химиопрофилактика: в туберкулозни санаториуми, училищни и предучилищни институции от тип санаториум, амбулаторни.

Много местни автори вярват, че при наличието на рискови фактори, се препоръчва хемопрофилактика да се използват две лекарства. В огнища с неблагоприятни условия епидемични (контакт с МВТ. Особено с пациенти fibrocavernous форма на туберкулоза), за да се предотврати развитието на туберкулоза при деца е необходимо да изберете индивидуално схема химиопрофилактиката и предпише повторни курсове.

В условията на широко разпространение на резистентни към лекарства Mycobacterium tuberculosis, децата все повече влизат в контакт с щамове, резистентни на антитуберкулозни лекарства, особено на изониазид. При тези условия ефикасността на химиопрофилактиката с изониазид при монотерапия е значително намалена, поради което е необходимо да се използват лекарства от резервната серия в продължение на 3 месеца или повече.

Това оправдава необходимостта от преразглеждане на проектите, разработени в началото на 20-ти век. Химиопрофилактични режими и използването на диференциран подход към превантивно лечение на болестта, като се вземат предвид рискови фактори (биомедицински, епидемиологични, социални, клинични и генеалогичните), които определят вероятността от инфекции и туберкулоза заболяване, естеството на туберкулин чувствителност и състоянието на заразените имунологична реактивност деца.

Организиране на превантивно лечение на деца и юноши от рискови групи

Профилактично лечение на деца и юноши, които са новозаразените с Mycobacterium туберкулоза ( "до" ранния период на латентна туберкулоза инфекция), както и деца от групи с висок риск назначава ftiziopediatr.

Рискови фактори, които допринасят за развитието на туберкулозния процес при деца и юноши: епидемиологични, медико-биологични, възрастови и социални.

Епидемиологични (специфични) фактори:

• контакт с хора с туберкулоза (семеен или случаен контакт);
• контакт с туберкулозни пациенти с животни. Медико-биологични (специфични) фактори:
• неефективно ваксинация с BCG (ефикасност BCG ваксинация се оценява чрез размер postvaccination марки: размерът на ваксина подгъва по-малко от 4 mm или не имунната Сигурността се счита като недостатъчна);
• хиперергична чувствителност към туберкулин (според пробата Mantoux с 2 TE).

Медико-биологични (неспецифични) фактори:

• придружаващите хронични заболявания (инфекции на пикочните пътища, хроничен бронхит, бронхиална астма, алергичен дерматит, хроничен хепатит, диабет, анемия, невропсихиатрично аномалии);
• Често ARVI в анамнезата (група "често болни деца").

Възрастов (неспецифичен) фактор:

• възраст до 3 години;
• предбъбречна и юношеска възраст (13 до 17 години);
• женски секс (тийнейджърките са по-склонни да се разболеят).

Социални (неспецифични) фактори:

• алкохолизъм, наркомания сред родителите;
• престой на родители в места за лишаване от свобода, безработица;
• живеещи в сиропиталища, домове за сираци, социални центрове, лишаване от родители на родителски права, бездомност;
• големи семейства, семейство с един родител;
• пребиваване сред мигрантите.

Индикации за насочване към фтизиатрици

• ранен период на първична туберкулозна инфекция ("turn"), независимо от нивото на реакция на Mantoux с 2 TE и наличието на рискови фактори;
• Хиперегични реакции на мантус с 2 ТЕ, независимо от наличието на рискови фактори;
• увеличете размера на магнумната матрица с 2 TE за 6 mm или повече, независимо от нивото на реакция на мантукс с 2 TE и наличието на рискови фактори;
• постепенно повишаване на чувствителността към туберкулин в продължение на няколко години със среден интензитет и тежест на реакцията на Мантукс с 2 ТЕ, независимо от наличието на рискови фактори;
• постоянна чувствителност към туберкулин със средна интензивност и тежест на реакцията Mantoux с 2 ТЕ, при наличие на два или повече рискови фактора;
• изразена реакция на туберкулин (папула 15 mm и повече) при деца и юноши от социално рискови групи.

Информация, необходима за препращане на децата и юношите към фтизиатрика

• дата на ваксиниране и реваксинация на BCG;
• данни за ежегодните реакции на Мантукс с 2 TE от момента на раждането;
• данни за наличието и продължителността на контакта с пациенти с туберкулоза;
• резултати от флуорографско изследване на близки роднини на детето;
• данни за предадените остри, хронични, алергични заболявания:
• данни от предишни фтизиатрични прегледи;
• резултати от клинично и лабораторно изследване (общ кръвен тест, общ анализ на урината);
• заключението на специалисти (при наличие на съпътстващи заболявания);
• социална анамнеза за дете или подрастващ (условия на живот, материална подкрепа, миграционна анамнеза).

Превантивното лечение на фтизиатрика се назначава диференциално. При наличие на специфични рискови фактори (липса на BCG ваксинация, контакт с болна туберкулоза) лечението се извършва в болница или санаториум, в други случаи обемът и местоположението на превантивното лечение се определят индивидуално.

След допълнително изследване на фтизиатрика и изключване на местния процес, на детето се предписва хемопрофилактика или превантивно лечение.

Два типа деца и юноши извършват специфична профилактика на туберкулоза с химиотерапевтични средства.

Първичната профилактика на туберкулозата е за неинфектирани деца и юноши, които имат контакт с туберкулозни пациенти (IV TBG на фтизиатрик).

Вторична профилактика на туберкулоза - при заразени деца и юноши, се извършва след положителни резултати от скрининг туберкулинова диагностика (VI GDU на фтизиатрика).

Групи, в които е необходимо да се предпише хемопрофилактика

• Заразени деца и юноши:
  • - в ранен период на първична туберкулозна инфекция ("циркулация на туберкулинови проби") без местни промени;
  • в ранния период на първична туберкулозна инфекция ("обръщане на туберкулинови проби") с хиперегична реакция на туберкулин;
  • с повишаване на чувствителността към туберкулин:
  • с хиперегична чувствителност към туберкулин;
  • с постоянна чувствителност към туберкулин в комбинация с рискови фактори.
• Деца и юноши в контакт с пациенти с туберкулоза.

Превантивното лечение на деца от рискови групи за туберкулоза трябва да бъде индивидуално, като се вземат предвид епидемиологичните и социалните рискови фактори. Химиопрофилактиката един анти-TB лекарства (изониазид, или ftivazid metazid) деца IV могат да се извършват само в амбулаторни условия, VIA, VIB група в отсъствие на допълнителни (специфични или неспецифични) рискови фактори. Контактът с пациенти с туберкулоза и наличието на други рискови фактори са заплашителни показатели, които допринасят за развитието на туберкулозата. Превантивната терапия за такива деца се осъществява с две противотуберкулозни лекарства в специализирани институции за деца. При наличие на алергични заболявания при пациенти, превантивното лечение се извършва на фона на десенсибилизираща терапия.

Хемопрофилактиката за деца се провежда в продължение на 3 месеца, превантивното лечение се извършва индивидуално, в зависимост от рисковите фактори за 3-6 месеца. Ефективността на химиопрофилактиката (превантивно лечение) се определя с помощта на клинични и лабораторни показатели и резултатите от туберкулиновите проби. Намаляването на чувствителността към туберкулин, задоволителните клинични и лабораторни показатели и липсата на болест свидетелстват за ефективността на превантивните мерки. Увеличаването на чувствителността към туберкулин или отрицателната динамика на клиничните и лабораторните показатели изискват допълнително изследване на детето.

Методи на хемопрофилактика

Лечението се извършва след задълбочено проучване, проведено в TB. Профилактичното лечение на нови заразени с туберкулоза лица (VIA GDU) без рискови фактори с немодифициран клинична лаборатория и имунологични параметри, да извърши едно лекарство от група хидразиди никотинова киселина и аналози (изониазид или metazid 10 мг / кг, ftivazid при 20 мг / кг веднъж на ден, на сутринта, в комбинация с пиридоксин) в продължение на 6 месеца. Лечението се извършва на амбулаторна база или в санаториум.

За превантивно лечение се използват две антибактериални лекарства. Изониазид при доза от 10 мг / кг веднъж на ден, на сутринта, в комбинация с пиридоксин и етамбутол 20 мг / кг или пиразинамид 25 мг / кг веднъж на ден, приложена към деца в рискови фактори, с променена клинична лаборатория и имунологичен показатели за реактивността на организма. Чувствителност на туберкулин реакцията Манту с 2 PPD-ясно изразен hyperergic праг чувствителност - 6-та разреждане и по-положителен отговор - 3 разреждания и по степенуван отговор Pirquet. Лечението се провежда в продължение на 6 месеца - в зависимост от динамиката на туберкулин чувствителност в периодичен режим, в болница или в старчески дом.

Повишаване на чувствителността към туберкулин (GDU VIB) при пациенти, инфектирани с туберкулоза след прегледа (PAU 0) и резолюцията на неспецифично огнища на инфекция в отсъствието на риска от заболяване фактори изисква дестинация профилактично лечение на едно анти-TB лекарство в продължение на 6 месеца при амбулаторно или периодично в старчески дом. При наличието на рискови фактори, промени в клинични и лабораторни показатели и имунологична реактивност превантивно лечение, извършени в два антибактериални средства (периодично приемане е възможно). Чувствителност на туберкулин реакцията Манту с 2 PPD-ясно изразен hyperergic праг чувствителност - 6-та разреждане и по-положителен отговор - 3 разреждания и по степенуван отговор Pirquet. Лечението се провежда в продължение на 6 месеца - в зависимост от динамиката на туберкулин чувствителност, амбулаторни или в старчески дом.

Хиперергичната чувствителност към туберкулин (GIB VIB) при отсъствие на рискови фактори и промени в клиничните и лабораторни и имунологични показатели изисква назначаване на превантивно лечение с едно лекарство против туберкулоза в продължение на 3 месеца. Извънболнична или в санаториум, в комбинация с антихистамини. Ако чувствителността към туберкулин е намалена до нормата (с изключение на първичната инфекция), лечението може да бъде спряно. При запазване на хиперергичната чувствителност към туберкулин, лечението продължава 6 месеца с две лекарства против туберкулоза и е необходимо рентгенологично томографско изследване на торакалните органи. Ултразвук на коремните органи, анализ на урината на ВК.

При наличието на рискови фактори, промени в клинична лаборатория и имунологични параметри реактивност и hyperergic праг на чувствителност чувствителност към туберкулин до 6 развъждане или повече, положителна реакция за 3 разреждане и по степен Pirquet реакция се провежда превантивно лечение в продължение на 6 месеца - в зависимостта от динамиката на туберкулиновата чувствителност, в болница или в санаториум.

Деца и юноши в избухването на туберкулоза (GDU IV), незаразен и заразени с туберкулоза в продължение на една година или повече, без допълнителни медицински и социални рискови фактори, може да получи тримесечен курс на лечение с противотуберкулозни лекарства. В края на лечението при поддържане на отрицателна реакция на туберкулин (2 ТЕ PPD-L), които не са заразени с туберкулоза, идва под надзора на клиника TB.

При определяне на "огъване" туберкулин тест или hyperergic чувствителност към туберкулин лечението трябва да продължи до 6 месеца две противотуберкулозни лекарства (включително лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза) с извършване на рентгенова томографско изследване на гръдния кош. Ултразвук на коремните органи, анализ на урината на туберкулоза на mycobacterium. Децата, заразени с туберкулоза, с ниска чувствителност към туберкулин след тримесечен курс на лечение phthisiatrician дойде под наблюдение. С увеличаване на чувствителност към туберкулин в контрола, посочен втори курс на лечение от две анти-TB лекарства в продължение на 3 месеца.

Деца и юноши с хиперегична реакция към туберкулин или с "завой" на туберкулинови проби или с повишаване на чувствителността към туберкулин над 6 mm. Които са в контакт с болна туберкулоза, която отделя микобактерии, получават контролирана превантивна терапия с две лекарства против туберкулоза, като вземат предвид чувствителността на микобактериите към лекарството. При наличие на допълнителни медицински и социални рискови фактори, лечението се извършва в санаториум или в болница.

Хемопрофилактика на туберкулоза при деца и юноши, заразени с ХИВ

Хемопрофилактиката при инфектирани с ХИВ индивиди намалява вероятността от туберкулоза и удължава живота на пациентите. Индикациите за хемопрофилактика са свързани с разпространението на туберкулозна инфекция сред HIV-инфектирани пациенти. Важен критерий за разрешаване на проблема с хемопрофилактиката и нейната продължителност е броят на инфектираните с туберкулоза лица от заразен с ХИВ човек с туберкулоза. Този показател зависи от оцеляването на пациента по време и без терапия. Времето за оцеляване на ХИВ-позитивни туберкулозни пациенти, които отделят микобактерии, е краткосрочно, като процентът на преживяемост на пациентите със СПИН не достига една година.

Един от критериите за подбор на пациенти за профилактично лечение - папули размера, който се появява в отговор на интрадермално инжектиране на туберкулин в стандартно разреждане (2 ТЕ), но пряка корелация на този показател и броя на CD4 ⁺ -limfotsytov не се засича в кръвта на HIV-инфектирани пациенти. Ефективността на хемопрофилактиката е същата както при хора с депресия и при хора със запазен имунитет. Индиректни предимства на химиопрофилактиката зависят от естеството на контакт с HIV-инфектирани пациенти хора с туберкулоза и оцеляването на времето на такива лица по време на лечението и без него. Присъединяване на пациента с висок риск (на HIV-инфектирани наркомани с положителни реакции към PPD-2 N или никаква реакция към туберкулин) - пряка индикация за химиопрофилактика. При подходяща специфична химиотерапия, честотата на заболеваемост намалява от 5,7 до 1,4 на 100 случая годишно.

Времето за хемопрофилактика и приоритета на приемането на лекарства не са определени. Най-разумна помисли 6-месечен курс на пациенти, заразени с ХИВ изониазид час с броя на CD4 ⁺ лимфоцити в кръвта на 200 mm ³ или по-малко. Терапията позволява да се увеличи средната продължителност на живота на пациентите средно с 6-8 месеца, а при 19-26% да се предотврати развитието на клинични форми на туберкулоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],