Туберкулоза - преглед на информацията

Туберкулозата е заболяване, което възниква при заразяване с микроорганизми от рода Mycobacteria, които съставляват комплекса Mycobacterium tuberculosis. Този комплекс включва няколко вида микобактерии Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (първите два вида са най-патогенните микроорганизми).

Един бактерионосител може да зарази средно 10 души годишно. Вероятността от инфекция се увеличава в следните ситуации:

• при контакт с пациент с туберкулоза с масивно бактериално отделяне;
• при продължителен контакт с носител на бактерии (живот в семейство, пребиваване в затворено заведение, професионален контакт и др.);
• в близък контакт с носител на бактерии (пребиваване в една и съща стая с болен човек, в затворена група).

След инфекция с микобактерии може да се развие клинично изразено заболяване. Вероятността за развитие на заболяването при здрав заразен човек през целия живот е около 10%. Развитието на туберкулозата зависи предимно от състоянието на човешката имунна система (ендогенни фактори), както и от многократен контакт с микобактерии туберкулоза (екзогенна суперинфекция). Вероятността за развитие на заболяването се увеличава в следните ситуации:

• през първите години след инфекцията:
• по време на пубертета;
• В случай на повторна инфекция с Mycobacterium tuberculosis:
• при наличие на ХИВ инфекция (вероятността се увеличава до 8-10% годишно);
• при наличие на съпътстващи заболявания (захарен диабет и др.):
• по време на терапия с глюкокортикоиди и имуносупресори.

Туберкулозата е не само медицински и биологичен проблем, но и социален. От голямо значение за развитието на заболяването са психологическият комфорт, социално-политическата стабилност, материалният стандарт на живот, санитарната грамотност, общата култура на населението, жилищните условия, наличието на квалифицирана медицинска помощ и др.

Ролята на първичната инфекция, ендогенната реактивация и екзогенната суперинфекция

Първичната туберкулозна инфекция възниква, когато човек е първоначално заразен. Като правило, това причинява адекватен специфичен имунитет и не води до развитие на заболяването.

В случай на екзогенна суперинфекция е възможно многократно проникване на туберкулозни микобактерии в организма и тяхното размножаване.

При близък и продължителен контакт с бактериален носител, туберкулозните микобактерии многократно и в големи количества навлизат в организма. При липса на специфичен имунитет, ранната масивна суперинфекция (или постоянна реинфекция) често причинява развитие на остро прогресираща генерализирана туберкулоза.

Дори при наличие на специфичен имунитет, развит след първичната инфекция, късната суперинфекция също може да допринесе за развитието на заболяването. Освен това, екзогенната суперинфекция може да допринесе за обостряне и прогресиране на процеса при пациент с туберкулоза.

Ендогенната реактивация на туберкулозата възниква от първични или вторични огнища в органи, които са останали активни или са се обострили. Възможни причини са намален имунитет поради фонови или обострени съпътстващи заболявания. ХИВ инфекции, стресови ситуации, недохранване, промени в условията на живот и др. Ендогенната реактивация е възможна при следните категории хора:

• при заразен човек, който никога преди това не е имал признаци на активна туберкулоза:
• при човек, прекарал активна туберкулоза и клинично излекуван (веднъж заразен, човек запазва туберкулозните микобактерии в организма си доживот, т.е. биологичното излекуване е невъзможно);
• при пациент с отшумяващ туберкулозен процес.

Възможността за ендогенна реактивация при заразени индивиди позволява на туберкулозата да поддържа резервоар на инфекция дори при клинично излекуване на всички заразни и незаразни пациенти.

Туберкулоза: епидемиология

Според СЗО, туберкулозата засяга девет милиона души по света всяка година и повече от два милиона умират от нея, като 95% от пациентите с туберкулоза живеят в развиващите се страни. В развитите европейски страни заболеваемостта от туберкулоза се е увеличила с 20-40% през последното десетилетие (поради имигрантите), докато сред местното население се наблюдава намаляване на разпространението на това заболяване.

В Русия в началото на 20-ти век смъртността от туберкулоза е била приблизително същата като в европейските страни. Впоследствие се наблюдава постепенно намаляване на смъртността. През последния век обаче се открояват четири периода, характеризиращи се с рязко увеличение на смъртността и влошаване на епидемичната обстановка: Първата световна война, Гражданската война, индустриализацията (1930-те), Великата отечествена война. Четвъртият период започва с разпадането на СССР и се развива на фона на икономическа криза. От 1991 до 2000 г. заболеваемостта от туберкулоза се увеличава от 34 на 85,2 случая на 100 000 души (в САЩ тази цифра е 7). През този период се регистрира и увеличение на смъртността - от 7,4 на 20,1 случая на 100 000 души. Една от причините за рязкото влошаване на епидемичната обстановка в страната се счита за миграцията на населението от републиките на бившия СССР. Разпространението на туберкулозата сред мигрантите е 6-20 пъти по-високо от това сред местното население. В момента смъртността от туберкулоза в развитите европейски страни е 10-20 пъти по-ниска, отколкото в Русия, 40 пъти по-ниска в Германия и 50 пъти по-ниска в САЩ.

Симптоми на туберкулоза

Трябва да се има предвид, че повечето фтизиатри разбират интензивната терапия на туберкулозата като интензивни химиотерапевтични режими за заболяването, например лечение не с три, а с пет или повече противотуберкулозни лекарства едновременно. Понастоящем няма ясно определение на понятието интензивна терапия за туберкулоза. Според широко разпространеното мнение, анестезиологът-реаниматор трябва предимно да извършва корекция и лечение на такива усложнения на туберкулозата като дихателна и сърдечна недостатъчност, белодробен кръвоизлив, а също така да овладее методите на интензивна предоперативна подготовка и методи за наблюдение на пациент, страдащ от туберкулоза, в ранния следоперативен период. В нашата страна химиотерапевтичните лекарства традиционно се предписват от фтизиатър.

Клинични форми на белодробна туберкулоза

Съществуват няколко форми на туберкулоза, те се характеризират с различни усложнения, следователно лекарят в интензивното отделение трябва да има минимална информация за разнообразието от клинични форми на туберкулоза. Традиционно обаче лечението на усложненията се извършва от анестезиолози-реаниматори. Трябва да се отбележи, че описанието на някои клинични форми е съкратено (поради ниското им значение за лекаря в интензивното отделение).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дисеминирана белодробна туберкулоза

Тази форма на заболяването се характеризира с образуването на множество туберкулозни огнища на продуктивно възпаление в белите дробове, образувани в резултат на хематогенно, лимфохематогенно или лимфогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis. В случай на хематогенно разпространение, огнища се откриват и в двата бели дроба. При неефективно (или неадекватно) лечение, заболяването се развива в хронична дисеминирана белодробна туберкулоза с последващо развитие на склероза, масивна фиброза и емфизем.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза се характеризира с появата на няколко огнища с размери 2-10 мм. Отличителна черта на тази форма на заболяването е малкият брой клинични симптоми. Фокалната туберкулоза се счита за лека форма на туберкулоза. В резултат на лечението огнищата отшумяват или се превръщат в белези. Когато старите огнища се влошат, се наблюдава тяхната калцификация.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Образуването на казеозни огнища, които се разпространяват в сегменти (или лобове) на белия дроб, се наблюдава при инфилтративна туберкулоза. Често тази форма на заболяването е склонна към остър и прогресиращ ход. При адекватно лечение инфилтратите могат да регресират с възстановяване на структурата на белодробната тъкан. Понякога, въпреки правилното лечение, на мястото на инфилтратите се образуват съединителнотъканни уплътнения.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония се счита за най-тежката форма на туберкулоза. Това заболяване се характеризира с остър, прогресиращ ход и висока смъртност, достигаща 100% при липса на лечение. В белите дробове се определят зони на казеозна некроза с лобарни или множествени лобуларни лезии. Прави се разлика между лобарна и лобуларна казеозна пневмония. При ефективно лечение на мястото на пневмонията се развива фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Туберкулом на белите дробове

Белодробният туберкулом е капсулиран казеозен фокус с диаметър повече от 1 см. Тази форма на заболяването се характеризира с асимптоматичен (или нискосимптомен) хроничен ход. Сред всички пациенти с открити кръгли образувания в белите дробове, туберкуломът се диагностицира малко по-рядко от периферния рак. Тази форма на заболяването не се счита за причина за смърт на пациенти от туберкулоза.

Кавернозна туберкулоза

Кавернозната белодробна туберкулоза се открива по наличието на въздушна кухина в белия дроб, без възпалителни или фиброзни промени в стената. Клиничните симптоми обикновено са леки.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Фиброкавернозна туберкулоза

Фибро-кавернозната туберкулоза се характеризира с наличието на камери в белите дробове с изразена фиброза не само на стената, но и на околните тъкани, както и с образуването на множество огнища на посяване. Фибро-кавернозната туберкулоза обикновено се характеризира с дълъг (с огнища или непрекъснат) прогресиращ ход. Тази клинична форма на заболяването (и усложненията) е една от основните причини за смърт при пациенти, страдащи от белодробна туберкулоза.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Циротична белодробна туберкулоза

При циротична белодробна туберкулоза се наблюдава масивна фиброза на белите дробове и плеврата и наличие на активни и заздравели туберкулозни огнища. Цирозата е резултат от деформираща склероза на белите дробове и плеврата. Пневмогенната цироза, като правило, възниква в резултат на фиброзно-кавернозна туберкулоза. Пациентите, страдащи от тази клинична форма на заболяването, обикновено умират от белодробна сърдечна недостатъчност, белодробен кръвоизлив и амилоидоза на вътрешните органи.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Туберкулозен плеврит и плеврален емпием

Туберкулозният плеврит е възпаление на плеврата с последваща ексудация в плевралната кухина. Може да възникне като усложнение на белодробна туберкулоза или туберкулоза на други органи. Заболяването включва три клинични форми: фибринозен (сух) плеврит, ексудативен плеврит и туберкулозен емпием. Понякога туберкулозният плеврит се проявява като самостоятелно заболяване (без симптоми на туберкулоза на други органи), като в този случай плевритът е първият признак на туберкулозна инфекция. При плеврална туберкулоза се открива серозно-фибринозен или хеморагичен плеврален излив. При деструктивни форми на белодробна туберкулоза кухината перфорира в плевралната кухина, където навлиза съдържанието на кухината. След това плевралната кухина се инфектира и в резултат на това се образува емпием. Пациентите с плеврален емпием често се диагностицират с белодробна сърдечна недостатъчност, дихателна недостатъчност и амилоидоза на вътрешните органи.

В развитите страни туберкулозният емпием на плеврата се счита за казуистична форма. Най-често това заболяване се регистрира в развиващите се страни. Така, едно китайско проучване е посветено на анализа на плевралните изливи и емпиема на плеврата при пациенти (разгледани са 175 случая), приети в отделението за интензивно лечение. В резултат на това само при трима пациенти (от 175) е открит Mycobacterium tuberculosis по време на микробиологично изследване.

Изброените заболявания далеч не са пълен списък с клинични форми на белодробна туберкулоза. Понякога се диагностицират туберкулоза на бронхите, трахеята, ларинкса, туберкулозен лимфаденит и други състояния, които много по-рядко изискват професионална намеса на лекар от интензивно отделение.

Туберкулоза на централната нервна система

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Туберкулозен менингит

Случаите на туберкулозен менингит се регистрират доста рядко в развитите страни. Например, в САЩ се регистрират не повече от 300-400 случая годишно. Без адекватно лечение повечето пациенти умират в рамките на 3-8 седмици. С лечение смъртността е 7-65%. Туберкулозният менингит се диагностицира както при деца, така и при възрастни. Като правило заболяването се среща при пациенти с белодробна туберкулоза или туберкулоза на други органи. Съществуват обаче препратки към менингита като единствена клинична проява на туберкулозния процес. Често възпалителният процес се разпространява от мембраните не само към мозъчното вещество (менингоенцефалит), но и към веществото на мембраната на гръбначния мозък (спинален менингит).

Субфебрилна температура и общо неразположение са първите симптоми на туберкулозен менингит. След това се наблюдават хипертермия (до 38-39°C), нарастваща интензивност на главоболието (поради образуването на хидроцефалия) и повръщане. Някои пациенти развиват менингеални симптоми. Понякога заболяването започва остро - с висока температура и поява на менингеални симптоми. Такава клинична картина обикновено се наблюдава при деца. При липса на адекватно лечение настъпват ступор и кома, след което пациентите обикновено умират.

При извършване на кръвен тест се отбелязва левкоцитоза с изместване на лентата, понякога броят на левкоцитите съответства на нормата. Характерни са лимфопения и повишаване на СУЕ.

При диагностицирането на туберкулозен менингит изследването на цереброспиналната течност (ЦСТ) е от голямо значение. Откриват се цитоза (повишено съдържание на клетъчни елементи) с преобладаване на лимфоцити (100-500 клетки/μl) и повишаване на съдържанието на протеин до 6-10 g/l (поради едродисперсните фракции). Регистрира се намаление на количеството хлориди и глюкоза. При туберкулозен менингит се наблюдава отлагане на фибрин (под формата на мрежа или рибена кост) в ЦСТ, отстранена в епруветка след 24 часа. Ако е извършена спинална пункция преди началото на специфична терапия, понякога в течността се откриват туберкулозни микобактерии (в по-малко от 20% от случаите). Ензимният имуноанализ на ЦСТ позволява откриване на противотуберкулозни антитела (в 90% от случаите).

Туберкулозният менингит изисква дългосрочно лечение в продължение на 9-12 месеца. В допълнение към специфичната противотуберкулозна терапия се предписват глюкокортикоидни лекарства. Смята се, че приемът на глюкокортикоиди в продължение на един месец и след това постепенното намаляване на дозата на лекарствата може да намали вероятността от развитие на отдалечени неврологични усложнения и техния брой. Тези лекарства имат особено добър ефект при деца. При откриване на признаци на хидроцефалия се предписва дехидратационна терапия, извършват се лумбални пункции за отстраняване на 10-20 ml цереброспинална течност. При тежка вътречерепна хипертония се препоръчва хирургична декомпресия. Неврологични усложнения се срещат при 50% от оцелелите пациенти.

Туберкулом на мозъка

Туберкуломът на мозъка се диагностицира най-често при деца и млади пациенти (до 20 години). Заболяването се развива при пациенти с туберкулоза на различни органи или с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, но при някои пациенти туберкуломът на мозъка се среща като единствена клинична форма. Локализацията на туберкуломите е разнообразна - те се намират във всяка област на мозъка. Това заболяване се характеризира с вълнообразен ход с ремисии. Туберкуломът възниква на фона на продължително субфебрилно състояние. Наблюдават се главоболие, гадене и повръщане, често се определят менингеални симптоми. Тежестта и наличието на неврологични симптоми зависят от локализацията на туберкулома.

На конвенционалните рентгенографии туберкуломът се определя главно от отлагането на калциеви соли в него. Следователно, основният метод за диагностициране на туберкулома се счита за компютърна томография и магнитен резонанс.

Лечението е само хирургично. Хирургичната интервенция се извършва на фона на прием на противотуберкулозни лекарства през целия предоперативен и следоперативен период.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Сърдечно-съдова туберкулоза

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Туберкулозен перикардит

В страни с ниска честота на туберкулоза, тази клинична форма се счита за тежко, но рядко усложнение, срещащо се по-често при възрастни хора и пациенти с ХИВ инфекция. В Русия туберкулозният перикардит се регистрира доста често според патологични изследвания, като засягането на сърцето в патологичния процес се установява при 1,1-15,8% от пациентите, починали от белодробна туберкулоза. Понякога перикардитът е първият клиничен признак на туберкулоза. Въпреки това, като правило, перикардитът се диагностицира в комбинация с туберкулоза на други органи. Често се наблюдава увреждане на плеврата и перитонеума (полисерозит).

Заболяването обикновено има подостро начало, маскирано от клинични симптоми на туберкулоза с треска, диспнея и загуба на тегло. В някои случаи заболяването дебютира остро и е съпроводено с болка в гърдите и триене на перикарда. Почти винаги се открива перикарден излив; в тежки случаи се развива сърдечна тампонада. При изследване на ексудата (предимно с хеморагичен характер) в него се откриват голям брой левкоцити и лимфоцити, а в 30% от случаите - туберкулозни микобактерии. Биопсията позволява диагностициране на туберкулозен перикардит в 60% от случаите.

За установяване на точна диагноза, рентгеновата диагностика, компютърната томография и ултразвукът са от голямо значение.

Основният метод на лечение е химиотерапията, но понякога се прибягва до операция и отваряне на перикарда.

В допълнение към перикарда, туберкулозата често въвлича в патологичния процес миокарда, ендокарда, епикарда, аортата и коронарните артерии.

Остеоартикуларна туберкулоза

Костно-ставната туберкулоза е заболяване, което засяга всяка част на скелета. Най-честите локализации са гръбначният стълб, тазобедрените, колянните, лакътните и раменните стави, както и костите на ръцете и краката. Тя възниква в резултат на лимфохематогенно разпространение на инфекцията. Процесът може да се разпространи в околните кости и меки тъкани и да причини развитие на абсцеси и фистули.

Основните методи на лечение са специфична химиотерапия и хирургични интервенции, насочени към отстраняване на източника на инфекция и възстановяване на функцията на костите и ставите.

Урологична туберкулоза

В резултат на хематогенно или лимфохематогенно разпространение на инфекцията се засягат бъбреците, уретерите или пикочния мехур. Бъбречната туберкулоза (често комбинирана с туберкулоза на други органи) е признак на генерализирана туберкулозна инфекция. При разрушаване на бъбречната тъкан се образува кухина, която се отваря в легенчето. Около кухината се появяват нови кухини на гниене, последвани от образуване на поликавернозна туберкулоза. По-късно процесът често се разпространява в легенчето, уретерите и пикочния мехур. Лечението е специфична химиотерапия и хирургични интервенции.

Коремна туберкулоза

В продължение на много десетилетия заболяването се диагностицира доста рядко, така че някои специалисти класифицират коремната туберкулоза (заедно с казеозната пневмония) като реликтни форми. През последните 10-15 години обаче се наблюдава рязко увеличение на разпространението на тази патология. На първо място, засягат се мезентериалните лимфни възли и се образува туберкулозен мезаденит. Често се регистрира разпространение на процеса към други групи лимфни възли на коремната кухина, както и към перитонеума, червата и тазовите органи. При хронични форми често се наблюдава калцификация на лимфните възли. Като правило, туберкулозният перитонит, понякога протичащ като самостоятелно заболяване, е усложнение на генерализирана туберкулоза или туберкулоза на коремните органи. Чревната туберкулоза понякога се развива и като самостоятелно заболяване, но се открива главно с прогресията на туберкулозата на интраабдоминалните лимфни възли или други органи. Туберкулозните язви на червата могат да причинят перфорация на стената му.

Лапароскопията с биопсия на области, за които се подозира туберкулоза, е от голямо значение за установяване на диагнозата.

Лечението е дългосрочна (до 12 месеца) химиотерапия. Хирургичното лечение обикновено се извършва при развитие на усложнения на коремната туберкулоза, като чревна непроходимост, перфорация на туберкулозни язви.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Други клинични форми на туберкулоза

Други клинични форми на заболяването, като туберкулоза на гениталиите, кожата и очите, са от по-малко значение за лекаря в интензивното отделение.

Класификация на туберкулозата

• Белодробна туберкулоза
  • Дисеминирана белодробна туберкулоза
  • Фокална белодробна туберкулоза
  • Инфилтративна белодробна туберкулоза
  • Казеозна пневмония
  • Туберкулом на белите дробове
  • Кавернозна туберкулоза
  • Фиброкавернозна туберкулоза
  • Циротична белодробна туберкулоза
  • Туберкулозен плеврит и плеврален емпием
  • Туберкулоза на бронхите
  • Туберкулоза на трахеята
  • Туберкулоза на ларинкса
  • Туберкулозен лимфаденит
• Туберкулоза на ЦНС
  • Туберкулозен менингит
    • Туберкулозен менингоенцефалит
    • Спинална форма на туберкулозен менингит
  • Туберкулом на мозъка
• Сърдечно-съдова туберкулоза
  • Туберкулозен перикардит
• Туберкулоза на костите и ставите
• Урологична туберкулоза
• Коремна туберкулоза
  • Други клинични форми на туберкулоза
    • Туберкулоза на гениталните органи
    • Лупус
    • Туберкулоза на окото

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Лечение на туберкулоза

Основният метод за лечение на туберкулоза с различна локализация се счита за химиотерапия. Терапевтичният ѝ ефект се дължи на антибактериалното действие и е насочен към потискане на размножаването на микобактериите или унищожаването им (бактериостатичен и бактерициден ефект). Рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол са основните противотуберкулозни лекарства.

Резервните лекарства се използват за лечение на лекарствено-резистентни форми на туберкулоза. Те включват канамицин, капреомицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони, етионамид, протионамид, рифабутин и аминосалицилова киселина (PAS). Някои лекарства (напр. рифампицин, флуорохинолони, етамбутол, циклосерин и протионамид) имат еднаква активност срещу вътреклетъчните и извънклетъчните микобактерии на туберкулозата. Капреомицинът и аминогликозидите имат по-слабо изразен ефект върху микобактериите, локализирани вътре в клетките. Пиразинамидът има относително ниска бактериостатична активност. Лекарството обаче усилва ефекта на много лекарства, прониква добре в клетките и има значителен ефект в киселинната среда на казеозата.

Стандартният режим на лечение се състои от комбинирано приложение на рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол (или стрептомицин). В нашата страна, с добре развитата си фтизиатрична служба, фтизиатърът традиционно определя режимите, методите и продължителността на химиотерапията.

Интересно е да се знае, че първото в света рандомизирано проучване е проведено във фтизиатрия. През 1944 г. в Съединените щати е получен стрептомицин. През 1947-1948 г. във Великобритания е проведено първото проучване, включващо пациенти с туберкулоза. Контролната група се състои от пациенти, спазващи режим на легло, а основната група - от пациенти, които допълнително са получавали стрептомицин. В проучването обаче е използвано недостатъчно количество от лекарството и неговата ефективност все още не е окончателно доказана. Поради малкото количество стрептомицин, проучването е счетено за етично приемливо.

Както показват проучванията, употребата на стрептомицин при лечението на белодробна туберкулоза позволява намаляване на смъртността от 26,9% в контролната група до 7,3% в групата на пациентите, които са използвали стрептомицин. Всъщност това твърдение може да се счита за рожден ден не само на доказателствената медицина, но и на съвременната химиотерапия на туберкулозата.