Туберкулоза: преглед на информацията

Туберкулозата е заболяване, което настъпва, когато микроорганизмите от род Mycobacteria са инфектирани с микобактериен комплекс - Mycobacterium tuberculosis complex. Съставът на този комплекс включва няколко вида микобактерии Mycobacterium туберкулоза, Mycobacterium говежди, Mycobacterium africanum (първите два вида - повечето патогени).

Един бактериален екскретор на година може да зарази средно около 10 души. Вероятността от инфекция се увеличава в следните ситуации:

• когато са в контакт с болна туберкулоза с масивно бактериално освобождаване;
• с продължителен контакт с бактериовирус (пребиваване в семейството, намиращо се в затворена институция, професионален контакт и др.);
• при близък контакт с bakteriovydelitelem (с пациента в една и съща стая, в затворен колектив).

След инфекция с микобактерии е възможно развитието на клинично изразена болест. Вероятността от заболяване при здрави заразени лица през целия живот е около 10%. Развитието на туберкулозата зависи главно от състоянието на човешката имунна система (ендогенни фактори), както и от многократния контакт с микобактериална туберкулоза (екзогенна суперинфекция). Вероятността за заболяването се увеличава в следните ситуации:

• през първите години след инфекцията:
• по време на пубертета;
• с повтаряща се инфекция с туберкулоза на микобактерии:
• в присъствието на HIV инфекция (вероятността се увеличава до 8-10% годишно);
• в присъствието на съпътстващи заболявания (захарен диабет и др.):
• по време на лечението с глюкокортикоиди и имуносупресори.

Туберкулозата е не само медико-биологичен, но и социален проблем. Изключително важно значение за развитието на болестта има психологическият комфорт, социално-политическата стабилност, материалният стандарт на живот, санитарната грамотност. Обща култура на населението, жилищни условия, наличие на квалифицирана медицинска помощ и др.

Ролята на първичната инфекция, ендогенната реактивация и екзогенната суперинфекция

Първата инфекция на туберкулозата се случва по време на първична инфекция на човек. По правило това причинява адекватен специфичен имунитет и не води до развитие на болестта.

При екзогенна суперинфекция е възможно многократно проникване на туберкулоза в туберкулозата в тялото и тяхното размножаване.

При близък и продължителен контакт с бактериовирус, микобактериум туберкулоза многократно и в големи количества навлиза в тялото. При отсъствие на специфичен имунитет, ранната масивна суперинфекция (или постоянна повторна инфекция) често води до развитие на остра прогресивна генерализирана туберкулоза.

Дори при наличието на специфичен имунитет, развит след предишната първична инфекция, късна суперинфекция също може да допринесе за развитието на заболяването. В допълнение, екзогенната суперинфекция може да изостри и прогресира процеса при пациент с туберкулоза.

Ендогенната реактивация на туберкулозата възниква от запазената активност или влошените първични или вторични огнища в органите. Възможни причини - намаляване на имунитета поради наличие на фона или обостряне на съпътстващи заболявания. HIV-инфекция, стресови ситуации, недохранване, промени в условията на живот и т.н. Ендогенната реактивация е възможна при лица от следните категории:

• заразено лице, което никога не е имало признаци на активна туберкулоза:
• има активна ТВ и подложени на клинично лечение на човек (като веднъж заразени, човек запазва тялото на Mycobacterium туберкулоза живот, който е биологично лечение не е възможно);
• при пациент с намаляваща активност на туберкулозния процес.

Вероятността от ендогенна реактивация при инфектирани индивиди позволява на туберкулозата да задържи инфекциозния резервоар, дори когато всички заразни и не-заразни пациенти са клинично излекувани.

Туберкулоза: епидемиология

В световен мащаб, според СЗО, туберкулозата засяга девет милиона души всяка година и повече от два милиона души умират от нея, като 95% от пациентите с туберкулоза живеят в развиващите се страни. В развитите страни в Европа честотата на туберкулозата през последното десетилетие се е увеличила с 20-40% (поради имигрантите), докато сред местното население разпространението на тази болест намалява.

В Русия, в началото на 20-ти век, смъртността от туберкулоза е приблизително на същото ниво като европейските страни. Впоследствие се наблюдава постепенно намаляване на смъртността. Въпреки това, през миналия век вече писахме четири периода, характеризираща се с рязко увеличение на смъртността и влошаването на епидемиологичната обстановка на Първата световна война, гражданска война, индустриализацията (30-те години на XX век), на Великата отечествена война Четвъртият период започва с разпадането на Съветския съюз и развива на фона на икономическата криза. От 1991 г. До 2000 г. Честотата на туберкулозата се е увеличила от 34 на 85,2 случая на 100 000 души (в САЩ това число е 7). През този период смъртността също се е увеличила от 7,4 на 20,1 случая на 100 000 души. Една от причините за рязкото влошаване на епидемичната ситуация в страната се счита миграцията на населението от републиките на бившия СССР. Преобладаването на туберкулозата сред мигрантите е 6-20 пъти по-високо от това сред местното население. Понастоящем стойността на смъртността от туберкулоза в развитите страни в Европа е 10-20 пъти по-ниска в сравнение с Русия, 40 пъти в Германия, 50 пъти в САЩ.

Симптомите на туберкулозата

Трябва да се има предвид, че повечето от специалисти туберкулоза по интензивна терапия туберкулоза разбира интензивни схеми на химиотерапия заболявания, такова лечение не е три, пет или повече анти-TB лекарства в същото време. Понастоящем няма ясно определение на понятието интензивно лечение за туберкулоза. Според популярно в днешно време мнение анестезиолог трябва първо да се извърши корекция и лечение на такива туберкулоза усложнения, като например дихателна и сърдечна недостатъчност, белодробна хеморагия, PON и овладяване на техниките на интензивно предоперативна подготовка и методите за наблюдение на пациент, страдащ от туберкулоза, по време на ранния следоперативен период. Назначаването на химиотерапевтични лекарства в нашата страна традиционно се извършва от фтизиатъра.

Клинични форми на белодробна туберкулоза

Има няколко форми на туберкулоза, те се характеризират с различни усложнения, така че лекарят на интензивното отделение трябва да има минимална информация за разнообразието от клинични форми на туберкулоза. Традиционно третирането на усложненията се извършва от анестетици и реаниматори. Трябва да се отбележи, че описанието на някои клинични форми е намалено (поради ниското им значение за интензивния терапевт).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Дисеминирана туберкулоза на белите дробове

За тази форма на заболяването се характеризира с образуването на няколко огнища на туберкулоза продуктивен възпаление на белите дробове, които се образуват в резултат на хематогенен, limfogematogennoy или lymphogenic разпространение на Mycobacterium туберкулоза. При хематогенно разпространение се откриват огнища и в двата белия дробове. При неефективно (или неадекватно) лечение заболяването става хронично разпространена белодробна туберкулоза с последващо развитие на склероза, масивна фиброза и емфизем.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза се характеризира с появата на няколко огнища с размер 2-10 mm. Отличителна черта на тази форма на заболяването се счита за малък брой клинични симптоми. Фокалната туберкулоза се счита за малка форма на туберкулоза. В резултат на лечението фокусите се разтварят или се превръщат в белези. Когато старите фокуси се изострят, те са известни с калцификацията си.

[18], [19], [20]

Инфилтрационна белодробна туберкулоза

Образуването на каучукови огньове, простиращи се до сегментите (или лобовете) на белия дроб, се проявява с инфилтрираща туберкулоза. Често се наблюдава тенденцията на тази форма на заболяването към остър и прогресивен курс. При адекватно лечение, инфилтратите могат да се възстановят с възстановяването на структурата на белодробната тъкан. Понякога, въпреки правилното лечение, на мястото на инфилтратите се образува уплътняване на съединителната тъкан.

Кепсусова пневмония

Случайната пневмония се смята за най-тежката форма на туберкулоза. Това заболяване се характеризира с остър, прогресивен курс и висока смъртност, достигайки 100% при липса на лечение. В белите дробове се определят зони на каузна некроза с лобуларна или множествена лобуларна лезия. Разграничаване на лобарната и лобуларната каузна пневмония. С ефективно лечение на пневмония на място има образуване на фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза.

[21], [22], [23], [24], [25]

Туберкулоза на белите дробове

Туберкулом на белите дробове е капсулен каузионен фокус с диаметър повече от 1 см. За тази форма на заболяването се характеризира с асимптоматичен (или малосимптомно) хроничен курс. Сред всички пациенти с открити закръглени белодробни лезии, туберкулом се диагностицира малко по-рядко от периферния рак. Тази форма на заболяването не се счита за причина за смъртта на пациентите от туберкулоза.

Пещера туберкулоза

Кавернозна пулмонарна туберкулоза се открива от наличието на въздушна кухина в белия дроб, като липсват възпалителни и фиброзни стени. Клиничните симптоми обикновено са слабо изразени.

[26], [27], [28], [29],

Fibro-кавернозен туберкулоза

Тъй като туберкулозата от вибро-каверна се характеризира с наличието в белите дробове на камерите с явна фиброза не само на стената, но и на околните тъкани, както и на формирането на многобройни огнища на сеене. За фибро-кавернозна туберкулоза, типично продължително (с извивки или непрекъснато) напредващ курс. Тази клинична форма на заболяването (и усложнения) е една от основните причини за смъртта на пациенти, страдащи от белодробна туберкулоза.

[30], [31], [32], [33]

Цирозна туберкулоза на белите дробове

При циротната белодробна туберкулоза се отбелязва масивна фиброза на белите дробове и плеврата и наличието на активни и лечебни туберкулозни огнища. Цирозата е резултат от деформираща склероза на белите дробове и плеврата. Пневмогенната цироза, като правило, възниква като резултат от фибро-кавернозна туберкулоза. Пациентите, страдащи от тази клинична форма на заболяването, обикновено умират от белодробна сърдечна недостатъчност, белодробен кръвоизлив и амилоидоза на вътрешните органи.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Туберкулозен плеврит и плеврален емпийм

Туберкулозна плеврит - възпаление на плеврата с последваща ексудация в плевралната кухина. Тя може да се появи като усложнение на белодробна туберкулоза или туберкулоза на други органи. Болестта включва три клинични форми на фибринозен (сух) плеврит, ексудативен плеврит и туберкулозен емпийм. Понякога туберкулозната плеврит протича като независимо заболяване (без симптомите на туберкулоза на други органи), в който случай плеврит е първият признак на туберкулозна инфекция. При плеврална туберкулоза се открива серозен фибринозен или хеморагичен плеврален излив. При деструктивни форми на белодробна туберкулоза кухината перфорира в плевралната кухина, където влиза съдържанието на кухината. След това плевралната кухина се заразява и вследствие на това се формира емпиема. При пациенти с плеврален емпийм, белодробна сърдечна болест, дихателна недостатъчност, амилоидоза на вътрешните органи често се диагностицират.

В развитите страни туберкулозното емпиме се счита за казуистична форма на плеврата. Най-често това заболяване се регистрира в развиващите се страни. Така че, едно китайско изследване беше посветено на анализа на плевралните изливи и емпимема на плеврата при пациенти (лекувани в 175 случая), които са били приети в ДИС. В резултат на това само трима пациенти (от 175) са открили туберкулозни микобактерии при извършване на микробиологично изследване.

Изброените заболявания далеч не са от пълен списък на клиничните форми на белодробна туберкулоза. Понякога е диагностицирана туберкулоза на бронхиални тръби, трахея, ларинкс, туберкулозен лимфаденит и други състояния, много по-рядко изискващи професионална намеса на интензивен терапевт.

Туберкулоза на централната нервна система

[40], [41], [42], [43], [44]

Туберкулозен менингит

Случаите на туберкулозен менингит в развитите страни рядко се записват. Например в САЩ не се регистрират повече от 300-400 случая годишно. При липса на подходящо лечение, повечето пациенти умират в 3-8 седмици. На фона на лечението смъртността е 7-65%. Туберкулозен менингит се диагностицира както при деца, така и при възрастни. По правило заболяването се проявява при пациенти с белодробна туберкулоза или туберкулоза на други органи. Съществуват обаче съобщения за менингит като единствената клинична проява на туберкулозния процес. Често възпалителният процес се разпространява от мембраните не само към мозъчната субстанция (менингоенцефалит), но и към веществото на гръбначния мозък (спиналната форма на менингит).

Температурата на субфебрила и общото неразположение са първите симптоми на туберкулозен менингит. След това се отбелязва хипертермия (до 38-39 ° C), повишаване на интензивността на главоболие (поради образуването на хидроцефалия), повръщане. Някои пациенти развиват менингеални симптоми. Понякога заболяването започва остро - с висока температура и появата на менингеални симптоми. Подобна клинична картина обикновено се наблюдава при деца. При липса на адекватно лечение, се появяват sopor и кома, след което пациентите обикновено умират.

При извършване на кръвен тест се отбелязва левкоцитоза с промяна на болката, понякога броят на белите кръвни клетки е нормален. Характеризира се с лимфопения и повишен ESR.

Диагнозата на туберкулозен менингит е от голямо значение при изследването на CSF. Cytosis проявяват (повишено съдържание на клетъчни елементи) с преобладаване на лимфоцити (100-500 клетки / л), увеличаване на съдържанието на протеин на 6-10 г / л (за сметка на едрите фракции). Намалява се количеството хлориди и глюкоза. В туберкулозен менингит в CSF изтегля в тръбата чрез утаяване на ден марка фибрин (като окото или рибена кост). Ако гръбначния пункция се извършва преди началото на специфична терапия, течен понякога откриване Mycobacterium туберкулоза на (по-малко от 20% от случаите) имунологичен на CSF анти-TB идентифицира антитела (90%).

Туберкулозният менингит изисква продължително лечение в продължение на 9-12 месеца. В допълнение към специфичната антитуберкулозна терапия се предписват глюкокортикоидни лекарства. Смята се, че приемането на глюкокортикоиди за един месец и след това постепенното намаляване на дозата на лекарствата може да намали вероятността от развитие на отдалечени неврологични усложнения и техния брой. Особено добър ефект от тези лекарства се регистрира при деца. Ако има признаци на хидроцефалия, се предписва обезводняване, се правят лумбални пробиви, за да се отстранят 10-20 ml CSF. При тежка интракраниална хипертония се препоръчва хирургическа декомпресия. Неврологичните усложнения се наблюдават при 50% от оцелелите пациенти.

Мозъчна туберкулоза

Туберкулозата на мозъка най-често се диагностицира при деца и млади пациенти (до 20 години). Болестта се развива при пациенти с туберкулоза на различни органи или с туберкулоза на вътреореакционните лимфни възли, но при някои пациенти мозъчният туберкулом възниква като единствена клинична форма. Локализацията на туберкулозата е разнообразна - те се намират във всяка област на мозъка. За това заболяване се характеризира с вълнообразен курс с ремисии на туберкулом, настъпва на фона на продължително състояние на субферилиране. Маркирайте главоболие, гадене и повръщане, често определят менингеални симптоми. Тежестта и наличието на неврологични симптоми зависят от локализацията на туберкулома

При конвенционалните радиографии туберкуломът се определя главно от отлагането на калциеви соли в него. Поради това основният метод за диагностициране на туберкулозата се смята за компютърно и магнитно резонансно изображение.

Лечение - само хирургично. Хирургичната интервенция се извършва на фона на приемането на противотуберкулозни лекарства през целия преоперативен и следоперативен период.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Сърдечно-съдова туберкулоза

[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Туберкулозен перикардит

В страни с ниска честота на туберкулоза тази клинична форма се счита за сериозно, но рядко усложнение, което се появява по-често при пациенти в старческа възраст и при пациенти с HIV инфекция. В Русия туберкулозният перикардит се записва доста често в съответствие с патоанатомичните данни, като 1.1-15.8% от пациентите, починали от белодробна туберкулоза, откриват участието на сърцето в патологичния процес. Понякога перикардитът е първият клиничен признак на туберкулоза. Обикновено перикардитът се диагностицира в комбинация с туберкулоза на други органи. Често се отбелязва запушване плеврата и перитонеума (poliserosit).

Характерно подозрително начало на заболяването, маскирано от клиничните симптоми на туберкулоза с повишена температура, задух и загуба на тегло. В някои случаи заболяването дебютира рязко и е придружено от болка зад гръдния кош и перикарден шум. Почти винаги има перикарден излив, в тежки случаи се развива сърдечна тампонада. При изследване на ексудат (главно хеморагична природа) той съдържа голям брой левкоцити и лимфоцити, а в 30% - микобактериум туберкулоза. Биопсията може да установи диагноза на туберкулозен перикардит в 60% от случаите.

За да се установи точна диагноза, рентгеновата диагностика, КТ и ултразвукът са от голямо значение.

Основният метод на лечение - химиотерапия, но понякога прибягва до хирургическа интервенция и пункция.

В допълнение към перикарда, туберкулозата често включва участие в патологичния процес на миокарда, ендокарда, епикарда, аортата и коронарните артерии.

Остеоартикуларна туберкулоза

Остеоартикуларна туберкулоза е заболяване, което засяга всички части на скелета. Най-честите локализации са гръбначния стълб, хълбок, коляно, лакът и раменни стави, както и костите на ръцете и краката. Възникна в резултат на лимфоматогенното разпространение на инфекцията. Процесът може да се разпространи до околните кости и меките тъкани и да предизвика развитие на абсцеси и фистули.

Основните методи на лечение са специфична химиотерапия и хирургични интервенции, насочени към премахване на фокуса на инфекцията и възстановяване на функциите на костите и ставите.

Урологична туберкулоза

В резултат на хематогенно или лимфохематогенно разпространение на инфекция, бъбреците, уретерите или пикочния мехур са засегнати. Туберкулозата на бъбреците (често комбинирана с туберкулоза на други органи) е признак на генерализирана туберкулозна инфекция. Когато бъбречната тъкан се разрушава, се образува пещера, която е отворена в таза. Около пещерата възникват нови кухини на гниене, последвани от формирането на поликаверно туберкулоза. В бъдеще процесът често се простира до таза, уретерите и пикочния мехур. Специфична за лечението химиотерапия и хирургични интервенции.

Коремна туберкулоза

В продължение на много десетилетия заболяването е диагностицирано много рядко, така че някои експерти се позовават на абдоминална туберкулоза (заедно с каузна пневмония), за да реликтира форми. Въпреки това, през последните 10-15 години се отбелязва рязко увеличение на разпространението на тази патология. На първо място се наблюдават мезентериални лимфни възли и образуването на туберкулозен мезидентит. Често се регистрира разпространението на процеса в други групи от лимфни възли на коремната кухина, както и в перитонеума, червата и тазовите органи. В хроничните форми често се отбелязва калциране на лимфните възли. По правило туберкулозният перитонит, понякога възникващ като независимо заболяване, е усложнение на генерализирана туберкулоза или туберкулоза на коремните органи. Туберкулозата на червата също понякога се развива като независимо заболяване, но се среща главно в прогресията на туберкулозата на интраабдоминалните лимфни възли или други органи. Туберкулозни язви на червата могат да причинят перфорация на стените му.

За да се установи диагнозата, лапароскопията с биопсия на места, подозрителни към туберкулозата, е от голямо значение.

Лечение - дълга (до 12 месеца) химиотерапия. Оперативно лечение обикновено се извършва в развитието на такива усложнения на коремна туберкулоза, като чревна обструкция, перфорация на туберкулозни язви.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Други клинични форми на туберкулоза

Други клинични форми на заболяването, например туберкулозата на гениталиите, кожата, очите, са от по-малко значение за интензивния терапевт.

Класификация на туберкулозата

• Белодробна туберкулоза
  • Дисеминирана туберкулоза на белите дробове
  • Фокална белодробна туберкулоза
  • Инфилтрационна белодробна туберкулоза
  • Кепсусова пневмония
  • Туберкулом на белите дробове
  • Кавернозна туберкулоза
  • Тютюнопушена туберкулоза
  • Цирозна туберкулоза на белите дробове
  • Туберкулозен плеврит и плеврален емпийм
  • Туберкулоза на бронхите
  • Трахеална туберкулоза
  • Ларингеална туберкулоза
  • Туберкулозен лимфаденит
• Централна туберкулоза
  • Туберкулозен менингит
    • Туберкулозен менингоенцефалит
    • Спинална форма на туберкулозен менингит
  • Туберкулом на мозъка
• Сърдечно-съдова туберкулоза
  • Туберкулозен перикардит
• Остеоартикуларна туберкулоза
• Урологична туберкулоза
• Абдоминална туберкулоза
  • Други клинични форми на туберкулоза
    • Туберкулоза на гениталните органи
    • Туберкулоза на кожата
    • Туберкулоза на окото

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],

Лечение на туберкулоза

Основният метод за лечение на туберкулоза на различни локализации се счита за химиотерапия. Неговият терапевтичен ефект се дължи на антибактериално действие и има за цел да потисне репродукцията на микобактерии или тяхното разрушаване (бактериостатичен и бактерициден ефект). Рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол са основните противотуберкулозни лекарства.

Резервните лекарства се използват при лечението на лекарствени резистентни форми на туберкулоза. Те включват канамицин, капреомицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони, етионамид, prothionamide, рифабутин, аминосалицилова киселина (PAS) Няколко лекарства (например, рифампицин, флуорохинолони, етамбутол, циклосерин и protionamid) притежава същата активност срещу вътреклетъчно и извънклетъчно намира Mycobacterium туберкулоза , Capreomycin и аминогликозиди имат по-слабо изразен ефект върху Mycobacterium локализирани вътреклетъчно. Сравнително малка бактериостатична активност се притежава от пиразинамид. Обаче, лекарството подобрява ефекта на много лекарства прониква добре в клетките и предизвиква значителен ефект в кисела среда казеация.

Стандартният режим на лечение е съвместното приложение на рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол (или стрептомицин). В страната ни с добре развити ТБ услуги традиционно схемата, методите и продължителността на химиотерапията се определя от фтизиатъра.

Интересно е да се знае, че първото рандомизирано проучване в света е проведено във фтизиологията. През 1944 г. Съединените щати получават стрептомицин. През 1947-1948 г. В Обединеното кралство беше проведено първото проучване с участието на пациенти с туберкулоза. Контролната група се състои от пациенти, които са наблюдавали почивка в леглото, основната група - пациенти, които допълнително са получавали стрептомицин. Изследването обаче е използвало недостатъчно количество от лекарството и ефективността му все още не е доказана. Поради малкото количество стрептомицин проучването е етично приемливо.

Проучванията показват, че използването на стрептомицин при лечението на белодробна туберкулоза може да намали смъртността от 26.9% в контролната група до 7.3% в групата пациенти, лекувани с стрептомицин. Всъщност, това твърдение може да се счита за рожден ден на не само доказана медицина, но и съвременна химиотерапия за туберкулоза.