Aholia

Състояние, при което жлъчката не се произвежда или преминава в тънките черва, се определя като ахолия. В ICD-10 това нарушение е класифицирано като заболяване на жлъчния мехур - с код K82.8. Но тъй като жлъчните киселини и самата жлъчка се синтезират в черния дроб, повечето специалисти разглеждат синдрома на ахолия като резултат от патологични промени в цялата хепатобилиарна система. [1]

Епидемиология

Статистиката на патологиите на хепатобилиарната система, водеща до ахолия, е неизвестна.

Преобладаването на генетично обусловено нарушение в синтеза на жлъчни киселини се оценява на 1-2%, например, синдромът на Alagille се среща при около едно новородено от 100 хиляди.

Причини ахолия

Основните причини за ахолия се крият в нарушения на холерезата или холекинезата - образуването на жлъчка или нейното отделяне. И двете са функции на хепатобилиарната система, която се състои от: черния дроб, произвеждащ жлъчка   (със системата на жлъчните пътища и канали), неговия акумулатор -  жлъчния мехур  (в който жлъчката става по-концентрирана), както и кистозната и общата отделителна жлъчка канал, през който жлъчката навлиза в лумена на дванадесетопръстника.

При какви патологични промени се наблюдава синдром на ахолия? Той се развива, ако жлъчните киселини не се произвеждат от хепатоцити (чернодробни клетки) и това може да бъде, когато:

• дистрофични и  дифузни чернодробни промени  при свързана с диабета амилоидоза,  хроничен хепатит , затлъстяване, алкохолизъм;
• некроза или апоптоза на чернодробни клетки, която се проявява при  хепатит А , В и С;
• увреждане на хепатоцитите поради фиброза и  цироза на черния дроб ;
• мастна инфилтрация на чернодробния паренхим или чернодробна  стеатоза .

В допълнение, ахолия се наблюдава при пациенти с проблеми със секрецията на жлъчката, което може да се дължи на:

• дискинезия на жлъчния мехур  и жлъчните пътища, водеща до екстрахепатален  застой на жлъчката ;
• склерозиращ холангит с  различна етиология;
• вродени аномалии на жлъчните пътища , например синдром на Alagil - генетично обусловена дисплазия на интрахепаталните жлъчни пътища с хронична  холестаза ; [2]
• имуно-медиирано разрушаване на жлъчните пътища при първична билиарна цироза, което често се комбинира с други автоимунни заболявания.

Рискови фактори

Експертите се позовават на рисковите фактори за развитие на ахолия:

• мутации на гени, кодиращи чернодробни ензими, необходими за синтеза на жлъчни киселини;
• почти всички заболявания, които по един или друг начин засягат функциите на хепатобилиарната система;
• нарушения на секреторната функция на черния дроб по време на инвазията му от паразити (дизентерийна амеба, ламблия, кръв и чернодробни метили, говежди или свински тения);
• жлъчнокаменна болест ;
• метаболитни нарушения при ендокринопатии, по-специално захарен диабет и затлъстяване;
• неправилна диета (с излишък от сладки и мазни храни в диетата);
• хронична алкохолна интоксикация на черния дроб;
• увреждане на черния дроб с различни токсини, както и ятрогенния ефект на лекарствата, които могат да причинят холестаза и остра чернодробна недостатъчност;
• анамнеза за фистули на жлъчния мехур и холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур);
• злокачествени новообразувания и метастази в черния дроб;
• имунодефицитни състояния.

Патогенеза

Всеки ден черният дроб на възрастен произвежда средно 600-800 ml жлъчка и това изисква около 200 mg първични жлъчни киселини - холова и хенодеоксихолова, които са в основата на жлъчката. Те се синтезират от агрануларния ендоплазмен ретикулум на жлъчната част на хепатоцитите - чрез окисляване на холестерола (холестерола), с по-нататъшно пренасяне в мембраните на интрахепаталните жлъчни пътища. Също така черният дроб произвежда холестерол - от кръвни липопротеини, които улавят специални рецептори в съдовата част на хепатоцитите.

Всички тези биохимични процеси изискват ензими на цитоплазматични мембрани, микрозоми, митохондрии и лизозоми на хепатоцити: холестерол-7α-хидроксилаза (CYP7A1), холестерол-12α-хидроксилаза (CYP8B1), стерол-27-хидроксилаза (CYP27A1), ацил, хидроксиметилглутарил-КоА редуктаза (HMGR).

А патогенезата на ахолия е свързана с увреждане на чернодробните клетки - възпалителни, автоимунни или под въздействието на свободните радикали, което води до дисфункции на клетъчните структури на хепатоцитите и дефицит на ензими, които осигуряват синтеза на първични жлъчни киселини.

Ако жлъчката от жлъчния мехур не попадне в червата по време на процеса на хранене, в допълнение към запушване на жлъчните пътища, механизмът на развитие на ахолия може да се състои в липсата на секретин и холецистокинин - хормони, произведени от клетките на лигавицата мембрана на тънките черва.

Прочетете също -  Какво води до дискинезия на жлъчката

Симптоми ахолия

Характерните симптоми на ахолия се проявяват чрез  жълтеница  (със стагнация на жлъчката в черния дроб и нарушен метаболизъм на жлъчния пигмент - билирубин), избистряне на изпражненията (свързано с отсъствието на стеркобилиноген, който се образува по време на разграждането на билирубина), холурия - тъмно жълт цвят на урината.

Етиологично свързано с нарушение на синтеза на жлъчни киселини от черния дроб, натрупването им в кръвта - холемия и ахолия, което се проявява чрез сърбеж по кожата.

Понякога температурата се повишава, а има и кръвоизливи по кожата и лигавиците - поради недостатъчен синтез на кръвосъсирващи протеини в черния дроб.

При тежки случаи са възможни мозъчни състояния като делириум и кома.

Но първите признаци на ахолия се проявяват чрез стеаторея - мазни бледи изпражнения.

А запекът, диарията и метеоризмът са симптоми на храносмилателно разстройство с ахолия. [3]

Усложнения и последствия

Жлъчката осигурява храносмилателния процес, а липсата или пълното му отсъствие има клинични последици и усложнения под формата на намалена абсорбция на храна (както и мастноразтворимите витамини А, Е, D и К), загуба на телесно тегло и общо изчерпване.

Механизмът на нарушено липидно храносмилане при ахолия се обяснява с факта, че пълното разграждане на мазнините в храносмилателния тракт без жлъчка е невъзможно, тъй като за тяхното храносмилане и асимилация те трябва да се трансформират в емулсия. А процесът на тяхното емулгиране в лумена на дванадесетопръстника протича под въздействието на жлъчката и хидролитичните чревни ензими (липази), които също се активират от жлъчните киселини.

Без жлъчка киназогенът, секретиран от клетките на лигавичния епител на дванадесетопръстника и йеюнума, не се активира, а това от своя страна води до намаляване на нивото на ентеропептидаза (ентерокиназа) - храносмилателен ензим, както и активността на проензима трипсиноген и превръщането му в активен ензим трипсин (без който протеините от храната не се усвояват).

Нарушава се и метаболитната функция на жлъчните киселини, което води до повишаване нивата на холестерола в кръвта, влошаване на кръвосъсирването, намаляване на минералната плътност на костите (остеопения) и тяхното омекотяване (остеомалация).

Освен това много токсични вещества, ксенобиотици и метали се екскретират в жлъчката, а натрупването им в ахолия, свързано с холестаза, влошава увреждането на черния дроб.

Диагностика ахолия

Диагностиката на ахолия включва пълна анамнеза, физикален преглед, лабораторни и образни изследвания.

Взимат се кръвни тестове за албумин, фибронектин, хепаглобин, холестерол, билирубин, жлъчни киселини, аминотрансферази - тоест  кръвен тест за чернодробни тестове .

Също така се нуждаете от общ тест на урината и копрограма - анализ на изпражненията; анализ на жлъчката, получена по време на  дуоденална интубация на жлъчния мехур . Понякога е необходима чернодробна биопсия.

Инструменталната диагностика използва  ултразвук на черния дроб  и жлъчния мехур,  рентгенова снимка на черния дроб и жлъчните пътища , холесцинтиграфия и  хепатобилисцинтиграфия . [4]

Повече информация:

• Диагностика на черния дроб и жлъчния мехур
• Допълнителни методи за изследване на черния дроб и жлъчния мехур  
• Диагностика на жлъчната дискинезия

Диференциална диагноза

Поради впечатляващия списък от заболявания, водещи до ахолия или придружени от нарушено производство на жлъчка, диференциалната диагноза е трудна задача. В случай на храносмилателни разстройства е важно да се прави разлика между липсата на жлъчка и намаляването на производството на стомашен сок и / или панкреатични храносмилателни ензими.

Лечение ахолия

Лечението се състои в отстраняване на причината за ахолия. В зависимост от диагностицираното заболяване се предписват лекарства:

• холеретични агенти като  Cholenzym  или  Febichol ; препарати, съдържащи урсодезоксихолева киселина -  Ursonost  или  Ursomax ;
• хепатопротектори  L'esfal , съдържащи екстракти от бял трън  Hepatofal растение  и др.

Повече информация:

• Лекарства за лечение и възстановяване на черния дроб
• Как се лекуват дискинезиите на жлъчката?

Как се провежда физиотерапевтичното лечение, прочетете в публикацията -

Физиотерапия при дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища

А лечението с билки е описано подробно в статията -  Алтернативни средства за лечение на черния дроб

Хирургичното лечение включва ендоскопски интервенции в случаи на екстрахепатална холестаза, лазерна литотрипсия или лапароскопско отстраняване на камъни в жлъчния мехур, затваряне на жлъчната фистула, стентиране на жлъчните пътища за тяхното разширяване и др. 

Предотвратяване

В много случаи - при идиопатични състояния, автоимунни и вродени патологии - предотвратяването на ахолия е невъзможно.

Основните мерки за профилактика на заболявания, засягащи хепатобилиарната система, се считат за балансирано хранене, отказ от алкохол и здравословен начин на живот. [5]

Прогноза

За повечето пациенти с ахолия прогнозата е благоприятна, тъй като нивото на жлъчните киселини и ефективността на ентерохепаталната циркулация на жлъчката в случай на липса може да се регулира с помощта на фармакологични средства.