Дуоденално сондиране на жлъчния мехур

Доскоро най-разпространеният метод за изследване на жлъчните пътища беше дуоденалната интубация, която включва поставяне на сонда в дванадесетопръстника, за да се получи неговото съдържание.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за процедурата

Това изследване се използва при диагностицирането на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, дванадесетопръстника. Въпреки това, в момента, поради широкото използване на ендоскопия и ултразвук, този метод се използва по-рядко. Съдържанието на дванадесетопръстника е смес от жлъчка, панкреатични и дуоденални секрети с малко количество стомашен сок.

Многоетапното фракционно дуоденално сондиране позволява получаване на жлъчка от общия жлъчен канал, жлъчния мехур и интрахепаталните жлъчни пътища с последващо биохимично и микроскопско изследване. Освен това, този метод дава представа за функционалното състояние на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Подготовка

Преди поставяне на сондата трябва да се вземе фарингеален тампон за бактериологично изследване, след което пациентът трябва да изплакне устната кухина с дезинфекциращ разтвор, за да се намали възможността за внасяне на микрофлора от устната кухина в порции жлъчка. Дуоденалната сонда се поставя в дванадесетопръстника сутрин на гладно. По-предпочитано е да се използва двуканална сонда на Н.А. Скуя за отделно извличане на стомашно и дуоденално съдържимо. Единият канал на сондата е разположен в стомаха, другият - в дванадесетопръстника. Стомашният сок трябва да се извлича непрекъснато със спринцовка или вакуумен апарат, тъй като когато солна киселина от стомашния сок попадне в дванадесетопръстника, жлъчката става мътна. Освен това солната киселина стимулира панкреатичната секреция и отделянето на жлъчка поради освобождаването на секретин и холецистокинин-панкреозимин хормони.

Ако не е налична двуканална сонда, трябва да се използва едноканална дуоденална сонда.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Устройството за извършване на процедурата

Изследването се извършва най-добре с двуканална сонда с метална оливка с отвори на края. На сондата има 3 маркировки: на разстояние 45 см (разстоянието от резците до субкардиалната част на стомаха), 80 см (разстоянието до голямата дуоденална папила).

Фракционната дуоденална интубация (ФДС) има следните предимства пред конвенционалната дуоденална интубация:

• позволява ви да получите по-ясна представа за функционалното състояние на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
• позволява да се диагностицира вида дискинезия на жлъчния мехур.

Техника дуоденална сонда

Събирането на жлъчка от дуоденалното съдържимо се извършва в номерирани епруветки на всеки 5 минути.

Има 5 фази на фракционно дуоденално сондиране.

• 1 - фаза на холедохоса - започва след като оливата на сондата се разполага в дванадесетопръстника (ъгълът на низходящата и долната хоризонтална част). През този период сфинктерът на Оди е в отпуснато състояние и порция прозрачна светложълта жлъчка се освобождава от общия жлъчен канал (d. choledochus) в резултат на дразнене на дванадесетопръстника от оливата на сондата.

Взимат се предвид времето, през което се отделя жлъчката, и нейният обем.

Фаза 1 отразява базалната секреция на жлъчка (външно храносмилане) и частично функционалното състояние на сфинктера на Оди.

Обикновено 15-20 мл жлъчка се отделят в рамките на 10-15 минути (според някои данни - в рамките на 20-40 минути).

След края на секрецията на жлъчката в дванадесетопръстника, през дуоденалната тръба бавно се въвежда топъл 33% разтвор на магнезиев сулфат, загрят до 37°C, в продължение на 5-7 минути - 30 ml или 5% - 50 ml.

В отговор на въвеждането на стимула, сфинктерът на Оди рефлекторно се затваря и остава затворен през цялата втора фаза на сондиране.

• Фаза 2 - затворен сфинктер на Оди (фаза на латентния период на жлъчната секреция) - отразява времето от въвеждането на холецистокинетичния разтвор до появата на жлъчно оцветен секрет. По това време жлъчката не се секретира. Тази фаза характеризира холестатичното налягане в жлъчните пътища, готовността на жлъчния мехур за изпразване и неговия тонус.

Обикновено фазата на затворения сфинктер на Оди трае 3-6 минути.

Ако жлъчката се появи преди 3 минути, това показва хипотония на сфинктера на Оди. Увеличаването на времето на затворен сфинктер на Оди за повече от 6 минути показва повишаване на неговия тонус или механично запушване на оттока на жлъчката. За да се реши въпросът за естеството на промените, може да се приложи 10 ml топъл (загрят до 37°C) 1% разтвор на новокаин през сонда. Появата на светложълта жлъчка след това показва спазъм на сфинктера на Оди (новокаинът облекчава спазма). Ако жлъчката не се отдели в рамките на 15 минути след въвеждането на новокаин, на пациента може да се даде 1/2 таблетка нитроглицерин под езика и, ако няма ефект, може да се приложи отново холекинетично средство (20 ml растително масло или 50 ml 40% разтвор на глюкоза, ксилитол) през сонда в дванадесетопръстника. Ако след това не се появи жлъчка, позицията на сондата в дванадесетопръстника трябва да се провери радиологично и ако сондата е позиционирана правилно, може да се предположи стеноза в областта на d. choledochus.

• Фаза 3 - А-жлъчка (фаза на кистозния канал) - започва с отварянето на сфинктера на Оди и появата на светла жлъчка А до отделянето на тъмна концентрирана жлъчка от жлъчния мехур.

Обикновено този период трае 3-6 минути, през които от кистозните и общите жлъчни пътища се отделят 3-5 мл лека жлъчка.

Тази фаза отразява състоянието на тези канали. Увеличаването на времето на фаза 3 над 7 минути показва повишаване на тонуса на сфинктера на Луткенс (той се намира на прехода на шийката на жлъчния мехур към кистозния канал) или хипотония на жлъчния мехур.

Хипотонията на жлъчния мехур може да се обсъжда само след сравняване на данните от стадий III и IV.

Жлъчката от фази 1, 2 и 3 представлява класическата част А на конвенционалното (нефракционно) дуоденално сондиране.

• Фаза 4 - жлъчен мехур (кистозна жлъчка, B-жлъчна фаза) - характеризира отпускането на сфинктера на Луткенс и изпразването на жлъчния мехур.

Фаза 4 започва с отварянето на сфинктера на Луткенс и появата на тъмномаслинена концентрирана жлъчка и завършва, когато секрецията на тази жлъчка спре.

Секрецията на жлъчна жлъчка първоначално е много интензивна (4 мл в минута), след което постепенно намалява.

Обикновено жлъчният мехур се изпразва за 20-30 минути, през което време се отделя средно 30-60 мл тъмномаслинена жлъчка (при хроматично сондиране жлъчката е оцветена в синьо-зелено).

Прекъснатото отделяне на жлъчна жлъчка от жлъчния мехур показва дисинергизъм на сфинктерите на Люткенс и Оди. Увеличаването на времето на секреция на жлъчна жлъчка (повече от 30 минути) и увеличаването на количеството над 60-85 мл показват хипотония на жлъчния мехур. Ако продължителността на фаза 4 е по-малка от 20 минути и се отделят по-малко от 30 мл жлъчка, това показва хипертонична дискинезия на жлъчния мехур.

• Фаза 5 - фазата на чернодробната жлъчка-С - настъпва след края на секрецията на В-жлъчка. Фаза 5 започва със секрецията на златна жлъчка (чернодробна). Тази фаза характеризира екзокринната функция на черния дроб. През първите 15 минути чернодробната жлъчка се секретира интензивно (1 мл или повече за 1 минута), след което секрецията ѝ става монотонна (0,5-1 мл за 1 минута). Значителната секреция на чернодробна жлъчка във фаза 5, особено през първите 5-10 минути (>7,5 мл/5 мин) показва активността на сфинктера на Мирици, който се намира в дисталната част на чернодробния канал и предотвратява ретроградното движение на жлъчката по време на свиването на жлъчния мехур.

Жлъчка - Препоръчително е да се събира в продължение на 1 час или повече, като се изследва динамиката на нейната секреция, и да се опита да се получи остатъчна жлъчна жлъчка, без да се въвежда повторно дразнител на жлъчния мехур.

Повторното свиване на жлъчния мехур обикновено се случва 2-3 часа след въвеждането на дразнителя. За съжаление, на практика дуоденалната интубация се завършва 10-15 минути след появата на чернодробна жлъчка.

• Мнозина предлагат да се разграничи фаза 6 - фазата на остатъчната жлъчна жлъчка. Както е посочено по-горе, 2-3 часа след въвеждането на дразнителя, жлъчният мехур се свива отново.

Обикновено продължителността на фаза 6 е 5-12 минути, през което време се отделят 10-15 мл тъмномаслинена жлъчка от жлъчния мехур.

Някои изследователи предлагат да не се чака 2-3 часа, а да се въведе дразнител скоро след получаване на чернодробна жлъчка (след 15-20 минути), за да се гарантира пълното изпразване на жлъчния мехур. Получаването на допълнителни количества жлъчна (остатъчна) жлъчка през този период от време показва непълно изпразване на жлъчния мехур по време на първото му свиване и следователно неговата хипотония.

Нормална работа

За по-подробно изследване на функцията на сфинктерния апарат на жлъчните пътища е препоръчително жлъчната секреция да се изследва графично, като обемът на получената жлъчка се изразява в ml, а времето на жлъчната секреция - в min.

Предлага се да се определят редица показатели за жлъчната секреция:

• Скоростта на жлъчна секреция от пикочния мехур (отразява ефективността на отделянето на жлъчка от пикочния мехур) се изчислява по формулата:

H=Y/T, където H е скоростта на жлъчна секреция от жлъчния мехур; V е обемът на жлъчна жлъчка (B-порция) в ml; T е времето на жлъчна секреция в min. Обикновено скоростта на жлъчна секреция е около 2,5 ml/min;

• Евакуационният индекс е показател за двигателната функция на жлъчния мехур и се определя по формулата:

IE = H/Vостат*100%. IE е индексът на евакуация; H е скоростта на жлъчна секреция от жлъчния мехур; Vостат е остатъчният обем на жлъчката от жлъчния мехур в ml. Обикновено индексът на евакуация е около 30%;

• Ефективното освобождаване на жлъчка от черния дроб се определя по формулата:

EVL = V порция жлъчен C за 1 час в ml / 60 min, където EVL е ефективното освобождаване на чернодробната жлъчка. Обикновено EVL е около 1-1,5 ml/min;

• Индексът на секреторното налягане на черния дроб се изчислява по формулата:

Индексът на секреторното налягане на черния дроб = EEJ/H * 100%, където EEJ е ефективното освобождаване на чернодробна жлъчка; H е скоростта на секреция на чернодробна жлъчка от пикочния мехур (ефективно освобождаване на жлъчка от пикочния мехур). Обикновено индексът на секреторното налягане на черния дроб е приблизително 59-60%.

Фракционното дуоденално сондиране може да се направи хроматично. За тази цел, в деня преди дуоденалното сондиране в 21:00 часа, 2 часа след последното хранене, пациентът приема перорално 0,2 g метиленово синьо в желатинова капсула. На следващата сутрин в 9:00 часа (т.е. 12 часа след приема на багрилото) се извършва фракционно сондиране. Метиленовото синьо, абсорбирано в червата, навлиза в черния дроб с кръвния поток и се редуцира в него, превръщайки се в безцветно левкосъединение. След това, след като попадне в жлъчния мехур, обезцветеното метиленово синьо се окислява, превръща се в хромоген и оцветява жлъчната течност в синьо-зелено. Това позволява уверено да се разграничи жлъчната течност от други фази на жлъчната течност, които запазват нормалния си цвят.

Жлъчката, получена по време на дуоденална интубация, се изследва биохимично, микроскопски и бактериоскопски; определят се нейните физични свойства и чувствителността на флората към антибиотици.

Жлъчката трябва да се изследва веднага след събирането ѝ, тъй като съдържащите се в нея жлъчни киселини бързо разрушават образуваните елементи. Жлъчката трябва да се достави в лабораторията топла (епруветките с жлъчка се поставят в буркан с топла вода), за да могат ламблиите да бъдат по-лесно открити под микроскопия (в студена жлъчка те губят двигателната си активност).

Промени в параметрите на дуоденалното сондиране (част "B"), характерни за хроничен холецистит

1. Наличието на голям брой левкоцити, особено откриването на техните струпвания. Въпросът за диагностичната стойност на откриването на левкоцити в жлъчката като признак на възпалителен процес не е окончателно решен. Левкоцитите могат да попаднат във всяка част от дуоденалното съдържимо от лигавицата на устната кухина, стомаха и дванадесетопръстника. Левкоцитоидите, клетки от цилиндричния епител на дванадесетопръстника, които са се трансформирали в големи кръгли клетки, наподобяващи левкоцити под въздействието на магнезиев сулфат, често се бъркат с левкоцити. Освен това трябва да се има предвид, че левкоцитите бързо се усвояват от жлъчката, което, разбира се, намалява диагностичната им стойност.

В тази връзка понастоящем се смята, че откриването на левкоцити в част B е признак на възпалителен процес само ако са налице следните условия:

• ако броят на левкоцитите е наистина висок. За идентифициране на левкоцити трябва да се използва оцветяване по Романовски-Гимза, както и да се проведе цитохимично изследване на съдържанието на пероксидаза в клетките. Левкоцитите дават положителна реакция към миелопероксидаза, левкоцитоидите не;
• ако в слузестите люспи се открият натрупвания на левкоцити и колоновидни епителни клетки (слузта предпазва левкоцитите от храносмилателното действие на жлъчката);
• ако откриването на левкоцити в жлъчката е съпроводено с други клинични и лабораторни признаци на хроничен холецистит.

Откриването на левкоцитоиди няма диагностична стойност. За да се открият левкоцити и други клетки в жлъчката, е необходимо да се изследват под микроскоп поне 15-20 препарата.

2. Визуалният преглед на жлъчката разкрива нейната изразена мътност, люспи и слуз. При здрав човек всички порции жлъчка са прозрачни и не съдържат патологични примеси.
3. Откриване на голям брой цилиндрични епителни клетки в жлъчката. Известно е, че в жлъчката могат да се открият три вида цилиндричен епител: малък епител на интрахепаталните жлъчни пътища - при холангит (в част "С"); удължен епител на общия жлъчен канал, когато е възпален (част "А"); широк епител на жлъчния мехур при холецистит.

Хроничният холецистит се характеризира с откриване на голям брой цилиндрични епителни клетки (предимно широки) в жлъчната течност на жлъчния мехур. Цилиндричните епителни клетки се срещат не само като отделни клетки, но и в клъстери (слоеве) от 25-35 клетки.

4. Намаление на pH на жлъчната течност в жлъчния мехур. Жлъчната течност в жлъчния мехур обикновено има pH от 6,5-7,5. При възпалителни заболявания на жлъчната система реакцията става киселинна. Според изследователите, в случай на обостряне на хроничен холецистит, pH на жлъчната течност в жлъчния мехур може да бъде 4,0-5,5.
5. Поява на кристали на холестерол и калциев билирубинат. Хроничният холецистит се характеризира с появата на кристали на холестерол и калциев билирубинат. Откриването на голям брой от тях показва дестабилизация на колоидната структура на жлъчката (дискриния). Когато се появят конгломерати от тези кристали и слуз, може да се говори за литогенни свойства на жлъчката, образуване на микролити и своеобразно превръщане на некалкулозен холецистит в калкулозен. Заедно с микролити често се открива „пясък“ - малки зрънца с различни размери и цветове (безцветни, пречупващи светлината, кафяви), разпознаваеми само под микроскоп, които се намират в люспи от слуз.
6. Намалена относителна плътност на жлъчната течност на жлъчния мехур. Обикновено относителната плътност на жлъчната течност на жлъчния мехур е 0,016-1,035 kg/l. При тежко обостряне на хроничен холецистит се наблюдава намаляване на относителната плътност на жлъчната течност на жлъчния мехур поради разреждането ѝ от възпалителен ексудат.
7. Промени в биохимичния състав на жлъчката. Жлъчката е сложен колоиден разтвор, съдържащ холестерол, билирубин, фосфолипиди, жлъчни киселини и техните соли, минерали, протеини, мукоидни вещества и ензими.

По време на обостряне на хроничен холецистит, биохимичният състав на жлъчката се променя:

• количеството муцинови вещества, които реагират с DPA реагента, се увеличава, което значително повишава активността на DPA реакцията;
• съдържанието на гликопротеини (хексозамини, сиалови киселини, фукози) в жлъчката се увеличава 2-3 пъти;
• съдържанието на жлъчни киселини намалява;
• съотношението холат-холестерол (съотношението на съдържанието на жлъчни киселини в жлъчката към нивото на холестерола в нея) намалява;
• съдържанието на липопротеинов (липиден) комплекс намалява.

Липопротеиновият макромолекулен комплекс е сложно съединение, образувано в черния дроб, което включва основните компоненти на жлъчката: жлъчни киселини, фосфолипиди, холестерол, билирубин, протеин, групирани около липопротеинови ядра, за да образуват макромолекулен комплекс. Липопротеиновият комплекс осигурява колоидната стабилност на жлъчката и нейния поток от черния дроб към червата. Жлъчните фосфолипиди образуват мицели с холестерола, а жлъчните киселини ги стабилизират и превръщат холестерола в разтворима форма;

• съдържанието на фибриноген и неговите метаболитни продукти в жлъчната течност на жлъчния мехур се увеличава рязко;
• наблюдава се протеинохолия - повишена секреция на серумни протеини (главно албумини) в жлъчката с едновременно намаляване на съдържанието на секреторен имуноглобулин А.

8. Повишено съдържание на липидни пероксиди в жлъчната течност на жлъчния мехур.

Увеличаването на количеството на липидните пероксиди в жлъчката е следствие от рязкото активиране на свободнорадикалното окисление на липидите. Нивото на липидните пероксиди ясно корелира с тежестта на възпалителния процес в жлъчния мехур.

9. Бактериологично изследване на жлъчката. Целта на бактериологичното изследване на жлъчката е да се открие бактериалната флора и да се определи нейната чувствителност към антибактериални средства. Изследването има диагностична стойност, ако броят на бактериите надвишава 100 000 в 1 ml жлъчка.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]