Хепатит А: симптоми

Симптомите на хепатит А се характеризират с широк спектър от клинични признаци от скрита субклинична срещащи без клинични симптоми, в клинично значима форми на симптоми на интоксикация с ярки и доста тежки метаболитни нарушения.

В един типичен курс на заболяването, цикличната последователност се изразява ясно с последователна промяна на четири периода: инкубация, предхехел, иктерична и пост-жълтеница. Като се има предвид, че необичайни форми anicteric правилно разграничават следните периоди на болест, инкубация, предболестна, или първоначална (preicteric) по време на разгара (пълното развитие на болестта) и периода на възстановяване след боледуване. Разделянето на периоди до известна степен е схематично, тъй като линията между тях не винаги е различна. В някои случаи първоначалният (продромален) период може да бъде неизяснен и заболяването започва веднага с жълтеница. Изолирането на инкубационния период е много важно, тъй като точното разграничение позволява предварителното диференциране на хепатит А от хепатит В; изследването на началния период определя възможността за ранна диагностика на болестта, точно в момент, когато пациентът е най-заразен.

Периодът на оздравяване според същността му може да се нарече възстановително или репарация. Това подчертава огромното му клинично значение, тъй като възстановяването на хепатит А, въпреки че е неизбежно, все още се случва на много етапи и има няколко възможности.

От патогенетична гледна точка, инкубационният период съответства на фазата на паренхимната дифузия и чернодробната репликация на вируса; началният (продромален) период - фазата на генерализиране на инфекцията (виремия); период на топлина - фазата на метаболитните нарушения (увреждане на черния дроб); периодът на възстановяване - фазата на продължително възстановяване и елиминиране на вируса.

[1], [2], [3]

Първите признаци на хепатит А

Инкубационният период за хепатит А е от 10 до 45 дни. Очевидно, само в редки случаи може да се съкрати до 8 дни или да се удължи до 50 дни. В този период не се забелязват клинични прояви на болестта. Въпреки Хепато-клетъчни ензими (ALT, ACT, F-1, FA и др.) Активност е повишена в кръвта и се намира в свободното движение на хепатит А. Тези данни са от голямо практическо значение, като куката докаже полезността на огнища на хепатит А в серумни изследвания Кръвните нива на тези ензими са подозирани за това заболяване.

Заболяването обикновено започва рязко с повишаване на телесната температура до 38-39 ° С, най-малко до по-високи стойности, и появата на токсични симптоми (неразположение, слабост, загуба на апетит, гадене и повръщане). От първите дни на заболяването, пациентите се оплакват от отпадналост, главоболие, горчив вкус и лош дъх, чувство на тежест или болка в десния горен квадрант, в епигастриума или без конкретна локализация. Болката обикновено е скучна или колика в природата. Те могат да бъдат силни и да създадат впечатление за атака на апендицит, остър холецистит и дори холелитиаза. Характерна за продромалния период, изразена промяна в настроението се изразява в раздразнителност, повишена нервност, капризност, нарушение на съня. При две трети от пациентите в пред-иктеричния период на заболяването се наблюдава повторно повръщане, което не е свързано с приема на храна, вода и лекарства, понякога се повтаря повръщане. Често се появяват бързо преходни диспептични нарушения: метеоризъм, запек, по-рядко - диария.

В редки случаи (10-15%) в начален период простудни явления наблюдаваните под формата на назална конгестия, задръствания на лигавиците на орофаринкса, кашлица малък. Тези пациенти, като правило, имат висока температура реакция. Доскоро катархалните феномени при хепатит А се дължат на основното заболяване, което накара някои автори да изолират подобния на грип вариант на периода преди жълтеницата. Според съвременните идеи вирусът на хепатит А не засяга лигавиците на орофаринкса и дихателния тракт. Появата на катарални явления при някои пациенти в началния период на хепатит А трябва да се разглежда като проява на остро респираторно вирусно заболяване.

1-2, най-малко - 3 дни от началото на заболяването температурата на тялото се връща към нормалното, и симптоми на интоксикация някои по-слаби, но все още запазва цялостната слабост, анорексия, гадене, понякога повръщане, и обикновено по-лошо болки в корема.

Най-важните обективни симптоми в този период на заболяването са увеличаването на черния дроб, чувствителността и нежността на черния дроб по време на палпацията. Увеличаване на черния дроб се наблюдава при повече от половината от пациентите и от първите дни на заболяването, в изолирани случаи ръбът на далака е осезаем. Черният дроб обикновено излиза от под ръба на крайбрежната дъга с 1.5-2 см, умерена плътност,

До края на предварително заклетия период по правило има потъмняване на урината (цвят на бирата при 68% от пациентите), по-рядко - частично обезцветяване на изпражненията (глиненост 33%). При някои пациенти клиничните прояви на началния период са леки или несъществуващи и заболяването започва веднага, с промяна в цвета на урината и изпражненията. Този вариант на появата на хепатит А възниква при 10-15% от пациентите, обикновено с леки или леки форми на заболяването.

Описан е типичен симптом на първична (predzheltushnogo) период на хепатит А е в пълно съответствие с признаците на патогенезата на заболяването. Това, което се случва в този период обобщение на инфекция (виремия) се отразява в проявите на инфекциозен токсикоза в началото на заболяването с maloharakternoy по отношение на специфичността на клиничната картина, последвана от 3 -4-ия ден на заболяването, заедно с успокояване на инфекциозно-токсичен синдром, са идентифицирани и Постепенно симптомите на хепатит А се увеличават, което показва, че все повече се нарушава функционалното състояние на черния дроб.

Симптомите на интоксикация в началния период са свързани с концентрацията на вируса в кръвта. Най-високата концентрация на вирусен антиген се открива точно в първите дни на началния период, когато симптомите на интоксикация са най-силни. В края на prodromal период, концентрацията на вируса в кръвта започва да намалява и вече с 3-5 супи от появата на жълтеница, вирусният антиген в кръвта като правило не се открива.

Проявите първоначалното (dozheltushnogo) хепатит А полиморфна период, но не могат да се използват за изолиране на индивидуалните клинични синдроми (astenovegegativny, диария, катарален и др.), Тъй като много автори правят. При децата подобна диференциация на синдроми изглежда неподходяща, тъй като синдромите се наблюдават най-често в комбинация и е трудно да се отбележи водещото значение на всеки от тях.

Въпреки хетерогенността на клинични прояви и отсъствие на патогномонични симптоми на хепатит А predzheltushnogo период подозира хепатит А в този период може да се основава на комбинация от характерните симптоми на интоксикация с признаци на начален чернодробно увреждане (увеличение уплътнение и болезненост). Диагнозата се опрости значително в присъствието на тъмния цвят на урината и изпражненията промяна в цвета на епидемичните ситуации и може да бъде подкрепен от лабораторни тестове. Най-важният сред тях в този период на заболяването е хиперферментемия. Активността на почти всички чернодробно-клетъчни ензими (ALT, ACT, F-1, FA, сорбитол дехидрогеназа, глутамат дехидрогеназа, urokaninaza и др.) Се увеличава рязко в началото на заболяването при всички пациенти. Параметрите на тимоловия тест, бета-лилопротеините също се увеличават.

Определянето на серумния билирубин в този период на заболяването е с по-малко диагностично значение в сравнение с ензимните тестове и седиментните анализи. Общото количество на билирубина в началото на заболяването все още не е увеличено, но често е възможно да се открие повишено съдържание на свързаната с него фракция. От първите дни на заболяването в урината количеството уковил се увеличава и в края на периода преди жълтеницата жлъчните пигменти се откриват с голяма редовност,

Промените в периферната кръв не са характерни. Червената кръв не се променя, ESR не се увеличава, понякога има бързо преминаваща малка левкоцитоза.

Продължителността на prodromal период, според различни автори, варира в сравнително значителни диапазони: от няколко дни до 2 или дори 3 седмици. При децата не е по-голяма от 5-8 су, в по-голямата си част само 13% от пациентите имат период преди яйце, вариращ от 8 до 12 дни.

Повечето автори вярват, че продължителността на prodromal период зависи от тежестта на заболяването. При възрастните заболяването протича по-лесно, колкото по-кратък е продромът. Според нашите данни, с които данните на повечето педиатри са последователни, тежестта на вирусния хепатит е по-голяма, колкото по-кратък е периодът преди жълтеницата. В леки форми на хепатит А жълтеницата обикновено се появява на 4-7 ден, а при средно тежките форми 3-5. Въпреки това, при леки форми 2 пъти по-често, отколкото при умерените, заболяването започва веднага с появата на жълтеница. Това очевидно се дължи на факта, че в леки форми симптомите на интоксикация в периода преди жълтеницата са толкова слаби, че могат да останат незабелязани.

Симптоми на хепатит А в иктеричен период

Преходът към пиковия период (иктеричен период) обикновено настъпва, когато има явно подобрение на общото състояние и намаляване на оплакванията. При появата на жълтеница общото състояние при 42% от пациентите с хепатит А може да се счита за задоволително, а в други - като средна продължителност от още 2-3 дни на иктеричен период. В следващите дни и при тези пациенти симптомите на интоксикация практически не се определят или слабо се изразяват и общото състояние може да се оцени като задоволително.

В началото има иктерна склера, твърдо и меко небце, после - кожа на лицето, багажника, по-късно - на крайниците. Жълтеницата се увеличава бързо, в рамките на 1-2 дни, често пациентът става жълт, сякаш "през нощта".

Интензитетът на жълтеницата с хепатит А може да бъде лек или умерен. След достигане на върха на развитие жълтеницата с хепатит А след 2-3 дни започва да намалява и изчезва след 7-10 дни. В някои случаи може да се забави 2-3 седмици. Най-дълъг жълтеница се провежда в кожните гънки на ушите, лигавицата на мекото небце, особено под езика и на склерата - ". Граница иктеричен с действие" като Сърбежът на кожата за хепатит А не е типичен, но все пак в някои случаи на височината на жълтеницата е възможно, особено при деца преди пубертета или пубертета, както и при възрастни.

Изрушенията на кожата за хепатит А не са типични само при отделни пациенти, има обрив на уртикария, който винаги може да бъде свързан с хранителна алергия.

При появата на жълтеница има допълнително увеличение на размера на черния дроб, ръбът му е уплътнен, закръглен (по-рядко остър), болезнен при палпация. Увеличаването на размера на черния дроб, по същество съответства на тежестта хепатит: в леко чернодробно заболяване обикновено се подава изпод крайбрежната граница до 2-3 см, и в умерен - 3-5 см.

Увеличаването на размера на черния дроб е предимно еднородно, но често преобладават пораженията на един лоб, обикновено левия.

Увеличаването на размера на далака на хепатит А е сравнително рядко - не повече от 15-20% от пациентите, но също така и симптоми на хепатит А може да бъде приписана на типични или дори патогномонични симптомите на заболяването. Обикновено слезката се простира от под ръба на крайбрежната дъга не повече от 1-1,5 см, ръбът й е заоблен, умерено уплътнен, безболезнен при палпация. Увеличаването на размера на далака, като правило, се отбелязва на височината на острия период: при изчезването на жълтеницата слезката е осезаема само при отделни пациенти. Повечето автори не признават определена връзка между разширяването на далака и тежестта на заболяването, както и интензивността на жълтеницата.

Промените от други органи с хепатит А са леки. Ние можем да се отбележи само умерена брадикардия, намаляване на кръвното налягане, отслабване на сърдечните тонове, нечистота аз тон или светло систолното роптаят на върха, малко акцент II тон на вътрешните години артерия, краткосрочно аритмия.

Сърдечно-съдовите промени в хепатит А никога не играят значителна роля в хода на заболяването. Електрокардиографски промени главно изразени в сплескването и намаляване на Т вълната, леко ускорение на сложни QRS, понякога някои намаляване ST интервал резултат трябва да се тълкува като noncardiac влияния, т.е. Като "инфекциозен сърцето", а не като индикатор за увреждане на миокарда.

Промените в нервната система в клиничната картина на хепатит А не са значителни. Независимо от това, в началото на заболяването може да се открие някаква обща депресия на ЦНС, проявена в промяна на настроението, понижена активност, летаргия и динамизъм, нарушение на съня и други прояви.

При хепатит А, в типичните случаи урината интензивно става тъмна (особено пяна), като количеството й се намалява. На височината на клиничните прояви в урината често се срещат следи от протеини, единични червени кръвни клетки, хиалинови и гранулирани цилиндри.

Екскрецията на билирубина в урината е един от характерните симптоми на целия хепатит. Клинично това се изразява чрез появата на тъмночервен цвят на урината. В хепатит скорост на освобождаване на билирубин в урината силно корелира със съдържанието на конюгиран (директно) билирубин - по-голямо от нивото на директен билирубин в кръвта, по-тъмен цвят на урината. В този период на болестта функционалните тестове на черния дроб се променят максимално. Съдържание серум билирубин, главно поради конюгираните фракции винаги повишена активност на хепатоцелуларни ензими, всеки частичното промяна вида им за обмен.

Хематологичните промени в хепатит А са двусмислени, те зависят от стадия на заболяването, възрастта на пациента и тежестта на патологичния процес.

На височината на заболяването има известно удебеляване на кръвта с едновременно увеличаване на количеството на вътреклетъчната течност. Индикаторът на хематокрита се повишава. Увеличава обема на еритроцитите с почти непроменено средно съдържание на хемоглобин. Броят на червените кръвни клетки не се променя значително. Процентът на ретикулоцитите във височината на заболяването често е повишен. Гръдната кост на точковидна открива увеличаване на броя на еритробластна клетки, erythropenia костен мозък, светлина еозинофилия, узряване (в тесни граници) granuloblasticheskih елементи. Има също леко увеличение на броя на диференцираните клетъчни елементи и на изразена реакция на плазмени клетки. Всички тези промени могат да бъдат обяснени от състоянието на дразнене на еритропоезисния апарат на костния мозък от вирусно-причинителния агент на заболяването.

ESR при хепатит А е нормално или леко забавено. Увеличаването му се наблюдава при добавянето на бактериална инфекция. При бялата кръв, нормализирането или умерената левкопения е по-честа, с относителна и абсолютна неутропения. Моноцитоза и лимфоцитоза. Само в някои случаи - лека левкоцитоза. В редица случаи се отбелязва увеличение на плазмените клетки.

За първоначалното (predzheltushnogo) период е типичен малък левкоцитоза с изместване наляво, с появата на жълтеница левкоцити нормално или под нормата на броя на левкоцитите през периода на възстановяването е нормално.

Обратнофазова сметки за развитие на 7-14-ия ден от началото на заболяването и се характеризира с пълното изчезване на симптоми на интоксикация, подобрява апетита, намаляване и изчезване на жълтеница, значително увеличение на отделяне на урина (полиурия), в урината на жлъчни пигменти не се откриват и се появяват тяло urobilinovye, оцветени изпражнения.

В нормалния ход на заболяването, спадът в клиничните прояви продължава за 7-10 дни. Оттук нататък пациентите се чувстват напълно здрави, но освен че увеличават размера на черния дроб, а понякога и далака, имат патологично променени функционални чернодробни изследвания.

Възстановителният или ревалесцентен период (преди желиране) се характеризира с нормализиране на размера на черния дроб и възстановяване на неговото функционално състояние. В някои случаи, пациентите могат все още се оплакват от умора след тренировка, може да има коремна болка, увеличен черен дроб, dislroteinemii явление, епизодични или постоянно нарастване в чернодробната-клетъчни ензими. Тези симптоми на хепатит А се наблюдават в изолация или в различни комбинации. Продължителността на периода на възстановяване е около 2-3 месеца.

Курсът на хепатит А

По време на продължителността А хепатит може да бъде остра или продължително, и по характер - гладка, без обостряния с изостряния и усложнения от жлъчните пътища и ламиниране interkurrengnyh заболявания.

Факторът време се основава на очертаването на остри и продължителни токове. При остър ход, пълно възстановяване на структурата и функцията на черния дроб се случва след 2-3 месеца, докато в продължителен курс - след 5-6 месеца от началото на заболяването.

Остър ток

Остра Разбира се наблюдава при 90-95% от пациентите с потвърдена хепатит А. Като част от остър курс може да бъде много бързо изчезване на клиничните симптоми на хепатит А, и до края на 2-3 седмици на заболяването е снабден клинично възстановяване с нормализиране на чернодробната функция, но може да да бъде по-бавно обратни динамика на клинични прояви с тъмно забавено възстановяване на функцията на черния дроб при тези пациенти общата продължителност на заболяването се вписват в срок от остър хепатит (2-3 месеца), но в рамките на 6 - 8 седмици след изчезването на жълтеница могат да останат някои оплаквания и увеличаване уплътнителни или възпаление на черния дроб рядко (нарушена апетит, дискомфорт в черния дроб и Ал.) - разширяване на размера на далака, непълна нормализиране на черния дроб (на базата на функционалните тестове) и други.

Сред подложени на хепатит А, в момента на изписване от болницата (25-30-дневна болест) 2/3 пълни няма клинични симптоми на хепатит А и нормализиране на по-голямата част от чернодробните функционални тестове проучихме 1158 деца. В същото време симптомите на интоксикация при 73% от децата изчезнаха до 10-ия ден от заболяването. Пожълтяване на кожата при 70% от децата е изчезнал от 15-ия ден на заболяването, а останалите 30% се държат под формата на малка иктеричен склери до 25 дни. Пълната нормализация на параметрите на пигментацията при 2/3 от децата дойде на 20-то, а останалото - до 25-30-ия ден от заболяването. Активността на чернодробните ензими достига нормални стойности до този момент при 54% от пациентите; 41% от децата в този период нормализирана дроб размер, а останалите 59% от края на черния дроб се подава изпод арката на ребро (не повече от 2-3 см), но повечето от тях, това увеличение може да се дължи на характеристиките на възрастта. След 2 месеца от началото на заболяването само 14,2% от децата, които са имали хепатит А, имаше леко hyperenzymemia (ALT активност превишава нормалните стойности не повече от 2-3 пъти) в комбинация с леко увеличение на размера на черния дроб (край на черния дроб се подава изпод космическа дъга за 1-2 см), повишаване на тимоловия тест и феномена на диспротеинемия. Патологичният процес в тези случаи е бил разглеждан като продължително оздравяване. По-нататъшният ход на заболяването при повечето от тези пациенти също е доброкачествен.

[4], [5], [6], [7], [8]

Продължителният ток

Съгласно съвременните идеи продължителният хепатит трябва да се разбира като патологичен процес, характеризиращ се с постоянни клинични, биохимични и морфологични признаци на активен хепатит с продължителност от 3 до 6-9 месеца. При хепатит А продължителният хепатит е сравнително рядък. SN Sorinsoy наблюдава продължителен курс на хепатит А при 2,7% от пациентите, I.V. Шахилдджан - в 5,1, PA, Daminov - в 10%. Сравнително широкият диапазон на колебанията в честотата на продължителния курс на хепатит А може да бъде обяснен не само от различния състав на пациентите, но преди всичко от неравномерния подход към диагнозата. За продължителен хепатит е обичайно да включват всички случаи на заболяването, които траят от 3 до 9 месеца. За хепатит А, продължителният хепатит трябва да бъде диагностициран с продължителност на заболяването повече от 2 месеца.

Ние наблюдавахме пациенти с хепатит продължителен първоначалните прояви на болестта се различават малко от тези при остър хепатит. Заболяването обикновено започва рязко с повишаване на телесната температура до 38-39 ° С и появата на токсични симптоми. Продължителност период predzheltushnogo средно 5 + 2 супа С появата на симптоми жълтеница интоксикация обикновено изчезват. Максималната тежест на жълтеницата достига 2-3 дни от иктеричния период. В повечето случаи, симптоми на интоксикация и жълтеница изчезват в рамките на периода, съответстващ на остро протичане на заболяването. Нарушението на цикличността се установява само в периода на ранна ревалентност. Продължителността на престоя увеличаване на размера на черния дроб, по-рядко - на далака. Серум активността на чернодробните ензими на вътрешно-клетъчен не показва тенденция за нормализиране и остава силна показатели тимол. Една четвърт от пациентите с различни първоначални положителни динамика на клинични и биохимични показатели през периода възстановяването отново ескалира ALT и F-1, ФА и израснал тимол, а само в редки случаи се появяват незначителни (билирубин не по-висока от 35 мол / л) и кратковременна жълтеница.

Важно е да се подчертае, че продължителният хепатит А винаги завършва с възстановяване.

Морфологичните данни, получени с перфорация на чернодробните биопсии 4-6 месеца след началото на заболяването, показват продължаването на острия процес при отсъствие на признаци на хроничен хепатит.

В представените доказателства е видно, че по време на лечебния процес продължителна хепатит А може да забави значително и продължават повече от 6 месеца. Това обаче не дава основание да се обмислят такива форми на хроничен хепатит. В сърцето на възникването на продължителен хепатит А са признаците на имунологичен отговор. Клетъчни индекси имунитет при тези пациенти по време на остър период се характеризират със слабо намаление на броя на Т-лимфоцити, и почти пълната липса на напредък от имунорегулаторни субпопулации. Съотношението на Т-помощници / Т-супресори се отклонява от нормалните стойности. Липсата на преразпределение на имуномодулиращо субпопулация, вероятно, не е благоприятна за globulinoproduktsii. Пациенти с продължително хепатит А брой на В-лимфоцити и концентрацията на серумен IgG и IgM към височината на остър период обикновено са в нормални граници, и нивото на специфични анти-HAV IgM въпреки че повишени, но само леко, само в края на втория месец от началото заболявания, има някои намаляване на размера на Т-супресори, което в крайна сметка води до увеличаване на броя на в-лимфоцити, увеличаване на серумните концентрации на имуноглобулин в 1.5-2 пъти и повишаване на нивото на специфични анти-HAV IgM. Такива имунологични промени доведоха до закъсняло, но все пак пълно отстраняване на вируса и възстановяване.

По този начин, от естеството на продължително имунологичен отговор на хепатит А се доближава до остър хепатит, изчакайте функция, която го е маркиран с определен бавно immunogenez и формира продълговато цикъл на инфекция.

Ток с обостряне

Под връхна точка трябва да се разбира амплификация клинични признаци на хепатит и увреждане на черния дроб функционални тестове за фон устойчиви патологичен процес на чернодробните обостряния на бъдат разграничени от рецидиви - повторение (след период на липса на видими прояви на заболяване) на първичен синдром на заболяването като увеличаване на размера на черния дроб, често - далак жълтеница и треска др. Рецидивите могат да възникнат при вариант anicteric. Както обостряне и рецидив винаги са придружени от повишена активност на чернодробните клетъчни ензими. Провеждат се значими промени в седиментните протеинови проби и други лабораторни тестове. В някои случаи има само отклонение от нормата от страна на чернодробните ензими, без клинични прояви на болестта. Това са така наречените биохимични екзацербации.

Причините за обостряния и рецидиви не са точно установени в момента. Като се има предвид, че пристъпите се появяват в по-голямата част от случаите в рамките на 2-4 месеца, считано от началото на хепатит А може да се предположи, супер инфекцията с вируса на други видове хепатит. Според литературата, в половината от случаите по време на рецидив открива преходно HBs-антигенемията, че доказателства в подкрепа на пластова хепатит В. Установено е, че хепатит стратификация по време на хепатит А е вълнообразен поради ензимни обостряния или рецидиви, които се случват с типична клинична картина хепатит В. Проучвания, проведени в нашата клиника, потвърждава водещата роля в появата на рецидиви суперинфекция с хепатит А. Почти всички пациенти с кука нар хепатита Ние документирано вирус суперинфекция на HB и не може да се изключи наслояване на вирусен хепатит "нито А нито Б".

Въпреки това, ако по въпроса за генезиса на рецидив на хепатит А мнозинството от изследователи е недвусмислено - наслояване на различни видове хепатит, че не винаги е лесно да се разбере причината за обострянията. Доста често изостряне на хепатит А се наблюдава при пациенти с т.нар продължителен възстановяването след болест, мрежата все още продължава на фона активността на хепатоцелуларен ензими, както и други аномалии на чернодробните проби. Повишена активност на чернодробната патология в тези случаи няма очевидна причина, и като правило, в кръвообращението фона на специфични анти-HAV IgM на. Можете, разбира се, да приемем, че в тези случаи е налице инфекция други антигенни варианти на вируса на хепатит А, но все пак по-големи основания да се смята, че основната причина за влошаване е активирането на вируса при пациент с функционално увреждане на имунната система и забавя цялостното имунологичната реакция, в резултат на което може да бъде ниска нивото на специфични антитела за генезиса и повтарящия се пробив на вируса в свободно обращение. В някои случаи, в периода преди усложняването, които наблюдаваме намаляване на титъра на анти-HAV клас в серум IgA.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Курсът с лезии на жлъчния тракт

При хепатит А лезията на жлъчните пътища обикновено е придружена от дискинетични събития, които могат да бъдат диагностицирани във всеки период на заболяването. Преобладаващият тип дискинезия е хипертонична, характеризираща се с хипертония на мускулната преса, повишен тонус на муковисцидоза и жлъчен мехур. Тези промени се забелязват при всяка форма на хепатит А, но по-изразени в умерени до тежки форми, особено при пациенти с холестатичен синдром.

При повечето пациенти, лисици кинетични явления в жлъчните пътища се провеждат без третиране за премахване на симптоми на вирусна инфекция на черния дроб, което позволява появата им в острата фаза на заболяването, което се свързва директно към HAV инфекция. Поражение на жлъчните пътища в остър хепатит А не засяга по същество естеството на патологичния процес в черния дроб, обща продължителност на заболяването в повечето случаи попада в остър хепатит. Само в редки случаи поражението на жлъчните пътища е придружено от холестатичен синдром. Често лезията на жлъчните пътища се открива в периода на оздравяване. По този начин пациентите се оплакват от периодично възникващи болки в стомаха, гадене, понякога повръщане Често те имат подуване на празен стомах. При обективен преглед е възможно да се открие болка в черния дроб, главно при прожекцията на жлъчния мехур. В някои случаи има положителни "балонни" симптоми на хепатит А и хепатомегалия без отличителни субективни оплаквания.

Поток със слой от вътрешни заболявания

Обикновено се смята, че комбинацията от две инфекциозни заболявания винаги влияе върху техния клиничен ход. Мнозина считат междукултурните заболявания за една от възможните причини за обостряния, рецидиви и продължителен курс на хепатит А.

Литературата предполага около натоварва ефект върху хода на инфекции на междувременно появили се заболявания като дизентерия, пневмония, коремен тиф, ТОРС, морбили, коклюш, както и глистов инвазия, гастродуоденит, улцерозен колит, и много други.

Все пак трябва да се отбележи, че повечето от данните на литературата по проблема за хепатит смесен е слаб, тъй като наблюденията са потвърдени за хепатит А и следователно не изключва хепатит B, C и "нито А нито" в тази група пациенти.

Сред 987 пациенти с потвърден хепатит А, 33% от случаите са комбинирани с други инфекции, включително 23% от ARVI и 4% от инфекциите на пикочните пътища.

Не се наблюдава значително влияние на интеркурентните заболявания върху тежестта на клиничните прояви, степента на функционалните нарушения, както и естеството на курса, непосредствените и далечни резултати от хепатит А. Само в избрани пациенти с наслояване ендокринни нарушения отново маркиран увеличаване на размера на черния дроб, възстановяване на дейност klegochnyh хепатоцелуларен ензими, повишаване на тимол и дори по-бавен темп на възстановяване на чернодробната функция. Въпреки това, дори при тези пациенти не е възможно да се свържат маркираните промени изключително с груба инфекция. Очевидно въпросът за взаимното влияние на хепатит А и съпътстващи заболявания не може да се счита за напълно решен; по наше мнение, няма достатъчно основание да се преувеличава значението на интеркурентните заболявания за тежестта, естеството на курса и резултатите от хепатит А.

[15], [16], [17]

Класификация на хепатит А

Хепатит А се класифицира по вид, тежест и курс.

Индикатори на тежестта:

• клинична - повишена телесна температура, повръщане, понижен апетит, хеморагични прояви, интензивност на жълтеница, увеличен черен дроб;
• лаборатория - съдържанието на билирубин, протромбин, титанов сулфат и др.

Тип	Форма	Курс
		По продължителност	По природа
Типичен	Светъл средно тежък	Остра изтеглена	Без екзацербации С екзацербации С усложнения от жлъчните пътища С междувременно заболявания
Атипичный	Anicteric изтрити Субклинично

Типичните форми включват всички случаи, придружени от появата на иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици, до атипична жълтеница, изтриване и субклиничност. Типичният хепатит А в тежест може да бъде лека форма, умерена и тежка. Атипичните случаи обикновено са със слаба форма.

Както и при други инфекциозни заболявания, тежестта на хепатит А може да бъде оценено само в разгара на болестта, когато симптомите на хепатит А, достигнали максималното си развитие, както и необходимостта да се вземат предвид тежестта на dozheltushnogo период.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Клинични форми на хепатит А

Симптомите на интоксикация (повишена температура, повръщане, слабост, загуба на апетит) в началния период preicteric на по-осезаем, по-тежка форма на болестта preicteric кратък период характеристика на по-тежки форми. Особено различни разлики в интоксикацията в зависимост от тежестта на заболяването се откриват в иктеричния период. При лека и умерена форма на заболяването с появата на жълтеница, симптомите на интоксикация значително отслабват или дори напълно изчезват. В тежки форми с появата на жълтеница, състоянието на пациентите, напротив, се влошава поради появата на "обмен" или вторична токсикоза. Пациентите се оплакват от главоболие, замаяност, обща слабост, липса на апетит.

Обективните критерии за тежестта на вирусния хепатит при пациентите са степента на увеличаване на черния дроб и интензивността на жълтеницата.

[24], [25], [26], [27],

Средната форма на хепатит А

Среща се при 30% от пациентите, характеризира се с умерено изразени симптоми на интоксикация. В периода преди Желетуш, телесната температура се повишава до 38-39 ° С в продължение на 2-3 дни. Характерна летаргия, промени в настроението, диспептични. Феномени (гадене, повръщане), коремна болка, понякога разстроен от стола. Продължителността на периода преди жълтеницата е средно 3,3 ± 1,4 дни. Т.е. Тя е по-къса, отколкото при леките форми на заболяването. При появата на жълтеница, симптомите на интоксикация, въпреки че отслабват, но продължават; летаргия и намален апетит - при всички, гадене, понякога повръщане - при трета, телесна температура на подкождилите - при половината от пациентите. Жълтеница от умерена до тежка, в редки случаи сърбеж на кожата е възможно. Черният дроб е болезнен, ръбът му е гъст и изпъква от двете страни на арка на 2-5 см. Слезката е увеличена при 6-10% от пациентите, осеяни в края на крайбрежната дъга. Често се отбелязва брадикардия и често - хипотония. Количеството урина се намалява.

В серума нивото на общия билирубин е от 85 до 150 μmol / l. Рядко до 200 μmol / l, включително свободна (непряка) до 50 μmol / l. Възможно е да се намали протромбиновия индекс (до 70%), живачния титър (до 1,7 единици). Активността на органо-специфичните ензими надвишава нормалните стойности с 15-25 пъти.

Процесът на заболяването обикновено е цикличен и доброкачествен. Симптомите на интоксикация обикновено продължават до 10-14-ия ден от заболяването, жълтеница - 2-3 седмици. Пълното възстановяване на структурата и функцията на черния дроб става на 40-60-ия ден от заболяването. Продължителен поток се наблюдава само при 3% от пациентите.

Тежка форма на хепатит А

Когато хепатит А се появява изключително рядко, не по-често, отколкото при 5% от пациентите. Изглежда, че тежките форми на хепатит А се срещат по-често по водните пътища на инфекцията.

Отличителните признаци на тежка форма са интоксикация и изразени биохимични промени в кръвния серум. Болестта винаги започва рязко с повишаване на телесната температура до 39-40 ° С. От първите дни се характеризират със слабост, анорексия, гадене, повторно повръщане, болка в корема, замаяност, разстройство на стола. Периодът преди яйцеклетката често е кратък - 2-3 дни. При появата на жълто, състоянието на пациентите остава тежко. Пациентите се оплакват от обща слабост, главоболие, замайване, пълна липса на апетит. Жълтеницата се увеличава бързо през деня, обикновено ярка, но сърбежът не се случва. На кожата са възможни хеморагични изригвания, които обикновено се появяват на шията или раменете след прилагане на колана поради интравенозна манипулация. Тоновете на сърцето са заглушени, пулсът е увеличен, кръвното налягане е склонно да намалява. Черният дроб е рязко уголемен, палпацията е болезнена, слезката е увеличена.

Съдържанието на общия билирубин в серума е повече от 170 μmol / l. Предимство е, че нивото на конюгирания билирубин се повишава, но 1/3 от общия билирубин е свободната фракция. Индекс протромбиновото се редуцира до 40% сублимиране титър -. 1,4 DB, органна активност хепатоцелуларни ензими значително увеличени, особено в preicteric период и по време на първите дни на жълтеница. Болестта протича гладко. Продължителният ток практически не се случва.

Anzheltushnaya форма на хепатит А

Отличителна черта на тази форма на заболяването е пълното отсъствие на истерична кожа и склера по време на цялото заболяване. При целенасочено изследване на групите в епидемични огнища на хепатит А, жълтениците се диагностицират 3-5 пъти по-често, отколкото иктеричните форми.

Клиничните прояви на иктерична форма не се различават много от тези с леки типични форми.

За да се образуват anicteric хепатит Типичен комбинация от симптоми на диспепсия и astenovegetativnogo с увеличаване на размера на черния дроб, както и промяна на цвета на урината с увеличаващи се концентрации на urobilin и жлъчни пигменти. Серум винаги открива увеличение на черния дроб клетъчни ензими (ALT, ACT, F-1, FA и др.) Значително увеличава показатели тимол, често увеличава съдържанието на конюгиран билирубин, общ билирубин ниво, но не превишава 35 ммол / л. Протромбиновшпе индекс и сублимиране титър винаги е в нормални граници. Клиничните симптоми на хепатит А, с изключение на увеличението на размера на черния дроб, както и нарушения на биохимични показатели на anicteric форми се съхраняват кратки. Общото състояние на пациента, на практика не се смущава, така че ако не внимателно наблюдение на пациента може да носи на болестта на краката си, като остава в отбора.

[28],

Отрезна форма

Изтритата форма включва случаи на вирусен хепатит с леко изразени основни симптоми на заболяването. Отличителен знак за изтрита форма е едва забележимият иктер на кожата, видимите мукозни мембрани и склерата, които изчезват след 2-3 дни. С изтрита форма симптомите на хепатит А на първоначалния (продромален) период са леки или липсват. Възможно краткосрочно (1-2 дни) повишаване на телесната температура, летаргия, слабост, влошаване на апетита: увеличаването на черния дроб е незначително. С голяма консистенция, но за кратко наблюдава тъмна урина и обезцветени изпражнения. В кръвта се установява умерено повишена активност на ензимите на чернодробните клетки. Съдържанието на общия билирубин е леко повишено поради конюгираната (директна) фракция. Индексите на тимоловия тест бяха увеличени с 1,5-2 пъти. Като цяло, клинико-биохимичните прояви с изтрита форма могат да бъдат характеризирани като улеснен, рудиментарен вариант на лека, типична форма с абортивен поток. Нейната значимост, както и жълтеникавата форма, се крие в трудността на признаването, което води до епидемиологични последици.

Подклинична (неадекватна) форма

С тази форма, за разлика от жълтеницата и неясно, няма клинични прояви. Диагнозата се прави само при лабораторни изследвания на тези, които са в контакт с пациенти с вирусен хепатит. От биохимичните проби най-важните за диагностицирането на такива форми са параметрите на ензимната активност и най-вече увеличаването на серума на активността на ALT и F-1-FA; намалява се ACT активността и се открива положителен тимолов тест. При всички пациенти със субклинична форма на хепатит А се откриват специфични антитела в кръвта против HAV на IgM клас, което е от решаващо значение за диагностицирането. Широко се смята, че при фокус на хепатит А повечето пациенти се заразяват и претърпят преобладаващо неприлична форма на заболяването. В огнищата на хепатит А, едно клинично диагностицирано заболяване и биохимични проби се откриват средно от 5-10 пациенти с вируса на хепатит А във фекалиите. Показано е, че ако изследването на контакт в огнища на хепатит А чрез само биохимични тестове, заболяването се открива при средно с 15%, докато при прилагането на методи за вирусология - 56 и дори 83% контакт.

Голямото разпространение на субклиничните форми на хепатит А се потвърждава от факта, че сред пациентите, които имат клас IgM анти-HAV, само 10-15% страдат от иктеричната форма на заболяването. Значение неустановен субклиничен хепатит А е, че докато се прикриват, те anicteric и форми са невидимата връзка, непрекъснато подкрепа веригата на епидемия процес.

Вирусен хепатит А с холестатичен синдром

При този вариант на вирусен хепатит симптомите на механична жълтеница се появяват в клиничната картина. Има основания да се смята, че тази форма на болестта няма клинична независимост. Синдромът на холестазата може да се развие както с най-лесния, така и с по-тежките форми на заболяването. В сърцето на развитието му е задържането на жлъчката на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища. Предполага се, че задържането на жлъчката се дължи на увреждане на холангиола от самия вирус. Много автори са посочили участието на интрахепатални жлъчни пътища в патологичния процес на вирусен хепатит. Когато това подуване наблюдавани, цитоплазмен детайлност епителни лезии на жлъчна капилярна плазмени мембрани, ядра karyolysis ductular епителни клетки. Възпалителни промени интрахепаталните жлъчни пътища, тяхната повишена пропускливост, диапедеза жлъчката, увеличаване на вискозитета води до образуването на тромби, големи кристали на билирубин; има трудности при движението на жлъчката през жлъчните капиляри и холангиоли. До известна степен забавяне жлъчна vnutrikanaltsevoy свързани с инфилтрирането на перипортална и periholangioliticheskoy възникнали в следствие hyperergic нарушения на. Ние не можем да изключим участие в процеса на разрушаване на хепатоцитите себе си, а именно повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани на развитието на директни комуникации между капилярите жлъчните и Disse пространство, което вероятно води до появата на излишък от протеин в жлъчката, неговото кондензиране и образуването на кръвни съсиреци.

По отношение на холестатичната форма на вирусен хепатит, гледната точка на авторите на миналото не е неоснователна. Според нея основната причина за холестаза е механична обструкция, която настъпва на нивото на жлъчните пътища, жлъчния мехур и дори контрактилния мускул на общия жлъчен канал.

В литературата тази форма на заболяването са описани под различни имена, "остра иктеричен форма с холестатично синдром", "холестатично или holangiolitichesky, хепатит", "хепатит с интрахепатална holeetazom", "holangiolitichesky хепатит", "вирусен хепатит с голямо закъснение жлъчна" и т.н. .d.

Литературните данни за честотата на холестатичната форма на вирусен хепатит са много противоречиви: от 2,5 до 10%.

Водещи клинични симптоми на хепатит А с холестатичен синдроми са повече или по-малко тежка жълтеница в застой за дълго време (до 30-40 дни и повече) и сърбеж по кожата. Често жълтеницата има зеленикав или шафронен оттенък, но понякога жълтеницата на кожата може да бъде лека и в клиничната картина се доминира сърбежната кожа. Симптомите на интоксикация с холестатична форма липсват или са слабо изразени. Размерите на черния дроб се повишават леко. Урината обикновено е тъмна и капачката е обезцветена. В серума съдържанието на билирубин обикновено е високо, само поради конюгираната фракция. Активността на чернодробните ензими от първите дни умерено се увеличава и след това, въпреки високото съдържание на билирубин в серума, намалява почти до нормалните стойности. Характеристика на холестатични форми могат да се разглеждат като високо съдържание на бета-липопротеин холестерол, общия холестерол, както и значително увеличение на серумния алкална фосфатаза и левцин аминопептидаза. Индексите на други функционални тестове (тестът на пробата, нивото на коагулационните фактори, тимол тестът и т.н.) варират леко или остават в рамките на нормалния диапазон.

Курсът на хепатит А с холестатичен синдром, въпреки че е дълъг, но винаги благоприятен, води до пълно възстановяване на функционалното състояние на черния дроб. Хроничният хепатит не се образува.

Резултати от хепатит А

Резултатите са хепатит А възстановяване с пълно възстановяване на структурата и функцията на черния дроб, с възстановяване анатомични дефект (остатъчен фиброза), или образуване на различни усложнения в жлъчните пътища и на стомашно-чревната област.

Възстановява се с пълно възстановяване на чернодробната структура и функция

Според една от клиниките клиники на 1158 деца, подложени на хепатит А, до точка на заустване (25-30-ти ден на заболяването) клинично възстановяване и нормализиране на биохимични изследвания са записани в 50% от случаите, след 2 месеца - 67.6% , след 3 месеца - при 76%, след 6 месеца - при 88.4%; останалите 11.6% от децата 6 месеца от началото на заболяването да се идентифицират различните ефекти на хепатит А, включително 4,4% - увеличение на черния дроб и уплътнение при запазване на нейните функции, в 7,2% - коремна болка поради псориазис жлъчен тракт (3%), холецистит или холангит 0.5%), гастродуоденит (2.5%), панкреатит (0.2%). В никакъв случай не се наблюдаваше образуването на хроничен хепатит.

Възстановяване с анатомичен дефект, пост-хепатитна хепатомегалия (остатъчна фиброза).

Може би дълъг живот или постоянство на увеличаване на размера на черния дроб след инфаркт на хепатит А при липса на клинични симптоми и лабораторни промени. Морфологичната основа на хепатомегалия е остатъчната чернодробна фиброза. Така дистрофични изменения на хепатоцитите са напълно отсъстват, но може да има Kupffer клетъчна пролиферация и строма грапавост. Все пак трябва да се отбележи, че не всяко увеличаване на черния дроб след остър хепатит може да се разглежда като остатъчна фиброза. Увеличаването на размера на печата и черния дроб на 1 месец след освобождаването от отговорност се наблюдава при 32,4% от децата на 3 месеца - на 24, и след 6 месеца - в 11,6% от пациентите. Във всички тези пациенти, черния дроб се появи в рамките на крайбрежната граница на 1,5-2,5 cm и е безболезнена и биохимични тестове, посочени пълното възстановяване на функционалната си активност. На лицето му, като увеличаване на размера на черния дроб може да се тълкува като остатъчен резултат на чернодробна фиброза при хепатит А. Въпреки това, внимателно проучване на историята и като резултат от целенасочена проверка (ултразвук, имунологични тестове и т.н.) В по-голямата част от тези пациенти, увеличението на размера на черния дроб се разглежда като конституционна функция или в резултат на предишни заболявания. Само в 4,5% от пациентите са документирани остатъчен фиброза при изхода от хепатит А.

Лезия на жлъчния тракт

Поражението на жлъчния тракт по-правилно се интерпретира не като резултат, а като усложнение на хепатит А, което е резултат от комбинирано увреждане на вируса на жлъчния тракт и вторичната микробна флора. По своята същност това е дикинетичен или възпалителен процес. Често се комбинира с поражение на други отделения на стомашно-чревния тракт, гастродуоденит, панкреатит, ентероколит.

Клинично поражение жлъчните пътища се проявява различно естество оплаквания (болка в десния горен квадрант или епигастриума, често повтарящ се пароксизмална или свързани с приемането на запис, понякога чувство на тежест или натиск в правилната хипохондрия, гадене, повръщане). Като правило, коремните болки се появяват 2-3 месеца след прехвърления хепатит А.

Сред 1158 пациенти с хепатит А, коремна болка на 6 месеца от началото на заболяването е регистрирана в 84 случая, което е 7,2%. Във всички тези пациенти, заедно с умерена хепатомегалия, са оплаквания за коремна болка, гадене и понякога повръщане, оригване, свързани с пост или хранене, палпация открива болка в епигастриума региона. В някои от пациентите са били открити положителни "кистозна" симптоми и хепатомегалия без различни субективни оплаквания Комплекс клинични и лабораторни тестове могат да изключва образуването на хроничен хепатит В във всички тези пациенти. За да се изясни диагнозата, те са били разгледани в дълбочина в центъра на гастроентерологични условия чрез използване на съвременни методи на изследване (fibrogastraduodenoskopiya, колоноскопия, irrigoskoniya, накъсана проучване на стомашния сок, язва на дванадесетопръстника интубация, и т.н.).

При анализа на анамнестични данни показа, че половината от пациентите оплакванията на коремни болки и диария разстройства настъпило и преди хепатит заболяване А. Някои от пациентите са лекувани в соматични болници за хронична гастродуоденит, жлъчна дискинезия, хроничен колит, и др. Продължителността на тези заболявания, преди на хепатит А е 1-7 години. В ранните етапи на възстановяване (в рамките на 2-4 седмици след изписване от болница дроб) във всички от тези пациенти се появи отново болки в корема и диария симптоми на хепатит А. В едно проучване, в по-голямата част са били диагностицирани с екзацербация на хроничен гастродуоденит. Когато FEGDS в 82% от случаите са открити промени в стомашната лигавица и дуоденални язви. В някои случаи, в отсъствието на ендоскопски признаци на лезии разкрива функционални нарушения sekretoobrazuyuschey киселина и стомашен функция. Често в комбинация патология се открива стомашно-чревната система, чревния тракт и zhelchevyvodyashih.

Ретроспективен анализ на анамнестични данни показа, че повечето от тези пациенти (62%) са имали семейна история на гастроентерологични заболявания, проявяващи се със явления или поливалентна хранителна алергия, бронхиална астма, невродермит и др.

38% от пациентите не са имали оплаквания от коремна болка или от диспептични разстройства преди хепатит А. Болките се появяват 2-3 месеца след началото на хепатита и са от различно естество, често по-рано след хранене, по-рядко по-късно, или са постоянни. По правило болките възникват поради физическо натоварване, имат пароксизмален или болезнен характер. При диспептични явления обикновено се наблюдава гадене, по-рядко повръщане, нестабилни изпражнения, оригване, киселини в стомаха, запек.

Клиничният преглед се открива болезненост в епигастриума региона и piloroduodenalnoy в горния десен квадрант и точка жлъчния мехур Всички тези пациенти отбележи увеличение в размер на черния дроб (стърчат от долния ръб на крайбрежната арка 2-3 см) бяха открити положителен "кистозна "Не са открити симптоми на хепатит А. В ендоскопия в 76,7% от пациентите с признаци на лезия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. 63% от патологията е комбиниран (стомашно), а 16,9% - изолиран (гастрит или дуоденит). Само 17,8% от пациентите не са визуално наблюдавани промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Въпреки това, ако фракционна стомаха проучването, някои от тях са установени нарушения sekretoobrazuyuschey киселинно стомаха функция.

В по-голямата част от случаите (85,7%), заедно с лезиите в стомашно-дуоденалната зона, са установени дискинетични нарушения на жлъчния мехур. При някои пациенти те се комбинирали с аномалия в развитието на жлъчния мехур или с феномена на бавен холецистит.

Така, установена в санаториуми хепатит т.нар остатъчни ефекти или дългосрочни последици от дълги персистиращи симптоми обковавам астения, неясен коремна болка, увеличаване на размера на черния дроб, диспепсия характер оплаквания и други прояви, които в практическата работа любимци интерпретират като "postgepatitny синдром" с внимателно проучване насочени в повечето случаи декриптираните като хронична хепатобилиарно или гастродуоденална патология разкрива ил възниква във връзка с хепатит А. Ето защо присъствието на оплаквания от коремни болки, киселини; Необходимо е гадене или повръщане през периода възстановяването на хепатит А за извършване на по-задълбочено изследване на пациента за идентифициране на патологията на гастродуоденални и билиарни системи. Такива оздравяващи пациенти трябва да бъдат наблюдавани с гастроентеролог и получават подходяща терапия.

Пострективна хипербилирубинемия

Postgepatitnuyu хипербилирубинемия само условно прехвърля може да бъде свързана с вирусен хепатит. Според съвременните концепции, този синдром се дължи на наследствен дефект в метаболизма на билирубин, което води до нарушаване трансформация на неконюгиран билирубин или разстройство екскреция конюгиран и като резултат - до натрупване на кръв непряко фракция билирубин (синдром на Gilbert) или директно фракция (синдроми на ротора, Dubin-Johnson и др. ). Това е наследствено заболяване, и вирусен хепатит такава: случай е утаяване фактор, разливане тази патология като кука, като физически или емоционален стрес, SARS, и т.н.

В резултат на хепатит А, синдромът на Гилбърт се развива при 1-5% от пациентите, обикновено в първата година след острия период на заболяването. Често се среща при момчета в пубертетния период. Водеща клинични симптоми на хепатит А се изразява лека жълтеница поради умерено увеличаване на неконюгиран билирубин в кръвта (обикновено по-малко от 80 мол / л) при липса на признаци, характерни за хемолитична жълтеница и вирусен хепатит. Същото може да се каже за синдром на ротора и Dubin-Johnson, единствената функция, която кръвта в тези случаи е изключително високо съдържание на конюгиран билирубин.

Хроничният хепатит в резултат на хепатит А не се образува.

Доброто качество на процеса и липсата на хроничност при хепатит А се потвърждават и от резултатите от клиничните и морфологични изследвания на други автори.