Люмбальная пункция

Лумбална пункция (лумбална пункция, на пункция субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, гръбначния кран, лумбална пункция), - вмъкване на иглата в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък с диагностични или терапевтични цели.

Лумната пункция е един от широко използваните методи за изследване в неврологията. В някои случаи (инфекциозни заболявания на централната нервна система, субарахноиден кръвоизлив), диагнозата се основава изцяло на резултатите от лумбалната пункция. Данните й допълват клиничната картина и потвърждават диагнозата за полиневропатии, множествена склероза и неирулеукемия. Трябва да се отбележи, че широкото въвеждане на методите за неврохимично изображение драстично намали броя на диагностичните лумбални пробиви. Декатиране понякога може да се използва за терапевтични цели за интратекално приложение на антибиотици и химиотерапевтични средства, както и за намаляване на вътречерепното налягане в доброкачествена интракраниална хипертония и нормотензивни хидроцефалия.

Общият обем на цереброспиналната течност е около 120 ml при възрастни. Говорейки за извличането на малки обеми от него (от 10 до 20 ml) за диагностични цели, трябва да се има предвид, че дневният обем секреция е 500 ml. По този начин пълното обновяване на цереброспиналната течност се случва 5 пъти на ден.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показания за процедурата

Лумната пункция се извършва за диагностични или терапевтични цели.

• С диагностична цел, пункцията се извършва за изследване на цереброспиналната течност. При анализа на CSF е необходимо да се определи цветът, прозрачността, клетъчният състав. Възможно е да се изследва биохимичният състав на течността, да се провеждат микробиологични тестове, включително сеитбата на специални среди. По време на лумбалната пункция се измерва налягането на течността, пробата на субрахноидното пространство на гръбначния мозък се изследва с помощта на компресионни тестове.
• С цел лечение лумбална пункция извършва за отстраняване на циркулация алкохол алкохол и нормализиране контролни състояния, свързани с общуването хидроцефалия, и за саниране на алкохол при менингит на различни етиологии и прилагане на лекарства (антибиотици, антисептици, цитостатици).

Задайте абсолютни и относителни показания за лумбалната пункция.

• Абсолютни указания: предполагаеми инфекции на ЦНС ( менингит, енцефалит, ventriculitis), онкологични заболявания на мозъка и гръбначния мозък, нормално хидроцефалия налягане; диагностика на ликорея и откриване на цереброспинални фистули чрез въвеждане на багрила, флуоресциращи и радиоактивни агенти в субарахноидното пространство; Диагностика на субарахноидния кръвоизлив, когато CT е невъзможно.
• Относителни показания: треска с неизвестен произход при деца под 2-годишна възраст, септична емболия съдови, демиелинизиращи процеси, възпалителна полиневропатия, паранеопластичните синдроми, системен лупус еритематозус, и други.

[6], [7], [8],

Техника лумбална пункция

Лумната пункция може да се извърши в положение, в което пациентът лежи или седи. Последната разпоредба в момента се използва изключително рядко. Обикновено пункцията се извършва в положение на пациента, лежащ на неговата страна, като главата се накланя напред и се огъва в ставите и коленните стави с краката си. Конусът на гръбначния мозък при здрави възрастни е в повечето случаи разположен между средните части на прешлените L ₁  и L ₂. В дурата сак обикновено завършва на нивото на S ₂. Линията, свързваща гребените на илайчните кости, пресича спинозния процес L ₄  или интервала между спинозните процеси L ₄  и L ₅  (линията Jacobi).

Възрастната лумбална пункция обикновено се извършва в интервала L ₃ -L ₄, децата трябва да се опитат да проведат процедурата през пролуката L ₄ -L ₅. Извършвайте лечението на кожата в областта на пробиването с антисептичен разтвор, а след това локална анестезия чрез инжектиране на анестетик интрадермално, подкожно и по време на пункцията. Специална игла с дорник се извършва чрез пробиване на субарахноидното пространство в сагиталната равнина, успоредна на спинозните процеси (при малък ъгъл). Нарязването на иглата трябва да е успоредно на дължината на тялото. Обикновено образуването на кости възниква, когато се отклонява от средната линия. Често, когато иглата преминава през жълтите връзки и твърдата медула, се забелязва чувство за неуспех. При липса на такова ръководство позиция игла може да се провери по външния вид на КЧС в павилиона на иглата, то трябва периодично да се премахне шпиндела. Когато типичен радикуларната болката по време на игла процедура вмъкване трябва да се спре веднага, играта за извличане на достатъчно разстояние, както и извършване на пункционна игла с известна склонност към срещуположния крак. Ако иглата почива в гръбначния тялото, че е необходимо да го затегнете до 0,5-1 см. Понякога лумена на иглата може да покрие нагоре по гръбначния стълб на гръбначния мозък, в този случай, може да ви помогне лесно завъртане на иглата около оста си и му дърпа 2-3 мм. Понякога, дори когато иглата навлезе в кухината, цереброспиналната течност не може да бъде получена поради силната хипотензия на цереброспиналната течност. В този случай помага да повдигнете главата, можете да помолите пациента да кашля, да приложи тестове за компресия. При многократни пробиви (особено след химиотерапия ) се развива груб адхезивен процес в мястото на пункцията. Ако, ако не бяха изпълнени всички правила за появата на CSF, би било препоръчително да опитате пункция на различно ниво. Редките причини за неспособността да се извърши лумбална пункция са тумор на гръбначния канал и далечен гноен процес.

Измерване на налягането в течността и тестовете за компресия

Непосредствено след появата на течността в павилиона на иглата е възможно да се измери налягането в субарахноидното пространство чрез свързване на пластмасова тръба или специална система към иглата. Пациентът трябва да бъде възможно най-спокоен в процеса на измерване на налягането. Нормалното налягане на флуида в седнало положение е 300 мм вода, лежащо - 100-200 мм вода. Непряко, нивото на налягане може да бъде определено от скоростта на изтичане на CSF (60 капки на минута условно съответства на нормалното налягане). Налягането се увеличава с възпалителни процеси на менингите и съдовите плексуси, нарушение на изтичането на течност, дължащо се на повишено налягане във венозната система (венозна задръствания). Тестовете за ликвидност се използват за определяне на проходимостта на субарахноидните пространства.

• Тестът в Квебекстед. След определяне на началното налягане на цереброспиналната течност, кърлевите вени се компресират за не повече от 10 секунди. В същото време нормалното налягане се увеличава средно с 10-20 см вода. И се нормализира след 10 секунди след прекратяване на компресията.
• Когато Stukeya на пробата за 10 с юмрук притиска към корема на пъпа, създаване на задръстванията в системата на долната вена кава, където кръвта потоци от гръдната и лумбосакрален гръбначния мозък, епидурални вени. Обикновено налягането също се увеличава, но по-бавно, а не толкова, колкото и при Quéquenstedt теста.

Примесването на кръв в ликьор

Примесването на кръв в цереброспиналната течност е най-характерно за  субарахноидния кръвоизлив. В някои случаи, при лумбална пункция, съдът може да се повреди и в цереброспиналната течност се появи смес от "смляна кръв". В случай на интензивно кървене и ако е невъзможно да се получи цереброспиналната течност, е необходимо да се промени посоката или да се пробие друго ниво. При приемане на гръбначномозъчна течност с кръв трябва да се направи диференциална диагноза между субарахноидния кръвоизлив и примес на "смляна кръв". За тази цел течността се събира в три епруветки. При субарахноиден кръвоизлив течността в трите епруветки е почти същата. В случай на травматично пробиване, течността от първата до третата епруветка ще бъде постепенно изчистена. Друг метод е да се оцени цветът на супернатанта: жълтата течност (ксантохромна) е надежден признак на кръвоизлив. Ксантохром се появява само 2-4 часа след субарахноидния кръвоизлив (резултат от разграждането на хемоглобина от разградени червени кръвни клетки). Малък субарахноиден кръвоизлив може да бъде трудно визуално да се различава от възпалителни промени, в този случай трябва да изчакате резултатите от лабораторното изследване. Рядко xanthrochromia може да бъде последствие от хипербилирубинемия.

Противопоказания за процедурата

В присъствието на обемен образуване на мозъка, оклузивна хидроцефалия, доказателство за значително мозъчен оток и интракраниална хипертония съществува риск от аксиалната херния време на лумбална пункция, увеличава вероятността за използване на дебел игла и отделяне на големи количества алкохол. При тези условия на лумбална пункция се извършва само в случаи на изключителна необходимост, и количеството на продукцията на алкохол трябва да се сведе до минимум. Когато симптомите на херния време на пробиване (сега изключително рядко ситуация), препоръчани спешно endolyumbalnoe прилагане необходими количества течност. Другите противопоказания за лумбалната пункция не се считат за абсолютни. Те включват инфекциозни процеси в лумбосакрален региона, нарушения на кръвосъсирването, антикоагуланти и техника антитромбоцитна терапия (риск от епидурално или субдурален кръвоизлив вследствие на компресия на гръбначния мозък). Внимание време на лумбална пункция (отстраняване минимален брой CSF) необходими за съмнение за кръвоизлив от разкъсани аневризми на мозъчните кръвоносни съдове (риска от повторна разкъсване) и блокада на гръбначния мозък субарахноидалното пространство (риск от развитие или подобряване на неврологичен дефицит).

[9]

Нормална работа

За стандартно изследване течността се взема в три епруветки: за общи, биохимични и микробиологични анализи.

Стандартни клинични анализ включва оценка на плътност CSF, рН, цвят и прозрачност на течността преди и след центрофугиране, общата cytosis оценка (обикновено не повече от 5 клетки на 1 L), определяне на съдържание на протеин. В зависимост от необходимостта и лабораторията и се изследват възможностите на броя на лимфоцити, еозинофили, неутрофили, макрофаги, модифицирани клетки polyblasts, плазмени клетки, arahnoendoteliya клетки, епидермални клетки, гранулирани сфери на туморни клетки.

Относителната плътност на цереброспиналната течност обикновено е 1.005-1.008, увеличава се при възпалителни процеси, намалява се с образуването на излишната течност. Обикновено, рН е 7,35-7,8, намалява с менингит, енцефалит, парализа, парализа увеличава (преди лечението), сифилис мозък, епилепсия, хроничен алкохолизъм.

Жълт алкохол е възможно с високо съдържание на протеини, в случай на страдание на субарахноидален кръвоизлив и хипербилирубинемия. При метастазите на меланома и жълтеницата, цереброспиналната течност може да е тъмна. Значителна неутрофилна цитоза е характерна за бактериална инфекция, лимфоцитна - за вирусни и хронични заболявания. Еозинофилите са характерни за паразитни заболявания. Ако има 200-300 левкоцити в 1 μl, CSF става мътна. За диференциация левкоцитоза резултат от субарахноидален кръвоизлив, изисква броене левкоцити предвид факта, че кръвните еритроцити от 700 за приблизително един левкоцити. Съдържанието на протеин обикновено не надвишава 0,45 грама / литър и се увеличава с менингит, енцефалит, тумори на мозъка и гръбначния мозък, и различни форми на хидроцефалия, гръбначния мозък блок субарахноидален пространство, карциноматоза, невросифилис, ЗОП, възпалителни заболявания. Той играе важна роля като колоиден реакция - реакция Lange ( "златен реакция"), колоиден смола реакция, реакцията Таката-Ara и сътр.

При биохимичния анализ на цереброспиналната течност се оценява съдържанието на глюкоза (обикновено в интервала от 2,2-3,9 mmol / l) и лактат (в диапазона от 1,1-2,4 mmol / l). Оценката трябва да се извърши, като се има предвид, че съдържанието на глюкоза глюкоза зависи от концентрацията на кръвната глюкоза (40-60% от тази стойност). Намалена глюкоза - често знак на менингит на различни етиологии (обикновено от бактериален произход, включително туберкулоза), увеличаване на концентрацията на глюкоза течност е възможно с исхемичен и хеморагичен удар.

Ниско съдържание разтвор на хлориди в характеристика менингит, туберкулозен специално, невросифилис, бруцелоза, увеличение - за мозъчни тумори, мозъчен абсцес, ехинококоза.

Лаборатория микробиология могат да бъдат оцветени намазка или цереброспинална течност утайка, в зависимост от предполагаемото етиологията на патогена: Грам - по подозрения бактериална инфекция, за киселинни микроорганизми - за съмнение за туберкулоза, мастило - за подозира гъбична инфекция. Културите разтвор се извършва на специални носители, включително и върху околната среда, сорбент антибиотици (в случая на масивна антибиотична терапия).

Има голям брой тестове за откриване на специфични заболявания, такива като р eaktsiya Wasserman, RIF и RIBT да изключи невросифилис, тестове за различни антигени за типизиране на туморни антигени, определянето на антитела към различни вируси и т.н. Бактериологично изследване могат да бъдат разграничени менингококи, пневмококи, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium туберкулоза. Бактериологични изследвания, насочени към определяне на алкохол патогени на различни инфекции: coccal група (meningo, пневматични, staphylo- и Streptococcus) като менингит и мозъка абсцес, Treponema Pallidum - невросифилис, Mycobacterium туберкулоза - в туберкулозен менингит, Toxoplasma - с токсоплазмоза, cysticerci мехурчета - с цистицеркоза. Вирусологични изследвания, насочени към установяване на вирусни заболявания ОСР (някои форми на енцефалит).

[10], [11], [12], [13], [14],

Усложнения след процедурата

Общият риск от усложнения се оценява на 0,1-0,5%. Възможните усложнения включват следното.

• Аксиален клин:
  • остър клин с пункция при условия на вътречерепна хипертония;
  • хронично инжектиране вследствие на повтарящи се лумбални пробиви;
• Meningismus.
• Инфекциозни усложнения.
• Главоболие, обикновено преминаващо в легнало положение.
• Хеморагични усложнения, обикновено свързани със заболявания на кръвосъсирването.
• Епидемормоидни кисти в резултат на използването на игли или игли, които не отговарят на стандартите, без мантрил.
• Увреждане на корените (възможно развитие на синдром на упорита болка).
• Увреждане на междузобедрения диск с образуване на херния диск.

Въвеждането на контрастни вещества, анестетици, химиотерапия, антибактериални лекарства в субарахноидното пространство може да предизвика менингеална реакция. Характеризира се с увеличаване на първия ден на цитозата до 1000 клетки, повишаване на съдържанието на протеин с нормално съдържание на глюкоза и стерилна сеитба. Тази реакция обикновено бързо се понижава, но в редки случаи може да доведе до арахноидит, радикулит или миелит.

[15]

Грижете след процедурата

След лумбална пункция, почивката в леглото се приема 2-3 часа, за да се избегне синдромът след пункция, причинен от продължаване на изтичането на цереброспиналната течност чрез дефект в твърда материя.

[16], [17], [18]