Папиломатоза

Различни кожни лезии се причиняват от дерматологични вирусни заболявания, включително папиломатоза. Характерната ѝ особеност е екзофитността, т.е. доброкачествените епителни образувания, стърчащи навън: плоски или с форма на папила (лат. rarilla - зърно, папила + гръц. oma - тумор).

Причини папиломатоза

Въпреки че подобни кожни лезии са описани от Хипократ, техният вирусен произход - благодарение на електронната микроскопия - е окончателно потвърден до средата на 20-ти век. Към днешна дата има повече от двеста напълно секвенирани генотипа на HPV (HPV) от семейство Papillomaviridae, видово-специфичен епителиотропен (човешки папиломен вирус), поне една трета от които причиняват папиломавирусна инфекция на гениталиите. [ 1 ]

Вирулолозите са идентифицирали пет рода HPV, като основните са алфа, бета и гама папиломавируси, с 60-70% сходство между тях. Всеки полигонален вирусен капсид има кръгова двуверижна ДНК, съдържаща техния геном, който се освобождава и репликира в инфектираните епителни клетки на кожата и лигавиците.

Каква е опасността от папиломатоза? Тя е заразна, т.е. инфекциозна: около 40 вида HPV се предават чрез директен сексуален контакт или контакт кожа до кожа; възможно е и заразяването в домакинството чрез предмети, замърсени с вируса.

Но дори това не е основното. ДНК на някои видове папиломавирус може да се интегрира в клетъчните хромозоми, което води до злокачествена трансформация на клетките и развитие на рак с различна локализация. Групата с висок онкогенен риск включва следните типове човешки папиломавирус: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. В някои европейски страни разпространението на високорисковата HPV инфекция сред жените надвишава 15%, а сред мъжете е 12%. Тези HPV типове представляват до 35-45% от вагиналния и орофарингеалния рак. А по-голямата част от рака на маточната шийка, пениса и аногениталния рак са свързани с hPV тип 16 и hPV тип 18. [ 2 ]

Участието на папиломавирусите в развитието на рак на маточната шийка, вторият най-често срещан рак при жените, е установено от немския вирусолог Х. Хаузен (1936-2023), който получава Нобелова награда за това. [ 3 ]

HPV типове 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 принадлежат към категорията HPV с така наречената вероятна канцерогенност. А вирусите от типове 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 обикновено не причиняват малигнизация на папиломатозни епителни неоплазми.

Патогенеза

Вирусите от това семейство Papillomaviridae инфектират предимно пролифериращи (делящи се) клетки на лигавиците и кератинизирания епител, чийто извънклетъчен матрикс има колагенови фибрили тип VII, особено многобройни в многослойните плоскоклетъчни кожни клетки - кератиноцити. Високото съдържание на колаген увеличава сигнализацията на активирания от папиломавирус интраепидермален макрофагов ензим фосфоинозитид-3-киназа (PI3K). Този ензим осигурява регулация на клетъчния цикъл и насърчава клетъчната пролиферация и намалява клетъчната апоптоза. Освен това, активирането на PI3K помага на папиломавируса да избегне разпознаването на инфекцията от имунокомпетентните клетки (като по този начин нарушава естествения клетъчно-медииран имунитет).

При навлизане в целевите клетки през плазмената мембрана, HPV освобождава своя геном, където остава под формата на екстрахромозомна ядрена ДНК, автономния епизом (или плазмид), т.е. не прониква в хромозомите на клетъчните ядра. В засегнатите клетки всяка вирусна ДНК молекула се удвоява чрез двупосочна тета репликация, а геномите се запазват и предават на дъщерните клетки.

Механизмът на развитие на папиломатозата е тясно свързан както с фазата на нейния продуктивни цикъл, така и с терминалната диференциация на епидермалните клетки. Репликацията на вируса се засилва с узряването на епителните клетки, което обяснява неговото прилепване към клетките на повърхностните слоеве на кожата, които имат значителен регенеративен потенциал.

Експресията на вирусните гени (пренасяне на аминокиселинните им кодове) води до производството на вирусни протеини от рибозомите на епителните клетки, размножаването на вируса (сглобяване на нови капсиди) и разпространението на инфекцията. Чрез заразяване на епитела на лигавиците и кератинизирания епител, вирусът предизвиква пролиферация на техните клетки с образуване на епителна неоплазия и всъщност това е фокална епителна хиперплазия. Това е патогенезата на доброкачествената папиломатоза.

Но когато ДНК-то на HPV типове с висок онкогенен риск се интегрира с клетъчната ДНК (вградена в човешкия геном), настъпва злокачествена трансформация на засегнатите клетки. В този случай специални вирусни протеини (наречени онкопротеини, които не всички HPV типове притежават) блокират антитуморните протеини (p53 и pRb) и нарушават клетъчния цикъл, което води до неконтролирана митоза и размножаване на атипични (генетично променени) епителни клетки.

Форми

В зависимост от локализацията на лезията се разграничават видове папиломатоза.

Преди всичко, причинява се от HPV тип 1, hPV тип 2, както и папиломавирусни генотипове 4, 7, 22, 27, 29 кожна папиломатоза или кожен папилом - образуване на verrucae vulgaris, т.е. обикновени (вулгарни) брадавици. Те могат да се наричат още вирусни брадавици. [ 4 ]

Инфекцията на епителни клетки с HPV генотипове 3, 5, 10, 28 или 49 води до появата на плоски брадавици по лицето, ръцете и тялото.

Папиломатозата на шията често се проявява като висящи брадавици на стъбло.

В две трети от случаите на папиломатоза при деца под формата на папилома или фокална епителна хиперплазия е резултат от лезии с HPV 6 и HPV 11. Прочетете повече в публикацията - брадавици при деца

Когато HPV типове 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 заразят кожата на ръцете, предмишниците, пищялите и други части на тялото, може да се развие рядко състояние като брадавичаста или веруциформна епидермодисплазия на Левандовски-Луц. [ 5 ]

Карциноидната папиломатоза на кожата, известна като карциноидна папиломатоза на кожата Gottron (или Gottron-Eisenlohr), е верукозен (брадавичаст) карцином, вариант на плоскоклетъчен карцином на кожата и лигавиците, който рядко метастазира. [ 6 ]

Генитална папиломатоза

HPV от различни генотипове, засягащи гениталния тракт и аногениталната област, причиняват доброкачествени хиперпролиферативни маси - остри кондиломи, които могат да бъдат определени като папиломи, вирусни брадавици или генитални брадавици. [ 7 ]

Папиломатозата на вулвата, вагината и цервикалната папиломатоза са причинени от различни HPV генотипове и образуват остри кондиломи при жените.

Прочетете още:

• Цервикален папилом
• Цервикални кондиломи

Образуването на малки папиломи (папиларни мукозни издатини) във влагалищния вестибюл (vestibulum vaginae) при жените се диагностицира като вестибуларна папиломатоза.

При мъжете, папиломатозата на пениса, засягаща тялото, главичката, френулума и уретрата, се причинява от много генотипове на вируса, но най-често от HPV типове 6 и 11. Въпреки че не е необичайно да бъдат засегнати от HPV с различна степен на риск от злокачествена трансформация (типове 31, 35, 51, 56).

Промяната на епитела води до образуване на остри кондиломи при мъжете. Това обикновено е множествена папиломатоза - с наличието на няколко генитални брадавици. Възможно е прерастването им в гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн, при неадекватно лечение на който деструктивните процеси се разпространяват в скелета и тазовите органи, което води до смърт. А в повече от половината от случаите гигантските кондиломи стават злокачествени.

Папиломатоза на матката и гърдата

На практика няма налична информация за папиломатозата на матката, но гинеколозите казват, че ако вирусът е наличен в шийката на матката, е възможно той да се разпространи в маточната кухина - в ендометриума. Според някои проучвания, HPV се открива при ендометриоза в 24% от случаите, а при злокачествени новообразувания на матката - в почти 70%.

Папилома на млечната жлеза е локализирана в млечните ѝ канали (ductus lactiferi) - под формата на доброкачествено образувание от епителни клетки с фиброваскуларни ядра, прорастващи в лумена на канала. Мамолозите я диагностицират като интрадуктална или интрадуктална папиломатоза на гърдата, която представлява 5% от доброкачествените неоплазии на тази локализация. [ 8 ]

Централният интрадуктален папилом (обикновено като единична ретроареоларна маса) се локализира в големите млечни канали; периферният (обикновено множествен) засяга терминалните канали в лобовете на гърдата и често се открива случайно.

Папиломатоза на устната кухина

Вирусно-индуцираната папиломатоза на устата се характеризира с появата на образуване на

Плоскоклетъчни папиломи, т.е. брадавици, които могат да бъдат разположени на корена и задната част на езика и се диагностицират като папиломатоза на езика. Същите свръхрастеж на HPV типове 6, 7, 11, 16 или 32 характеризират папиломатоза на небцето. [ 9 ]

Оралните остри кондиломи, които са свързани с HPV генотипове 6, 11, 16 и 18, се срещат най-често при млади и възрастни пациенти и - тъй като често се намират едновременно по гениталиите - се считат за форма на полово предаван HPV. Характеризира се с наличието на няколко лезии от този тип по мекото небце, френулума на езика и лигавицата на устните.

HPV типове 13 и 32 могат да причинят асимптоматично доброкачествено неопластично състояние на устната кухина, характеризиращо се с множество бели до розови папули, които спонтанно регресират с течение на времето без лечение.

Гингивалната папиломатоза под формата на плоскоклетъчен папилом на венците е доброкачествено, асимптоматично, екзофитно образувание върху лигавицата; може да засегне няколко области на устната кухина. Патологично образувание може да се появи и върху епитела, образуващ стената на гингивалния джоб: неговите епителиоцити се размножават бързо, тъканта се характеризира с ронливост и множество междуклетъчни пространства, което улеснява проникването на вируса през базалната мембрана. Както показва клиничната практика, венците са най-честото място на HPV инфекция със заплаха от плоскоклетъчен карцином на орофаринкса (с HPV тип 16). [ 10 ]

Папиломавирусът заразява тъканите на орофарингеалната област - тонзиларните крипти (вдлъбнатини на лигавицата на палатинните сливици), както и езиковата сливица, причинявайки папиломатоза на сливиците.

Респираторна папиломатоза

Ларингеалната папиломатоза, дефинирана още като ларингеална папиломатоза [ 11 ], рецидивираща респираторна папиломатоза или папиломатоза на гласната цепка, се причинява най-често от HPV тип 6 и тип 6 и HPV тип 11 (въпреки че могат да бъдат свързани вируси от генотип 16, 18, 31 и 33). Това е рядко заболяване, при което папиломи се образуват по дихателните пътища (орофаринкс, ларинкс и фаринкс), белодробните пътища (трахея, бронхи и бели дробове) и горните храносмилателни пътища (хранопровод). В зависимост от възрастта на начало, има два варианта на заболяването: ювенилна папиломатоза, която се среща в детска възраст, и папиломатоза на ларинкса при възрастни.

Рецидивиращата или повтаряща се папиломатоза на ларинофаринкса и ларинкса при деца е рядко и сериозно състояние: папиломите могат да доведат до стесняване на дихателните пътища с промени в гласа или запушване на дихателните пътища. Повечето пациенти с това състояние ще се нуждаят от повтарящи се хирургични процедури за поддържане на проходимостта на дихателните пътища.

HPV генотиповете 6 и 11 причиняват образуването на белодробни плоскоклетъчни папиломи (с фиброваскуларно ядро, покрито с епител) с доброкачествен характер - белодробна папиломатоза. Специалистите отбелязват, че се среща главно при деца, заразени от заразена майка по време на вагинално раждане.

Злокачествена трансформация в лезии, причинени от папиломавирусни типове 16, 18 и 31, се наблюдава рядко.

Папиломатоза на други локализации

Папиломатоза на пикочния мехур - инвертиран уротелиален папилом (свързан с HPV типове 6 и 11) или тумор на Рингер - е рядък неинвазивен тумор на уротелиума, покриващ пикочния мехур, чиято честота е по-малка от 1% сред неоплазмите с тази локализация. Папиломът се нарича инвертиран, защото хиперпластичните епителни клетки поникват надолу в подлежащата поддържаща тъкан. [ 12 ]

Плоскоклетъчен папилом на хранопровода под формата на единична брадавица - езофагеална папиломатоза - се развива в средната или дисталната му част, когато е засегнат от HPV тип 58. Това е изключително рядка епителна неоплазма в тази област. [ 13 ]

Когато епителните клетки на кожата в областта на външния отвор на ректума (ануса) са увредени от HPV 6, 11, 21, 42, 44 и др. С появата на аногенитални брадавици се диагностицира папиломатоза на ануса. [ 14 ]

Папиломатозата на клепачите е папилом на конюнктивата, т.е. вътрешната лигавица на клепачите. Може да бъде и папиломатоза на носните проходи.

Повече информация в статията - симптоми и заболявания, причинени от човешкия папиломен вирус

Диагностика папиломатоза

Диагнозата (която започва с преглед на пациентите и събиране на анамнеза) се извършва от специалисти - дерматолози и дерматовенеролози, гинеколози, УНГ лекари - в зависимост от мястото на папиломатозата.

За да сте сигурни в наличието на вируса (и да определите неговия генотип), лабораторните изследвания са задължителни, прочетете повече:

• Тестове за човешки папиломен вирус
• Папиломавирусна инфекция: откриване на човешки папиломен вирус (PCR генотипизиране)

Извършва се кожна биопсия с хистологично изследване на биопсията, анализ на цервикална натривка по Папаниколау (PAP-тест), цервикална цитология и др.

Инструменталната диагностика в дерматологията включва дерматоскопия и ултразвуково изследване на кожата; в гинекологията - колпоскопия, ултразвук на тазовите органи и матката, мамография; в отоларингологията - ларингоскопия и др.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да изключи: Molluscum contagiosum, верукозен невус (брадавичаста изпъкнала бенка), себорейна кератоза (себорейна и сенилна брадавица, кератом), верукозна форма на болестта на Дарие-Уайт, лентикуларна хиперкератоза, болест на Флегел, верукозна порокератоза, папиларен хидраденом на кожата (доброкачествено образувание на потните жлези), повърхностен ограничен лимфангиом, базалиом, генитални широки кондиломи (подобни на брадавици) във вторичната фаза на сифилис, хирсутидни папиломи - перлени папули на пениса.

Трябва да се има предвид, че терминът "папиломатоза" се появява в имената на нозологични форми, етиологично несвързани с HPV, т.е. не е вирусна папиломатоза, а обозначението на малко плътно кожно издигане чрез транслитерация на латинската дума rapilla (зърно). В дерматологията нодулите по кожата с плътна консистенция се наричат папули: от латински papula - издутина.

Така че папиломатозата при псориазис се отнася до епидермален синдром с увеличаване на дължината и ширината на папилите на папиларния или папиларен слой на кожата (papillaris iacuit pellis), който се намира непосредствено под епидермиса и е съставен от рохкава съединителна тъкан.

Съществува такова заболяване с неизвестна етиология като лимфостатична папиломатоза - с поява на множество папули по задната страна на стъпалата, пръстите на краката и пищялите, които придават на епидермиса брадавичаст вид; наблюдава се и общо удебеляване на кожата (пахидермия). Тези кожни промени се считат за следствие от дългосрочна лимфостаза - нарушен лимфен отток в долните крайници. Експертите наричат патологията elephantiasis nostras verrucosa - брадавичаста елефантиаза на краката, която е рядка форма на хроничен лимфедем с кожна хипертрофия.

Но сливовата ретикуларна или сливова ретикуларна папиломатоза - синдром (заболяване) на Гугеро-Карто или сливова ретикуларна еритрокератодерма Гугеро-Карто - се причинява от нарушение на кератинизацията (кератинизация) на кожата. Сред версиите за причините за нейното развитие са: инфекция с гъбички от рода Malassezia; инфекция на кожата с бактерии от рода Dietzia - грам-положителни аеробни актиномицети Dietzia papillomatosis; излагане на UV лъчение и др.

Лечение папиломатоза

Подробно описание на методите за лечение на папиломатоза, лекарствата, използвани в лекарствената терапия (наименования, форми на освобождаване и методи за тяхното приложение), е дадено в следните публикации:

• Лечение на човешки папиломен вирус
• Мехлеми за папиломи
• Мехлем за кондиломи
• HPV - супозитории за човешки папиломен вирус
• Преглед на ефективните лечения за остри кондиломи
• Лечение на брадавици
• Мехлеми за брадавици

Лекарите могат да предписват курсове от различни физиотерапевтични процедури, например озонотерапията се използва при папиломатоза на ларинкса, устната кухина, вагината на матката (чрез инсуфлации) или при папиломатоза върху открита кожа (под формата на приложения).

Използват се и народни средства за човешки папиломен вирус. Например, препоръчва се да се прилага върху папиломи и кондиломи сок от жълтениче или чесън, паста от сода бикарбонат и др. Можете също да използвате екстракт от алое при папиломатоза, тъй като биологично активните вещества, съдържащи се в алое вера, имат антиоксидантни, противовъзпалителни и лечебни свойства.

Хирургичното лечение се извършва за радикално премахване на папиломи, кондиломи и брадавици. В допълнение към ексцизионната хирургия (с помощта на традиционни инструменти), отстраняването на остри кондиломи се извършва чрез електрокоагулация, радиовълнова хирургия, разрушаване с лазер или течен азот.

Съществува ваксина срещу папиломатоза, Cervarix, която предпазва от HPV генотипове 16 и 18. Ваксината Gardasil-4 предпазва от HPV типове 16, 18, 6 и 11, а Gardasil-9 може да предпази от папиломавирус типове 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. За момичета и жени ваксинацията срещу човешки папиломавирус може да се прилага от 9 до 45-годишна възраст, а за момчета и мъже - от 9 до 26-годишна възраст.