Ларингеална папиломатоза

Ларингеалната папиломатоза (папилом) е доброкачествен тумор, който се развива от плосък или преходен епител и стърчи над повърхността му под формата на папила. Папиломатозата е патологичен процес, характеризиращ се с образуването на множество папиломи върху всяка област на кожата или лигавицата. Ларингеалните папиломи са почти толкова често срещани, колкото ларингеалните полипи. Те са резултат от пролиферативен процес, който се развива в епитела и съединителнотъканните елементи на лигавицата на ларинкса.

Единичните папиломи са много редки, в по-голямата част от случаите това са множество образувания, които могат да се появят не само в ларинкса, но и едновременно върху мекото небце, сливиците, устните, кожата и лигавицата на трахеята. Вероятно поради специалната предразположеност на епитела, папиломите рецидивират много често, поради което това заболяване се нарича папиломатоза.

Папиломите се срещат най-често в ранна детска възраст и рядко при възрастни. Описани са случаи на вродени папиломи.

В повечето случаи папиломите имат вирусна етиология, което е доказано от редица автори, които са успели да възпроизведат този тумор чрез автоинокулация на неговия филтрат. Смята се също, че папиломатозата е вид диатеза, която се проявява само при някои хора с индивидуална предразположеност към нея. Не може да се изключи ролята на андрогенните хормони за появата на това заболяване, което вероятно може да обясни появата му само при момчетата. Редица автори виждат неравномерно възрастово развитие на различни тъкани в патогенезата на папиломатозата, които съставляват морфологичната основа на папилома.

Структурно папиломите са образувания, състоящи се от два слоя - папиларна съединителна тъкан и епителен. При множествените папиломи на децата преобладават съединителната тъкан, обилно васкуларизираните елементи, докато при „по-възрастните“ папиломи при юноши и възрастни преобладават елементи от покривния епител, а съединителнотъканният слой е по-слабо васкуларизиран. Такива папиломи, за разлика от първите розови или червени, имат белезникаво-сив цвят.

Код по МКБ-10

D14.1 Ларингеален папилом.

[ 1 ]

Епидемиология на ларингеалната папиломатоза

В структурата на доброкачествените тумори, папиломите съставляват 15,9-57,5%, според различни автори. Заболяването може да започне както в детска възраст, така и в зряла възраст. Ювенилната папиломатоза е по-често срещана (87%), чиито симптоми се появяват през първите пет години от живота.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за ларингеална папиломатоза

Причинителят на заболяването е ДНК-съдържащият човешки папиломен вирус от семейството на папиломавирусите от типове 6 и 10. Към днешна дата са идентифицирани около 100 вида на този вирус.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза на ларингеалната папиломатоза

Заболяването се характеризира с бързо протичане, склонност към рецидиви, често съпроводени със стеноза на ларинкса. При възрастни папиломът се развива на 20-30-годишна възраст или в напреднала възраст. Честите рецидиви изискват многократни хирургични интервенции, поради което в повечето случаи пациентите развиват белезникови деформации на ларинкса, понякога водещи до стесняване на лумена му и влошаване на гласовата функция. При деца може да се развие бронхопневмония, като разпространението на папиломите в трахеята се диагностицира в 17-26% от случаите, в бронхите и белите дробове - в 5% от случаите. Последното се счита за неблагоприятен прогностичен признак за злокачествено заболяване.

Заболяването е съпроводено с намаляване на общия и локалния имунитет, нарушение на хуморалната му връзка и промени в хормоналния и метаболитния статус.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми на ларингеална папиломатоза

Основният клиничен признак на ларингеална папиломатоза е дрезгавост и проблеми с дишането. Тежестта на заболяването се дължи на честите рецидиви, които могат да доведат до стеноза на ларингеята, възможност за разпространение на папиломите в трахеята и бронхите с последващо развитие на белодробна недостатъчност и злокачествено заболяване.

Симптомите на ларингеална папиломатоза се определят от възрастта на пациента, локализацията и разпространението на туморите. Дифузните форми са по-чести при малки деца, докато папиломите с по-ограничена локализация (papillomatosis circumscripta) се срещат при по-големи деца. Папиломите по гласните гънки, характеризиращи се с хиперкератоза, са по-чести при възрастни.

Основният симптом както при деца, така и при възрастни е нарастващата дрезгавост на гласа, достигаща пълна афония. При децата се засилват и проблеми с дишането, задух при физическо натоварване и други симптоми на хипоксична хипоксия. Засилват се симптомите на диспнея, появяват се ларингеални спазми, стридор и синдром на задушаване, които могат да доведат до смърт на детето, ако не се вземат спешни мерки.

В някои случаи пристъпите на асфиксия възникват внезапно по време на банално интеркурентно възпалително заболяване на ларинкса, развиващо се със съпътстващ оток. Колкото по-малко е детето, толкова по-опасни са тези пристъпи, което се дължи на значителното развитие на рехкава съединителна тъкан в субглотичното пространство, малкия размер на дихателните пътища и факта, че при малки деца папиломатозата е дифузна и се развива много бързо. Всички тези рискови фактори за асфиксия трябва да се имат предвид при наблюдение на такива деца. При възрастни пристъпи на задушаване не се наблюдават, а единственият симптом, показващ наличието на обемно-заемащо образувание в областта на глотиса, е дрезгавостта на гласа.

Класификация на ларингеалната папиломатоза

Съществуват няколко хистологични и клинични класификации на папиломатозата. Според времето на начало на заболяването се разграничават:

• ювенилен, възникващ в детството;
• повтарящи се респираторни заболявания.

Според класификацията на Д. Г. Чирешкин (1971), според разпространението на процеса се разграничават следните форми на папиломатоза:

• ограничени (папиломите са локализирани от едната страна или са разположени в предната комисура, като глотисът е затворен с не повече от 1/3);
• широко разпространени (папиломите са локализирани от едната или от двете страни и се простират отвъд вътрешния пръстен на ларинкса или са разположени в областта на предната комисура със затваряне на глотиса с 2/3);
• заличаващ.

Според протичането на заболяването, папиломатозата се разделя на:

• рядко повтарящи се (не повече от веднъж на 2 години);
• често повтарящи се (1-3 пъти годишно или повече).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Скрининг

Всички пациенти с дрезгавост и стридор се нуждаят от ларингоскопия и ендофиброларингоскопия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика на ларингеална папиломатоза

Ларингоскопската картина може да варира значително.

В по-редки случаи се наблюдават изолирани малки образувания с размер от просено зърно до грахово зърно, разположени на една от гласните гънки или в предната комисура, червеникави на цвят. В други случаи папиломите имат вид на петлови гребени, разположени на горната и долната повърхност на гласните гънки; такива форми са по-чести при възрастни. При малки деца, при които ларингеалната папиломатоза е най-често срещана, се наблюдават дифузни форми на това образувание, при които папиломите имат вид на конусовидни образувания, които осеяват не само стените на дихателната цепка, но и съседните повърхности на ларинкса, дори се простират извън неговите граници в трахеята и фаринкса. Тези форми на папиломатоза са добре васкуларизирани и се характеризират с бързо развитие и рецидивиране. При значителни размери части от папиломите могат да се откъснат по време на кашлични пристъпи и да се изкашлят с храчки, леко оцветени с кръв.

Еволюцията на заболяването се характеризира с прогресиране на пролиферативния процес с проникване във всички свободни кухини на ларинкса и в нелекувани случаи завършва с пристъпи на остро задушаване, изискващи спешна трахеотомия.

Диагнозата при деца не е трудна, диагнозата се поставя чрез директна ларингоскопия въз основа на характерните външни признаци на тумора. За диференциална диагноза се извършва задължителна биопсия. При деца ларингеалната папиломатоза се диференцира от дифтерия, фалшива крупа, чуждо тяло и вродени злокачествени тумори. При ларингеални папиломи при възрастни индивиди трябва да се наблюдава онкологична бдителност, тъй като такива папиломи, особено така наречените твърди папиломи с белезникаво-сив цвят, имат склонност към злокачествено развитие.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на честотата на рецидивите на заболяването.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лабораторни изследвания

Общите клинични изследвания се провеждат в съответствие с плана за подготовка на пациента за хирургична интервенция и се оценява имунният статус.

[ 28 ], [ 29 ]

Инструментални изследвания

Всички пациенти трябва да преминат през ендофиброларинготрациобронхоскопия за откриване на папиломатоза на трахеята и/или бронхите, както и рентгеново и томографско изследване на белите дробове.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференциална диагностика

Микроларингоскопията показва много характерна картина на папиломатоза - образуванието изглежда като ограничени, често множествени папиларни израстъци с финозърнеста повърхност и наподобява черница на външен вид. Цветът му зависи от наличието на съдове, дебелината на слоя и кератинизацията на епитела, така че папиломът може да променя цвета си в различни периоди от развитието си от червен, бледорозов до бял. Диференциалната диагноза се провежда с туберкулоза и рак на ларинкса. Признаци на злокачествено заболяване са улцерация на папиломите, промени в съдовия модел, рязко ограничаване на подвижността на гласната гънка при липса на белегов процес, имeрсивно нарастване, кератоза. Трудности в диференциалната диагностика представляват папиломите при пациенти в напреднала възраст и пациенти с голям брой хирургични интервенции в анамнезата. Окончателната диагноза се установява чрез хистологично изследване.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Показания за консултация с други специалисти

Препоръчва се консултация с имунолог.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лечение на ларингеална папиломатоза

Цели на лечението

• Елиминиране на стеноза на дихателните пътища.
• Намаляване на броя на рецидивите на заболяването.
• Предотвратяване на разпространението на процес,
• Възстановяване на гласовата функция.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията се извършва с цел хирургично лечение.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Нелекарствено лечение на ларингеална папиломатоза

Напоследък фотодинамичната терапия е широко разпространена.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Медикаментозно лечение на ларингеална папиломатоза

Важна роля играе лечението на следоперативния ларингит - антибиотична терапия, локална и обща противовъзпалителна терапия. Допустимо е локално приложение на цитостатици, антивирусни лекарства и лекарства, които повлияват нивото на естрогенните метаболити и др. Въз основа на изследването на имунния статус се извършва имунокорекция.

[ 59 ], [ 60 ]

Хирургично лечение на ларингеална папиломатоза

Основният метод за лечение на ларингеална папиломатоза е хирургичен. Ендоларингеалното отстраняване на папиломи е възможно под обща или локална анестезия с директна или индиректна микроларингоскопия, с помощта на лазер или ултразвук. Необходимо е внимателно и деликатно отстраняване на папиломите. Броят на хирургичните интервенции трябва да бъде сведен до минимум поради риска от развитие на ларингеални белези.

Според Н. Костинеску (1964) и редица други автори, тъй като етиологията на заболяването е предимно на ниво хипотези, многобройни предложения за нехирургично лечение на ларингеална папиломатоза се оказват или неефективни, или вредни. До края на 20-ти век не е разработено нито едно абсолютно ефективно етиотропно лечение, докато съществуващите методи, ефективни в по-голямата си част само в ръцете на авторите, когато се използват в масов мащаб, се оказват в най-добрия случай само забавящи развитието на папиломатозата, но не и елиминиращи я. Повечето от тези методи могат да бъдат класифицирани като спомагателни, използвани след прилагането на деструктивни техники, насочени към физическо елиминиране на тумора. „Кървавата“ екстирпация на папиломи обаче не цели да излекува това заболяване, а само да създаде условия за повече или по-малко задоволително функциониране на ларинкса и по-специално да предотврати запушване на дихателните пътища при деца и асфиксия. Повторни хирургични интервенции се извършват в случай на рецидиви, които се появяват по-често и по-интензивно, колкото по-малко е детето. В средата на 20-ти век. Папиломите са били отстранени с помощта на специално пригодени щипци по време на индиректна (при възрастни) и директна (при деца) ларингоскопия. С развитието на микрохирургичната видеотехнология хирургичните интервенции са станали по-щадящи и ефективни, но този метод не предотвратява рецидивите. С развитието на лазерната хирургия лечението на ларингеалната папиломатоза е станало значително по-ефективно, а рецидивите са по-редки и по-малко интензивни.

Както препоръчват В. Щайнер и Й. Вернер, преди лазерната хирургия лъчът може да бъде леко дефокусиран за по-меко енергийно въздействие върху структурите на ларинкса. За тази цел се използва нискоенергиен лазер с въглероден диоксид. Хирургичната интервенция трябва да се ограничи до локализацията на тумора, а островчетата от нормалната лигавица, разположени между отделните отстранени папиломи, трябва да се запазят като центрове на бъдеща епителизация. Папиломите трябва да се отстраняват доста радикално, но в рамките на тяхното „сливане“ с подлежащите тъкани, за да се намали рискът от рецидив. Особено внимание трябва да се обърне на операцията на двустранни папиломи, разположени в предната комисура, тъй като там са възможни адхезивни процеси, водещи до сливане на предните части на гласните гънки. Авторите препоръчват, особено при операция на деца, да се оставят малки участъци от папиломи в тази област, за да се намали рискът от адхезивен процес. Пациентът може да бъде екстубиран веднага след анестезия, дори след отстраняване на големи папиломи. За да се предотврати следоперативният оток, авторите препоръчват еднократно приложение на определена доза кортикостероид, например 3 mg/kg преднизолон.

Сред препоръките за адювантна терапия в следоперативния период, внимание заслужават широкоспектърните антибиотици, естрогените и арсеновите препарати. Беше отбелязано също, че приложението на метионин след операция в доза от 0,5 g 3 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици предотвратява рецидиви. Някои автори са получили задоволителни резултати с подкожно приложение на екстракт от плацента, докато други автори са използвали метода на тъканна терапия по метода на Филатов, имплантирайки трансплантата в субглотичното пространство през трахеален достъп. Много автори не препоръчват лъчетерапия поради възможно радиационно увреждане на ларингеалните тъкани, както и риск от злокачествено заболяване на папиломите.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

По-нататъшно управление

Пациентите с папиломатоза подлежат на задължителен медицински преглед в зависимост от честотата на рецидивиране на заболяването, но не по-рядко от веднъж на всеки три месеца.

При хирургично лечение периодът на нетрудоспособност е 7-18 дни. С развитието на белези на ларинкса и трахеята е възможно увреждане.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Информация за пациента

Ако се открие ларингеална папиломатоза, е необходимо да се спазват условията за диспансерно наблюдение, да се избягват инфекции на горните дихателни пътища, гласово напрежение и работа в прашни, замърсени с газ помещения.

[ 70 ], [ 71 ]

Превенция на ларингеалната папиломатоза

Превантивните мерки се ограничават до динамично наблюдение на пациента, спазване от страна на пациента на щадящ гласов режим, елиминиране на професионалните опасности, лечение на съпътстваща патология на стомашно-чревния тракт (рефлуксен езофагит) и дихателните пътища, възпалителни заболявания на ухото, гърлото и носа.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Прогноза за ларингеална папиломатоза

Прогнозата обикновено е благоприятна, дори при многократно хирургично лечение с появата на следоперативни рецидиви, тъй като с напредването на възрастта на пациента рецидивите стават по-редки и по-малко интензивни, а след това спират напълно. При възрастни папиломът може да се дегенерира в рак или сарком и тогава прогнозата зависи не от първичното заболяване, а от неговото усложнение.

Прогнозата на заболяването зависи от разпространението и честотата на рецидивиране на процеса. Като правило не е възможно пълно възстановяване на гласовата функция. Прогнозата на заболяването е по-лоша след трахеостомия и лъчетерапия. Ларингеалната папиломатоза се счита за предраково заболяване, злокачественото заболяване се среща в 15-20% от случаите, но е възможна спонтанна ремисия.

[ 79 ], [ 80 ]