Папиломавирусна инфекция

Инфекцията с човешки папиломен вирус (генитални брадавици) се причинява от човешки папиломен вирус.

HPV се счита за причина както за доброкачествени, така и за злокачествени неоплазми на стратифицирания плосък епител или лигавиците.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини папиломавирусна инфекция

Причинителят е човешкият папиломен вирус (HPV), малък вирус, съдържащ двуверижна ДНК. HPV типове с висок онкогенен риск са: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. 5 HPV типа остават вируси с нисък онкогенен риск - 6, 11, 42, 43, 44.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

• Възраст над 35 години.
• Патология на шийката на матката.
• История на ППИ.
• Проституция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Пътища на предаване - контакт, включително сексуален. Вирусът може да се предаде от майка на дете по време на раждане.

Перинаталното предаване на папиломавирусна инфекция по време на раждане е рядко. Перинаталната инфекция обикновено се проявява клинично в рамките на 2 години. Наличието на генитални брадавици при деца над 18 месеца, особено над 2 години, трябва да показва възможността за сексуално насилие. HPV се открива както в увредени тъкани, така и в непроменен епител. В 80% от случаите, с непроменена шийка на матката, се открива HPV тип 16. Сред младите жени (средна възраст 22,9 години) HPV се открива в 33%. Най-често този вирус се открива в цервикалния канал на шийката на матката и вулвата (46%). В повечето случаи причината за инфекцията са HPV типове 16 и 18. Не всички жени, заразени с онкогенни типове HPV, включително типове 16 и 18, развиват клинично изразено заболяване, което се развива в рак на маточната шийка.

Инкубационният период е 2–3 месеца за външни брадавици, не е точно установен (години) за предракови и ракови брадавици.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Симптоми папиломавирусна инфекция

• Развитие на екзофитни образувания по кожата и/или лигавиците на аногениталната област, подобни на карфиол; кератинизирани възли, издигащи се над нивото на кожата. Понякога могат да причинят кървене, сърбеж, секреция.
• При жените най-честата локализация е шийката на матката. Често няколко области са засегнати едновременно (например шийката на матката, влагалището, вулвата и др.).
• Размерът и броят на брадавиците варират.
• Брадавиците могат да се увеличат по размер и брой по време на бременност.
• Външните клинични прояви рядко стават злокачествени.
• Само определени видове HPV причиняват рак на маточната шийка и аноректален рак, както и рак на вулвата и пениса.

Усложнения и последствия

Рак на маточната шийка.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диагностика папиломавирусна инфекция

Лабораторни диагностични методи

• За откриване на вируса се използват изключително молекулярно-биологични диагностични методи (PCR, PCR в реално време, PCR с помощта на хибриден капан и др.) с типизиране на онкогенни и неонкогенни типове.
• За откриване на злокачествено заболяване - цитологично и хистологично изследване.

Вземане на клиничен материал

• При асимптоматични форми - остъргване на епитела на уретрата и/или цервикалния канал за откриване на онкогенни видове човешки папиломен вирус.
• При откриване на онкогенни видове човешки папиломен вирус е задължително цитологично изследване, за да се определи степента на епителна дисплазия.
• Ако брадавиците са локализирани на шийката на матката, се извършва колпоскопия, а ако са локализирани в областта на външния отвор на уретрата, се извършва уретроскопия.
• Ако има външни генитални брадавици, тогава не се извършва HPV типизиране.
• Серологични изследвания не се извършват.
• За визуализиране на субклинични прояви на папиломавирусна инфекция върху кожата и лигавиците се използва метод за откриване на увреждания с помощта на оцетна киселина: 5% оцетна киселина се нанася върху кожата на гениталиите или шийката на матката, след 3-5 минути може да се открие субклинично увреждане под формата на побелели участъци. Този метод не се прилага при пациенти с клинично видими увреждания.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференциална диагноза

• Молускум контагиозум.
• Микропапиломатоза на срамните устни.
• Перлени папули на пениса.
• Себорейна кератоза.
• Интрадермален невус.
• Рак на място.

Пациентите с ХИВ инфекция често имат аногенитални брадавици, които са трудни за лечение.

[ 36 ], [ 37 ]

Лечение папиломавирусна инфекция

При развитие на усложнения е необходима консултация със сродни специалисти. При съмнение за злокачествено заболяване е необходима консултация с онколог.

Процедурата на лекаря при установяване на диагноза папиломавирусна инфекция

1. Информиране на пациента за диагнозата.
2. Предоставяне на информация за препоръчителния режим по време на лечението.
3. Събиране на сексуална анамнеза.
4. Всички сексуални партньори на болния участват в идентификацията и прегледа.
5. Провеждане на епидемиологични мерки сред контактните лица:
   • преглед и проверка на контактните лица;
   • декларация за лабораторни данни;
   • вземане на решение относно необходимостта от лечение, неговия обхват и период на наблюдение.
6. При откриване на високорисков човешки папиломен вирус в цервикалния канал на жените е необходимо веднъж годишно да се провежда колпоцитологичен преглед, а при откриване на цервикална дисплазия в трети стадий или рак на маточната шийка е необходимо наблюдение и лечение от онкогинеколог.
7. Ако няма резултати от лечението, се препоръчва да се обмислят следните възможни причини:
   • неспазване на режима на лечение, неадекватна терапия;
   • рецидив на заболяването.

Предотвратяване

Превенцията е обща за всички полово предавани инфекции.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

Възможно е персистиране на вируса без развитие на рак на маточната шийка, както и елиминиране на вируса без лечение. Въпреки това, при дългосрочно персистиране на същия генотип с повишена онкогенна активност на вируса, с интегриране на вируса в генома на човешка клетка в комбинация с цервикална дисплазия, е възможно развитие на рак на маточната шийка.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]