Спонтанен аборт (спонтанен аборт)

Спонтанният спонтанен аборт е спонтанно прекъсване на бременността, преди плодът да достигне жизнеспособна гестационна възраст.

Според дефиницията на СЗО, абортът е спонтанно изхвърляне или извличане на ембрион или плод с тегло до 500 g, което съответства на гестационна възраст до 22 седмици от бременността.

Епидемиология

Като цяло, 10% до 20% от клинично диагностицираните бременности завършват със спонтанен аборт в ранен етап.[ 1 ],[ 2 ] Тази статистика обаче вероятно подценява истинската честота на спонтанните аборти, тъй като много спонтанни аборти остават недиагностицирани и полученото кървене се бърка с обилна късна менструация. Проучвания, които са наблюдавали бременности, използвайки ежедневни измервания на серумния β-hCG, оценяват по-висока честота от приблизително 38%.[ 3 ] Освен това, 12% до 57% от бременностите с кървене през първия триместър завършват със спонтанен аборт.[ 4 ]

Процентът на ранни спонтанни аборти при жени на възраст от 20 до 30 години е само 9–17%, докато процентът на спонтанни аборти на 45-годишна възраст е 75–80%. Анамнезата за спонтанен аборт също увеличава риска от повтарящи се спонтанни аборти, като рискът се увеличава след всяка допълнителна загуба. Например, рискът от спонтанен аборт при бъдеща бременност е приблизително 20% след един спонтанен аборт, 28% след 2 последователни спонтанни аборта и 43% след ≥3 последователни спонтанни аборта.[ 5 ] Освен това, вагиналното кървене през първия триместър на бременността, което се среща при 25% от бременностите, е свързано с по-висок риск от спонтанен аборт.[ 6 ],[ 7 ]

Причини спонтанен аборт

Около 50% от спорадичните ранни спонтанни аборти са причинени от хромозомни дефекти; в периода 8–11 седмици делът на хромозомната патология е 41–50%, а в периода 16–19 седмици намалява до 30%.

Най-често срещаните видове хромозомна патология при ранни спонтанни аборти са автозомни тризомии (52%), монозомия X (19%), полиплоидия (22%), другите форми съставляват 7%. [ 8 ]

В 80% от случаите яйцеклетката първоначално умира и след това се изхвърля. Сред другите причини за спорадични ранни спонтанни аборти се разграничават анатомични, ендокринни, инфекциозни и имунни фактори, които до голяма степен са причините за обичайните спонтанни аборти. [ 9 ], [ 10 ]

Причините за спонтанни аборти са изключително разнообразни; често не един, а няколко причинни фактора водят до прекъсване на бременността. Въпреки цялата условност, тези фактори могат да бъдат групирани, както следва:

• Абортът през първия триместър (по-малко от 12 седмици от бременността) обикновено е причинен от хромозомни аномалии, най-често синдром на Търнър (45,X0 );
• патология на матката;
• патология на оплодената яйцеклетка (фетален сак без ембрион или жълтъчен сак);
• имунологични нарушения; [ 11 ]
• ендокринна патология;
• инфекциозен фактор;
• соматични заболявания (диабет) и интоксикация;
• психически фактор.
• Абортът през втория триместър (12-20 седмици от бременността) обикновено се причинява от органични лезии на матката (аномалии на сливането на мюлеровите канали, фиброми) или на шийката на матката ( истмично-цервикална недостатъчност ).

Маточните патологии, които допринасят за спонтанен спонтанен аборт, включват аномалии на шийката на матката ( септална, седловидна, двурога матка ), синехия на маточната кухина ( синдром на Ашерман ), истмико-цервикална недостатъчност, хипоплазия на матката и фиброми.

Аномалиите на хромозомния апарат, които най-често водят до спонтанни аборти в ранните етапи на бременността, са свързани със структурни нарушения или количествени аберации на хромозомите.

През последните години интензивно се разработват въпросите, касаещи ролята на имунните фактори при спонтанните аборти. Литературните данни по този проблем са противоречиви, но няма съмнение, че клетъчният и хуморалният имунитет при жени с обичайни спонтанни аборти е намален. Много автори подчертават ролята на антигените на хистосъвместимостта в етиологията на спонтанните аборти. Съвпадението на HLA антигени при майката и бащата води до увеличаване на броя на спонтанните аборти. Бременните жени, които нямат лимфоцитотоксични антитела към лимфоцитите на съпруга си, имат по-чести спонтанни аборти.

Ендокринната патология с дълбоки промени във функциите на органите често води до безплодие. Спонтанните спонтанни аборти обикновено се срещат при жени с латентни форми на хормонални нарушения. На първо място, това се отнася до овариалната хипофункция, обикновено изразяваща се в лутеална недостатъчност, както и до андрогенизъм на надбъбречния и яйчниковия генезис. В този случай спонтанен спонтанен аборт може да възникне както при спонтанна бременност, така и при лекарствено индуцирана бременност.

Честа причина за спонтанни аборти е инфекцията на тялото на майката. Тази група етиологични фактори включва както общи остри и хронични инфекциозни заболявания, така и локални лезии на репродуктивната система, причинени от бактериална флора, микоплазма, хламидия, токсоплазма, листерия, вируси и гъбички.

Не може да се изключи ролята на психогенен фактор, който често действа като спусък на фона на други предразполагащи фактори.

Всяка от горепосочените причини в крайна сметка води до повишена контрактилна активност на матката, отделяне на оплодената яйцеклетка от стената на матката и нейното изхвърляне. В първия и началото на втория триместър (преди плацентата да е напълно оформена), оплодената яйцеклетка се отделя и се освобождава от матката, без да се разкъсва околоплодният мехур. В по-късен етап, с оформената плацента, прекъсването на бременността протича по начина на родилен акт: отваря се шийката на матката, отделят се околоплодните води, ражда се плодът, а след това и плацентата.

Рискови фактори за спонтанен аборт

• Възрастта на майката е един от основните рискови фактори за спонтанен спонтанен аборт при здрави жени. При жени на възраст 20–30 години тя е 9–17%, 35 години – 20%, 40 години – 40%, 45 години – 80%. Данните са получени въз основа на анализа на резултатите от 1 милион бременности.
• Паритет: Жените с 2 или повече предишни бременности имат по-висок риск от спонтанен аборт в сравнение с жените, които никога не са раждали, и този риск не зависи от възрастта.
• Анамнеза за спонтанни аборти. Рискът от спонтанен аборт се увеличава с броя на неуспешните случаи: при жени с 1 спонтанен аборт в анамнезата рискът е 18-20%, след 2 спонтанни аборта достига 30%, след 3 спонтанни аборта - 43%. За сравнение: рискът от спонтанен аборт при жени, чиято предишна бременност е завършила успешно, е 5%.
• Тютюнопушене. Пушенето на повече от 10 цигари на ден увеличава риска от спонтанен аборт през първия триместър. Тези данни са най-показателни при анализ на спонтанния аборт с нормален хромозомен набор.
• Употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) в периконцепционния период. Има данни за отрицателен ефект на инхибирането на синтеза на простагландини върху успеха на имплантацията. При употребата на нестероидни противовъзпалителни средства в периконцепционния период и ранната бременност, честотата на спонтанните аборти е 25% в сравнение с 15% при жени, които не получават НСПВС. Тази тенденция не е потвърдена по отношение на ацетаминофен.
• Треска (хипертермия). Повишаването на температурата над 37,7°C води до увеличаване на честотата на ранните спонтанни аборти.
• Травма, включително инвазивни пренатални диагностични техники (при хориоцентеза, амниоцентеза, кордоцентеза рискът е 3–5%).
• Консумация на кофеин. При дневна консумация на повече от 100 мг кофеин (4–5 чаши кафе), рискът от ранни спонтанни аборти значително се увеличава и тази тенденция се запазва при фетуси с нормален кариотип. [ 12 ]

Други фактори за развитието на спонтанен аборт

• Излагане на тератогени - инфекциозни агенти, токсични вещества, лекарства с тератогенен ефект.
• Дефицит на фолиева киселина - когато концентрацията на фолиева киселина в кръвния серум е по-малка от 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), рискът от спонтанен аборт от 6 до 12 седмица от бременността значително се увеличава, което е свързано с по-висока честота на образуване на анормален кариотип на плода.
• Хормоналните нарушения и тромбофилните състояния са по-склонни да причинят хабитуални, отколкото спорадични спонтанни аборти. Според Американското дружество за превенция и лечение на заболявания, асистираните репродуктивни технологии не увеличават риска от спонтанни аборти.

Някои хронични медицински състояния могат да предразположат бременна жена към ранен срив на бременността, включително затлъстяване, диабет, хиперпролактинемия, цьолиакия, заболяване на щитовидната жлеза и автоимунни състояния, особено антифосфолипиден синдром.[ 13 ] Освен това, някои инфекции са свързани с повишен риск от ранен срив на бременността, като сифилис, парвовирус B19, вирус Zika и цитомегаловирусна инфекция.[ 14 ] Структурните аномалии на матката (напр. вродени мюлерови аномалии, лейомиом и вътрематочни сраствания) и вътрематочната бременност с вътрематочно устройство също увеличават риска от ранен срив на бременността. Хроничният стрес, вторичен спрямо социалните детерминанти на здравето (напр. расизъм, жилищна или продоволствена несигурност или живот под заплаха от насилие), също е свързан с повишен риск от срив на бременността. И накрая, замърсителите на околната среда, включително арсен, олово и органични разтворители, също са свързани с ранен срив на бременността.

Симптоми спонтанен аборт

Симптомите на спонтанен аборт (спонтанен аборт) се изразяват в оплакванията на пациентката за кърваво течение от гениталния тракт, болка в долната част на корема и кръста при наличие на забавяне на менструацията.

В зависимост от клиничните симптоми се прави разлика между заплашващ спонтанен аборт, аборт в процес на развитие (непълен или пълен), нежизнеспособна бременност и инфектиран аборт.

• Вагинално кървене (леко или обилно, постоянно или периодично). Може да е трудно да се определи дали кървенето е признак на спонтанен аборт, но ако едновременно с това има болка, рискът е по-висок.
• Появата на болка в долната част на корема, кръста или тазовите органи.
• Вагинално течение от абортирана тъкан.

Симптоми на заплашен аборт

Заплашеният аборт се проявява с тягостни болки в долната част на корема и кръста, понякога оскъдно кърваво течение от гениталния тракт. Тонусът на матката е повишен, шийката на матката не е скъсена, вътрешният отвор е затворен, тялото на матката съответства на гестационната възраст. Сърдечният ритъм на плода се регистрира по време на ултразвуково изследване.

Симптоми на започнал аборт

Когато е започнал аборт, болката и кървавото течение от влагалището са по-изразени, цервикалният канал е леко отворен. Необходимо е да се диагностицират следните акушерски усложнения: отлепване на хориона (плацентата) и неговият размер, предлежание или ниско разположение на хориона (плацентата), кървене от втория рог на матката при нейните дефекти в развитието, смърт на една яйцеклетка при многоплодна бременност.

Симптоми на протичащ аборт

По време на аборт се установяват редовни спазматични контракции на миометриума, размерът на матката е по-малък от очакваната гестационна възраст, а в по-късните етапи на бременността може да изтече околоплодна течност. Вътрешният и външният зев са отворени, елементите на яйцеклетката са в цервикалния канал или във влагалището. Кървавото течение може да бъде с различна интензивност, често обилно.

Симптоми на непълен аборт

Непълният аборт е състояние, свързано със задържане на елементи от оплодената яйцеклетка в маточната кухина. Липсата на пълноценно свиване на матката и затварянето на нейната кухина води до продължаващо кървене, което в някои случаи може да доведе до значителна кръвозагуба и хиповолемичен шок. По-често се среща след 12-та седмица от бременността, когато спонтанният аборт започва с изтичане на околоплодна течност. При бимануален преглед матката е по-малка от очакваната гестационна възраст, кървавото течение от цервикалния канал е обилно, при ултразвуково изследване се откриват остатъци от оплодената яйцеклетка в маточната кухина, през втория триместър - остатъци от плацентна тъкан.

Симптоми на инфектиран аборт

Инфектираният аборт е състояние, съпроводено с треска, втрисане, неразположение, болка ниско в корема, кърваво, понякога гнойно течение от гениталния тракт. Физикалният преглед разкрива тахикардия, тахипнея, отдръпване на мускулите на предната коремна стена, бимануалният преглед разкрива болезнена, мека матка и уголемена шийка на матката. Възпалителният процес най-често се причинява от Staphylococcus aureus, Streptococcus, Грам-отрицателни микроорганизми и Грам-положителни коки. Ако не се лекува, инфекцията може да се генерализира в салпингит, локален или дифузен перитонит и сепсис.

Неразвиваща се бременност (пренатална смърт на плода) е смъртта на ембрион или плод преди 20-та седмица от бременността при липса на изхвърляне на елементи от оплодената яйцеклетка от маточната кухина.

През първия триместър комбинацията от болкови симптоми и кърваво течение е типична за спонтанен аборт. През втория триместър първоначалните прояви на аборт са спазматични болки в долната част на корема, кървене се появява след раждането на плода. Изключение прави прекъсването на бременността на фона на плацента превия, когато водещият симптом е кървенето, обикновено обилно.

Заплашеният спонтанен аборт се проявява с лека болка в долната част на корема. Започналият спонтанен аборт е съпроводен със засилване на болката и възможна поява на оскъдно кърваво течение. Абортът „в ход“ се характеризира с рязко увеличаване на спазмите и обилно кървене. Непълният аборт се характеризира с намаляване на болката на фона на продължаващо кървене с различна тежест. При пълен аборт болката отшумява и кървенето спира.

Особеностите на симптомите на спонтанен аборт могат да се определят от етиологичния фактор, който го е причинил. Така, аборт, причинен от истмико-цервикална недостатъчност, се случва през втория триместър на бременността, започва с отделяне на околоплодна течност и завършва с бързо раждане на плода във фоайето на слаби, леко болезнени контракции. Генетичните фактори водят до спонтанен аборт в ранните етапи на бременността. Абортите на фона на андрогенизъм в ранните етапи започват с кърваво течение, след което се присъединява болезнен симптом и често в такива случаи се образува замразена бременност. В по-късните етапи е възможна вътрематочна смърт на плода. Смъртта на яйцеклетката с последващото ѝ изхвърляне от матката може да се наблюдава при наличие на хронична и остра инфекция, кървенето в този случай рядко е обилно.

За изясняване на диагнозата е необходимо да се проведе изследване на шийката на матката и влагалището с помощта на спекулуми (при съмнение за неоплазми на шийката на матката се извършва колпоскопия и биопсия), внимателно бимануално изследване и определяне на нивото на човешки хорионгонадотропин.

При разработването на тактики за управление на бременността в случай на кървене през първия триместър на бременността, ултразвукът играе решаваща роля.

Неблагоприятни признаци относно развитието на оплодената яйцеклетка по време на маточна бременност по време на ултразвуково изследване:

• липса на сърдечен ритъм при ембрион с дължина на темето-кръстчето повече от 5 мм;
• Липса на ембрион с размер на яйцеклетката повече от 25 мм в 3 ортогонални равнини при трансабдоминално сканиране и повече от 18 мм при трансвагинално сканиране.

Допълнителни ултразвукови признаци, показващи неблагоприятен изход на бременността, включват:

• анормална жълтъчна торбичка, която може да е по-голяма от гестационната възраст, с неправилна форма, изместена към периферията или калцифицирана;
• ембрионална сърдечна честота под 100 удара в минута при гестационна възраст 5–7 седмици от бременността;
• голям размер на ретрохориалния хематом - повече от 25% от повърхността на яйцеклетката.

Диагностика спонтанен аборт

Диагнозата на спонтанните аборти обикновено е лесна. Тя се състои от оплаквания, представени от пациентката; данни от общ и гинекологичен преглед; резултати от колпоскопия, хормонални и ултразвукови методи на изследване.

Общото състояние на пациентката може да се определи както от самата бременност, така и от степента на кръвозагуба, свързана с формата на спонтанен аборт. В случай на заплашващ или започващ спонтанен аборт, състоянието на жените обикновено е задоволително, освен ако не се наслагва ранна токсикоза на бременността и спонтанният аборт не е провокиран от тежка соматична патология. В случай на аборт „в ход“, непълен и пълен аборт, състоянието на пациентката зависи от продължителността, интензивността и степента на кръвозагуба. Дълготрайното, незначително кървене води до анемия на пациентката, чиято тежест определя състоянието на жената. Острата кръвозагуба може да причини състояние на шок.

Данните от гинекологичния преглед при заплашващ спонтанен аборт показват, че размерът на матката съответства на периода на забавяне на менструацията. Матката реагира на палпация чрез контракции. Няма структурни промени в шийката на матката. В случай на започващ спонтанен аборт, шийката на матката може да е леко скъсена с леко зейнала външна зева. Спазматичното тяло на матката, съответстващо на гестационната възраст, и лесно достъпният през цервикалния канал долен полюс на яйцеклетката показват аборт „в процес“. При непълен аборт размерът на матката е по-малък от гестационната възраст, а цервикалният канал или външната зева са леко отворени.

Не е необходимо да се прибягва до допълнителни диагностични методи за спонтанни аборти във всички случаи на заболяването. Абортът е „в употреба“ и като правило непълният аборт не изисква използването на допълнителни диагностични методи. Само в някои случаи се използва ултразвуково изследване, което помага за разграничаването на непълния аборт от започнал.

За ранна диагностика и динамично наблюдение на началните етапи на прекъсване на бременността се използват лабораторни и хардуерни методи.

Колпоцитологичните изследвания помагат да се идентифицира заплахата от прекъсване на бременността много преди появата на клинични симптоми. Известно е, че кариопикнотичният индекс (KPI) през първите 12 седмици от бременността не трябва да надвишава 10%, през 13-16 седмици е 3-9%, а в по-късни периоди KPI е в рамките на 5%. Увеличението на KPI показва заплаха от прекъсване на бременността и изисква хормонална корекция.

Трябва обаче да се помни, че в случай на бременност на фона на андрогенизъм, намаляването на CPI е неблагоприятен признак, който диктува необходимостта от употреба на естрогенни лекарства.

Определянето на хориогонин, естрадиол и прогестерон в кръвната плазма има прогностично значение. Прекратяването на бременността през първия триместър става съвсем реално, ако нивото на хориогонин е под 10 000 mIU/ml, прогестеронът е под 10 ng/ml, естрадиолът е под 300 pg/ml.

При жени с андрогенизъм, определянето на нивото на 17-KS в дневния обем на урината има голяма диагностична и прогностична стойност. Ако количеството на 17-KS надвиши 42 μmol/l или 12 mg/ден, тогава заплахата от спонтанен аборт става реална.

Стойността на лабораторните методи за диагностициране на заплахата от спонтанен аборт се увеличава, ако едновременно се извърши ултразвуково изследване. Ехографски признаци на заплашен спонтанен аборт в ранните етапи на бременността са разположението на яйцеклетката в долните части на матката, появата на неясни контури, деформации и стеснения на яйцеклетката. От края на първия триместър на бременността, при заплаха от нейното прекъсване, е възможно да се идентифицират области на отлепване на плацентата и да се измери диаметърът на провлака.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с извънматочна бременност, хидатиформен мол, нарушения на менструалния цикъл (олигоменорея), доброкачествени и злокачествени заболявания на шийката на матката, тялото на матката и влагалището.

[ 24 ]

Лечение спонтанен аборт

Лечението на спонтанния спонтанен аборт трябва да се провежда, като се вземат предвид гестационната възраст, стадият на клиничното протичане и причината за заболяването. Необходимо е терапията да започне възможно най-рано, защото е по-лесно да се запази бременността на етапа на заплашващ спонтанен аборт, по-трудно на етапа на начален спонтанен аборт и невъзможно на всички следващи етапи. При предписване на терапия и избор на дози лекарства през първия триместър на бременността е необходимо да се помнят възможните ембриотоксични и тератогенни ефекти. За съжаление, не винаги е възможно да се установи причината, която е причинила заплахата от прекъсване на бременността, но винаги е необходимо да се стремим към това, за да постигнем успех с най-малко усилия. [ 25 ]

Няма начин да се спре спонтанен аборт. Ако няма значителна загуба на кръв, треска, слабост или други признаци на възпаление, спонтанният аборт ще се случи сам. Това може да отнеме няколко дни. Ако имате отрицателен резус фактор, трябва да си направите инжекция с Rh антитела, за да предотвратите бъдещи спонтанни аборти.

Повечето спонтанни аборти не изискват медицинска намеса, освен в редки случаи. Ако имате спонтанен аборт, трябва да работите с Вашия лекар, за да предотвратите развитието на проблеми. Ако матката не може да се изчисти бързо, има голяма загуба на кръв и се развива възпаление. В такива случаи се извършва кюретаж на маточната кухина. Спонтанният аборт не се случва бързо. Отнема време и симптомите варират в зависимост от случая. В случай на спонтанен аборт, използвайте следните препоръки.

• Използвайте превръзки (не тампони) по време на кървене, което ще продължи седмица или повече. Течението ще бъде по-обилно от обикновено. Тампоните могат да се използват по време на следващия ви цикъл, който ще започне след 3 до 6 седмици.
• Вземете ацетаминофен (Тайленол) за болка, която може да продължи няколко дни след спонтанния аборт. Прочетете внимателно указанията на опаковката.
• Хранете се балансирано, консумирайте храни, богати на желязо и витамин С, тъй като кървенето може да причини анемия. Храните, богати на желязо, включват месо, миди, яйца, бобови растения и зелени зеленчуци. Витамин С се съдържа в цитрусовите плодове, доматите и броколите. Говорете с Вашия лекар за прием на железни таблетки и мултивитамини.
• Обсъдете плановете си за бъдеща бременност с Вашия лекар. Експертите са съгласни, че можете да опитате да забременеете след един нормален цикъл. Ако все още не искате да имате дете, консултирайте се с Вашия лекар относно контрацепцията.

Цели на лечението на спонтанен аборт (спонтанен аборт)

Отпускане на матката, спиране на кървенето и поддържане на бременността, ако в матката има жизнеспособен ембрион или плод.

Според препоръките, приети в нашата страна, заплашващият спонтанен аборт е индикация за хоспитализация.

Медицинско лечение на спонтанен аборт

Лечението на жени със заплашващ и започващ спонтанен аборт трябва да се провежда само в болнични условия. Комплексът от лечебни мерки включва:

1. пълноценна, балансирана диета, богата на витамини;
2. почивка на легло;
3. използване на нелекарствени методи за въздействие;
4. употребата на лекарства, които намаляват психоемоционалния стрес и отпускат гладките мускули на тялото на матката.

Като успокоителни през първия триместър на бременността е по-добре да се ограничите до запарка от корен на валериана (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) по 1 супена лъжица 3 пъти на ден или тинктура от валериана (T-rae Valerianae 30.0) по 20-30 капки също 3 пъти на ден, или запарка от билка от матерница (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) и тинктура от матерница (T-rae Leonuri 30.0) в същите дози. През втория триместър на бременността могат да се използват транквиланти като сибазон (диазепам, реланиум) по 5 mg 2-3 пъти на ден.

Като спазмолитици се използват: папаверин, в таблетки (0,02-0,04 g), в супозитории (0,02 g), под формата на инжекции (2 ml 2% разтвор); но-шпа в таблетки (0,04 g) или под формата на инжекции (2 ml 2% разтвор); метацин в таблетки (0,002 g) или под формата на инжекции (1 ml 0,1% разтвор); баралгин, по 1 таблетка 3 пъти дневно или интрамускулно, 5 ml. Релаксацията на маточните мускули може да се улесни чрез интрамускулно приложение на 25% разтвор на магнезиев сулфат, по 10 ml на интервали от 12 часа.

Някои бета-адренергични агонисти имат инхибиторен ефект върху контрактилната активност на миометриума. В домашното акушерство най-широко използваните са партусистен (фенотерол, беротек) и ритодрин (утопар). Токолитичният ефект на тези лекарства често се използва за предотвратяване на преждевременно раждане, но те могат успешно да се използват за лечение на заплашващ и започващ спонтанен аборт през втория триместър на бременността. Наличната информация за ембриотоксичния ефект на токолитиците при опити с животни ограничава възможността за използването им в ранна бременност.

Партусистен се прилага перорално под формата на таблетки или интравенозно. Таблетки, съдържащи 5 mg от лекарството, се предписват на всеки 2-3-4 часа (максималната дневна доза е 40 mg). Ако е започнал спонтанен аборт, лечението трябва да започне с интравенозно приложение; 0,5 ml от лекарството се разрежда в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид и се влива капка по капка със скорост от 5-8 до 15-20 капки в минута, като се постига потискане на маточните контракции. 30 минути преди края на капковото приложение на лекарството, на пациентката се дава таблетка Партусистен и след това се преминава към ентерален път на приложение на лекарството. След постигане на стабилен ефект, дозата на лекарството постепенно се намалява в продължение на една седмица. Продължителността на курса на лечение е 2-3 седмици.

Ритодрин може да се прилага перорално (5-10 mg 4-6 пъти дневно), интрамускулно (10 mg на всеки 4-6 часа) или интравенозно (50 mg от лекарството в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 10-15 капки в минута) в зависимост от тежестта на заплахата от прекъсване на бременността. Курсът на лечение е 2-4 седмици.

Токолитиците могат да причинят тахикардия, понижено кръвно налягане, изпотяване, гадене, мускулна слабост. Следователно, бета-адренергичната терапия трябва да се провежда само в болнична обстановка, с почивка на легло. За намаляване на страничните ефекти на токолитиците може да се предпише верапамил (изоптин, финоптин), който е калциев йонен антагонист, особено след като самото лекарство има известен инхибиращ ефект върху контрактилитета на матката. За предотвратяване на странични ефекти на бета-адренергичните агонисти, изоптин се използва под формата на таблетки от 0,04 g 3 пъти дневно. За облекчаване на тежки странични ефекти може да се приложи интравенозно 2 ml от 0,25% разтвор на изоптин.

При пациенти със сърдечно-съдова патология, лечението на заплашващ спонтанен аборт с токолитици е противопоказано.

Хормоналната терапия при заплашен и начален спонтанен аборт, според съвременните концепции, не принадлежи към основните, водещи методи на лечение, но с правилния избор на средства и методи на приложение, тя може значително да допринесе за благоприятния ефект от лечението.

Гестагените се използват през първия триместър на бременността в случаи на предварително диагностицирана недостатъчност на жълтото тяло. Предпочитание се дава на алилестренол (туринал), който се предписва по 1-2 таблетки (5-10 mg) 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици. Индивидуална доза се избира под контрола на колпоцитологично изследване с изчисляване на CPI. С повишаване на CPI дозата на туринал се увеличава. Лекарството трябва да се прекрати след постепенно, в продължение на 2-3 седмици, намаляване на дозата. Туринал може да се замени с прогестерон (1 ml 1% разтвор интрамускулно през ден) или оксипрогестерон капронат (1 ml 12,5% разтвор интрамускулно веднъж седмично).

Добри резултати се постигат чрез лечение с нов местен прогестогенен препарат, ацетомепрегенол. Ацетомепрегенолът има положителен ефект върху хормоналния статус на бременните жени и помага за елиминиране на заплахата от прекъсване на бременността. Лекарството се приема, като се започне с 1 таблетка (0,5 mg) на ден. След като се постигне ефект, дозата се намалява до 1/2-1/4 таблетка. Курсът на лечение е 2-3 седмици.

При жени с хипоплазия и малформации на матката, с овариална хипофункция, установена преди бременност, ако се появи кърваво течение, гестагените трябва да се комбинират с естрогени. Като естрогенни лекарства могат да се използват етинилестрадиол (микрофолин), фоликулин или естрадиол дипропионат. В зависимост от показателите на KPI, етинилестрадиол се предписва по 1/2 - 1/4 таблетка на ден (0,0125-0,025 mg), фоликулин по 2500-5000 U (0,5-1,0 ml 0,05% разтвор интрамускулно). Някои лекари смятат за препоръчително да започнат лечение с естрогенна хемостаза, когато спонтанен аборт започне на 5-10 седмици, като предписват 1 ml 0,1% разтвор на естрадиол дипропионат интрамускулно на първия ден след 8 часа, на втория - след 12 часа, на третия-четвъртия - след 24 часа. След това можете да преминете към комбинирана терапия с микрофолин и туринал.

При жени с потенциално коригируема овариална хипофункция, положителен резултат се постига чрез включване на хориогонин в комплекса от терапевтични средства: лекарството се предписва до 12-седмичния период по 1000-5000 IU 2 пъти седмично, след това до 16-седмичния период - 1 път седмично. Успоредно с това продължава приемът на естрогени и гестагени.

Употребата на гестагени е противопоказана при жени със заплашващ или започнал спонтанен аборт, страдащи от хиперандрогенизъм на надбъбречния генезис. В такива ситуации прилагането на кортикостероиди - преднизолон или дексаметазон е патогенетично оправдано. Лечението се провежда под контрола на екскрецията на 17-KS в дневното количество урина. През първия триместър този показател не трябва да надвишава 10 mg/ден (34,7 μmol/ден), през втория триместър - 12 mg/ден (41,6 μmol/ден). Обикновено достатъчна доза преднизолон е от 1/2 до 1/4 от таблетката (2,5-7,5 mg). Употребата на дексаметазон е по-рационална, тъй като не причинява задържане на натрий и вода в организма, т.е. не води до развитие на отоци дори при продължителна употреба. В зависимост от началното ниво на 17-KS се препоръчват следните дози дексаметазон: ако екскрецията на 17-KS не надвишава 15 mg/ден (52 μmol/ден), се предписва начална доза от 0,125 mg (1/2 таблетка); при 15-20 mg/ден (52-69,3 μmol/ден) - 0,25 mg (1/2 таблетка); при 20-25 mg/ден (69,3-86,7 μmol/ден) - 0,375 mg (3/4 таблетка); ако нивото на 17-KS надвишава 25 mg/ден (86,7 μmol/ден) - 0,5 mg (1 таблетка). Дозата на лекарството впоследствие се коригира под контрола на екскрецията на 17-KS. Задължително изследване при такива пациенти е колпоцитография с изчисляване на CPI. Ако CPI е под нормалните стойности за дадена гестационна възраст, е необходимо към лечебния комплекс да се добавят естрогени (0,0 (25-0,025 mg микрофолин). Естрогените се комбинират с глюкокортикоидни лекарства и ако се появи кърваво течение.

Във всички случаи на започнал спонтанен аборт, съпроводен с кървене, не се изключва употребата на симптоматични лекарства: аскорутин, 1 таблетка 3 пъти дневно, етамзилат (дицинон), 1 таблетка (0,25 г) 3 пъти дневно.

За да се намали лекарственото натоварване върху тялото на майката и развиващия се плод, се препоръчва в комплекса от лечебни мерки, насочени към елиминиране на заплахата от прекъсване на бременността, да се включат физически фактори. В съвременната вътрешна акушерска практика най-разпространени са физиотерапевтичните процедури, които засягат централните или периферните механизми, регулиращи контрактилната активност на матката:

• ендоназална галванизация;
• електрофореза на магнезий със синусоидално модулиран ток;
• индуктотермия на бъбречната област;
• Електрорелаксация на матката с помощта на променлив синусоидален ток.

За да се инхибира контрактилната активност на матката, все по-често се използват различни методи на рефлексология, предимно акупунктура.

В случай на истмично-цервикална недостатъчност, медикаментозните и физикалните методи на лечение са спомагателни. Основният метод на терапия в такива случаи е признат за хирургична корекция, която е препоръчително да се извърши в 13-18 седмици от бременността.

В случай на заплашващ спонтанен аборт се предписват почивка на легло (физическа и сексуална почивка), спазмолитични лекарства (дротаверин хидрохлорид, ректални супозитории с папаверин хидрохлорид, магнезиеви препарати), билкови успокоителни (отвара от майчина жълта, валериана).

• Фолиевата киселина се предписва в доза от 0,4 мг/ден дневно до 16-та седмица от бременността.
• Дротаверин хидрохлорид се предписва при силна болка, интрамускулно по 40 mg (2 ml) 2-3 пъти дневно, след което се преминава към перорално приложение на 3 до 6 таблетки дневно (40 mg в 1 таблетка).
• Супозитории с папаверин хидрохлорид се използват ректално по 20-40 mg 2 пъти дневно.
• Магнезиеви препарати (в 1 таблетка: магнезиев лактат 470 mg + пиридоксин хидрохлорид 5 mg), които имат спазмолитично и седативно действие, се предписват по 2 таблетки 2 пъти дневно или 1 таблетка сутрин, 1 таблетка през деня и 2 таблетки през нощта, продължителността на приема е 2 седмици или повече (според указанията).
• В случай на изразено кърваво течение от гениталния тракт, етамзилат се използва за хемостатични цели по 250 mg в 1 ml - 2 ml интрамускулно 2 пъти дневно с преход към перорално приложение на 1 таблетка (250 mg) 2-3 пъти дневно; продължителността на лечението се определя индивидуално в зависимост от интензивността и продължителността на кървавото течение.

След изясняване на причините за заплахата от прекъсване на бременността се използват лекарства за коригиране на установените нарушения.

Лечение на нежизнеспособна бременност

Хирургично лечение на спонтанен аборт

Остъргването на стените на маточната кухина или вакуумната аспирация е метод на избор при непълен спонтанен аборт и произтичащото от него кървене, както и при инфектиран спонтанен аборт. Хирургичното лечение позволява отстраняване на остатъчна хорионна или плацентарна тъкан, спиране на кървенето и, в случай на инфектиран спонтанен аборт, евакуиране на тъкан, засегната от възпалителния процес.

При неразвиваща се бременност, у нас се провежда и хирургично лечение, като методът на избор е вакуумна аспирация.

Най-благоприятни резултати се дават от операции, които елиминират по-ниско разположеността на вътрешния отвор на шийката на матката: различни модификации на метода на Широдкар. Добър ефект дава операция, която е най-близка до тази на метода на Широдкар.

Прави се напречен разрез на лигавицата на границата между шийката на матката и предния вагинален форникс. Влагалищната стена заедно с пикочния мехур се измества нагоре. Втори разрез на лигавицата се прави на границата между шийката на матката и задния вагинален форникс, успоредно на първия. Влагалищната стена също се отделя отзад. С помощта на игла на Дешан се прокарва дебел копринен, лавсанов или друг конец под останалата непокътната преграда на лигавицата на страничния вагинален форникс. Другият край на конеца се прокарва под лигавицата на противоположната страна. Получава се кръгъл шев, разположен близо до вътрешния зев на шийката на матката. Лигатурата се завързва в предния форникс. Разрезите на лигавицата се зашиват с отделни кетгутови конци.

Технически по-проста е модификацията на Макдоналд, при която се постига стесняване на цервикалния канал под областта на вътрешния шев. Същността на тази операция е, че на границата на прехода на лигавицата на вагиналните сводове към шийката на матката се прилага кесенен шев от лавсан, коприна или хромиран кетгут.

Прост и ефективен метод за коригиране на истмико-цервикалната недостатъчност е методът на А. И. Любимова и Н. М. Мамедалиева (1981).

U-образни конци се поставят върху шийката на матката на нивото на прехода на лигавицата на предния вагинален форникс. Отстъпвайки 0,5 см от средната линия надясно, лавсанов конец се прекарва през цялата дебелина на шийката на матката, като се прави пункция на задната ѝ стена. След това с игла и същия конец се пробиват лигавицата и част от дебелината на шийката на матката от лявата страна, като пункцията се прави в предния форникс. Вторият конец се прекарва по подобен начин, като първият убождане се прави на 0,5 см вляво от средната линия, а вторият - в дебелината на страничната стена отдясно. И двата конца се завързват в областта на предния форникс.

Операции, които укрепват външния отвор на шийката на матката, рядко се използват в днешно време.

Вагинални операции, коригиращи истмико-цервикална недостатъчност, не могат да се извършват при прекомерно деформирана, скъсена или частично липсваща шийка на матката. През последните години в такива случаи успешно се извършва трансабдоминално зашиване на шийката на матката на нивото на вътрешния отвор.

Обобщавайки обсъждането на методите за лечение на заплашващ или започнал спонтанен аборт, още веднъж подчертаваме, че успехът на лечението зависи от навременността и адекватността на избора на средства. Хоспитализацията на пациентите трябва да се извършва при първите, дори минимални симптоми на заболяването; лечението от първите минути на престоя в болницата трябва да се провежда в максимално необходимия обем и едва когато се постигне ефект, дозата на лекарствата може постепенно да се намалява и да се стеснява обхватът на средствата и методите на лечение.

Ако няма ефект от лечението или ако пациентката потърси медицинска помощ късно, връзката между оплодената яйцеклетка и плодното вместилище се губи, съпроводено със засилено кървене. Запазването на бременността става невъзможно.

Ако е в ход аборт или е диагностициран непълен аборт през първия триместър на бременността, спешната помощ се състои в изпразване на маточната кухина с кюрета, което бързо спира кървенето.

През втория триместър на бременността (особено след 16-та седмица) често се наблюдава изтичане на околоплодна течност, като същевременно изхвърлянето на плода и плацентата се забавя. В такива случаи е необходимо предписване на средства, стимулиращи маточните контракции. Могат да се използват различни модификации на схемата на Щайн-Курдиновски. Например, след създаване на естрогенен фон чрез интрамускулно приложение на 3 ml 0,1% разтвор на фоликулин или 1 ml 0,1% разтвор на естрадиол дипропионат, пациентката трябва да изпие 40-50 ml рициново масло, а след 1/2 час се прави очистителна клизма. След изпразване на червата се извършва втората част на схемата под формата на даване на хинин и питуитрин (окситоцин) във фракционни дози. Хинин хидрохлорид обикновено се използва по 0,05 g на всеки 30 минути (общо 8 прахчета); след прием на всеки две прахчета хинин се прилага подкожно 0,25 ml питуитрин или окситоцин.

Бързото изхвърляне на яйцеклетката може да се постигне чрез интравенозно капково приложение на окситоцин (5 U окситоцин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза) или простагландин F2a (5 mg от лекарството се разрежда в 500 ml 5/6 разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид). Инфузията започва с 10-15 капки на 1 минута, след което на всеки 10 минути скоростта на приложение се увеличава с 4-5 капки на минута, докато се появят контракции, но броят на капките не трябва да надвишава 40 на 1 минута. След раждането на яйцеклетката, дори при липса на видими дефекти в плацентарната тъкан или мембраните, е показано остъргване на стените на маточната кухина с голяма тъпа кюрета. Ако има забавяне на отделянето и излизането на плацентата, се извършва инструментално изпразване на матката с помощта на щипка за аборт и кюрета.

Ако кървенето продължи след изпразване на матката, е необходимо допълнително приложение на средства за контракции на матката (1 ml 0,02% метилергометрин, 1 ml 0,05% ерготал или 1 ml 0,05% ерготамин хидротартрат). Тези лекарства могат да се прилагат подкожно, интрамускулно, бавно във вена или в шийката на матката. Успоредно със спирането на кървенето се предприемат всички мерки за коригиране на кръвозагубата, предотвратяване или лечение на евентуални инфекциозни усложнения от спонтанен аборт.

Необходимо е особено внимание, ако мъртвият плод се задържа в матката повече от 4-5 седмици. Инструменталната евакуация на матката в такива случаи може да бъде усложнена от кървене не само поради загуба на тонус на маточните мускули, но и поради развитието на DIC синдром. Тези усложнения обикновено се появяват при бременност от 16 IU или повече. Особено внимателно наблюдение на пациентите трябва да се извършва през първите 6 часа след евакуацията на матката, тъй като, както показва клиничната практика, кървенето, причинено от DIC синдром, в почти половината от случаите се появява 2-4 часа след евакуацията на матката на фона на видимо благополучие с добре свита матка. Лечебните мерки трябва да бъдат насочени към елиминиране на нарушенията на системата за кръвосъсирване и ако терапията е неефективна, е необходимо незабавно да се пристъпи към отстраняване на матката.

Консервативно лечение на пациента

Тактиките, възприети в европейските страни при нежизнеспособна бременност през първия триместър, включват консервативен подход, който се състои в изчакване на спонтанно изпразване на съдържанието на маточната кухина при липса на интензивно кървене и признаци на инфекция.

Най-често спонтанният аборт се случва 2 седмици след спиране на развитието на яйцеклетката. В случай на интензивно кървене, непълен аборт или признаци на инфекция се извършва вакуумна аспирация или кюретаж. Такава изчаквателна тактика е продиктувана от повишения риск от травма на шийката на матката, перфорация на матката, образуване на сраствания, развитие на възпалителни заболявания на тазовите органи и странични ефекти от анестезията по време на хирургично лечение.

В нашата страна, при неразвиваща се бременност, се дава предимство на хирургичния метод.

Хирургично лечение не се извършва в случай на пълен спонтанен аборт. При пълна евакуация на оплодената яйцеклетка от маточната кухина, шийката на матката е затворена, няма кървене, кървавото течение е оскъдно, матката се е свила добре, гъста е. Задължителен е ултразвуков контрол, за да се изключи задържане на елементи от оплодената яйцеклетка в маточната кухина.

Медикаментозно лечение на спонтанен аборт

През последните години се обсъжда алтернативен начин за справяне с неразвиваща се бременност - въвеждането на простагландинови аналози. При вагинално приложение на аналога на простагландин Е1 - мизопростол в доза от 80 mg еднократно, в 83% от случаите е настъпил пълен спонтанен аборт в рамките на 5 дни.

Мизопростолът е противопоказан при астма и глаукома и не е одобрен за употреба в Съединените щати.

В нашата страна не се провежда медикаментозно лечение на нежизнеспособни бременности; предпочитание се дава на хирургичния метод.

Медикаменти и хирургично лечение за спонтанен аборт

Не е възможно да се предотврати или спре спонтанен аборт с медикаменти. Целта на лечението е да се предотврати възпаление и прекомерна кръвозагуба. Такива усложнения обикновено възникват, когато матката не е напълно изчистена. В продължение на десетилетия непълните спонтанни аборти обикновено са били лекувани с кюретаж. Сега жените имат повече възможности: нехирургичното лечение е предпочитано при спонтанни аборти през първия триместър без симптоми на усложнения (висока температура и обилно кървене).

• При много жени тялото само завършва процеса на прочистване на матката, докато лекарят само внимателно следи здравето на пациентката.
• Хирургичната интервенция е насочена към бързо почистване на матката, обикновено се извършва в случай на силно кървене и симптоми на възпаление.
• Лекарствата са насочени към ускоряване на процеса на свиване на матката и нейното прочистване. Лекарствата се приемат по-дълго и могат да причинят болка и странични ефекти, но в този случай няма нужда от анестезия, което само по себе си е изпълнено с последствия.
• Нехирургичните лечения не винаги ефективно почистват матката, така че ако няма положителен резултат, лекарят обикновено препоръчва кюретаж.

Следоперативно управление

Препоръчва се профилактична антибактериална терапия със 100 mg доксициклин перорално в деня на вакуум аспирация или кюретаж на маточната кухина.

При пациенти с анамнеза за възпалителни заболявания на тазовите органи (ендометрит, салпингит, оофорит, тубо-овариален абсцес, тазов перитонит), антибактериалното лечение трябва да продължи 5-7 дни.

При Rh-отрицателни жени (при бременност от Rh-положителен партньор) през първите 72 часа след вакуумна аспирация или кюретаж при срок на бременността над 7 седмици при липса на Rh антитела, профилактиката на Rh имунизацията се провежда чрез прилагане на анти-Rh0(D) имуноглобулин в доза 300 mcg интрамускулно.

По-нататъшно лечение на пациент със спонтанен аборт

След кюретаж на стените на маточната кухина или вакуум аспирация се препоръчва да не се използват тампони и да се въздържате от секс в продължение на 2 седмици.

Препоръчва се началото на следващата бременност не по-рано от 3 месеца, във връзка с което се дават препоръки за контрацепция в продължение на 3 менструални цикъла.

Обучение на пациентите

Пациентките трябва да бъдат информирани за необходимостта да се консултират с лекар по време на бременност, ако изпитват болка в долната част на корема, кръста или ако получат кърваво течение от гениталния тракт.

Предотвратяване

Няма специфични методи за предотвратяване на спорадични спонтанни аборти.

За предотвратяване на дефекти на невралната тръба, които могат да причинят ранни спонтанни аборти, се препоръчва прием на фолиева киселина 2-3 менструални цикъла преди зачеване и през първите 12 седмици от бременността в дневна доза от 0,4 mg. Ако жената има анамнеза за дефекти на невралната тръба на плода по време на предишни бременности, профилактичната доза трябва да се увеличи до 4 mg/ден.

Прогноза

Като правило, спонтанният аборт има благоприятна прогноза. След 1 спонтанен аборт, рискът от последващ аборт се увеличава леко и достига 18-20% в сравнение с 15% при липса на анамнеза за спонтанни аборти. При наличие на 2 последователни спонтанни аборта се препоръчва провеждане на преглед преди желаната бременност, за да се установят причините за спонтанния аборт при тази двойка.