Синдром на Ашерман

Синдромът на Ашърман е заболяване, характеризиращо се с образуването на сраствания (белегова тъкан) вътре в матката и/или шийката на матката, което води до стесняване на маточната кухина. В много случаи предната и задната стена на матката се слепват една за друга. В други случаи срастванията се образуват само в малка част от матката. Броят на срастванията определя тежестта им: лека, умерена или тежка. Срастванията могат да бъдат тънки или дебели. Те обикновено са аваскуларни, което е важен атрибут, който помага при лечението.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини Синдром на Ашерман

Най-често причините за този синдром са - остъргване на маточната лигавица (в случай на аборт или спонтанен аборт), различни инфекции, както и появата на забавено отделяне на плацентата и др. Тези наранявания допринасят за образуването на вътрематочни сраствания. Понякога срастванията могат да се образуват в резултат на последващи тазови операции, като цезарово сечение, операции за отстраняване на фиброми или полипи, или в резултат на инфекции, като туберкулоза на гениталиите и шистосомоза.

[ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори

В риск са пациенти, които са имали замразена бременност. В резултат на спонтанен аборт или кюретаж, остатъци от плацента се появяват в маточната кухина, което води до активиране на фибробластите, както и до образуване на колагенови тъкани, докато ендометриумът не се възстанови.

[ 5 ]

Симптоми Синдром на Ашерман

Симптомите на патологии, които се развиват в резултат на адхезивни процеси, се проявяват като отрицателно въздействие върху репродуктивната функция. Сред нарушенията се разграничават следните:

• нарушения на менструалния цикъл или дисменорея, които се проявяват под формата на болезнени и продължителни оскъдни или обилни менструации;
• по-сложни видове аменорея – оскъдни и редки менструации, при които обилността и продължителността на менструацията намаляват;
• развитие на хематосалпинкс или хематометра, при която менструалната кръв започва да се натрупва в маточната кухина и тръбите. Причината за това са същите сраствания, които блокират цервикалния канал. В този случай има изразен болков синдром, който се появява по време на менструация поради факта, че кръвта прониква през маточните тръби в коремната кухина;
• повтарящи се спонтанни аборти, вторично безплодие и обичайни спонтанни аборти.

Най-често синдромът на Ашерман развива ендометриоза, както и аденомиоза. В резултат на това лечението се усложнява и прогнозата за възстановяване се влошава. Негативното въздействие върху репродуктивната система се увеличава.

[ 6 ], [ 7 ]

Етапи

Синдромът на Ашерман може да бъде класифициран въз основа на степента на увреждане на маточната кухина, както и на обхвата на тези лезии:

• В етап 1, срастванията покриват по-малко от една четвърт от целия обем на маточната кухина. Те лесно се разрушават при контакт с фалопиевите тръби (свободните им отвори). В същото време, срастванията не засягат тръбните отвори и маточното дъно;
• На етап 2, срастванията нарастват по размер от една четвърт до ¾ от маточната кухина. В този случай стените на матката не са засегнати от синехии, лезията засяга тръбните отвори и маточното дъно, които могат да бъдат затворени не само частично, но и напълно. Такава единична сраствателна структура е доста плътна и свързва изолирани области на маточната кухина. Тя не може да бъде разрушена от контакт с върха на хистероскопа. Синехиите могат да бъдат разположени и в областта на вътрешния зев на матката. В този случай горните части на маточната кухина остават непроменени;
• На етап 3, срастванията нарастват до повече от ¾ от обема на маточната кухина. В този случай срастванията са много плътни и многобройни, те свързват отделни области вътре в матката. Развива се и едностранна обструкция на отвора на фалопиевите тръби.

Хистероскопска класификация

• I - тънките или филмови сраствания се разкъсват лесно само с хистероскоп, възбудените области са нормални;
• II - единични форми на сраствания, свързващи отделни части на маточната кухина, възможна е визуализация на фалопиевите тръби, не могат да бъдат разкъсани с хистероскоп;
  • IIa - запушване чрез сраствания само на областта на вътрешния отвор на шийката на матката. Горната кухина на матката е нормална;
• III - Няколко форми на сраствания, свързващи отделни части на маточната кухина, едностранно заличаване на фалопиевата тръба;
  • IIIa - Обширно белези на стената на маточната кухина с аменорея или хипоменорея;
  • IIIb - Комбинация от III и IIIa;
• IV - Обширни форми на сраствания с аглутинация на маточните стени. И двата отвора на маточните тръби са запушени.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификация по Donnez и Nisolle

I - централни сраствания

• а) тънки сраствания на филма (вътрематочни сраствания)
• б) миофиброза (сраствания на съединителната тъкан)

II - Маргинални сраствания (винаги миофиброзни или съединителнотъканни)

• а) Клиновидна деформация на матката
• б) Адхезия на единия рог

III - Маточната кухина липсва по време на хистероскопия

• а) запушване на вътрешната кухина (горната кухина е нормална)
• б) обширна аглутинация на маточните стени (липса на маточната кухина - истински синдром на Ашерман)

[ 11 ], [ 12 ]

Форми

Вътрематочните сраствания се разделят на 3 вида според техните хистологични свойства:

• бели дробове, които наподобяват филм (те могат лесно да се режат с върха на хистероскоп);
• средни, които са с фибромускулен характер (кървят след срязване);
• тежки, които плътно свързват тъканите (те са доста трудни за рязане).

[ 13 ], [ 14 ]

Усложнения и последствия

Усложненията на синдрома на Ашерман включват следните нарушения:

• развитие на маточен безплодие, повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочно забавяне на растежа;
• хематометра - в резултат на нарушаване на оттичането на физиологично кървене от матката (поради сраствания, локализирани в долната част на маточната кухина), менструалната кръв се натрупва вътре в нея;
• пиометра - в резултат на развитието на инфекция, гной се натрупва в маточната кухина.
• Жените със синдром на Ашерман могат да развият рак на матката преди или след менопаузата.

Усложнения, свързани с фалопиевите тръби:

• развитие на тубно-перитонеален тип безплодие;
• извънматочна бременност (при която оплодената яйцеклетка се имплантира във фалопиевата тръба), която може да доведе до тежко кървене, което може да бъде фатално;
• редовна болка в долната част на корема - хронична тазова болка.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика Синдром на Ашерман

Диагнозата на заболяването се извършва въз основа на следните методи:

• анализира се историята на оплакванията на пациентката, както и историята на патологията (установява се дали жената е имала менструация, в кой момент е спряла, дали пациентката усеща болка и ако е така, какъв е нейният характер. Установява се също дали има проблеми при опит за зачеване и др.);
• анализира се медицинската история на пациента за гинекологични заболявания, полово предавани болести, операции, броя на абортите и бременностите (ако има такива) и др.;
• анализира се менструалната функция на тялото (възраст при настъпване на първата менструация, редовност и продължителност на цикъла, а освен това и датата на последната менструация и др.);
• гинекологичен преглед, по време на който се извършва бимануален оглед на влагалището. Лекарят палпира гениталиите с двете си ръце, за да определи дали са правилно развити, както и размера на яйчниците, матката, шийката на матката и връзката между тях. Едновременно с това се оценява състоянието на придатъците (болка, подвижност) и лигаментния апарат на матката.

Инструментална диагностика

Сред методите за инструментална диагностика:

• хистеросалпингографията е рентгенова снимка на маточната кухина и тръбите, която определя наличието на сраствания, тяхното местоположение и количество, както и проходимостта на тези органи;
• Ултразвуково изследване на матката и тръбите с помощта на сонохистерография (матката е пълна с вода) за определяне на наличието на сраствания, както и изкривяване на маточната кухина;
• лапароскопия - в коремната кухина се вкарва ендоскоп (дълга тръба с камера на върха), който може да се използва за получаване на картина на органите, разположени в перитонеума, и за определяне на наличието на сраствания. Понякога тази процедура може да се използва не само за диагностика, но и за лечение - когато срастванията се прерязват по време на лапароскопия.

[ 18 ], [ 19 ]

Лечение Синдром на Ашерман

Патологията се лекува хирургично - това е най-ефективният метод. Но преди операцията трябва да се извършат редица подготвителни процедури, за да се създаде обратима атрофия на ендометриоидните тъкани - това опростява операцията. За целта се предписват хормонални лекарства, които потискат процеса на образуване и растеж на ендометриума.

Необходимо е да се проведе терапия след операцията (и максимум 1,5 дни след нейното приключване). Процедурата трябва да се повтори след първата менструация след операцията. Броят на такива курсове на лечение се определя индивидуално, но обикновено са необходими максимум 3 курса, с минимален интервал от 3 месеца между тях. След операцията е необходимо наблюдение от лекар в продължение на 6 месеца.

Лекарства

В следоперативния период е необходимо провеждане на хормонална терапия (продължителност - 3 месеца) - непрекъснат прием на прогестерон с естроген. Тези лекарства се предписват главно за осигуряване на по-добро заздравяване на рани. Провежда се и курс с антибиотици, за да се предотврати развитието на инфекция.

Физиотерапевтично лечение

Като допълнителни методи на лечение се провеждат физиотерапевтични процедури, които спомагат за ускоряване на лечебния процес, укрепват имунитета на организма и предотвратяват образуването на нови вътрематочни сраствания.

За тази цел се предписват лазерни процедури и се използват токове със супратонална честота, както и свойствата на магнитните полета (постоянни или променливи).

Хирургично лечение

Лечение на синдрома на Ашерман с хирургични методи: извършва се разкъсване или дисекция на вътрематочни сраствания. За това се използва специално устройство - хистероскоп. То се вкарва в матката през влагалището и шийката на матката. Процедурата се нарича хистероскопия.

Предотвратяване

За да предотвратите заболяването, трябва да спазвате следните правила: отказвайте аборти, извършвайте вътрематочни процедури или операции разумно и внимателно. Също така трябва своевременно да лекувате всички появили се генитални инфекции и редовно да се подлагате на прегледи при гинеколог.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Синдромът на Ашерман има благоприятна прогноза при навременно и правилно лечение. Но трябва да се има предвид, че в някои случаи заболяването може да рецидивира. По-късно, след дисекция на вътрематочни сраствания, много зависи от фактори като площта на разпространение и обема на срастванията, а освен това и степента на обструкция на маточната кухина.

[ 23 ], [ 24 ]