Привичен спонтанен аборт

Обичайният спонтанен аборт е честа патология на бременността, която има сериозни психологически последици.

Разглеждат се етиологията и патогенезата на обичайния спонтанен аборт, диагнозата, методите за съвременно лечение на тези състояния и предотвратяването на спонтанен аборт.

Ключови думи: обичаен спонтанен аборт, етиопатогенеза, диагностика, лечение, профилактика. През последните години в обхвата на научния интерес, пренатална защита на плода се фокусира върху ранните етапи на бременността - първия триместър, тъй като в този период е налице fetoplacental система формация, полагане тъканите и органите на плода, придатъци структури и условно органи, които в много случаи определя по-нататъшното по време на бременност.

Обичайният спонтанен аборт на бременност (ПНП) остава актуален проблем на съвременната акушеро-гинекология, въпреки успехите, постигнати през последните години в превенцията и лечението на тази патология.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Статистика за обичайния спонтанен аборт

Честотата на спонтанните аборти остава доста висока и стабилна, без да показва тенденция към намаляване. Според различни автори, тя е от 2 до 55%, достигайки в първия триместър на 50%, като някои автори] вярвам, че са прекъснати около 70% от бременностите, като половината от тях спонтанни аборти се случват много по-рано, за да се забави менструацията, а не диагноза. Според други автори само 31% от бременностите се прекъсват след имплантирането.

Честотата на спонтанното прекратяване на бременността от момента на диагностицирането до 20 седмици (от първия ден на последната менструация) е 15%.

Диагноза обичайното спонтанен аборт изложи на 2 или повече последователни спонтанни аборти (в някои страни - при 3 или повече) .., т.е., при 2-3 и повече camoproizvolnyh прекъсва бременността до 20 седмици. Преобладаването на обичайния спонтанен аборт е приблизително 1 за 300 бременности. Tatarchuk TF вярва, че жените трябва да започнат проверка след два спонтанни аборта в един ред, особено в случаите, когато абортът е решен да тоновете на плода на ултразвук, възрастта на жената е над 35 години и тя се третира за безплодие.

Смята се, че тъй като броят на спонтанните аборти се увеличава, рискът от прекъсване на следващите бременности нараства драстично.

Авторите отбелязват, че след четири спонтанни аборта, рискът от петата е 40-50%.

Липсата на намаляване на честотата на тази патология показва трудности при лечението на жени с такава диагноза, обичайния спонтанен аборт. От една страна, те се дължат на многофакторна етиологията и патогенни механизми на заболяването, от друга - несъвършенство използва диагностични техники и липсата на подходящ контрол на усложнения, възникващи по време на бременност. Това трябва да се има предвид, когато се оценява ефективността на различните лечения за обичайния спонтанен аборт.

Причини Привичен спонтанен аборт

Какво причинява обичайния спонтанен аборт?

Често генезисът на спонтанните спонтанни аборти остава неразрешен. За повечето жени, скрининг и лечение, трябва да се проведе по време на бременността, това не винаги е възможно бързо да идентифицират и елиминират съществуващите нарушения, въпреки доказаната обучението висока ефективност pregravid в това отношение, при бременни жени с повтарящи се спонтанни аборти в 51% от случаите се наблюдават странични ефекти за плода изход от бременността.

Желанието за намаляване на тези показатели в случай на спонтанен аборт доведе до търсене на основните принципи на ранна превенция, навременна диагноза и адекватно лечение на обичайните спонтанни аборти /

Причината за обичайното прекратяване на бременността все още не е напълно разбрана, въпреки че са установени няколко основни причини. Хромозомните аномалии в партньорите са единствената причина за съмнение в учените, причиняващи обичайния спонтанен аборт. Те се откриват при 5% двойки. Други причини включват органична патология на гениталните органи (13%), ендокринни заболявания (17%), възпалителни заболявания на гениталния тракт (5%) и имунни заболявания (50%). Останалите случаи се дължат на други по-рядко срещани причини. Въпреки това, дори и при най-задълбочен преглед, етиологията на обичайния спонтанен аборт остава неясна в 60% от случаите.

Дж. Хил състави списък на основните етиологични фактори, водещи до обичаен аборт:

• генетични нарушения (хромозомни и други аномалии) - 5%;
• органична патология на гениталните органи - 13%;
• вродени заболявания (малформации) малформации Мюлеров производни, получаването на майката по време на бременност диетилстилбестрол и изпускателен разклоняване аномалия маточна артерия, на шийката на матката некомпетентност;
• придобита патология: исхемично-цервикална недостатъчност, синдром на Asherman, миома на матката, ендометриоза;
• ендокринни заболявания - 17%: дефицит на жълтото тяло, заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет, нарушение на секрецията на андрогените, нарушение на секрецията на пролактин;
• възпалителни заболявания на гениталния тракт - 5%: бактериална; вирусен; паразитни; зоонози; мая;
• имунни нарушения - 50% хуморална единица (антифосфолипидни антитела, антитеспермни антитела, антитела срещу трофобласт, дефицит на блокиращи антитела);
• връзка клетка (имунен отговор срещу антигени, получени по време на бременност, медиирано от Т-хелперен тип 1 недостатъчност имунен отговор, медииран от тип Т-хелпер 2 Т-супресорната недостатъчност, експресията на някои HLA антитела);
• други причини - 10%: неблагоприятни фактори на околната среда; лекарства; плацента, заобиколена от ролка;
• Вътрешни заболявания: сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, болест на кръв, патологията на партньора, разминаването времето на овулация и оплождане, сексуален контакт по време на бременност, упражнения по време на бременност.

TF Tatarchuk вярва, че всички причини за обичайния спонтанен аборт могат условно да се разделят на три групи: въз основа на резултатите от контролираните проучвания (доказани); вероятно, което изисква по-качествени доказателства; които са в процес на изследване.

Ще се опитаме да разгледаме по-подробно всички тези причини за обичайния спонтанен аборт

Генетични нарушения

Най-честата хромозомна аномалия в съпрузите, водеща до обичаен спонтанен аборт, е компенсирано преместване. Обикновено това води до тризомия в плода. Въпреки това нито данните за фамилната история, нито информацията за предходните раждания позволяват да се изключат хромозомни аномалии и те могат да бъдат открити само когато се определя кариотипът. В допълнение към транслокациите, мозаицизмът, мутацията на отделните гени и инверсията могат да доведат до обичаен спонтанен аборт.

Orgpatologiya полови органи могат да бъдат вродени или придобити малформации (деривати Мюлеров пороци на шийката на матката за развитие, което води до развитието на шийката на матката некомпетентност). С преграда в матката честотата на спонтанните аборти достига 60%, като абортът се появява по-често през второто тримесечие на бременността. Получената патология на гениталните органи, която увеличава риска от спонтанен аборт, е синдром на Ашерман, подкожна маточна миома, ендометриоза. Патогенезата на аборт в тези условия не е известна, въпреки че някои автори смятат, че то може да има смущения в кръвообращението на миома на матката и синдром Ашерман и имунни нарушения в ендометриоза.

Ендокринни разстройства

Сред ендокринните причини, довели до обичайния спонтанен аборт, трябва да се отбележи липсата на жълто тяло, свръхсекрецията на лутеинизиращия хормон, захарния диабет и заболяванията на щитовидната жлеза. Значението на неуспеха на лутеалната фаза може да се дължи на различни фактори и техните комбинации - съпътстваща ендокринна патология. Но днес основният диагностичен критерий е концентрацията на прогестерон. В ранните стадии на бременността се произвежда от жълтото тяло, а най-вече от трофобласта. Смята се, че спонтанен аборт преди 10-тата седмица на бременността е свързан с недостатъчно секретиране на прогестерон от жълтото тяло или резистентност към него на десидуларната обвивка и ендометриума. При хипотиреоидизъм абортът се свързва с нарушена овулация и недохранване на жълтия корпус. Напоследък е доказано, че при жени с обичаен спонтанен аборт, титрите на антитироидните антитела в серума често се увеличават.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Възпалителни заболявания на пикочно-половата система (VZMP)

Ролята на инфекциите в развитието на спонтанен спонтанен аборт е най-противоречива, въпреки че е проучена доста добре.

Смята се, че води до аборт VZMP, причинени от бактерии, вируси и гъбички, по-специално Mycoplasma SPP., Ureaplazma SPP., Chlamidia trahomatis и сътр.

Имунни разстройства

Признаването на чуждото тяло и развитието на имунния отговор се регулират от HLA антитела. Геновете, които ги кодират, се намират на шестата хромозома. Антигени HLA разделени в два класа - HLA I клас (антигени А, В, С), необходимо за признаване на трансформирани клетки от цитотоксични Т лимфоцити и HLA II клас (антитела DR, DP, DA) осигурява взаимодействие между макрофаги и Т-лимфоцити в процеса имунен отговор.

Обичайният спонтанен аборт е свързан с други нарушения на клетъчния имунитет. Сред тях се изолира недостатъчността на Т-супресори и макрофаги. Някои автори предполагат, че активирането на цитотоксични Т-лимфоцити, водещи до спонтанен аборт, е улеснено от експресията на антигени на HLA I клас на синцитиотрофобласт.

Други автори отхвърлят този патогенен механизъм, тъй като HLA антигените не се откриват в елементите на феталното яйце.

Ролята на смущенията в хуморалната връзка на имунитета в патогенезата на обичайния спонтанен аборт е по-оправдана и изяснена. На първо място, това е антифосфолипиден синдром.

SI Жук вярва, че причините за тромбофилни разстройства в случай на спонтанен аборт са антифосфолипидният синдром, хиперхомоцистеинемията и дефектите от наследствената хемостаза.

Атипофосфолипидният синдром се диагностицира при 3-5% от пациентите с обичаен спонтанен аборт. Обичайно спонтанен аборт в антифосфолипиден синдром, дължащи, очевидно, плацентни тромбоза съдове, където те са причинени от нарушения като тромбоцити, съдова и хемостатични връзки.

Предположенията за ролята на антитеспермните антитела, антителата срещу трофобласт и дефицита на блокиращи антитела в патогенезата на обичайния спонтанен аборт не са потвърдени.

Други причини за спонтанен аборт и обичайно спонтанен аборт включват излагане на токсични вещества, особено тежки метали и органични разтворители, използването на лекарства (цитостатици, мифепристон, инхалационни анестетици), пушене, пиене, йонизиращо лъчение, хронични заболявания на сексуалната сфера, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на матката.

Увеличаването на размера на спонтанен аборт наблюдава при тромбоцитоза (брой на тромбоцитите над 1 милион / мл) и хиперхомоцистеинемия, които водят до образуване на хематоми subchorial ниво и спонтанно терминиране на ранна бременност.

Няма връзка между спонтанно абортиране и работа на компютъра, които се намират близо до микровълнова печка, която живее до електропроводи.

Умереното потребление на кафе (не повече от 300 mg дневно кофеин), подобно на умерено упражнение, също не влияе на честотата на спонтанни аборти, но може да увеличи риска от вътрематочно забавяне на растежа.

Мненията на учените относно ролята на половото сношение по време на ранна бременност в патогенезата на спонтанните аборти са противоречиви.

Често при жени с обичаен спонтанен аборт има няколко споменати причини. В ранните етапи на бременността има критични периоди, за които са характерни различните етиологични фактори за развитието на обичайния спонтанен аборт.

Диагностика Привичен спонтанен аборт

Как да разпознаем обичайния спонтанен аборт?

Познаването на тези периоди ще позволи на практикуващия с достатъчно висока вероятност да се подозира присъствието на бременна различна патология; прекъсване на бременност до 5-6 седмици най-често се причинява от генетични и имунологични нарушения; прекратяване на бременност по отношение на 7-9 седмици се дължи главно на хормонални нарушения: лутеалната фаза недостатъчност от всякакъв произход, хиперандрогенизъм (надбъбречната, яйчниците, смесени), чувствителност към притежават хормони (ЧХГ антитела към прогестерон и ендогенен); прекъсване на бременността по отношение на 10-16 седмици обикновено се дължи на автоимунни заболявания, включително антифосфолипиден синдром, или други тромботични нарушения генезис (наследствен хемофилия, излишък хомоцистеин и др.); прекъсване на бременност след 16 седмици - патологично protsessemi в гениталиите: инфекциозни заболявания; исмично-цервикална недостатъчност; тромбофилни разстройства.

При обичайното спонтанно прекратяване на бременността е необходимо внимателно да се събере анамнезата от двата партньора преди началото на бременността и да се извърши гинекологичен и лабораторен преглед. По-долу е приблизителна схема на изследване на жена с обичаен спонтанен аборт.

Анамнеза: термин, прояви на предишни спонтанни аборти; контакт с токсични вещества и приемане на лекарства; VZMP; прояви на антифосфолипиден синдром (включително тромбози и фалшиво положителни нетрепонемални реакции); кръвна връзка между партньорите (генетична прилика); обичайният спонтанен аборт в семейната история; резултатите от предишни лабораторни изследвания; физически изследвания; лабораторни изследвания; определяне на кариотипа на партньорите; Хистеросалпиография, хистероскопия, лапароскопия; аспирационна биопсия на ендометриума; изследване на серумните TSH и антитероидните антитела; определяне на антифосфолипидни антитела; определяне на активиран частичен тромбопластин във времето (APTT); общ кръвен тест; премахване на полово предаваните инфекции.

Лечение Привичен спонтанен аборт

Как се лекува спонтанно абортът?

Лечение на обичайното спонтанен аборт е да се възстанови нормалното анатомията на половите органи, лечение на ендокринни заболявания и VZMP, имунотерапия, ин витро оплождане дарението яйце и изкуственото осеменяване от донор на сперма. Необходимо Също психологическа подкрепа. За кратко време е предложено редица имунотерапевтични лечение обичайно спонтанен аборт (интравенозна плазма мембрана микровласинките синцитиотрофобласт, супозитория с течната част на сперматозоидите донор, но най-обещаващите в лечението на обичайно спонтанен аборт е подкожно приложение на криоконсервирана плацентна тъкан в ранна бременност. Е предложен Методът акад VI NAI Украйна Gryshchenko и одобрена на базата на специализиран градски klinicheskog на болница номер 5 в Харков. Описание на процедурите може да се изучава в публикации на служители на отдел по акушерство и гинекология HNMU.

Пациенти с антифосфолипиден синдром при бременност предписват аспирин (80 мг / ден през устата) и хепарин (000 единици 5000-10. Подкожната 2 пъти дневно). Използва се като преднизон, но тя не разполага с предимство пред аспирин и хепарин. Weekly определи ACHTB. За разстройства корекция тромботични препоръчва фолиева киселина за 4-8 мг на ден по време на бременността, Neurovitan - 1 таблетка 3 пъти дневно, ацетилсалицилова киселина, 75 мг (с изключение на третото тримесечие), 10 мг дидрогестерон 2 3 пъти дневно до 24-25 седмици.

Теоретично, при обичайния спонтанен аборт, приложението на циклоспорин, пентоксифилин, нифедипин може да бъде ефективно. Въпреки това, употребата им е ограничена от сериозни нежелани реакции.

Имуносупресивният ефект има прогестерон в дози, осигурявайки му ниво в серума от повече от 10-2 μmol / l. Наскоро, вместо прогестерон, дидрогестеронът (дуфастън) често се използва в доза от 10 mg два пъти дневно. TF Tatarciuc изследва жени с повтарящи се спонтанни аборти и се държи pregravid препарат, от тях се счупи в 3 групи: група I пациент е получен изключително антистрес терапия в група II - антистрес терапия + дидрогестерон 10 mg х 2 пъти на ден в 16-тата 26-дневен цикъл, група III получи 10 мг дидрогестерон от 16-ти до 26-дневен цикъл при доза от 10 мг х 2 пъти на ден. Най-добри резултати по отношение на корекцията на хормонални и психометрични параметри са постигнати в група II, но най-интересното е, че Duphaston за кандидатстване помогна да се повиши нивото на фоликулостимулиращ и лутеинизиращ хормони в първата фаза и periovulyatorny период.

Резултатът от бременността зависи от причината и броя на спонтанните аборти в анамнезата.

Дори след четири спонтанни аборта, вероятността за благоприятен резултат е 60%, при генетични разстройства 20-80%, след хирургично лечение на гениталния тракт, 60-90%. След лечение на ендокринни заболявания, 90% от бременностите нормално текат, след лечение на антифосфолипиден синдром - 70-90%.

Представена е прогностичната стойност на определянето на цитокини, секретирани от Т-хелпер тип I. Прогностичната стойност има и ултразвук. Така че, ако сърдечната честота на плода се определя на 6-та седмица от бременността, вероятността от благоприятна бременност при жена с два или повече спонтанни аборта с неизвестна етиология е 77% при анамнезата.

СТАНИСАВЛЕВИЧ. Мед. На науките VS LUPOYAD. Обичаен спонтанен аборт / International Medical Journal, 2012, №4, стр. 53-57