Обичайни спонтанни аборти

Обичайният спонтанен аборт е често срещана патология на бременността, която има сериозни психологически последици.

Показана е етиологията и патогенезата на обичайния спонтанен аборт, диагностиката, методите за съвременно лечение на тези състояния и превенцията на спонтанния аборт.

Ключови думи: хабитуален спонтанен аборт, етиопатогенеза, диагностика, лечение, превенция. През последните години обхватът на научните интереси в перинаталните грижи за плода се фокусира върху ранните етапи на бременността - първия триместър, тъй като именно през този период се формира фетоплацентарната система, залагат се тъканите и органите на плода, екстраембрионалните структури и провизорните органи, което в повечето случаи определя по-нататъшния ход на бременността.

Повтарящите се спонтанни аборти (ПСБ) остават належащ проблем в съвременното акушерство, въпреки напредъка, постигнат през последните години в превенцията и лечението на тази патология.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Честотата на спонтанните аборти остава доста висока и стабилна, без тенденция към намаляване. Според различни автори тя варира от 2 до 55%, достигайки 50% през първия триместър, а някои автори смятат, че приблизително 70% от бременностите се прекъсват, от които половината от спонтанните аборти се случват много рано, преди забавяне на менструацията, и не се диагностицират. Според други автори, само 31% от бременностите се прекъсват след имплантация.

Честотата на спонтанното прекъсване на бременността от момента на поставяне на диагнозата до 20 седмици (броейки от първия ден на последната менструация) е 15%.

Диагнозата „хабитуален спонтанен аборт“ се поставя след 2 или повече спонтанни аборта подред (в някои страни - след 3 или повече), т.е. след 2-3 или повече спонтанни прекъсвания на бременността преди 20-та седмица. Разпространението на „хабитуалния спонтанен аборт“ е приблизително 1 на 300 бременности. Т. Ф. Татарчук смята, че прегледът на жената трябва да започне след два спонтанни аборта подред, особено в случаите, когато сърдечният ритъм на плода е бил открит чрез ултразвук преди аборта, жената е над 35 години и е била лекувана за безплодие.

Смята се, че с увеличаването на броя на спонтанните аборти, рискът от спонтанен аборт при следващи бременности се увеличава драстично.

Авторите отбелязват, че след четири спонтанни спонтанни аборта, рискът от пети е 40–50%.

Липсата на намаляване на честотата на тази патология показва трудностите, които възникват при лечението на жени с такава диагноза, хабитуален спонтанен аборт. От една страна, те се дължат на многофакторния характер на етиологията и патогенетичните механизми на заболяването, а от друга - на несъвършенството на използваните диагностични методи и липсата на адекватно наблюдение на усложненията, възникващи по време на бременност. Това трябва да се има предвид при оценката на ефективността на различните методи за лечение на хабитуален спонтанен аборт.

Причини обичайни спонтанни аборти

Често генезисът на спонтанния спонтанен аборт остава неустановен. Повечето жени трябва да се подложат на преглед и лечение по време на бременност, което не винаги позволява своевременно откриване и елиминиране на съществуващите нарушения, въпреки доказаната висока ефективност на предгравидарната подготовка. В тази връзка, при бременни жени с обичаен спонтанен аборт, неблагоприятен изход от бременността за плода се наблюдава в 51% от наблюденията.

Желанието за намаляване на тези показатели в случай на спонтанен аборт послужи като причина за търсене на основните принципи на ранната превенция, навременната диагностика и адекватната терапия на обичайния спонтанен аборт.

Причината за обичайния спонтанен аборт все още не е напълно изяснена, въпреки че са посочени няколко основни причини. Хромозомните аномалии при партньорите са единствената причина за обичайния спонтанен аборт, в която изследователите не се съмняват. Те се срещат при 5% от двойките. Други причини включват органична патология на гениталиите (13%), ендокринни заболявания (17%), възпалителни заболявания на гениталния тракт (5%) и имунни заболявания (50%). Останалите случаи се дължат на други, по-редки причини. Въпреки това, дори и при най-задълбочено изследване, етиологията на обичайния спонтанен аборт остава неясна в 60% от случаите.

Дж. Хил състави списък с основните етиологични фактори, водещи до обичайно прекъсване на бременността:

• генетични нарушения (хромозомни и други аномалии) - 5%;
• органична патология на гениталните органи - 13%;
• вродена патология (малформации): малформации на производните на мюлеровите канали, прием на диетилстилбестрол от майката по време на бременност, аномалии на произхода и разклоняването на маточните артерии, истмично-цервикална недостатъчност;
• придобита патология: истмико-цервикална недостатъчност, синдром на Ашерман, маточни фиброми, ендометриоза;
• ендокринни заболявания - 17%: недостатъчност на жълтото тяло, заболяване на щитовидната жлеза, захарен диабет, нарушение на секрецията на андрогени, нарушение на секрецията на пролактин;
• възпалителни заболявания на гениталния тракт - 5%: бактериални; вирусни; паразитни; зоонози; гъбични;
• имунни нарушения - 50% хуморална връзка (антифосфолипидни антитела, антиспермални антитела, трофобластни антитела, дефицит на блокиращи антитела);
• клетъчна връзка (имунен отговор към антигени, образувани по време на бременност, медииран от Т-хелпер тип 1, дефицит на имунния отговор, медииран от Т-хелпер тип 2, дефицит на Т-супресори, експресия на определени HLA антитела);
• други причини - 10%: неблагоприятни фактори на околната среда; лекарства; плацента, обградена от възглавничка;
• вътрешни заболявания: сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, кръвни заболявания, патология при партньора, несъответствие между времето на овулация и оплождане, полов акт по време на бременност, физическа активност по време на бременност.

Т. Ф. Татарчук смята, че всички причини за обичаен спонтанен аборт могат да бъдат разделени на три групи: такива, основани на резултатите от контролирани проучвания (доказани); вероятни, т.е. изискващи по-висококачествени доказателства; такива, които са в процес на изследване.

Нека се опитаме да разгледаме по-подробно всички тези причини за обичайния спонтанен аборт.

Генетични нарушения

Най-честата хромозомна аномалия при съпрузите, която води до обичаен спонтанен аборт, е компенсираната транслокация. Тя обикновено води до тризомия в плода. Нито фамилната анамнеза, нито информацията за предишни раждания обаче могат да изключат хромозомните аномалии и те могат да бъдат открити само чрез определяне на кариотипа. В допълнение към транслокациите, обичайният спонтанен аборт може да бъде причинен от мозаицизъм, мутации на отделни гени и инверсии.

Органичната патология на половите органи може да бъде вродена и придобита (малформации на производните на мюлеровите канали, малформации на шийката на матката, водещи до развитие на истмико-цервикална недостатъчност). При септум в матката честотата на спонтанните аборти достига 60%, като най-често абортът се случва през втория триместър на бременността. Придобита патология на половите органи, която увеличава риска от спонтанно прекъсване на бременността, е синдром на Ашерман, субмукозен маточен миом, ендометриоза. Патогенезата на спонтанния аборт при тези състояния е неизвестна, въпреки че някои автори смятат, че това може да е нарушение на кръвоснабдяването при маточен миом и синдром на Ашерман, както и имунни нарушения при ендометриоза.

Ендокринни нарушения

Сред ендокринните причини, водещи до обичаен спонтанен аборт, е необходимо да се отбележат недостатъчността на жълтото тяло, хиперсекрецията на лутеинизиращ хормон, захарният диабет и заболяванията на щитовидната жлеза. Значението на недостатъчността на лутеалната фаза може да бъде следствие от много различни фактори и техните комбинации - съпътстваща ендокринна патология. Но днес основният диагностичен критерий е концентрацията на прогестерон. В ранните етапи на бременността той се произвежда от жълтото тяло, след това главно от трофобласта. Смята се, че спонтанният аборт преди 10-та седмица от бременността е свързан с недостатъчна секреция на прогестерон от жълтото тяло или резистентност към него на децидуата и ендометриума. При хипотиреоидизъм абортът е свързан с нарушения на овулацията и недостатъчност на жълтото тяло. Наскоро е доказано, че жените с обичаен спонтанен аборт много често имат повишени титри на антитироидни антитела в серума.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Възпалителни заболявания на пикочно-половата система (ВЗП)

Ролята на инфекциите в развитието на обичайния спонтанен аборт е най-противоречива, въпреки че е проучена доста добре.

Смята се, че спонтанният аборт се причинява от възпалителни заболявания на таза, причинени от бактерии, вируси и гъбички, предимно Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis и др.

Имунни нарушения

Разпознаването на чуждо тяло и развитието на имунен отговор се регулират от HLA антитела. Гените, които ги кодират, са локализирани на хромозома 6. HLA антигените се разделят на 2 класа - HLA клас I (антигени A, B, C) са необходими за разпознаването на трансформираните клетки от цитотоксичните Т-лимфоцити, а HLA клас II (антитела DR, DP, DA) осигуряват взаимодействие между макрофагите и Т-лимфоцитите по време на имунния отговор.

Хабитуалният спонтанен аборт е свързан и с други нарушения на клетъчната връзка на имунитета. Сред тях се откроява недостатъчността на Т-супресорите и макрофагите. Някои автори предполагат, че активирането на цитотоксичните Т-лимфоцити, водещо до спонтанен аборт, се улеснява от експресията на HLA клас I антигени на синцитиотрофобласта.

Други автори отхвърлят този патогенетичен механизъм, тъй като HLA антигени не се откриват в елементите на оплодената яйцеклетка.

Ролята на нарушенията в хуморалната връзка на имунитета в патогенезата на обичайния спонтанен аборт е по-обоснована и изяснена. На първо място, говорим за антифосфолипиден синдром.

С. И. Жук смята, че причините за тромбофилни нарушения по време на спонтанен аборт са антифосфолипиден синдром, хиперхомоцистеинемия и наследствени дефекти на хемостазата.

Антифосфолипиден синдром се диагностицира при 3-5% от пациентите с хабитуален спонтанен аборт. Хабитуалният спонтанен аборт при антифосфолипиден синдром очевидно се обяснява с тромбоза на плацентарните съдове, причинена от нарушения както в тромбоцитната, така и в съдовата хемостаза.

Хипотезата за ролята на антиспермалните антитела, трофобластните антитела и дефицита на блокиращи антитела в патогенезата на обичайния спонтанен аборт не е потвърдена.

Други причини за спонтанен аборт и обичаен спонтанен аборт включват контакт с токсични вещества, особено тежки метали и органични разтворители, употребата на лекарства (цитостатици, мифепристон, инхалационни анестетици), тютюнопушене, пиене на алкохол, йонизиращо лъчение, хронични заболявания на гениталната област, водещи до нарушаване на кръвоснабдяването на матката.

Увеличение на броя на спонтанните аборти се наблюдава при тромбоцитоза (брой на тромбоцитите над 1 000 000/μl) и хиперхомоцистеинемия, които водят до образуване на субхорионни хематоми и спонтанно прекъсване на бременността в ранните етапи.

Не е установена връзка между спонтанния спонтанен аборт и работата на компютър, близостта до микровълнова фурна или живеенето в близост до електропроводи.

Умерената консумация на кафе (не повече от 300 мг/ден кофеин), както и умерената физическа активност, също не влияят на честотата на спонтанните аборти, но могат да увеличат риска от вътрематочно забавяне на растежа на плода.

Мненията на учените относно ролята на половия акт по време на ранна бременност в патогенезата на спонтанния аборт са противоречиви.

Често жените с обичаен спонтанен аборт имат няколко от горепосочените причини. В ранните етапи на бременността има критични периоди, характеризиращи се с различни етиологични фактори за развитието на обичаен спонтанен аборт.

Диагностика обичайни спонтанни аборти

Познаването на тези периоди ще позволи на практикуващ лекар да подозира с доста висока степен на вероятност наличието на определена патология при бременна жена; прекъсването на бременността преди 5-6 седмици най-често се дължи на генетични и имунологични нарушения; прекъсването на бременността на 7-9 седмици е свързано главно с хормонални нарушения: лутеална фазова недостатъчност от всякакъв генезис, хиперандрогенизъм (надбъбречен, яйчников, смесен), сенсибилизация към собствени хормони (наличие на антитела към hCG и ендогенен прогестерон); прекъсването на бременността на 10-16 седмици е по-често причинено от автоимунни заболявания, включително антифосфолипиден синдром, или тромбофилни нарушения от друг генезис (наследствена хемофилия, излишък на хомоцистеин и др.); прекъсване на бременността след 16 седмици - патологични процеси в пикочно-половите органи: инфекциозни заболявания; истмично-цервикална недостатъчност; тромбофилни нарушения.

В случай на обичаен спонтанен аборт е необходимо внимателно да се събере анамнеза от двамата партньори преди настъпване на бременността и да се проведе гинекологичен и лабораторен преглед. По-долу е дадена приблизителна схема на преглед на жена с обичаен спонтанен аборт.

Анамнеза: период, прояви на предишни спонтанни аборти; контакт с токсични вещества и прием на лекарства; спирала; прояви на антифосфолипиден синдром (включително тромбоза и фалшиво положителни нетрепонемни реакции); кръвно родство между партньорите (генетично сходство); хабитуален спонтанен аборт в фамилната анамнеза; резултати от предишни лабораторни изследвания; физикален преглед; лабораторни изследвания; определяне на кариотипа на партньорите; хистеросалпингография, хистероскопия, лапароскопия; биопсия на ендометриалната аспирация; изследване на серумното ниво на TSH и нивото на антитироидни антитела; определяне на антифосфолипидни антитела; определяне на активирано парциално тромбопластиново време (APTT); пълна кръвна картина; изключване на полово предавани инфекции.

Лечение обичайни спонтанни аборти

Лечението на привичния спонтанен аборт се състои във възстановяване на нормалната анатомия на гениталиите, лечение на ендокринни нарушения и ВЗМП, имунотерапия, ин витро оплождане на донорски яйцеклетки и изкуствено осеменяване с донорска сперма. Необходима е и психологическа подкрепа. За кратко време са предложени редица имунотерапевтични методи за лечение на привичния спонтанен аборт (интравенозно приложение на синцитиотрофобластните микроворси, плазмени мембрани, супозитории с течната част на донорската сперма), но най-обещаващото при лечението на привичния спонтанен аборт е подкожното приложение на криоконсервирана плацентна тъкан в ранните етапи на бременността. Методът е предложен от академик на НАИ на Украйна В. И. Гришченко и е тестван в Специализираната градска клинична родилна болница № 5 в Харков. Описания на методите могат да бъдат намерени в публикациите на служителите на катедрата по акушерство и гинекология на Харковския национален медицински университет.

На пациенти с антифосфолипиден синдром по време на бременност се предписват аспирин (80 mg/ден перорално) и хепарин (5000–10 000 единици подкожно 2 пъти дневно). Използва се и преднизолон, но той няма предимство пред комбинацията от аспирин и хепарин. APTB се определя ежеседмично. За коригиране на тромбофилните нарушения се препоръчва прием на фолиева киселина в доза 4–8 mg дневно през цялата бременност, Neurovitan - 1 таблетка 3 пъти дневно, ацетилсалицилова киселина в доза 75 mg (с изключение на 3-ти триместър), дидрогестерон в доза 10 mg 2–3 пъти дневно до 24–25 седмици.

Теоретично, в случай на спонтанен аборт, употребата на циклоспорин, пентоксифилин и нифедипин може да бъде ефективна. Тяхната употреба обаче е ограничена поради сериозни странични ефекти.

Прогестеронът има имуносупресивен ефект в дози, които осигуряват нивото му в кръвния серум над 10–2 μmol/l. Напоследък дидрогестерон (Дюфастон) в доза от 10 mg 2 пъти дневно се използва по-често вместо прогестерон. Т. Ф. Татарчук изследва жени с обичаен спонтанен аборт и провежда предбременна подготовка, като ги разделя на 3 групи: в група 1 пациентките получават само антистресова терапия, в група 2 - антистресова терапия + дидрогестерон 10 mg × 2 пъти дневно от 16-ия до 26-ия ден от цикъла, група 3 приема дидрогестерон 10 mg от 16-ия до 26-ия ден от цикъла в доза от 10 mg × 2 пъти дневно. Най-добри резултати по отношение на корекцията на хормоналните и психометричните параметри са постигнати във II група, но най-интересното е, че употребата на Дуфастон е допринесла за повишаване на нивото на фоликулостимулиращия и лутеинизиращия хормон в първата фаза и периовулаторния период.

Изходът от бременността зависи от причината и броя на спонтанните аборти в анамнезата.

Дори след четири спонтанни спонтанни аборта вероятността за благоприятен изход е 60%, при генетични нарушения - 20-80%, след хирургично лечение на патология на гениталните органи - 60-90%. След лечение на ендокринни заболявания 90% от бременностите протичат нормално, след лечение на антифосфолипиден синдром - 70-90%.

Доказана е прогностичната стойност на определянето на цитокините, секретирани от Т-хелпери тип I. Ултразвуковото изследване също има прогностична стойност. Така, ако сърдечният ритъм на плода се установи на 6-та седмица от бременността, вероятността за благоприятен изход на бременността при жена с два или повече спонтанни аборта с неясна етиология в анамнезата е 77%.

Източници

Д-р В. С. ЛУПОЯД. Хабитуален спонтанен аборт // Международно медицинско списание, 2012, № 4, стр. 53-57