Какво представлява пръстеновидната еритема?

Дерматолозите наричат патологичното зачервяване на кожата в ограничена област еритема (от гръцки erythros - червен), а пръстеновидната еритема или пръстеновидна (от латински annulus - пръстен) не е заболяване, а вид кожен обрив с тежка фокална хиперемия под формата на на пръстен. [1]

Епидемиология

По правило статистиката за проявата на симптомите не се води, така че колко често се появява пръстеновидна еритема не е известно.

Известно е обаче, че при лаймска болест (след ухапване от кърлеж) този вид еритема се среща при 70-80% от пациентите.

И в почти 70% от случаите пръстеновидната еритема е симптом на кожни заболявания, предимно гъбични.

Приблизително 10-20% от децата с остра ревматична треска имат маргинална ануларна еритема. [2]

Причини Какво представлява пръстеновидната еритема?

Подобно на други  видове червени петна по кожата на тялото , пръстеновидните червени петна са симптоми на редица състояния. Следователно концепцията за синдром на пръстеновидна еритема съчетава както морфологични варианти на този вид обрив, така и съпътстващите ги прояви, включително сърбеж, лющене, хиперкератоза и др.

Често специфични причини за пръстеновидна еритема (или специфичен тригер) не могат да бъдат идентифицирани, но това не означава, че те не съществуват. Такива кожни прояви често са причинени от инфекции.

Ако пръстеновидната еритема с ухапване от комар, както и някои други насекоми, може да се появи само при повишена чувствителност на човек, тогава пръстеновидната еритема след ухапване от иксодиден кърлеж, който предава спирохета Borrelia burgdorferi чрез предаване е патогномоничен кожен симптом  на лаймска болест (лаймска борелиоза) .

Erythema migrans annulare с борелиоза се появява няколко дни след ухапването, има закръглена форма и бързо се разширява; центърът на хиперемичното петно постепенно изсветлява и може да има точка или папула на мястото на ухапването. В ранен стадий симптомите на борелиозата се проявяват с треска, обща слабост, мускулни и ставни болки. Има също пръстеновидна еритема и лимфаденопатия - увеличение на регионалните лимфни възли.

Пръстеновидна еритема се появява по лицето, тялото, краката и ръцете - под формата на гладки или люспести плаки със светло петно в средата - с лупус вулгарис (Lupus vulgaris), тоест кожна туберкулоза, причинена от Mycobacterium tuberculosis.

При  вторичен сифилис  (причинителят на който е Treponema pallidum spirochete), на багажника, по стъпалата и дланите на някои пациенти се отбелязва появата на ануларна центробежна еритема на Biett - с хиперкератоза по ръба на заоблени петна.

Сред вирусните инфекции, като причинни фактори за появата на червени пръстеновидни обриви, експертите разграничават херпес вирус тип III (вирус Varicella  zoster  ), водещ до развитието на херпес зостер, който се нарича  херпес зостер .

Свързана с херпес вирус тип IV (вирус на Epstein-Barr),  инфекциозната мононуклеоза  се проявява със симптоми като подуване на шийните лимфни възли, тежка хиперемия на фаринкса, тонзилит и пръстеновидна еритема по кожата на горната част на тялото и др.

При паразитни заболявания често се появяват кожни реакции. И така, поради инфекция с паразити с бичуковидни паразити - трипанозоми (Trypanosoma cruzi), които се пренасят от триатоминни буболечки, ухапващи хора - пръстеновидната еритема се появява при болестта на Шагас -  американска трипанозомоза .

И, разбира се, хроничната пръстеновидна еритема може да бъде свързана с гъбични заболявания - дерматофитоза или трихофития (например, когато е засегната гъбичката Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). Между другото, при възрастни това е най-честата причина за пръстеновидни кожни лезии.

Но етиологията може да не е свързана с инфекция. Например пръстеновидната еритема при СЛЕ (системен лупус еритематозус) се появява най-често в случаите на подостра кожна форма на това автоимунно заболяване – с основна локализация на тялото, в бедрата и седалището. Подробности в публикацията -  Кожни промени при лупус еритематозус .

Пръстеновидна еритема при ревматоиден артрит - автоимунно заболяване на съединителната тъкан с възпалителна природа - не се наблюдава при всички. В този случай засегнатите области включват кожата на багажника и крайниците (от вътрешната страна), няма сърбеж.

Освен това пръстеновидната еритема може да бъде ятрогенна, провокирана от някои лекарства и ваксини. [3]

Рискови фактори

В допълнение към изброените по-горе заболявания, рисковите фактори за появата на пръстеновидна еритема включват:

• саркоидоза ;
• хепатит С, чернодробна патология с холестаза, билиарна цироза;
• дифузна токсична гуша, водеща до хипертиреоидизъм;
• синдром на Sjögren ;
• ендокринни патологии (предимно захарен диабет);
• онкологични заболявания (най-често - лимфоми, левкемия, миелом, тумори на млечната жлеза, простатата или тимусната жлеза);
• повишена чувствителност на тялото и / или склонност към алергични реакции;
• генетично обусловена предразположеност;
• бременност.

Патогенеза

Изследователите разглеждат патогенезата на тази форма на еритема като развитие на реакция на свръхчувствителност - кожно-съдова (с повишен кръвен поток в повърхностните капиляри на кожата), свързана с имунен отговор към антиген: при гъбични и паразитни заболявания, микробни и вирусни инфекции. [4]

Важна роля в механизма на възникване на пръстеновидна еритема играе повишаването на нивото на еозинофилите в кръвта -  еозинофилия .

Понякога ануларната еритема е част от паранеопластичния синдром в онкологията и основната версия на неговата патогенеза е ефектът на цитокини, тумор-свързани макрофаги и проангиогенни фактори (по-специално, съдов ендотелен растежен фактор VEGF-A).

При пациенти с диабет най-вероятно се появява проста пръстеновидна еритема поради натрупването на крайни продукти от гликационни протеини в тъканите, които активират възпалителните реакции.

Идиопатичната фамилна пръстеновидна еритема при кърмачета се предава с гени – автозомно доминантен тип наследство.

А при бременни жени анулната еритема се обяснява със същите хормонални промени: повишаване на нивото на естроген и прогестерон в кръвта.

От хистологична страна, с пръстеновидна еритема, се наблюдават определени промени в различни слоеве на кожата: фокално ексудативно възпаление и атрофия на епидермалните клетки (с нарушение на процеса на кератинизация), пролиферация на клетки на Лангерханс на гръбначния слой, дегенерация на клетките на базалния слой, оток на папиларния слой. А в тъканите, заобикалящи кожните капиляри - дифузни инфилтрати на Т-лимфоцити и еозинофили. [5]

Форми

Ануларната еритема е от няколко вида.

• Пръстеновидна ревматична еритема

Разграничава се отделно според етиологичния принцип.

• Пръстеновидна мигрираща еритема

Счита се за хронична в сравнение с прояви на дерматологични заболявания от различен произход и в много случаи се свързва с инфекции и онкология. По-специално, такава еритема се появява при лаймска борелиоза.

• Пръстеновидна центробежна еритема

Синоними: пръстеновидна еритема Дарие, пръстеновидна маргинална еритема. Първите признаци се появяват под формата на малка розова папула, която постепенно се увеличава до хиперемично петно (или тънка плака) с кръгла или овална форма. Увеличението става центробежно – от средата към краищата, които от вътрешната страна могат да бъдат покрити с люспи от ексфолирана кожа. В същото време зачервяването в центъра постепенно намалява и изчезва.

• Пръстеновидна мултиформна еритема

Това са не сърбящи, рязко очертани, хиперемични петна, които постепенно се увеличават с образуване на плака. В този случай централната част на еритема се изчиства или променя структурата и цвета си.

Освен това някои експерти разграничават: некролитична мигрираща пръстеновидна еритема (с образуване на мехури, които след тяхното разрешаване се покриват с кора) и персистираща паранеопластична - при онкологични заболявания.

Пръстеновидна еритема при деца

В кърмаческа възраст пръстеновидната еритема е рядка и, както показва практиката, идиопатична пръстеновидна еритема е най-честа на тази възраст. [6]

Parvovirus B19 (семейство Parvoviridae, род Erythroparvovirus), който засяга деца, причинява не само обичайната еритема по бузите; в рамките на една до две седмици по тялото и крайниците може да се появи така наречената пръстеновидна еритема на Chamer, при която централната част на елементите на обрива постепенно започва да побледнява. След няколко седмици спонтанно изчезва, но през първата година от живота на детето може да се появи отново - без последствия. [7]

Като усложнение след стрептококова ангина или възпаление на фаринкса при деца и юноши може да се появи пръстеновидна еритема при ревматична треска – един от основните й признаци, свързани с активиране на възпаление на ставите или сърдечния мускул. За повече подробности вижте -  Ревматична треска .

В този случай пръстеновидните еритематозни плаки с ясна среда, които не причиняват никакви усещания, бързо се увеличават и бързо изчезват, но са възможни повторни огнища.

Трябва да имате предвид и такива не по-малко сериозни диагностични възможности като неонаталния лупус еритематозус,  херпес зостер при деца , както и  ювенилен ревматоиден артрит . [8]

Усложнения и последствия

В някои случаи пръстеновидната еритема изчезва спонтанно (понякога с периодични рецидиви), в други, ако инфекцията е тежка или заболяването е системно, възникват последици и/или усложнения.

Така че при късен стадий на лаймска борелиоза еритема води до хроничен атрофичен акродерматит, засягащ външните повърхности на горните и долните крайници.

Ако еритема причинява силен сърбеж, тогава надраскването на кожата може да бъде обект на вторична инфекция - с развитие на възпаление. [9]

Диагностика Какво представлява пръстеновидната еритема?

Въпреки че досега поне половината от случаите на червени пръстеновидни кожни обриви се считат за идиопатични, диагнозата започва с визуален преглед, проучване на медицинската история на пациента (посочвайки всички лекарства, които приемат, и скорошни ваксинации) и  преглед на кожата .

За лабораторни изследвания се вземат кръвни изследвания: общи клинични и подробни, за ревматоиден фактор, ELISA за антитела (срещу вируси, туберкулозни микобактерии, стрептококи), за  компонента на комплемента С3 в кръвта , за еозинофили, за тироид-стимулиращи хормони. Даден е и общ анализ на урината и изпражненията. Може да се наложи тест за алергия.

Правят се кожни остъргвания, за да се изключи гъбична инфекция, а за потвърждаване на диагнозата може да се наложи кожна биопсия и хистологично изследване.   

Инструменталната диагностика може да бъде ограничена до  дерматоскопия .

Диференциална диагноза

Пръстеновидната еритема е неспецифичен симптом, поради което задачите, които трябва да реши диференциалната диагноза, са да се проверят причинителите и да се разграничат други морфологични видове обриви, например при грануломатозен и атопичен дерматит и дерматомикоза, вулгарен (плаков) псориазис, мастоцитоза, еризипел и др. [10]

Лечение Какво представлява пръстеновидната еритема?

Когато се установи заболяването, което е причинило появата на пръстеновидна еритема, тогава основното лечение се насочва към него.

Ако този симптом е свързан с третия тип херпес вирус,  е необходимо лечение на херпес зостер .

При тежък ревматоиден артрит при пациенти на възраст над 18 години етанерцепт (Enbrel) може да се прилага подкожно. Това лекарство се предписва с повишено внимание и само при липса на остри и хронични инфекции. В списъка на неговите странични ефекти се отбелязват: развитие на инфекциозни възпаления с различна локализация и кожни прояви; отрицателно въздействие върху нервната, сърдечно-съдовата и пикочната система и стомашно-чревния тракт.

Прочетете също -  Лечение на ревматоиден артрит

При дерматомикоза локалните средства ще помогнат за справяне с  ефективни мехлеми от гъбички .

Има лекарства за облекчаване на сърбеж: перорални  антихистамини  или локални средства под формата  на мехлем за сърбеж .

Локалната терапия традиционно използва различни формулировки на  мехлеми за кожни обриви , като в много случаи това са мехлеми и кремове с кортикостероиди. Препоръчват се обаче и нехормонални средства: Protopic маз (с такролимус) или  крем Elidel  (с пимекролимус).

При липса на гъбични заболявания могат да се предписват системни кортикостероиди: метилпреднизолон,  бетаспан  (бетаметазон, дипроспан) и др., чиято целесъобразност и схема, с точната дозировка, се определят единствено от лекуващия лекар.

Могат ли да се използват антибиотици при пръстеновидна еритема? Лечението с антибактериални лекарства срещу стрептококова инфекция се провежда при ревматична треска, за подробности вижте -  Лечение на стрептококова инфекция .

Антибиотиците се използват и  след ухапване от кърлеж . А в случаите на пръстеновидна еритема при американска трипанозомоза, самото заболяване се лекува с антимикробни средства на базата на производни на нитрофуран, които включват Nifurtimox. Лекарството е противопоказано при проблеми с бъбреците и черния дроб, а страничните ефекти, които причинява, могат да се проявят с гадене и повръщане, виене на свят и главоболие. [11]

Предотвратяване

Няма мерки за предотвратяване на появата на този симптом.

Прогноза

Дори когато причината за пръстеновидната еритема е неизвестна, тя може да изчезне спонтанно.

В други случаи този симптом е налице дълго време - от три месеца до година или повече, но сам по себе си не влияе върху прогнозата на изхода на заболяването. Въпреки това, възможните рецидиви на кожни прояви на хронични заболявания имат отрицателно въздействие върху общото благосъстояние и намаляват качеството на живот.